CATETERISMO ARTERIAL

2. INDICAÇÕES

1. monitorização invasiva da pressão arterial

2. colheitas de sangue para gasimetria e outras análises laboratoriais

3. CONTRAINDICAÇÕES

contraindicações absolutas: celulite e infecção, traumatismo e fracturas na

vizinhança do local a puncionar

contraindicações relativas: não há

O teste de Allen vem por vezes referido como essencial antes da colocação

das linhas arteriais para avaliar a capacidade da artéria cubital em irrigar a

mão quando a artéria radial está ocluida. Consiste na oclusão simultânea

da artéria radial e cubital, com a mão acima da cabeça do doente. Em

seguida pede-se para abrir e fechar a mão até os dedos ficarem brancos.

Nessa altura descomprime-se a artéria cubital e mede-se o tempo até os

dedos voltarem a ter cor normal. Normalmente o tempo é <7 segundos,

traduzindo um tempo >14 segundos um débito insuficiente pela artéria

cubital. No entanto, a positividade deste teste não constitui impedimento

para a utilização da artéria radial.

4. MATERIAL NECESSÁRIO

1. técnica estéril (barrete, máscara, bata e luvas esterilizadas)

2. campo esterilizado com buraco, lâmina, sutura, porta-agulhas, pinça

3. clorohexidina em água a 2% ou álcool a 70º iodado

4. catéter sobre agulha ou catéter de Seldinger 20G com 3.5 a 8 cm; para a

cateterização da artéria femural catéter de Seldinger 16 G com 15 cm

5. transductor de pressão e sistema de conecção com balão de soro em

manga de pressão

5. TÉCNICA DE COLOCAÇÃO/EXECUÇÃO

Artéria radial (figura 1):

1. a mão deve estar apoiada em ligeira dorsiflexão (cerca de 60º)

2. palpar o pulso radial acima da extremidade distal do rádio

3. desinfectar a área e deixar secar

4. colocar campo esterilizado

5. fazer anestesia com lidocaina a 1% sem adrenalina

6. puncionar com uma inclinação de 30º, progredindo lentamente até haver

refluxo de sangue arterial

7. manter a agulha nessa posição; se usarmos um catéter sobre agulha

fazer progredir o catéter e depois retirar a agulha; se usamos um catéter

de Seldinger progredir o fio-guia pela agulha, retirar a agulha, e depois

colocar o catéter pelo fio-guia e retirar o guia.

8. suturar o catéter

9. observar no monitor a morfologia da curva de pressão

Artéria umeral (apenas se referem os pontos em que há diferenças):

1. colocar o membro superior em extensão e supinação

2. palpar o pulso arterial acima do sangradouro para dentro do bicípete

Artéria femural (apenas se referem os pontos em que há diferenças):

2. palpar a artéria femural 2 cm abaixo do ligamento inguinal

3. rapar a área e desinfectar

6. colocar os dedos da mão no trajecto do pulso arterial; puncionar entre os

dedos indicador e médio com uma inclinação de 45º

Em qualquer uma das localizações se não se conseguir fazer a punção à 1ª

tentativa deve-se fazer a compressão do local 5 a 10 minutos antes de fazer

nova tentativa.

6. VIGILÂNCIA E COMPLICAÇÕES

A administração de terapêutica pelas linhas arteriais está totalmente

contraindicada.

O penso deve ser seco e poroso e refeito sempre que estiver repassado ou

descolado. Este deve ser mudado cada 48 horas com inspecção da linha

arterial. O sistema de infusão, o balão de soro pressurizado e o transductor

devem ser mudados cada 48 a 72 horas.

Existem vários tipos de complicações do cateterismo arterial. A trombose

da artéria radial apresenta em certas séries uma frequência de 50%, no

entanto a incidência de complicações isquémicas ou necróticas é inferior a

1%. No caso da artéria femural a incidência de trombose é de 1 a 4% e

acontece essencialmente nos doentes com doença aterosclerótica. O

embolismo foi demonstrado por angiografia em cerca de 25% dos doentes

com catéter na artéria radial, no entanto é muito raro o aparecimento de

sinais de isquémia dos dedos.

Quando se faz "flush" o soro tem um débito aproximado de 1,5 mL/seg.

Constatou-se que se se fizer um "flush" de grande volume e durante muito

tempo, a solução de "flushing" pode atingir os grandes vasos de forma

retrógrada, podendo conter ar e pequenos coágulos. Por isso, recomenda-

se que os "flushes" sejam intermitentes com uma duração inferior a 2

segundos.

A irrigação da pele da parte distal do antebraço vem de pequenos vasos da

artéria radial e essa a circulação é terminal. Se o catéter da artéria radial

interferir com estes vasos pode provocar isquémia e subsequente necrose

da pele.

A formação de aneurisma pode aparecer após a retirada do catéter o que

implica tratamento cirúrgico. No caso da artéria femural pode-se formar

um falso aneurisma e uma fístula arterio-venosa.

As hemorragias e hematomas são outras complicações frequentes mas

habitualmente pouco importantes. A desconecção inadvertida do sistema

pode provocar uma hemorragia de grande volume.

As complicações infecciosas, apesar de muito raras, são também uma

complicação a vigiar.

CATETERISMO VENOSO

2. INDICAÇÕES

1. administração de terapêutica

2. administração de soros

3. colocação de catéter de Swan-Ganz e de pace-maker provisório

4. medição de pressões

5. administração de alimentação parentérica

3. CONTRAINDICAÇÕES

contraindicações absolutas: celulite e infecção, traumatismo e fracturas na

vizinhança do local a puncionar

contraindicações relativas: veia subclávia em doentes ventilados (em

particular se PEEP elevados), deformações anatómicas, discrasia

hemorrágica; a abordagem subclávia também deve ser evitada em doentes

insuficientes renais que possam vir a necessitar de hemodiálise crónica

pois pode comprometer a eficácia futura das fístulas; veia jugular em

doentes com bócios volumosos; veia femural em doentes com hérnias

inguinais.

4. MATERIAL NECESSÁRIO(apenas se referem os pontos em que há

diferenças)

4. catéter de Seldinger 6 a 8F, com diferente número de lúmens, com 12 a

20 cm; na cateterização das veias jugulares e subclávia não usar catéteres

com mais de 15 cm

5. doente deve ter monitorização electrocardiográfica e veia periférica

canalizada

Figura 1 – Técnica de cateterização da artéria radial

5. TÉCNICA DE COLOCAÇÃO/EXECUÇÃO

Veia jugular (figura 2):

A veia jugular direita é preferível porque o apex do pulmão direito é mais

baixo, porque a veia jugular direita é rectilínea e por último porque o canal

torácico está à esquerda.

Colocar o doente em decúbito ventral, os membros inferiores ligeiramente

elevados, com a cabeça voltada para o lado contralateral ao local de

punção.

a) abordagem anterior baixa:

1. identificar o triângulo formado pelos 2 feixes (esternal e clavicular) do

esternocleidomastoideu e a clavícula.

2. a carótida palpa-se frequentemente, a qual deve ser retraída

internamente com 2 dedos; esta manobra identifica a artéria e a posição da

veia jugular interna é imediatamente exterior

3. puncionar o vértice do triângulo

4. orientar a agulha para baixo e para fora com seringa em pressão

negativa, paralelo ao feixe clavicular do esternocleidomastoideu, em

direcção ao mamilo ipsilateral com uma inclinação de 45 a 60º

5. se a veia não for puncionada, retirar a agulha lentamente sempre em

pressão negativa; se a veia não for localizada fazer nova punção com uma

orientação 5 a 10º mais para dentro; repetir a operação até puncionar a

veia; nunca orientar a agulha no sentido interno

b) abordagem anterior alta:

1. colocar o polegar a nível da apófise mastóide, o dedo médio a nível da

fúrcula esternal e o indicador a meia distância entre estes 2 dedos; com

frequência o dedo indicador palpa o pulso carotídeo

2. puncionar com seringa em pressão negativa imediatamente por fora do

indicador, com uma inclinação de 45º , e ligeiramente para fora

3. se a veia não for puncionada, retirar a agulha lentamente sempre em

pressão negativa; se a veia não for localizada fazer nova punção com uma

orientação 5 a 10º mais para dentro; repetir a operação até puncionar a

veia

c) abordagem posterior:

1. identificar a junção do 1/3 médio e 1/3 inferior do bordo posterior do

esternocleidomastoideu, cerca de 5 cm acima da clavícula imediatamente

acima do local onde a jugular externa cruza o músculo

2. puncionar apontando para baixo em direcção ao manúbrio, com um

ângulo de 5º em relação ao plano sagital e horizontal.

Sempre que a carótida fôr inadvertidamente puncionada deve-se fazer

compressão durante 5-10 min.

Figura 2 – Relações anatómicas das veias jugular interna e subclávia

Veia subclávia (figura 3):

Colocar o doente o doente em decúbito dorsal, com a face virada para o

lado oposto.

a) abordagem infraclavicular:

1. identificar a junção do 1/3 médio com o 1/3 interno da clavícula

2. puncionar cerca de 1 cm abaixo deste ponto, avançando com a agulha e

seringa em pressão negativa, paralelamente ao plano horizontal, por trás

da clavícula, em direcção ao manúbrio ou ao ombro contralateral

3. quando se entrar na veia rodar a agulha 90º para o bisel ficar orientado

no sentido caudal.

4. se não se conseguir encontrar a veia retirar a agulha lentamente sempre

com a seringa em pressão negativa

b) abordagem supraclavicular:

1. identificar o ângulo formado pelo bordo externo do

esternocleidomastoideu e a clavícula

2. puncionar pela bissectriz desse ângulo, com o bisel para cima, por trás

da clavícula em direcção ao mamilo contralateral; a veia é puncionada a

uma distância de cerca de 2 cm; nessa altura rodar a agulha 90º.

Veia femural:

O doente deve estar em decúbito dorsal

1. identificar o pulso femural imediatamente abaixo do ligamenro inguinal

(a meio entre a espinha ilíaca anterior e superior e a sínfise púbica)

2. puncionar cerca de 1 a 2 cm para dentro, com uma inclinação de 45º em

relação ao plano horizontal em direcção ao umbigo, sempre com a seringa

em pressão negativa

3. se não se puncionar a veia, retirar sempre em aspiração

4. reorientar a agulha 5 a 10º para fora e puncionar novamente

Após a cateterização da veia jugular e subclávia é obrigatório realizar

radiografia do torax para se ver se o catéter ficou bem posicionado e

excluir complicações.

6. VIGILÂNCIA E COMPLICAÇÕES

Os catéteres devem ter penso seco e poroso. Este deve ser mudado cada 48

horas e sempre que se encontre descolado ou repassado. O local de punção

deve ser inspeccionado para pesquisar supuração.

Os sistemas de infusão devem ser mudados cada 48/72 horas.

Os catéteres não devem ser mudados de forma calendarizada. Devem ser

retirados quando deixam de ser usados ou se apresentarem supuração. O

eritema não constitui motivo para retirar o catéter.

Se o doente apresentar febre, tiver um catéter há mais de 72 horas e não

houver outro óbvio ponto de partida para a febre, esse catéter deve ser

mudado. Para isso existem 2 opções: mudança por fio-guia e 2ª colocação

"de novo".

A hemorragia e os hematomas são uma complicação possível, em especial

se houver punção arterial acidental e alterações da coagulação. As

arritmias podem acontecer e são consequência da entrada do fio-guia no

ventrículo direito; habitualmente desaparecem com a retirada do guia e

não precisam de qualquer outra intervenção. A punção à esquerda pode

causar raramente a lesão do canal torácico.

A entrada de ar é uma possibilidade, em especial nos doentes em

respiração espontânea. A quantidade de ar necessária para provocar

embolismo gasoso significativo é muito discutível. Contudo deve-se ter o

cuidado de evitar esta situação.

A complicação imediata mais grave e frequente é o pneumotorax. Este é

mais frequente na abordagem subclávia, mas também pode ocorrer na

abordagem jugular em especial à esquerda. Esta é uma das razões para se

pedir uma radiografia sempre que se coloca um catéter.

A trombose venosa é outra complicação. Deve ser suspeitada sempre que

houver edema do membro, no entanto, muitas vezes há trombose sem

compromisso do retorno venoso e portanto sem grande edema. Quando

diagnosticada deve-se retirar o catéter e instituir anticoagulação.

As complicações que trazem mais morbilidade e mortalidade são as

infecciosas. As infecções associadas aos catéteres constituem a 2ª causa de

infecção nosocomial. Duma forma muito resumida já foram referidas os

cuidados com os catéteres.