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RODRIGO CHAVES RIBEIRO
ESTUDO DAS COMPLICAÇÕES DO CATETER TOTALMENTE
IMPLANTÁVEL EM ONCOLOGIA PEDIÁTRICA: COMPARAÇÃO ENT RE
A PUNÇÃO DA VEIA JUGULAR INTERNA E DA VEIA SUBCLÁVI A NO
IMPLANTE DO CATETER .
Tese apresentada à Universidade Federal de
São Paulo para obtenção de Título de Doutor
em Ciências.
São Paulo
2008
Ribeiro, Rodrigo Chaves
Estudo das complicações do cateter totalmente impla ntável em oncologia pediátrica: comparação entre a punção da via jugular interna e da veia subclávia no implante do cateter . /Rodrigo Chaves Ribeiro. – São Paulo, 2008.
xv, 53 f. Tese (Doutorado) – Universidade Federal de São Paulo. Programa
de Pós-Graduação em Cirurgia e Experimentação. Study of complications in long-term totally implantable catheter for
pediatric oncology patients: comparison of subclavian vein and internal jugular vein puncture.
1. Cateteres de demora. 2. Cateterismo venoso central. 3. Embolia.
4. Cateterismo. 5. Protocolos de quimioterapia combinada antineoplásica..
iii
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
DEPARTAMENTO DE CIRURGIA
Chefe do Departamento: Profa. Dra. Lydia Masako Ferreira
Coordenador do Programa de Pós-Graduação : Prof. Dr. José Luiz Martins
iv
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIRURGIA E EXPERIMENTAÇÃO
COORDENADOR: Prof. Dr. José Luiz Martins
TESE DE DOUTORADO
AUTOR: Rodrigo Chaves Ribeiro ORIENTADOR: Prof. Dr. Sérgio Tomaz Schettini CO-ORIENTADORA: Profa. Dra. Simone de Campos Vieira Abib TÍTULO: Estudo das complicações do cateter totalmente implantável em oncologia pediátrica: comparação entre a punção da veia jugular interna e da veia subclávia no implante do cateter. BANCA EXAMINADORA: 1- Presidente: Prof. Dr. Sérgio Tomaz Schettini Professor Associado da Disciplina de Cirurgia Pediátrica do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo MEMBROS EFETIVOS: 1- Prof. Dr. Alcides Augusto Salzedas Netto
Cirurgião Pediátrico, Doutor da Disciplina de Cirurgia Pediátrica do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo.
2- Prof. Dr. Antonio Sérgio Petrilli
Professor Associado da Disciplina de Especialidades Pediátricas do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo.
3- Prof. Dr. Antonio Gonçalves de Oliveira Filho
Cirurgião Pediátrico, Doutor do Centro de Investigações Hematológicas Dr. Domingos ª Boldrini da Universidade Estadual de Campinas.
4- Prof. Dr. Uenis Tannuri
Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Pediátrica da Faculdade de Medicina da Unversidade de São Paulo.
MEMBROS SUPLENTES: 1- Prof. Dr. Antonio Paulo Durante
Doutor, Assistente do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo.
2- Prof. Dr. Maurício Macedo
Diretor do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Hospital Infantil Darcy Vargas.’
v
DEDICATÓRIA
À minha esposa Ana Lúcia pelo amor, carinho e companheirismo.
A meus pais Joaquim e Helena ,
que iniciaram e incentivaram minha formação.
Aos meus irmãos Ricardo e Ronaldo (In memorian),
pela amizade.
A toda minha família,
e a todos aqueles que contribuíram com minha formação.
vi
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Ao Prof. Dr. Sérgio Tomaz Schettini, Professor Associado da Disciplina de
Cirurgia Pediátrica do Departamento de Cirurgia e Orientador do Programa de Pós-
Graduação em Cirurgia e Experimentação da Universidade Federal de São Paulo, pelo
incentivo e orientação, não só neste trabalho, mas também pela formação acadêmica
desde o banco de graduação, pela orientação cirúrgica por toda residência médica e
pelo exemplo de médico integro e preocupado com o paciente. E, além de tudo,
agradeço pela amizade.
vii
AGRADECIMENTOS
À UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO, por me possibilitar estudar e
me graduar em medicina. Também por me possibilitar a formação em cirurgia geral e
cirurgia pediátrica. E, agora, cursar a pós-graduação.
Ao Instituto de Oncologia Pediátrica por ter possibilitado a realização deste
trabalho.
Ao GRAAC (Grupo de Apoio ás Crianças com Câncer ) por conseguir manter
um atendimento de qualidade às crianças com câncer.
A Prof. Dra. Simone de Campos Vieira Abib , Professora Afiliada Modalidade
Ensino da Disciplina de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental do Departamento
de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo, co-orientadora deste trabalho, por
todas as sugestões e conselhos, e, sobretudo pelo carinho e amizade.
Ao Prof. Dr. José Luiz Martins , Professor Titular da Disciplina de Cirurgia
Pediátrica do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo, pelo
incentivo a realização de trabalhos científicos desde a residência médica.
Aos professores do Programa de Pós-Graduação em Cirurgia e Experimentação,
pelo ensinamento em metodologia da pesquisa científica.
Ao Prof. Dr. Hélio Plapler, Professor Adjunto e Chefe da Disciplina de Técnica
Operatória e Cirurgia Experimental do Departamento de Cirurgia da Universidade
Federal de São Paulo e Prof . Dr. Murched Omar Taha , Professor Livre Docente da
Disciplina de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental do Departamento de Cirurgia
da Universidade Federal de São Paulo, pela orientação de pesquisa de iniciação
científica no período da graduação em medicina.
viii
Ao Dr. Alexandre Santos Aguiar, pela análise estatística e confecção dos
gráficos.
A Dra. Nasjla Saba Silva , Médica Oncologista do Instituto de Oncologia
Pediátrica do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo, pelo
estímulo ao início deste trabalho.
Aos professores e médicos da Disciplina de Cirurgia Pediátrica por contribuir
com minha formação cirúrgica, em especial ao Dr. Renato Frota de Albuquerque
Maranhão.
A Ana Paula Schetini , enfermeira do Centro Cirúrgico do Instituto de Oncologia
Pediátrica do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo, pelo
auxílio durante a condução do estudo.
Aos residentes da Disciplina de Cirurgia pediátrica que participaram nos
procedimentos cirúrgicos: Drs. Martim Marcondes Castiglia, Luciano Onofre, Leonardo
Kawasaki e Camila Fachin.
A Sra. Maria Célia Pereira Leite pela revisão gramatical.
A secretária Valdelice Justiniano Soares , pela amizade e ajuda na formatação
do texto.
A todos os médicos e enfermeiros do IOP-UNIFESP, por contribuir no
atendimento aos pacientes oncológicos.
ix
SUMÁRIO
Lista de Figuras ..................................................................................................... x
Lista de Tabelas .................................................................................................... xi
Lista de Gráficos ................................................................................................... xii
Lista de Quadros ................................................................................................... xiii
Lista de Abreviaturas e Símbolos .......................................................................... xiv
RESUMO ............................................................................................................... xv
1. INTRODUÇÃO .................................................................................................. 1
2. OBJETIVOS ...................................................................................................... 3
3. MÉTODOS ........................................................................................................ 4
4. RESULTADOS .................................................................................................. 12
5. DISCUSSÃO ..................................................................................................... 25
6. CONCLUSÕES ................................................................................................. 38
7. ANEXOS ........................................................................................................... 39
8. REFERÊNCIAS ................................................................................................. 42
Abstract
Apêndice
Bibliografia consultada
x
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Cateter de longa permanência totalmente implantável. A:
componentes do cateter. B: CLP implantado ....................................
4
Figura 2. Posicionamento para punção da veia jugular. Visualização da
cabeça esternal e da cabeça clavicular do músculo
esternocleidomastoídeo. (Figura adaptada de Mcgee DC. N Engl J
Med. 2003; 348: 1123) .......................................................................
7
Figura 3. Punção da veia jugular interna com a técnica de Seldinger.
Presença do dilatador e do fio guia ...................................................
8
Figura 4. Introdução do cateter com retirada da bainha ................................... 9
Figura 5. Confecção do reservatório no tecido celular subcutâneo .................. 9
xi
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Taxa de sucesso na tentativa de punção .......................................... 13
Tabela 2. Distribuição da idade (meses) nos grupos SCL e J ........................... 16
Tabela 3. Distribuição por sexo nos grupos SCL e J ......................................... 16
Tabela 4. Distribuição do peso (Kg) nos grupos SCL e J .................................. 16
Tabela 5. Número de plaquetas nos grupos SCL e J ........................................ 17
Tabela 6. Número de leucócitos nos grupos SCL e J ........................................ 17
Tabela 7. Lado do implante nos grupos SCL e J ............................................... 17
Tabela 8. Quimioterapia prévia nos grupos SCL e J ......................................... 18
Tabela 9. Cirurgia Ambulatorial nos grupos SCL e J ......................................... 18
Tabela 10. Procedimento único nos grupos SCL e J ........................................... 18
Tabela 11. Complicações tardias ............................. ........................................... 22
Tabela 12. Tempo de seguimento ....................................................................... 23
Tabela 13. Análise dos fatores de risco relacionados à infecção ........................ 24
Tabela 14. Análise dos fatores de risco relacionados à embolia ......................... 24
xii
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Distribuição da idade (meses) por marca de cateter dentro do grupo
subclávia ............................................................................................
19
Gráfico 2. Distribuição do peso (Kg) por marca de cateter dentro do grupo
subclávia ............................................................................................
20
Gráfico 3. Distribuição da idade (meses) por marca de cateter dentro do grupo
jugular ................................................................................................
20
Gráfico 4. Distribuição do peso (Kg) por marca de cateter dentro do grupo
jugular ................................................................................................
21
Gráfico 5. Curva de sobrevida do cateter (meses). Comparação entre os
grupos subclávia e jugular interna .....................................................
25
xiii
LISTA DE QUADROS
Quadro 1. Local de implante final após randomização........................................ 12
Quadro 2. Distribuição dos diagnósticos nos grupos........................................... 15
xiv
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
cm centímetros
CLP cateter de longa permanência
dl decilitros
DP desvio padrão
EPM Escola Paulista de Medicina
F feminino
g grama
IOP Instituto de Oncologia Pediátrica
J Jugular interna
Kg quilograma
LH: linfoma de Hodgkin
LLA leucemia linfóide aguda
LMA leucemia mielóide aguda
LNH: linfoma não Hodgkin
m metro
M masculino
mg miligrama
ml mililitros
mm3 milímetro cúbico
n número
N não
NBL neuroblastoma
QT quimioterapia
RMS rabdomiossarcoma
S sim
SCL subclávia
SNC sistema nervoso central
TCG tumor de células germinativas
TW tumor de Wilms
UI unidades internacionais
UNIFESP Universidade Federal de São Paulo
xv
RESUMO
Objetivo: Avaliar, por estudo prospectivo, a incidência de complicações relacionadas
ao implante e uso de cateteres de longa permanência totalmente implantáveis (CLP)
em crianças com câncer, comparando o implante por punção em veia subclávia (SCL)
com o implante por punção em veia jugular interna (J). Método: estudo prospectivo
com randomização da escolha da punção em veia subclávia ou veia jugular interna
para o implante do cateter. Foram considerados como desfechos as complicações que
levaram a retirada ou revisão do cateter. Resultados: 83 implantes foram
randomizados no período de janeiro de 2004 a abril de 2006 e acompanhados até
março de 2008. Dos 83 implantes selecionados 6 foram excluídos, permanecendo 43
pacientes no grupo SCL e 34 no grupo J. Não houve diferença estatística entre os dois
grupos em relação à: distribuição por idade, sexo, número de leucócitos no implante,
número de plaquetas, tipo de internação para cirurgia (ambulatorial ou não), se houve
quimioterapia prévia ao implante e quanto ao tipo de cateter. Na avaliação das
complicações se observou, incidência de infecção de 20% no grupo SCL e 11% no
grupo J (p: 0,44), incidência de embolia de 23% no grupo SCL e 8% no grupo J (p:
0,11), e incidência de complicações total de 51% no grupo SCL e 23% no grupo J (p:
0,02). A média do tempo de permanência do cateter foi de 12,6 meses para o grupo
SCL e 14,8 para o grupo J (p: 0,38). A análise por regressão logística mostrou que o
peso (p: 0,001) é um fator de risco envolvido com a infecção; e o peso (p: 0,020) e a
marca do cateter (p: 0,03) são fatores de risco para embolia. Conclusões : há maior
incidência de complicações tardias no grupo SCL. Os pacientes com menor peso
tiveram risco maior de desenvolver infecção. Pacientes com menor peso e a marca do
cateter são fatores de risco para a ocorrência de embolia do cateter.
1 INTRODUÇÃO
As crianças com câncer, além dos esquemas de quimioterapia, também fazem
múltiplas infusões de medicações endovenosas e freqüentes coletas de exames. Tais
condições fazem com que esses pacientes cursem com dificuldade de acesso venoso.
O atraso ou mesmo a não administração da droga antineoplásica na velocidade de
infusão desejável constitui outra inconveniência das venóclises periféricas no
tratamento oncológico. Também existe o risco de extravasamento da droga,
determinando graves lesões dos tecidos vizinhos com importantes seqüelas que
podem comprometer a continuidade do tratamento. Desta forma, a utilização de
cateteres de longa permanência vai permitir um acesso venoso seguro e eficaz,
trazendo conforto, e garantia na periodicidade e ritmo de administração das
medicações. Pelas razões acima expostas, no tratamento das crianças oncológicas
tem-se utilizado cateteres de longa permanência (CLP) totalmente implantáveis
também conhecidos por seu nome em inglês de port-a-cath.
O CLP é composto por um cateter, normalmente de silicone, que se conecta a um
reservatório (Figura1). O cateter é posicionado em uma veia central e o reservatório é
mantido em uma loja confeccionada no tecido celular subcutâneo. Quando há
necessidade do acesso venoso, utiliza-se de uma agulha específica (agulha de Huber)
para se puncionar o reservatório, transfixando-se a pele.
No implante destes cateteres, podem ser utilizadas a dissecção ou a punção para
o acesso à veia central. A técnica por punção é a mais difundida, sendo a punção da
veia subclávia a mais utilizada (1,2,3,4,5,6). Alguns aspectos relacionados à técnica de
implante desses cateteres não estão ainda perfeitamente estabelecidos, como o melhor
local para se realizar a punção da veia central e a possível correlação do sítio de
escolha da punção com a maior ou menor ocorrência de complicações.
A análise das complicações com o implante e utilização do CLP tem sido motivo
de diversos estudos, nos quais são demonstradas várias complicações, tais como:
punção arterial acidental com hematoma, pneumotórax, arritmias cardíacas, lesão do
ducto torácico, hemotórax, trombose de vasos subclávios, extrusão do reservatório,
trombose da veia cava inferior, infecção local, dor clavicular crônica, desconexão
resultando em extravasamento, endocardite bacteriana, infecção sistêmica relacionada
2
ao cateter, obstrução do cateter, por acotovelamento ou pela oclusão progressiva de
sua luz e a embolização do cateter para as câmaras cardíacas direitas (7,8,9,10).
Apesar dessa multiplicidade de possíveis complicações, existem poucos trabalhos
prospectivos sobre o uso de CLP (11,12,13,14,15), e poucos procurando demonstrar a
existência de correlação entre a incidência dessas complicações e a técnica de
implantação do cateter em crianças (16) .
2 OBJETIVOS
2.1. Geral
Avaliar, por estudo prospectivo, a incidência de complicações relacionadas ao
implante e uso de cateteres de longa permanência totalmente implantáveis em crianças
com câncer.
2.2. Específico
Comparar o risco de complicações entre o grupo com implante por punção da
veia subclávia ao grupo da veia jugular interna.
Avaliar os fatores de risco para as principais complicações.
3 MÉTODOS
O projeto de pesquisa foi submetido à apreciação e aprovação do Comitê de Ética
em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina
(UNIFESP-EPM) (Anexo 1).
Este é um estudo prospectivo para avaliação das complicações relacionadas ao
implante e utilização de cateteres de longa permanência em crianças com câncer.
Houve a randomização para o implante por punção na veia subclávia ou na veia
jugular. O estudo foi realizado no Instituto de Oncologia Pediátrica (IOP) da UNIFESP-
EPM.
Figura 1. Cateter de longa permanência totalmente i mplantável. A: componentes do
cateter. B: CLP implantado.
Todos os pacientes que tivessem a possibilidade de implantação do CLP pela
técnica de punção no IOP pela equipe de cirurgia pediátrica no período de janeiro de
2004 a abril de 2006 foram selecionados para o estudo. Foram colhidos dados iniciais,
(Anexo 2), referente ao diagnóstico oncológico, idade, sexo, peso, exames laboratoriais
recentes, se houve quimioterapia prévia, se a cirurgia era única (apenas o implante do
cateter ou múltipla) e tipo de internação (ambulatorial ou não). Os pacientes com peso
superior a 6 Kg foram randomizados para técnica de punção na veia jugular interna ou
na subclávia. Os pacientes com peso inferior a 6 kg tiveram, preferencialmente, o
cateter implantado pela técnica de dissecção venosa e não foram incluídos no estudo.
A randomização (moeda para o alto) foi utilizada para a tentativa inicial de punção
venosa: jugular ou subclávia. No insucesso da tentativa inicial, o cirurgião optaria pela
5
outra via de punção e, se houvesse insucesso também nesta segunda via, poderia se
optar pelo implante por dissecção. Os pacientes que foram randomizados e não
tiveram o cateter implantado por punção por alguma complicação do procedimento,
foram adicionados para análise das complicações da tentativa da punção
(complicações precoces), mas foram excluídos da avaliação das complicações tardias.
A indicação do implante do CLP se deu pela equipe de oncologia pediátrica. Todos od
procedimentos cirúrgicos foram realizados por um dos três cirurgiões do IOP da
UNIFESP-EPM acompanhado de um residente da Disciplina de Cirurgia Pediátrica da
UNIFESP-EPM.
3.1. Critérios de Inclusão
Foram incluídos no estudo todos os pacientes submetidos ao implante de cateter
totalmente implantável pela técnica de punção no IOP DA UNIFESP-EPM, no período
de janeiro de 2004 a abril de 2006. Os pacientes deveriam ter condições clínicas e
laboratoriais mínimas: hemoglobina sérica maior do que 8 g/dl, plaquetas séricas
maiores do que 50000/mm3, leucócitos séricos maior do que 1500/ dl e coagulograma
normal. Além disso, não poderiam estar em vigência de febre, infecção ou em uso de
antiobioticoterapia.
3.2. Critérios de Exclusão
Foram excluídos os pacientes nas seguintes condições:
- implante do cateter por dissecção;
- implante de outro tipo de cateter, que não o cateter de longa permanência totalmente
implantável.
3.3. Caracterização da amostra
Os pacientes incluídos no estudo foram caracterizados pela idade em meses no
momento do implante do cateter, pelo diagnóstico oncológico, pelos exames prévios ao
implante, se houve ou não quimioterapia prévia, pelo tipo de procedimento: se
6
procedimento único (apenas o implante do cateter) ou procedimento combinado
(implante do cateter associado a outro procedimento cirúrgico) e pelo tipo de internação
(ambulatorial ou não).
3.4. Randomização
Os pacientes eleitos para o implante de cateter por punção foram randomizados,
após o paciente ter sido anestesiado e posicionado, para a punção da veia subclávia
ou para a punção da veia jugular interna. A veia de escolha pela randomização foi para
a tentativa inicial de punção. Havendo insucesso nesta punção, tentou-se a outra via.
Por exemplo, se a veia de escolha pela randomização tivesse sido a veia subclávia e,
após a tentativa não se conseguisse a punção desta veia, partir-se-ia para punção da
veia jugular interna.
3.5. Técnica Operatória
Os pacientes foram submetidos ao procedimento cirúrgico no centro cirúrgico do
IOP da UNIFESP-EPM sob efeito de anestesia geral e realizando-se
antibioticoprofilaxia com cefalotina 50 mg/Kg na indução anestésica. Os pacientes
permaneceram com rotação cervical para lado oposto ao procedimento, com um
pequeno coxim sob as escápulas, e posição de Trendelemburg. Utilizou-se o
clorexidine para anti-sepsia da pele. A paramentação cirúrgica foi completa (17,18,19).
Uma vez obtida a punção da veia central, a posição foi imediatamente revertida para o
proclive, objetivando-se a diminuição da pressão venosa no local da punção e o
conseqüente risco de hemorragia.
Em portadores de desnutrição importante, com escasso tecido celular
subcutâneo, deu-se a preferência a utilização do CLP neonatal, por possuir um
reservatório de menor volume, visando diminuir a possibilidade de extrusão. O
procedimento foi sempre realizado com auxílio de radioscopia para posicionamento
adequado do cateter e para o diagnóstico das possíveis complicações precoces como
o pneumotórax e o hemotórax.
7
Foi utilizada a técnica de Seldinger para punção venosa (20). No implante na veia
jugular, a veia foi puncionada junto à borda medial da cabeça clavicular do músculo
esternocleidomatoideo dois cm acima da borda superior da clavícula, em direção ao
mamilo ipsilateral (Figura 2) utilizando-se da agulha de punção conectada a uma
seringa com soro fisiológico a 0,9%(21,22) .
Figura 2. Posicionamento para punção da veia jugula r. Visualização da cabeça
esternal e da cabeça clavicular do músculo esternoc leidomastoídeo.
(Figura adaptada de McGee DC. N Engl J Med. 2003; 3 48: 1123).
Logo após a obtenção de refluxo de sangue, a seringa era desconectada e
introduzido o guia metálico. Neste momento a radioscopia era utilizada para a
confirmação do adequado posicionamento do fio guia no átrio direito. O ponto de
punção era alargado com pequena incisão utilizando-se bisturi com lâmina número 15.
O introdutor foi avançado através do guia metálico, por 4 a 5 cm até que chegasse
dentro da veia (Figura 3). O fio guia em conjunto com o dilatador era retirado,
mantendo-se a bainha. Então, o cateter era rapidamente introduzido na bainha. A
bainha era retirada (técnica de “split-shealth”), e o cateter posicionado na transição da
veia cava com o átrio direito com auxílio da radioscopia (Figura 4). Uma pequena
incisão transversa de mais ou menos 2,5 cm era feita em região peitoral infra-clavicular,
para confecção da loja de tecido celular subcutâneo. O reservatório era fixo com dois
pontos laterais de nylon 4-0 ou 5-0 à aponeurose. O cateter era levado por trajeto
subcutâneo com o auxílio de um “passador”. O cateter era então conectado ao
reservatório o qual era posicionado na loja de subcutânea. A síntese da pele era
8
realizada em dois planos com fio absorvível (figura 5). Deu-se preferência ao implante
do lado direito do paciente pela maior facilidade em se posicionar o cateter e para
evitar lesões do ducto torácico (23).
Figura 3. Punção da veia jugular interna com a técn ica de
Seldinger. Presença do dilatador e do fio guia.
Quando o implante era realizado na veia subclávia, também se utilizava da técnica
de Seldinger. Como parâmetro da punção, utilizava-se o ponto médio da clavícula. A
punção era realizada na borda inferior da clavícula com direcionamento da agulha para
um ponto imaginário dois centímetros acima da fúrcula esternal. A introdução do fio
guia, do dilatador, da bainha e do cateter se fizeram da mesma forma que a descrita
para a introdução do cateter na veia jugular. A incisão para a loja do reservatório era
feita, ampliando-se lateralmente o ponto onde havia se realizado a punção da veia. Ou
seja, a incisão transversa infra-clavicular passava sobre o ponto onde foi realizada a
punção. O cateter era conectado ao reservatório e a incisão fechada com fio
absorvível. No final do procedimento o cateter era lavado com solução de heparina
100UI/ml e mantido com curativo estéril.
9
Figura 4. Introdução do cateter com retirada da bai nha.
Figura 5. Confecção do reservatório no tecido celul ar subcutâneo.
10
3.6. Acompanhamento pós-operatório .
Na data do implante foram anotados os dados do local de implante, das
tentativas realizadas (sem sucesso) e das complicações imediatas como pneumotórax,
hemotórax, tamponamento cardíaco e arritmia.
Após o procedimento, a criança foi seguida no ambulatório de cirurgia pediátrica,
no setor de quimioterapia ambulatorial e no ambulatório de oncologia pediátrica do
Instituto de Oncologia Pediátrica da Universidade Federal de São Paulo. Todas as
crianças seguiram a rotina padrão de cuidados com cateter do IOP.
No acompanhamento tardio foram considerados como desfechos (endpoints) os
eventos: complicação com necessidade de retirada ou revisão do cateter (embolia,
infecção, extravasamento, trombose, extrusão e fratura) e a retirada por fim de
tratamento. Foi mensurado o tempo de duração do cateter em meses (data do implante
até a data de retirada do cateter ou óbito do paciente). O período de observação do
estudo foi até março de 2008.
3.7. Análise dos Resultados
As complicações do uso do cateter de longa permanência foram divididas em
complicações precoces e complicações tardias.
3.8. Complicações Precoces
As complicações precoces foram definidas como aquelas que ocorreram até uma
semana da data de implante do cateter, e estão relacionadas principalmente ao
procedimento de implante do cateter.
Foram analisados os seguintes dados:
- taxa de sucesso de implante do cateter pela técnica de punção.
- incidência de complicações precoces: pneumotórax, hemotórax, hematoma, e
não-funcionamento do cateter.
11
3.9. Complicações Tardias
As complicações tardias foram definidas como aquelas que ocorrerem após uma
semana da data de implante do cateter.
Para avaliação das complicações tardias, os pacientes foram divididos em dois grupos:
- grupo da veia subclávia: foram os pacientes que tiveram o cateter implantado por
punção na veia subclávia
- grupo da veia jugular interna: foram os pacientes que tiveram o cateter
implantado por punção na veia jugular interna.
Foi analisada a ocorrência das seguintes complicações: obstrução, extrusão do
cateter ou do reservatório, extravasamento, necessidade de revisão do cateter,
infecção com necessidade de retirada do cateter, desconexão (fratura) e embolia.
3.10. Análise Estatística
Os dados foram analisados com o teste do quiquadrado para as variáveis
dicotômicas, e o teste t de Student, para as demais variáveis, escalares ou não.
Fixou-se o nível de rejeição de hipótese nula em 0,05 ou 5%. Os cálculos foram
realizados com o programa para computadores R, versão 2.7.2 (24).
4 RESULTADOS
Foram selecionados no estudo 83 tentativas de implante em 78 crianças. Cinco
crianças tiveram um segundo cateter após o primeiro ter sido retirado. Destes 83
implantes, seis (7%) foram excluídos, por insucesso no implante por punção. Destes
seis pacientes, quatro foram implantados por dissecção (1 em veia facial e 3 em veia
jugular interna), um foi implantado na veia femoral por punção e um paciente não teve
o cateter implantado devido à ocorrência de hemotórax e necessidade de drenagem. A
causa do insucesso da punção foi a não progressão do fio guia em cinco pacientes e
formação de hemotórax em um. Houve um caso de pneumotórax, em paciente que
teve tentativa de punção em veia subclávia e veia jugular e que o cateter foi implantado
por dissecção na veia jugular interna.
Das 83 tentativas de implante, 44 foram randomizados para tentativa inicial na
veia subclávia e 39 para veia jugular interna (Quadro 1). Dos 44 pacientes
randomizados para veia subclávia, 37 foram implantados em veia subclávia, cinco em
jugular e dois excluídos.
Dos 39 randomizados para jugular interna, 29 foram implantados em jugular, seis
em subclávia e 4 foram excluídos (Quadro 1).
No mesmo período, de janeiro de 2004 a abril de 2006, foram implantados 23
cateteres por dissecção (devido ao peso), e que não foram selecionados para o estudo.
Neste mesmo período, houve 1178 admissões de casos novos de neoplasia maligna
no IOP.
13
Quadro 1 - Local de implante final após randomizaçã o
Randomização Final
SCL J Excluídos
SCL
44 37 5 2
J
39 6 29 4
Total
83 43 34 6
SCL: subclávia
J: jugular interna
A taxa de sucesso da tentativa inicial do implante foi de 84% para a punção da veia
subclávia e 74% para a jugular interna (Tabela 1). A taxa de sucesso para a técnica de
punção foi de 92,8%.
Tabela 1 - Taxa de sucesso na tentativa de punção
SCL 84%
J 74%
Teste χχχχ2
p: 0,81
SCL: subclávia
J: jugular interna
Complicação precoce
Das 83 tentativas de implante, houve três complicações: um hemotórax, um
pneumotórax e um hematoma cervical. O paciente com hemotórax necessitou
drenagem pleural, e a criança com hematoma cervical teve tratamento conservador. A
taxa de complicação precoce foi de 3,6%. A taxa de hemo/pneumotórax foi de 2,4%.
Nas duas crianças, as que tiveram hemo e pneumotórax, houve a tentativa de punção
14
da veia jugular e da veia subclávia, desta forma, não houve a divisão por grupos para
as complicações precoces.
Caracterização dos Grupos
Para análise das complicações tardias foram excluídos os pacientes com implante
por dissecção. Os pacientes foram divididos em dois grupos: subclávia (n=43) e jugular
interna (n=34). Os diagnósticos dos pacientes estão descritos no Quadro 2. Os grupos
foram comparados em relação à idade (Tabela 2), ao sexo (Tabela 3), ao peso (Tabela
4), número de plaquetas (Tabela 5), número de leucócitos (tabela 6), ao lado escolhido
para o procedimento (Tabela 7), se houve quimioterapia prévia (Tabela 8), ao tipo de
cirurgia: ambulatorial ou não (Tabela 9) e tipo de procedimento: único ou cirurgia
múltipla (Tabela 10).
15
Quadro 2 - Distribuição dos diagnósticos nos grupos
SCL J
Hematológico
LLA 10 9
LMA 4
Leucemia bifenotípica 1
Anemia de Fanconi 1
Linfoma
LNH 2 3
LH 2
Tumor sólido
TCG 1
NBL 3 7
Tumor hepático 2 1
RMS 5 2
TW 2 3
Sarcoma de Ewing 3
Osteossarcoma 2 1
Carcinoma de rinofaringe 1
Schwanoma 1
Tumor de SNC 6 5
TOTAL 43 34
SCL: subclávia
J: jugular interna
LLA: leucemia linfóide aguda
LMA: leucemia mielóide aguda
LNH: linfoma não Hodgkin
LH: linfoma de Hodgkin
TCG: tumor de células germinativas
NBL: neuroblastoma
RMS: rabdomiossarcoma
TW: tumor de Wilms
SNC: sistema nervoso central
16
Tabela 2 - Distribuição da idade (meses) nos grupos SCL e J
Idade em meses
Grupo Média ± D.P. Mediana Mínimo-Máximo
Grupo SCL 72,3±72,3 36,2 5,7-292,7
Grupo J 82,1±72,9 67,1 5,2-250,9
Teste t de Student
p: 0,559
D.P.: desvio padrão
J: jugular interna
SCL: subclávia
Tabela 3 - Distribuição por sexo nos grupos SCL e J
SCL J
n % n %
total
M 25 58,1 22 64,7 47 F 18 41,9 12 35,3 30
total 43 100 34 100,0 77
Teste χχχχ2222 p: 0,593 n: número SCL: subclávia J: jugular interna M: masculino F: feminino
Tabela 4 - Distribuição do peso (Kg) nos grupos SCL e J
Peso (Kg)
Grupo Média ± D.P. Mediana Mínimo-Máximo
Grupo SCL 27,3±21,8 18,5 9,0-98,0 Grupo J 25,2±17,1 19,0 4,0-67,0 Teste t de Student p: 0,666 D.P.: desvio padrão J: jugular SCL: subclávia
17
Tabela 6 - Número de leucócitos nos grupos SCL e J Leucócitos (número/mm3)
Grupo Média ± D.P. Mediana Mínimo-Máximo Grupo SCL 6872±4377 6000 1300-18500 Grupo J 6287±3813 5700 1500-18220 Teste t de Student p: 0,550
mm3: milímetro cúbico D.P.: desvio padrão J: jugular SCL: subclávia
Tabela 7 - Lado do implante nos grupos SCL e J
SCL J
n % n % total
D 31 72,1 28 82,4 59 E 12 27,9 6 17,6 18
Total 43 100
34 100,0 77
Teste χχχχ2222 p: 0,432 SCL: subclávia J: jugular n: número D: direito E: esquerdo
Tabela 5 - Número de plaquetas nos grupos SCL e J Plaquetas (número/mm 3)
Grupo Média ± D.P. Mediana Mínimo-Máximo Grupo SCL 268554±212560 226000 23000-10000000 Grupo J 365151±504331 2500000 87000-3000000
Teste t de Student p: 0,348
mm3: milímetro cúbico D.P.: desvio padrão J: jugular interna SCL: subclávia
18
Tabela 8 - Quimioterapia prévia nos grupos SCL e J
SCL J
n % n % total
S 37 86,0 31 91,2 68 N 6 14,0 3 8,8 9
total 43 100 34 100,0 77
Teste χχχχ2222 p: 0,673 SCL: subclávia J: jugular n: número S: sim N: não
Tabela 9 - Cirurgia Ambulatorial nos grupos SCL e J
SCL J
n % n %
S 35 81,4 30 88,2 65 N 8 18,6 4 11,8 12 total 43 100 34 100,0 77
Teste χχχχ2222 p: 0,613 SCL: subclávia J: jugular n: número S: sim N: não
Tabela 10 - Procedimento únic o nos grupos SCL e J
SCL J
n % n %
S 34 79,1 25 73,5 59 N 9 20,9 9 26,5 18 Total 43 100 34 100,0 77
Teste χχχχ2222 p: 0,764 SCL: subclávia J: jugular n: número S: sim N: não
19
Setenta e sete cateteres foram implantados no período do estudo. Sendo 58 da
marca Arrow® (Arrow International), 10 da marca Life-Port® (Instituto Erasto Gartner,
Brasil), 3 Polysite® (Laboratorie Perouse, França), 3 Lexel® (Titanium-Port-Lexel,
Argentina) e 3 Infuse-A-Port® (HMP, Estados Unidos da América).
A distribuição dos tipos dos cateteres nos grupos subclávia e jugular foi agrupada
em dois grupos: cateteres da marca Arrow e as outras marcas. A distribuição da idade
e peso entre os grupos (marca Arrow e outras marcas) dentro do grupo subclávia, está
ilustrada no Gráfico 1 e Gráfico 2. No grupo jugular, os mesmos parâmetros estão
ilustrados nos Gráficos 3 e 4
Gráfico 1 - Distribuição da idade (meses) por marca de cateter dentro do grupo subclávia.
20
Gráfico 2 - Distribuição do peso (Kg) por marca de cateter dentro do grupo subclávia
Gráfico 3 - Distribuição da idade (meses) por marca de cateter dentro do grupo jugular.
21
Gráfico 4 - Distribuição do peso (Kg) por marca de cateter dentro do grupo jugular.
Complicações Tardias
Os tipos de complicações tardias estão descritos no Quadro 3. As infecções
foram definidas como aquelas que levaram à retirada do cateter. As embolias foram
diagnosticadas em radiografias de tórax em pacientes assintomáticos, ou por algum
sintoma como dor e edema ao redor do reservatório ou ainda por dificuldade de infusão
da medicação. Em um paciente foi feito o diagnóstico de trombose de veia subclávia
em tomografia de tórax de rotina, este paciente era assintomático e o diagnóstico foi
confirmado com flebografia. Um paciente teve extrusão de parte do reservatório e foi
submetido à revisão do cateter com confecção de retalho local de pele para cobertura
do reservatório. No grupo do implante na veia jugular, houve um caso de fratura do
cateter junto à conexão com o reservatório, sem haver embolia. Neste paciente foi feita
a revisão cirúrgica com troca do reservatório. Ou seja, houve uma revisão por extrusão
reservatório no grupo subclávia e uma revisão por fratura do cateter no grupo jugular.
22
Quadro 3 - Descrição das complicações por grupo
Grupo Descrição Número
SCL infecção 9
embolia 10
trombose 1
extrusão 1
Total 21
J infecção 4
embolia 3
fratura 1
Total 8
SCL: subclávia
J: jugular interna
A comparação das complicações entre os grupos está expressa na Tabela 11.
Tabela 11 - Complicações tardias
Grupos
SCL J p
Infecção 20,9% 11,7% 0,447
Embolia 8,8% 0,110
Total de complicações 48,8% 23,5% 0,025*
teste χχχχ2
SCL: subclávia
J: jugular interna
Todos os pacientes que sofreram embolia foram encaminhados para o Serviço de
Hemodinâmica da Disciplina de Cardiologia da UNIFESP no Hospital São Paulo. Houve
23
sucesso na retirada de 12 dos 13 fragmentos cateteres. Neste procedimento de
retirada do cateter embolizado, utilizou-se a punção da veia femoral em 11 pacientes e
a punção da veia jugular interna em um paciente com trombose da veia cava inferior.
Um paciente necessitou de exploração cirúrgica da veia subclávia para retirada do
fragmento do cateter.
O tempo de seguimento do cateter com a comparação entre os grupos está
descrita na Tabela 12. O tempo de seguimento foi calculado como o tempo da data do
implante até ao desfecho final (retirada, óbito, revisão ou término do estudo).
A curva de sobrevida do cateter está ilustrada no Gráfico 5, considerou-se como
desfecho final a retirada do cateter, o óbito ou o término do estudo.
Tabela 12 - Tempo de seguimento
Tempo de seguimento em meses
Grupo Média ± D.P. Mediana Mínimo-Máximo
Grupo SCL 12,6±10,2 9,5 1,0-37,5
Grupo J 14,8±11,3 15 0,7-36,9
Total 13,7±10,6 11,3 0,7-37,5
Teste χχχχ2222
p: 0,368
N: número
D.P.: desvio padrão
SCL: subclávia
J: jugular
As principais complicações nos dois grupos foram a infecção e a embolia. Foi feita
a regressão logística com os dados dos dois grupos para identificar os prováveis
fatores de risco envolvidos com a infecção (gráfico 13) e embolia (gráfico 14)
24
Tabela 13 - Análise dos fatores de risco relacionad os à infecção
Variáveis p
idade 0,052
leucócitos 0,925
peso 0,001*
seguimento 0,089
sítio de implante 0,846
marca do cateter 0,308
Teste t de Student
*o grupo que apresentou infecção tinha peso menor
Tabela 14 - Análise dos fatores de risco relacionad os à embolia
Variáveis p
idade 0,128
leucócitos 0,579
peso 0,020*
seguimento 0,089
sítio de implante 0,200
marca do cateter 0,038**
Teste t de Student
*o grupo que apresentou embolia tinha peso menor
**a comparação foi entre o grupo com cateter Arrow e o grupo com
cateter de outras marcas
25
Gráfico 5 - Curva de sobrevida do cateter (meses). Comparação entre os grupos
subclávia e jugular interna.
5 DISCUSSÃO
O acesso venoso é essencial no tratamento das crianças com câncer. Ele é
utilizado para coleta de exames e para infusão de medicação, quimioterápicos e
hemoderivados. No entanto, à medida que o acesso venoso é utilizado, sob o efeito
esclerosante dos quimioterápicos sobre as veias periféricas, ele se torna mais difícil.
Com a utilização das veias periféricas, fica limitado o adequado controle da velocidade
de infusão e mesmo a obediência precisa à quantidade de medicação a ser injetada.
Por essa razão, os cateteres centrais, principalmente os de longa permanência, têm-se
tornado um componente essencial nos programas de quimioterapia, porque trazem
conforto e segurança na efetividade e continuidade do tratamento. Mesmo com estes
benefícios, utilizamos o cateter de longa permanência com alguns critérios. As
indicações que utilizamos são: dificuldade de acesso venoso periférico, crianças com
programação para muitos ciclos de quimioterapia e crianças abaixo de um ano. Esta
estratégia diminui os custos envolvidos com o implante e manutenção do CLP e evita o
procedimento cirúrgico e o risco das complicações em quem vai ter pouco benefício
com a sua utilização (13).
Uma equipe multiprofissional que inclui oncologista pediátrico, cirurgião pediátrico
e enfermeira especializada é necessária para seleção dos pacientes, implante e
manutenção do cateter (4). Além disso, há necessidade de uma estrutura complexa
com: centro cirúrgico equipado com radioscopia; enfermeiras treinadas na punção e
manutenção do cateter; possibilidade de identificação e tratamento das complicações e
a necessidade de seguimento do paciente. Todo este aparato está presente em centros
especializados de oncologia pediátrica.
5.1.Tipos de cateteres
Os cateteres venosos centrais foram descritos inicialmente há mais de quarenta
anos por Dudrick (25). Na década de 70, Broviak e Hickman (26,27) introduziram os
cateteres tunelizados, inicialmente utilizados para nutrição parenteral total,
posteriormente utilizados como acesso venoso para pacientes submetidos à
quimioterapia e também transplante de medula óssea. Belin et al relatam a utilização
27
de um cateter de Omaya (cateter originalmente utilizado para acessar ventrículos
cerebrais) como acesso venoso de longa permanência, com reservatório em
subcutâneo, ou seja, foi o precursor dos cateteres que conhecemos atualmente (28).
Em1982 foi descrita a utilização do cateter totalmente implantável para
quimioterapia(29), sendo seu emprego amplamente disseminado.
Os cateteres centrais de longa permanência podem ser classificados, então, como
parcialmente ou totalmente implantáveis. O cateter parcialmente implantável tem um
segmento externo e um trajeto no subcutâneo contendo uma bainha de teflon (cuff),
objetivando determinar precocemente a ocorrência de fibrose, com o intuito de
minimizar a incidência de infecção (30). Os principais exemplos desses cateteres são os
cateteres de Broviac e os cateteres de Hickman.
O cateter totalmente implantável ou port-a-cath corresponde a um cateter
conectado a um reservatório, que fica alojado no subcutâneo. O acesso ao cateter se
faz com uma agulha específica (agulha de Huber), por punção transcutânea.
O cateter totalmente implantável possui algumas vantagens sobre o cateter de
longa permanência semi-implantável. Não há componente externo, sendo menos
visível e mais aceito pelo paciente. Não determina restrições às atividades diárias, e
maior facilidade quanto aos cuidados locais (31). Há menor risco de infecção (14,32,
33,34,35), menor risco de trombose (4), menor custo e maior tempo de duração do cateter (36). Por estas razões, o cateter de longa permanência totalmente implantável é muito
utilizado em pacientes oncológicos, tanto em adultos como nas crianças.
Desta maneira, no Instituto de Oncologia Pediátrica da UNIFESP, adotamos a
utilização deste cateter para os pacientes que apresentam dificuldade do acesso
venoso ou com grande potencial de desenvolver esta dificuldade, particularmente nas
crianças com programação de muitos ciclos de quimioterapia.
Com a utilização sistemática do cateter de longa permanência, passamos a
observar algumas complicações já descritas na literatura. Tendo em vista o objetivo de
minimizar a incidência e a gravidade destas complicações, passamos a estudar este
assunto.
28
5.2. Técnica
Para o implante do cateter totalmente implantável, realizamos inicialmente sua
introdução por punção em uma veia profunda, seguida do implante do reservatório em
uma loja confeccionada no tecido celular subcutâneo. O cateter é então conectado ao
reservatório. Em relação à punção venosa, há preferência para uma veia profunda
tributária do sistema cava superior. Reserva-se o implante em tributárias da veia cava
inferior quando há trombose da veia cava superior (37), síndrome da veia cava ou tumor
em região cervical e clavicular (38).
Em relação à loja no subcutâneo, para os cateteres posicionados nas veias
cervicais ou na veia subclávia, preferimos a região subclavicular. Há autores que
recomendam uma loja subaponeurótica, ou abaixo da musculatura, para os pacientes
com tecido celular subcutâneo muito delgado, devido ao risco de extrusão do
reservatório (4). Nestes casos, utilizamos um reservatório de menor altura o que
minimiza o risco de extrusão do cateter. O reservatório deve ser coberto por pele
íntegra, devendo a incisão estar fora da área de punção do reservatório.
O cateter pode ser implantado pela técnica de punção ou por dissecção da veia (37). Quando se utiliza a técnica de punção, utilizam-se os mesmos princípios da punção
de uma veia profunda. Pode-se utilizar a punção da veia jugular interna, veia subclávia
e também da veia femoral.
Durante o implante, é indispensável à utilização de radioscopia, para
posicionamento adequado da ponta do cateter (39,40). É recomendado que a ponta do
cateter seja posicionada na entrada da veia cava superior no átrio direito (30).
A maioria dos autores utiliza a técnica de punção na veia jugular interna ou
subclávia (4,23,41,42,43). Mesmo para os cateteres de curta permanência a técnica mais
utilizada é a punção da veia jugular ou da veia subclávia (2,20,44). No entanto, alguns
autores têm a preferência da punção da veia subclávia em pacientes adultos (11,33,41,42,45), e também em pacientes pediátricos (1,2).
A punção se faz pela técnica de Seldinger associada à tecnologia de “split-
shealth”. Prefere-se a punção do lado direito, em razão do ângulo mais agudo na sua
junção à veia inominada e a presença do ducto torácico à esquerda (46).
Na técnica de punção, os riscos são aqueles associados à punção de uma veia
profunda, como o pneumotórax e o hemotórax (4). No entanto, existem poucos
29
trabalhos prospectivos e randomizados comparando as técnicas de punção para
acesso venoso central (44).
Na técnica de punção prefere-se o lado direito (23,46). Araújo et al referem 71% de
preferência pelo lado direito na punção da veia subclávia e 81% na da veia jugular, o
que é similar aos resultados obtidos no nosso estudo (15). Esta preferência se dá pela
maior facilidade em se posicionar o cateter pelo lado direito, devido à anatomia venosa,
e elimina-se a possibilidade de lesão do ducto torácico, que ocorre somente do lado
esquerdo. O lado esquerdo pode ser escolhido quando há suspeita de trombose da
veia jugular interna direita ou algum procedimento cirúrgico prévio na região cervical à
direita (46). Há autores, no entanto, que encontraram menor número de complicações
pela técnica de dissecção. A técnica de implante de cateter por dissecção da veia
cefálica tem baixa incidência de complicações em pacientes adultos (5,10,14,39,47), no
entanto, nem sempre é possível a dissecção desta veia, porque ela pode ser muito
delgada (37). Por isso, é pouco utilizada em crianças. Há descrição, também, de baixa
incidência de complicações imediatas, quando se utiliza a dissecção da veia jugular
externa para implante de cateter de longa permanência em pacientes adultos (49,50,51).
Também há relato de menor taxa de complicações do cateter implantado por
dissecção, quando comparado ao implantado por punção (16,36). Jablon et al também
sugerem que o implante por dissecção evitaria as complicações imediatas relacionadas
à punção (47,52). Em um estudo em pacientes pediátricos, não houve diferença
estatística entre as complicações do implante quando comparada à técnica de punção
da veia jugular interna com a dissecção da jugular externa, no entanto, o procedimento
para implante pela técnica de dissecção teve tempo menor de execução (16).
Apesar desta ampla discussão sobre a melhor técnica de implante do cateter;
dissecção ou punção deve sempre ser lembrado o fato de que a punção poderá ser
repetida muitas vezes e que com a dissecção perde-se definitivamente a veia
dissecada, sendo possível a realização do procedimento uma única vez.
Também em relação à melhor técnica de punção existem poucos trabalhos
abordando este importante aspecto em se tratando de crianças ( 22).
No implante é essencial a utilização da radioscopia para o correto posicionamento
da ponta do cateter e também para o diagnóstico de complicações precoces (4,53,54). A
ponta do cateter deverá estar na entrada do átrio direito o que diminuirá o risco de
trombose (4).
30
Encontramos na literatura uma indefinição do melhor local de implante do CLP.
Desta forma, desenhamos o presente estudo com a finalidade de se analisar se o local
de implante do CLP tem relação com a incidência de complicações tardias. Foi um
estudo prospectivo e randomizado. Há na literatura escassos trabalhos deste formato,
principalmente na população pediátrica, o que justifica a sua realização. Os dois grupos
dentro do nosso trabalho não tiveram diferença na amostragem. Não houve
significância estatística na comparação dos grupos em relação aos seguintes
parâmetros: distribuição por idade, por sexo, por tempo de seguimento, lado do
procedimento, se houve quimioterapia prévia, tipo de internação (ambulatorial ou não)
e tipo de procedimento (único ou não)
5.3. Complicações
A incidência de complicações, referente ao implante e à utilização de CLP, é de
1,8 a 25% (4,11,33,48,54,55). Definimos como precoces aquelas que ocorrem até uma
semana do implante do cateter. As complicações imediatas ocorrem no momento do
implante como pneumotórax, hemotórax, taquicardia (49) e sangramento mediastinal e
foram compiladas neste estudo como complicações precoces.
5.4. Complicações Precoces
A incidência de pneumotórax encontrada neste estudo (2,4%) está na faixa
relatada na literatura: 1 a 6% (4,8,11,16,33,40,42,47,50,54,55). A incidência de hematoma, que no
nosso estudo foi de 1,2%, foi previamente descritas em 0,8% a 8% dos casos (8,9,16,55).
Araújo et al num estudo não randomizado realizado em adultos, comparando o
implante na veia subclávia e na veia jugular interna, referem maior incidência de
complicações imediatas na punção da veia subclávia (5% no grupo da subclávia e
1,5% no grupo da veia jugular, com p<000,1), com incidência de 1% de pneumotórax
no grupo subclávia e 0,3% no grupo jugular (15). Também refere maior incidência de
complicações tardias no grupo de implante na veia subclávia (15% no grupo da
subclávia e 7% no grupo da jugular, p<0,001). No nosso estudo não foi possível
comparar as incidências de complicações imediatas entre a punção da veia subclávia
31
com a punção da veia jugular, já que os pacientes que tiveram pneumotórax ou
hemotórax sofreram tentativas de punção nas duas veias. No entanto, o estudo citado
corrobora com os nossos resultados, nos quais descrevemos maior incidência de
complicações tardias nos implantes na veia subclávia.
Há relato de maior número de pneumotórax quando há punção na veia subclávia (4). No entanto, Ruesch et al em revisão sistemática não encontraram diferença na
incidência de hemotórax ou pneumotórax, entre o implante de cateteres de curta
permanência implantados na veia subclávia ou na jugular, mas relata que a punção
arterial acontece com maior freqüência na punção jugular com um risco relativo de 3%
para punção jugular e de 0,5% para a punção subclávia (44). A punção arterial não foi
utilizada como parâmetro em nosso estudo, já que não a consideramos como uma
complicação a não ser que ocorra alguma repercussão como um importante hematoma
ou hemotórax.
Recentemente, há relatos de séries com a punção guiada por ultrassonografia
com baixíssima incidência de complicações precoces (46).
5.5. Sucesso na punção
Há pouca descrição no sucesso da veia escolhida para o implante do cateter.
Jablon refere 86% de sucesso quando a veia escolhida era a veia cefálica e 94% de
sucesso para o implante por punção da veia subclávia (47). Brothers descreve 0,9% de
insucesso de implante utilizando diversas vias de implante (42). Yip teve 100% de
sucesso de sucesso em 118 cateteres implantados por radiologista intervencionista (46).
A nossa taxa de sucesso para a técnica de punção foi de 93%, o que está semelhante
ao previamente descrito na literatura, sem diferença nos grupos subclávia e jugular.
5.6. Complicações tardias
5.6.1. Extravasamento
O extravasamento é uma complicação que normalmente decorre da ruptura da
membrana de silicone do reservatório (35,42). No entanto, Dillon encontrou 9 casos em
32
296 cateteres nos quais o extravasamento ocorreu por perfuração da base do
reservatório pela agulha de punção em reservatório que não era de titânio (6). Houve
também dois casos de extravasamento da junção do cateter ao reservatório. Em nosso
estudo não encontramos nenhum caso de extravasamento por perfuração da base,
porque os cateteres utilizados têm base de titânio o que minimiza este risco.
5.6.2. Infecção
A infecção é uma das complicações mais comuns relacionadas à utilização do
cateter de longa permanência (54). Está descrita como a principal causa de retirada de
cateter. No nosso estudo consideramos somente as infecções que levaram à retirada
do cateter. Ou seja, nas infecções que não melhoraram com tratamento clínico, a
hemocultura se manteve positiva após antiobioticoterapia, ou que eram causadas por
germes multirresistentes ou por fungos. É relatada também maior incidência de
infecções nos pacientes com doença linfoproliferativa em relação aos pacientes com
tumor sólido (54). A incidência varia de 4,8% a 8% (16,54). Yip descreve 4,2% dos
cateteres retirados por infecção, incidência de 0,13 por 1000 cateteres dia (46). Tsai teve
7,9% dos cateteres retirados por infecção em crianças. Biffi et al tiveram que retirar 8
(2,4%) em 333 cateteres implantados com tempo de seguimento de 180 a 732 dias,
por infecção (11) . A taxa de infecção no nosso estudo foi de 16,8%, 20,9% no grupo
subclávia e 10,7% no grupo jugular, esta taxa está mais alta que os trabalhos descritos,
mas na nossa casuística os pacientes são pediátricos, com 40% deles com doença
linfoproliferativa, o que justificaria esta diferença.
5.6.3. Trombose
A incidência de trombose em pacientes adultos varia de 0,3% a 28% (8,11,14,33,42,51,55) e em crianças é de 12% (30). A maioria dos casos de trombose é
assintomática. A incidência de trombose é similar para cateteres implantados em
subclávia ou jugular (30). Yip teve incidência de 1,7%, 0,05 por 1000 cateter / dia, em
cateteres implantados exclusivamente em jugular. Há relatos de maior incidência de
trombose em cateteres nos quais a ponta fica proximal a junção entre a cava superior e
o átrio (30,40). Por isso a importância de se posicionar o cateter com radioscopia.
33
Há autores que descrevem a trombose da ponta do cateter. Esta se apresenta
como dificuldade de se aspirar sangue do cateter. Está associada a maior risco de
trombose venosa e menor tempo de duração do cateter (48). Em um estudo
experimental, observou-se que há a formação de um trombo envolvendo o cateter que
progressivamente é substituído por componente de células de músculo liso, colágeno e
célula endotelial (56).
Em nosso estudo houve baixa taxa de trombose (1,2%), provavelmente pelo
adequado posicionamento da ponta do cateter e pela rotina de cuidado do cateter.
5.6.4. Embolia do cateter
A embolia é uma complicação com possibilidade de morbidade grave. O cateter
tem tendência a sofrer embolia para as câmaras cardíacas direitas, podendo atingir a
artéria pulmonar ou seus ramos. O local mais comum de embolização é a artéria
pulmonar (57,58), mas há descrição de diversos locais de migração como veias hepáticas (58,59). O diagnóstico da fratura e embolia do cateter pode ser feito em pacientes
assintomáticos com radiografia de tórax de rotina com visualização de fragmento de
cateter embolizado no interior da silueta cardíaca. Alguns sinais e sintomas podem
indicar esta complicação tais como: dificuldade de infusão; ausência de refluxo de
sangue; extravasamento, dor ou edema ao redor do reservatório durante a
infusão(59,60,61). Também há a descrição de arritmia provocada por cateter embolizado (62). Em alguns pacientes o diagnóstico pode ser feito durante o procedimento de
retirada do cateter, quando se verifica fratura e a falta de um segmento.
Recomendamos o exame clínico por palpação do cateter antes de programar a sua
retirada. Em crianças, costuma ser fácil a palpação para se avaliar se o cateter está
fixo ao reservatório ou não. O diagnóstico da embolia e a localização do fragmento
embolizado podem ser feitos com radiografia simples de tórax, radioscopia,
ecocardiografia ou ultrassonografia com efeito doppler (61). Apesar da maioria dos
casos ser assintomática, há descrições de complicações mais graves como arritmia,
embolismo pulmonar, trombose, sepse e perfuração cardíaca (57). A embolia de
fragmentos de cateter, tanto de curta quanto de longa permanência, é cada vez mais
relatada na literatura. Supomos que este fato seja justificado pela maior utilização ou
também pela maior facilidade de diagnóstico desta complicação (58).
34
A causa exata da desconexão e posterior embolização não é claramente
justificada na literatura. Aitken e Minton propuseram que o pinçamento do cateter entre
a clavícula e a primeira costela (síndrome de pinch-off) pode ser causa de obstrução ou
ruptura com embolia do cateter(63). Este fenômeno ocorre em alguns cateteres
implantados na veia subclávia. Algumas vezes é possível identificar esta compressão
por radiografia de tórax (pinch-off sign), onde se verifica o estreitamento do cateter.
Quando este sinal está presente se recomenda a retirada do cateter (60,64).
Mirza et al, em revisão da literatura de 120 casos de Pinch-off syndrome, verificou
que a apresentação desses casos se faz por dor ou inchaço no local do reservatório
em 60% dos casos, devido ao extravasamento pela secção do cateter. A maioria dos
casos (80%) tem secção completa do cateter ao diagnóstico, 10% tem obstrução e
10% secção incompleta (64).
Testes mecânicos de resistência feito em cateter embolizado demonstraram a
diminuição da força tênsil do cateter, e a microscopia eletrônica demonstrou fraturas
microscópicas próximas à região da quebra do cateter (65), além da diminuição da
elasticidade do cateter (66). Ou seja, é provável que, com a utilização prolongada do
cateter, este sofra alterações de suas características físicas e fique mais predisposto à
ruptura. Acreditamos que a ruptura pode ser desencadeada pela fricção mecânica do
cateter e também pela pressão hidrostática interna do cateter à medida que há a
infusão das drogas com pressão inadequadamente elevada em cateter com algum grau
de estenose de sua luz. É provável também que as medicações infundidas possam ser
causa de deterioração do material. Outra hipótese seria o stress mecânico pela
movimentação constante do cateter dentro do coração (57).
Liu descreve a maior experiência de embolia de fragmentos de CLP em pacientes
adultos (67). De 20 embolias, 18 fragmentos se encontravam em câmaras cardíacas e
dois na artéria pulmonar. Também encontrou com maior freqüência a ruptura na junção
do cateter ao reservatório (11/20) e atribui somente a um caso a síndrome de Pinch-off
como causa da ruptura e embolia. Nos nossos casos, também observamos que o
principal ponto de quebra do cateter ocorre na junção do cateter com o reservatório. O
cateter de silicone tem tendência a sofrer embolia, quando se rompe, porque é
maleável e leve (67). Acreditamos que, no implante na veia subclávia, quando há a
quebra do cateter, a embolia ocorre mais facilmente em comparação aos implantados
na veia jugular, porque há um trajeto de subcutâneo menor.
35
A incidência é pouco descrita, Araújo e colaboradores descrevem a incidência de
0,4% de fratura e embolia nos cateteres implantados em subclávia e 0% nos
implantados na veia jugular(15). Jablon relata 3 embolias em 163 implantados em veia
subclávia e nenhuma embolia em 172 pacientes com cateter implantado por dissecção
na veia cefálica(47). Biffi et al descrevem 5 embolias em 297 pacientes com cateter
implantado em veia subclávia com tempo de seguimento de 180 a 732 dias, destes 3
foram assintomáticos (11). Brothres refere 6,4% em 329 cateteres, sendo 85 % do total
destes cateteres implantados em subclávia (42). Filippou cita 4 casos de embolia em
256 cateteres da marca Arrow implantados, com incidência de 1 fratura para 10000
cateter / dia (66). Chang et al relatam 6 embolias em 598 que foram implantados por
punção e nenhuma embolia em 533 cateteres implantados por dissecção (5). Apesar
destes relatos citados há autores que consideram esta complicação pouco notificada (67).
Em crianças, Dillon descreve quatro embolias em 296 cateteres, não descreve o
local exato do implante, mas foram implantados ou por punção da veia subclávia ou por
dissecção (6). Os fragmentos de cateter alojaram-se três no coração e um para artéria
pulmonar. O diagnóstico se deu por dor a infusão da medicação. Babu teve incidência
de duas embolias em 55 cateteres implantados em crianças, mas não descreve o local
de implante (35).
A embolia de cateter é pouco descrito na literatura, quando este é implantado por
dissecção. Há uma ligadura que fixa o cateter no ponto onde o cateter entra na veia.
Há relato de desconexão do cateter na junção do reservatório, mas sem embolia (9).
Acreditamos que o implante por dissecção pode limitar a embolia, mas não há estudos
sobre este assunto. Ainda preferimos a técnica de punção, porque na dissecção haverá
limitação dos sítios de acesso venoso.
A retirada do fragmento de cateter embolizado é recomendada em razão do
risco de morbidade severa e até fatal (57,61,65,67). A retirada percutânea é segura e
considerado procedimento padrão (57,58,60,61,67), mas há descrição de toracotomia com
atriotomia para retirada do fragmento (64,66). O sucesso da retirada dos fragmentos de
cateter varia de 70 à 100% (57,67). Os cateteres de poliuretano, após longo tempo de
permanência podem ficar aderidos ao vaso. Mirza et al descrevem um caso de
tratamento conservador, porque não se conseguiu retirar o cateter por via percutânea
por aderência do cateter à parede do vaso(64). Wilson et al descrevem este fenômeno
como cateter retido, e por causa do risco mínimo de embolia este autor não preconiza a
36
retirada do cateter(68). Ele descreve três retenções de cateter em 200 casos. Esta
conduta não pode ser utilizada para os cateteres de silicone, porque, normalmente,
eles não se tornam aderentes aos vasos.
No nosso estudo encontramos incidência de embolia maior do que a descrita em
trabalhos prévios. A marca do cateter, segundo nossos resultados, parece ser um fator
de risco para embolia. Não encontramos estudos comparando este tipo de
complicação com a marca de cateter utilizada. Houve maior freqüência de embolia no
grupo subclávia em comparação com o grupo jugular, mas esta diferença não teve
significância estatística. Acreditamos que um estudo de maior casuística, poderia
concluir se realmente o cateter implantado em veia subclávia oferece maior risco de
embolia. No grupo jugular houve um caso de fratura de cateter junto ao reservatório
que não sofreu embolia. Acreditamos que o maior trajeto subcutâneo no cateter
implantado na jugular é um fator de proteção para embolia. Há tempo hábil de se fazer
o diagnóstico da fratura antes que o cateter sofra a embolia, como o caso relatado.
Acreditamos que os cateteres pré-conectados podem evitar tanto a fratura quanto a
embolia, porque evitariam a manipulação para conexão do cateter ao reservatório em
meio ao sangue e tecido gorduroso, prevenindo traumas ao cateter. Esta hipótese será
objeto de outro estudo.
5.6.5. Obstrução
Há descrição de obstrução por formação de trombo no interior do cateter. A
incidência descrita na literatura varia entre 7% (35) e 9% (9). Há a possibilidade de
utilização da uroquinase (69), streptoquinase (9) e heparina (9) para dissolução do trombo
no interior do cateter.
Há descrição de obstrução do cateter por depósito de carbonato de cálcio decorrente
de interação entre os quimioterápicos infundidos (70), mas não encontramos este tipo de
complicação na nossa casuística. Também é descrita a obstrução por dobra do cateter,
mas normalmente esta vai se apresentar com dificuldade de infusão, já nas primeiras
tentativas de uso do cateter (4).
Em nosso estudo não tivemos nenhum caso de obstrução que levasse à indicação
de retirada do cateter. Provavelmente a heparinização semanal evitou este tipo de
complicação, assim como a padronização e cuidados da técnica cirúrgica.
37
5.6.6. Outras complicações
Há outras complicações descritas tais como a dor clavicular (8), erosão da pele
sobre o reservatório (extrusão) e estenose da veia subclávia.
Del Campo (1991) cita a estenose de subclávia com incidência de 1,4%(12). No
entanto, não descreve o quadro clínico e exame diagnóstico para esta complicação. A
dor em região clavicular à infusão da medicação, isto pode se dever à fissura do cateter
com extravasamento local e tem incidência descrita de 1% (8,60). A incidência de
extrusão é descrita em 1,5% (46). Em nosso estudo houve um caso de erosão (1,2%)
que necessitou revisão cirúrgica, em que se realizou retalho cutâneo local para
cobertura da lesão da pele.
Em nosso estudo não observamos nenhuma caso de ocorrência de dor clavicular
ou estenose de veia subclávia.
5.7. Retirada do cateter
O cateter pode ser retirado por término do tratamento ou por surgimento de
alguma complicação. As complicações que mais levam à retirada do cateter são: a
trombose e a infecção. A retirada por complicação varia de 6 a 22% (2,42,46,55). Há
autores que descrevem especificamente a retirada por
trombose ou infecção com incidência de 12 a 22% (42,55,71). E autores que descrevem
retiradas de cateter somente por infecção com incidência de 2 a 8 % (11,46). Em crianças
a retirada por infecção já foi descrita em 8% dos casos (46).
Wilson et al relatam dificuldade na retirada de 16% de CLP em crianças, com
cateteres de poliuretano, e sugerem que um fator de risco para esta dificuldade seria o
tempo de permanência (68). Esta dificuldade na retirada não é observada em cateteres
de silicone.
No nosso estudo a retirada ocorreu por complicação em 51% dos pacientes no
grupo subclávia e em 23% no grupo jugular.
38
5.8. Tempo de Permanência
O tempo de permanência do cateter é variado, sendo principalmente dependente
da programação de quimioterapia. Em nosso serviço optamos por manter o cateter até
o término do tratamento a não ser que houvesse outro motivo para retirada do cateter
(infecção, extrusão, obstrução, etc). Araújo et al. obtiveram uma média de tempo de
permanência do cateter de 363 dias para os cateteres implantados na subclávia e 244
para os implantados na veia jugular (15). Brothers e colaboradores obtiveram uma média
de 257 dias em cateteres implantados em diversos sítios, 80% deles implantados em
subclávia (42). Povoski teve média de 255 dias(14). Poorter teve média de 181 dias em
169 cateteres, sendo 77% implantados por punção(55). Fillipou refere uma média de 165
dias em 256 cateteres implantados da marca Arrow(66). McCready 1991 uma média de
495 dias, acompanhando paciente até retirada do cateter ou óbito (72). Kock teve uma
média de permanência de 284 dias em 1500 cateteres em pacientes adultos(54).
Em crianças, Hengartner relata uma mediana de 738 dias em 155 cateteres em
crianças(2); Wilson obteve média de permanência de 29 meses em 200 cateteres
implantados em crianças com uma idade média de 5,9 anos(68). Becton obteve uma
média de 227 dias(3). Dillon de 425 dias em 296 cateteres inseridos em população
pediátrica, sendo 62% com diagnóstico oncológico (6).
Nesse estudo os CLP tiveram uma média de permanência de 410 dias, dado este
semelhantes aos descritos em população de crianças com câncer.
6 CONCLUSÕES
6.1. Há maior incidência de complicações tardias nos pacientes que tiveram o
implante de CLP em veia subclávia, quando comparado ao implante em veia jugular
interna.
6.2. Os pacientes com menor peso tiveram risco maior de desenvolver infecção.
6.3. Menor peso do paciente e a marca do cateter são fatores de risco para a
ocorrência de embolia do cateter.
7 ANEXOS
ANEXO 1
41
42
ANEXO 2
FICHA DE IMPLANTE E SEGUIMENTO DO CATÉTER IDENTICAÇÃO Nome: SEXO: M F RG: Diagn.: DN DA Cateter Marca: Data implante: Local: IOP outro: Técnica implante: D P Randomização: VSCL VJI Não Veia VSCL VJI Vfacial VJE Outro Lado: D E Implante Complicação Não Sim : Ex.: Hb: Leuc.: Plaq: AP: TTPA: Peso: Qt prévia Não Sim Cir. ambulatorial Não Sim RETIRADA Motivo:
Infecção reservatório cateter Germe identificado: tto cateter prévio sim não Fratura sem migração Embolia Obstrução Término tratamento outros:
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ABSTRACT
Objetive: to evaluate prospectively the complications related to long term totally
implantable catheters in oncologic children, comparing the venopunction at the
jugular vein to that at the subclavian vein. Method: randomized prospective
study (jugular versus subclvian catheters). The endpoint was complications that
led revision of the catheter or its removal. Results: 83 catheters were implanted
from January 2004 to April 2006 and were followed until March 2008. 6 were
excluded and 43 were at the subclavian vein and 34 at the jugular vein. No
statistical differences were demonstrated concerning age, sex, leucometry,
platlets, type of admission (day-hospital or not), previous chemotherapy and
trade mark. Infection occurred in 20% of the patients with subclavian catheters
and in 11% of the jugular catheters (p: 0,44); catheter embolism occurred in
23% of the subclavian group and in 8% of the jugular group (p:0,11).
Complications occurred in 51% of the subclavian catheters and in 23% of the
jugular ones (p: 0.02). Subclavian catheters were used for 12,6 months X 14.8
for the jugular ones (p: 0.38). The logistic regression showed that weight is a
risk factor for infection (p: 0.001) and both weight and trade mark were risk
factors for embolism. Conclusions: Late complications were more frequent in
the subclavian group. Patients with lower weight had a higher risk for infection
and both weight and trade mark were related to a higher risk of embolism.
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