CMDz – “Fuseren, samenwerken en concurreren”

Fusie Tilburgse ziekenhuizen

Dr. M. VarkevisserUniversitair hoofddocent

instituut Beleid & Management Gezondheidszorg (iBMG)

Erasmus Universiteit Rotterdam

Contact: varkevisser@bmg.eur.nlPersoonlijke website: www.bmg.eur.nl/staff/varkevisser

2

Achtergrond

• Melding voorgenomen concentratie bij NMa: 10 nov. 2011– TweeSteden Ziekenhuis (Tilburg)– St. Elisabeth Ziekenhuis (Tilburg)

• Besluit meldingsfase NMa: 20 dec. 2011– Daadwerkelijke mededinging zou op significante wijze

kunnen worden belemmerd, dus is een vergunning vereist

• Vergunningsfase: – Diepgaander onderzoek dan in meldingsfase– Wettelijke termijn van dertien weken voor NMa– Vergunning onder voorwaarden is mogelijkheid

Cruciaal: wat is de relevante markt?• Afbakening relevante markt noodzakelijk om

(machts)positie nieuwe fusieziekenhuis te bepalen

• Relevante markt heeft twee dimensies:– Relevante productmarkt

• Vraagsubstitutie en aanbodsubstitutie– Relevante geografische markt

• Vormt bij toezicht ziekenhuisfusies achilleshiel• Reisbereidheid van patiënten• Uitgesproken vs. gebleken voorkeuren• Lokaal, regionaal, landelijk?

3

Bevindingen NMa: productmarkt• Drie relevante productmarkten:

(i) Klinische algemene ziekenhuiszorg

(ii) Niet-klinische algemene ziekenhuiszorg

(iii) Afzonderlijke behandelingen binnen topklinische zorg

• Overlap TSZ en SEZ op productmarkten (i) en (ii)

• Onderzoek naar mogelijke doorgeleiding patiënten TSZ naar SEZ op productmarkt (iii)– Beperking mededinging “niet aannemelijk”

4

Bevindingen NMa: geografische markt

5

Overzicht ziekenhuislocaties in Noord-Brabant

Bevindingen NMa: geografische markt• Onderzoek naar omvang geografische markt voor

klinische en niet-klinische algemene ziekenhuiszorg

– Patiëntenstromen• Adherentiegebieden TSZ en SEZ overlappen voor groot deel

– Reistijdenanalyse• Voor inwoners adherentiegebieden zijn TSZ en SEZ

dichtstbijgelegen ziekenhuizen

– Kwalitatief onderzoek onder marktpartijen• Concurrentie omliggende ziekenhuizen alleen aan randen

6

Bevindingen NMa: geografische markt• Conclusie:

– Aannemelijk dat relevante geografische markt uitsluitend de adherentiegebieden van TSZ en SEZ omvat

• Gevolgen:– TSZ en SEZ zijn elkaars meest nabije concurrenten

• Fusie leidt tot monopolie of wellicht duopolie als Amphia Ziekenhuis (Breda) concurrentiedruk uitoefent

– Vooralsnog niet aannemelijk dat zorgverzekeraars over voldoende compenserende afnemersmacht beschikken

– Relativering sterke positie door toetreding niet aannemelijk

7

Zienswijze NZa: betaalbaarheid• Twee econometrische modellen duiden op mogelijke

prijsverhoging na fusie TSZ/SEZ

– ‘Option demand’ methode en ‘Logit Competition Index’• Varkevisser & Schut (2008, HEPL, 3(1): 7-29): “[W]e believe that the

OD approach does not accurately depict the current competition in Dutch hospital markets.”

• Fresfields/Lexonomics (2008, blz. 71/72): “Wij adviseren om de geavanceerdere methodes zoals OD, LOCI of CS in dit stadium niet te gebruiken. Belangrijkste overweging hierbij is dat (...) deze methodes momenteel nog te kwetsbaar zijn. Tevens geldt voor deze methodes de overweging dat deze niet eenvoudig zijn uit te leggen aan de geïnteresseerde economische leek – een belangrijk criterium wanneer de uitkomsten door belanghebbenden in twijfel worden getrokken.”

8

Marktafbakening in vergunningsfase?• Omvang geografische markt ziekenhuizen nog onduidelijk

– Tot nu toe heeft NMa altijd vergunning verleend

– Veelal standaardconclusie NMa t.a.v. geografische markt: • “De exacte omvang van de geografische markt kan in

onderhavige zaak in het midden worden gelaten aangezien de beoordeling er niet door wordt beïnvloed.”

– Anders dan in VS en Duitsland, in NL geen sectorspecifieke jurisprudentie over afbakening ziekenhuismarkten

• Welke bewijslast is nodig als het erop aan komt?

9

Na invoering zorgspecifieke fusietoets...• Andere procedure:

– Melden bij NZa met fusie-effectrapportage• O.a. “kosten en baten in ruime zin”, incl. effect/risico kwaliteit

– Toets NZa (en IGZ) op kwaliteit en bereikbaarheid– Goedkeuring, dan mededingingstoets door NMa

• Goede marktafbakening nog steeds vereist!

• “Zorgspecifieke fusietoets is overbodig en ongewenst”Varkevisser & Schut, 2011, Tijdschrift voor Toezicht, 2(1): 33-41

– Kwaliteit ziekenhuiszorg = volumecriteria = schaalvergroting• Schaalvergroting = afname prijs- en kwaliteitsconcurrentie

– Eerder meer dan minder goedgekeurde fusies– Beter: versterking huidige toezicht NMa

10