storia e inquadramento [modalit compatibilit ]) - docvadis.it · nella storia del cateterismo...

06/03/2015

1

Accessi Vascolari: Management ed Impianti in Ambito Ospedaliero e Domiciliare

Prof. Roberto Caronna

[email protected]

Storia ed evoluzione dei sistemi di

accesso vascolare

Gli albori della venipuntura

L’era modernaNon abbiamo notizie di tentativi di

incannulamento venoso nellʼan�chità, ma alcune tappe

sembrano significative nella storia del cateterismo venoso.

Gli studi sulla circolazione di William Harvey (1578-1657) posero le basi per la comprensione dell’anatomia e della fisiologia dell’apparato vascolare e della possibilità di iniettare una sostanza all’interno del circolo ematico.

William Harvey

1500Accesso alle vene periferiche

Nel 1665 Sir Cristopher Wren segnalò che riusciva a reperire facilmente una via per convogliare sostanze liquide nel sangue. Legava le vene di cani di grossa taglia (opportunamenteimmobilizzati!), le incideva a valle dellalegatura stessa (in direzione del cuore) e vi inseriva sottilisiringhe ottenute da pennini d’oro o penne d’ocacollegate a vesciche contenenti la sostanza da iniettare. Non era medico bensì architetto.

1600

Cattedrale di St Paul aLondra.

Accesso alle vene periferiche

In questo periodo, peró, l interesse per l incannulazione venosa era rivolto non tanto alla somministrazione di farmaci, bensí ai diversi tentativi di trasfusione di

sangue.

Nel 1654 Francesco Folli descrive la prima trasfusioneematica congiungendo donatore e ricevente medianteun sottile tubicino d argento e una cannula d osso:in questo sistema i due dispositivi comunicano tra loro.

1600Accesso alle vene periferiche

Le prime notizie documentate di incannulazione dei vasi venosi centrali sono del 1773 quando il sacerdote tedesco S. Hales fissa un tubicino di vetro nella vena giugulare sx di un cavallo per misurare la pressione venosa centrale.

1700Incannulazione venosa centrale

06/03/2015

2

Nel 1844 il francese C. Bernard incannula ancora in un cavallo la v. giugulare interna fino al ventricolo dx e lʼa. caro�de fino al ventricolo sx.


Questa esperienza risultò importante perché consentì di descrivere per la prima volta alcune delle possibili complicanze dell’incannulamento venosocentrale: all’esame autoptico si documentò, infatti, la perforazione del ventricolo destro e il conseguente tamponamento cardiaco.

1912: Ernst Unger utilizza un catetere ureterale per incannulare una vena del braccio e della coscia fino alla v. cava superiore. Il posizionamento della punta veniva valutato sulla base del dolore riferito dal paziente durante la progressione del catetere lungo il braccio.

Incannulazione venosa centrale da una vena periferica 1900

L’autore non ebbe la possibilità di proseguire i suoi studi

e precorreva talmente i tempi da essere respinto dal

mondo scientifico e professionale.

1900Incannulazione venosa centrale da una vena periferica

“Di certo non diventerai chirurgo in questo modo!”

Professor Ferdinand Sauerbruch, direttore della Cattedra di Chirurgia dell’Ospedale Charité di Berlino

Werner Forssmann

Prof. Ferdinand Sauerbruch

Nel 1929 Werner Forssmann riesce per primo a documentare con un esame radiografico il posizionamento della punta in atrio dx. È inoltre il primo ad illustrare il circolo venoso centrale (1931) iniettando su se stesso del contrasto radiopaco.

Forssmann descrive lucidamente l’esperimento applicato suse stesso, dopo la proibizione ricevuta dalla Direzione del suoospedale, di operare sui pazienti:

“ …in un batter d’occhio mi sono anestetizzato la piega del gomito eho aspettato che la parte si addormentasse.Quindi ho praticato velocemente l’incisione sulla cute,ho introdotto e spinto il catetere per 30 centimetri,ho coperto con delle garze e con una medicazione sterile.Vedendo in scopia ho evidenziato la punta del catetere nell’atrio,esattamente dove l’avevo immaginata.Per documentare il tutto ho fatto una radiografia.”

Werner Forssmann


Un ulteriore discredito gli venne dalla morte di una pazienteaffetta da peritonite purulenta a cui venne somministrato

in emergenza un litro di soluzione glucosata e di

strofantina attraverso un catetere posizionato con lasua tecnica.

Forssman venne definitivamente allontanato dalla Clinica Ospedaliera Charitè di Berlino e il suo Direttore lo apostrofò come

“pazzo, meritevole di lavorare solo in un circo!”


Gli Stati Uniti offrirono un terreno più fertile a André Frédéric Cournand e a Dickinson Woodruff Richards Jr che si dedicarono anche al cateterismo cardiaco e agli studi emodinamici.

Forssmann, Cournand, e Richards ottennero nel 1956 il Premio Nobel per la

Medicina.

L’intuizione geniale e l’ostinata perseveranza di questi pionieri aveva infatti

aperto la strada a nuovi e più sicuri sistemi infusionali, indispensabili

per infondere soluzioni iperosmolari o altrimenti irritanti e per permettere gli

studi di emodinamica.

Dickinson Woodruff Richards André Frédéric Cournand


06/03/2015

3

Il Premio Nobel raggiunse Forssmann mentre era il Direttore del Dipartimento di Urologia dell’Ospedale di Bad Kreuznak, un

piccolo paese della Germania Federale, e la commissione

premiante di Stoccolma dovette faticare non poco per trovarlo.

1956

Duffy riportò la prima casistica utilizzando cateteri in polietilene: in 43 soggetti era stata utilizzata la vena giugulare esterna o la vena

femorale, mentre in 18 pazienti una vena cefalica del braccio.

Valutando i risultati su un tempo di permanenza massimo di 39 giorni, venivano descritte sei complicanze minori nell’approccio venoso centrale e ben 10 reazioni trombo-infettive locali nel gruppo con approccio periferico.


R. Aubaniac introduce per primo la tecnica di inserimento percutaneo aggredendo la v. succlavia sottoclaveare.


Su Lancet viene affrontato il problema delle complicanze correlate alla tecnica della puntura sottoclaveare.

Asbaugh descrive un caso di pneumotorace su 19 posizionamenti e un editoriale critica l’eccessiva diffusione della metodica, giudicata azzardata.

Per superare il problema, Yoffa propone la tecnica sopraclaveare che giudica semplice, sicura e veloce. Quest’ultima metodica non riportava problemi in 130 casi.L’insorgenza di eventuali problematiche veniva riferita alla messa in opera ditecniche eseguite in maniera non rigorosa.


Nel 1967 Carle propone la puntura diretta

della vena anonima che successivamente ispirerà la puntura dell’”angolo venoso”.

1967

Nello stesso anno Hermosura, Vanageas e Dickey introducono la tecnica della puntura della vena giugulare interna.

Incannulazione venosa centrale

Evoluzione dei metodi di

introduzione di un CVC

06/03/2015

4

I metodi di introduzione del catetere nella vena possono essere molteplici.

a) Preparazione chirurgica

b) Venipuntura percutanea

1. puntura della vena con ago + introduzione del catetere attraverso lʼago (catheter through needle);

2. puntura della vena con ago + introduzione di una guida metallica nellʼago + passaggio del catetere su guida (metodo di Seldinger);

3. puntura vena con ago + guida metallica nellʼago + introduRore su guida + rimozione della guida + passaggio del catetere nellʼintroduRore

(catheter through introducer).

Metodi di introduzione di un CVC

Preparazione chirurgica della vena safena al malleolo

Puntura della vena con ago + introduzione del catetere aRraverso lʼago

Venipuntura percutanea Venipuntura percutanea

Puntura della vena con ago + introduzione di una guida metallica nellʼago + passaggio del catetere su guida (metodo di Seldinger)

catheter through

introducer

Metodi di introduzione di un CVC

Accesso venoso centrale o

da vena periferica ???

06/03/2015

5

Classificazione degli accessi venosi

Periferici: dispositivo la cui punta, indipendentemente

dal sito di accesso, non raggiunge il 1/3 inferiore della vena cava superiore

- corti: agocannule- lunghi: Midline

Centrali: la punta raggiunge il 1/3 inferiore della vena

cava superiore

Accessi venosi periferici

Limiti di utilizzo:

- Soluzioni con ph tra 5 e 9

- Farmaci con osmolarità < 500-600 mOsm/L

- Soluzioni nutrizionali con osmolarità < 800-900

mOsm/L

- Farmaci non vescicanti e non flebitogeni.

Cateteri venosi periferici a breve termine corti

Accesso venoso periferico maggiormente utilizzato (ca. 118 milioni l’anno in USA)

Dispositivi della lunghezza compresa tra 3,4-5,2 cm

Calibro variabile (14G - 24G)

Materiali:Teflon (più utilizzato) e Poliuretano

Preferire le vene superficiali delle estremità superiori (avambraccio>mano,

maggiore stabilità e comfort)

Nell’adulto, rimuovere entro 96 ore anche in assenza di complicanze

Accessi venosi periferici

Vantaggi - Basso costo - Rapidità di inserzione su vene agibili palpabili

- Semplicità della tecnica di inserzione - Basso rischio di infezioni ematiche (BSI) - Fluidoterapia di emergenza (14-16 G, al gomito)

- Trasfusione di emoderivati


Svantaggi - Limite del paziente “senza vene” (limite superato con

l’ecoguida)

- Frequenti sostituzioni 48/72h e complicazioni per pazienti candidati a terapie prolungate

- Uso continuo, intraospedaliero

- Rischio di puntura accidentale


Catetere venoso periferico a medio temine (1-6 settimane): descrittepermanenze maggiori

Cateteri venosi periferici lunghi

Cateteri Midline

06/03/2015

6

Classificazione degli accessi venosi

Periferici: dispositivo la cui punta, indipendentemente

dal sito di accesso, non raggiunge il 1/3 inferiore della vena cava superiore

- corti: agocannule- lunghi: Midline

Centrali: la punta raggiunge il 1/3 inferiore della vena

cava superiore

Perché gli accessi venosi centrali

• aumento dell’età media dei pazienti• fragilità del sistema venoso periferico

• complessità dei trattamenti medici e chirurgici• estensione delle indicazioni alla NPT

• necessità di accessi venosi stabili e duraturi• ricorso alle cure domiciliari

Indicazioni all’impianto di accessi venosi centrali

• NPT (soluzioni ipertoniche)

• chemioterapia

• antibioticoterapia

• infusioni di lunga durata

• dialisi

• misurazione della PVC

• trattamento del dolore cronico

• cure palliative

• confort del paziente

Definizioni di CVC

- a breve termine (20 gg)

- a medio/lungo termine (mesi/anni)

- parzialmente impiantabili

- totalmente impiantabili

- tunnellizzati

- non tunnellizzati

- temporanei

- a permanenza

Cateteri venosi centrali

a breve termine

CVC a breve termine

Sono i più diffusi e di uso corrente in tutti i reparti

Vantaggi

- facile inserzione- semplice utilizzo

- costo contenuto

Svantaggi

- uso continuo- durata limitata

- rischio di reflusso di sangue- ostruzione

06/03/2015

7

Cateteri venosi centrali

a medio/lungotermine

PICC

Negli anni ʻ80 lʼevoluzione delle metodologie di cura ha portato ad una

grande diffusione dellʼuso clinico degli accessi venosi a medio/lungo

termine.

In campo oncologico e nella nutrizione parenterale era necessario avere a disposizione cateteri che dessero la massima garanzia di:

a) stabilità dellʼaccesso venoso,

b) possibilità di uso discontinuo

c) durata illimitata

d) protezione da complicanze infettive e trombotiche

e) massima biocompatibilità.

Cateteri venosi centrali a medio/lungo termine

Proprio per le loro caratteristiche intrinseche questa nuova generazione di cateteri ha trovato indicazioni soprattutto in:

1. Onco-ematologia:

a) pazienti sottoposti a trattamenti chemioterapici ambulatoriali,b) pazienti periodicamente ospedalizzati per chemio o radioterapia,c) pazienti terminali, a domicilio, con necessità di una via venosa per

fluidoterapia di supporto, nutrizione parenterale parziale o totale o per terapia antalgica o cure palliative.

2. Gastroenterologia per nutrizione parenterale domiciliare (s. da intestino corto, m. di Crohn) o periodicamente ospedalizzati.

3. Pazienti ricoverati in Malattie Infettive o in Dialisi

Cateteri venosi centrali a medio/lungo termine Requisiti ideali di un CVC

• rapidità e facilità di inserzione• utilizzo a lungo termine e discontinuo

• massima capacità di mantenere la pervietà• minimo rischio di reflusso di sangue

• minimo rischio infettivo• minima trombogenicità

Caratteristiche dei CVC

• materiale (poliuretano, silicone)• diametro

• esterno ( 4-9 F)• interno (in Gauge)

• lunghezza• lume singolo o doppio o più• parzialmente impiantabili

• totalmente impiantabili • punta aperta o chiusa

• presenza di cuffie o di dispositivi antibatterici

Lo sviluppo di nuovi materiali ad alta biocompatibilità, come il poliuretano o il silicone, ha portato allʼabbandono progressivo dei cateteri u�lizza� negli anni ʻ60 e ʻ70 (polie�lene polivinilcloruro etc.) che erano eccessivamente rigidi.

I cateteri oggi utilizzati sono in poliuretano o silicone. I vantaggi dei primi sono:

a) minore spessore della parete,

b) aumento del calibro interno e quindi un maggior flusso,

c) minore traumatismo della vena (specie per il silicone), che è un materiale più morbido.

Caratteristiche degli accessi venosi

Materiale del CVC

06/03/2015

8

Caratteristiche degli accessi venosi

Calibro del CVC

Velocità dell’infusione Densità dell’infuso

Lunghezza del CVC

La lunghezza viene stabilita dall’operatore variando la profondità dell’inserzione o tagliando il CVC prima

dell’inserzione (specie nei CVC con lumi multipli).

Caratteristiche degli accessi venosi centrali

Lume singolo o multiplo del CVC


Indicazioni

Plasmaferesi

Emodialisi

Chemioterapia con infusioni separate e

simultanee

Hickman doppio lume Hickman triplo lume

06/03/2015

9

Gli accessi venosi a medio/lungo termine possono essere anche classificati

a) Parzialmente impiantabili

- tunnellizzati: il CVC fuoriesce ad alcuni cm dalla

venipuntura (Broviac, Hickman, Groshong)

- non tunnellizzati: il CVC esce al livello della venipuntura

(catetere di Hohn, PICC).

b) Totalmente impiantabili

- Port


CVC parzialmente o totalmente impiantabili

CVC parzialmente impiantabili

Tunnellizzati

Caratteristiche degli accessi venosi centraliBroviac

06/03/2015

10


Tunnellizzati

I sistemi tunnellizati esterni possno essere:- a lume singolo o doppio,

- a punta aperta (es. Hickman) o chiusa (es. Groshong).


Questi cateteri venosi centrali generalmente in silicone, ma talora anche in poliuretano, vengono tunnellizza� allʼesterno.

La tunnellizzazione ha un triplice scopo:

a) stabilizzare il catetere,

b) proteggere il catetere da infezioni che potrebbero entrare dal foro di uscita,

c) far uscire il catetere in un punto comodo per la gestione e la medicazione.



Tunnellizzati


Tunnellizzati


Tunnellizzati

Catetere di Hickman

Vantaggi

- silicone- inserzione rapida e facile

- costo contenuto- tunnellizzato

Svantaggi

- durata limitata- rischio di reflusso di sangue

- ostruzione

06/03/2015

11

Catetere di Groshong

Vantaggi

- alta qualità del catetere- facilità di impianto

- vantaggi legati alla valvola:• non necessita di eparinizzazione

• non reflusso di sangue• non rischio di embolia gassosa

- possibilità di riparazione del tratto esterno

Svantaggi

- costo elevato- impossibile reinserimento con Seldinger

Tutti i cateteri tunnellizzati hanno una cuffia (in Dacron) fissata al sistema nel tratto di catetere destinato alla tunnellizzazione; tale cuffia è necessaria per creare aderenze tra il catetere e il sottocute del paziente in modo da stabilizzare il catetere stesso (3-5 settimane); se viene utilizzato un sistema di fissaggio alla cute, questo è sempre temporaneo, poichè la stabilizzazione del catetere è legata alla presenza della cuffia.



Tunnellizzati

Cateteri parzialmente impiantabili

Non tunnellizzati


Catetere di Hohn

Vantaggi

- silicone- inserzione rapida e facile

- costo contenuto

Svantaggi

- piccolo calibro, basso flusso- non tunnellizzato

- maggior rischio di infezione- rischio di estrazione accidentale

06/03/2015

12

Sistemi totalmente impiantabili o “port”

I sistemi totalmente impiantabili sono cateteri venosi centrali connessi ad un “reservoir” collocato sottocute. La camera-serbatoio (reservoir) è costituita in titanio o polisulfone, dotata di un setto perforabile e connessa ad in catetere in silicone o poliuretano.

Lʼaccesso al sistema avviene mediante puntura trancutanea del setto del reservoir utilizzando aghi speciali (aghi di Huber) che non lesionano il setto (sono possibili più di mille punture).


CVC totalmente impiantabiliCateteri venosi centrali

a lungo termine

Port

Il reservoir può avere più forme o altezze (basso o alto profilo) e dimensioni.

Il catetere connesso al reservoir può essere a punta aperta o chiusa (Groshong).


CVC totalmente impiantabiliCVC totalmente impiantabili

Vantaggi

- ottimo risultato estetico- minima interferenza con attività quotidiana

- possibile il nuoto ed il bagno- preservazione dell’immagine corporea

Caratteristiche dei Port

- materiale del CVC (silicone, poliuretano)- materiale del port (titanio o teflon)

- dimensioni del port- profilo del port (low, standard)

- tipo, spessore, larghezza del setto- tipo di assemblaggio port/CVC- sistema singolo o doppio

- Port tradizionale o periferico

06/03/2015

13

Assemblaggio Port/CVC

Catetere a punta aperta:

port con catetere Broviac

port con catetere Hickman

port brachiali

Catetere a punta chiusa:

port con catetere Groshong

06/03/2015

14

CVC totalmente impiantabili: port

Svantaggi

- esperienza degli operatori- puntura sgradita (dolorosa)

- necessità di aghi dedicati

- stravasi per dislocazione dell’ago dal port

- basso flusso

Puntura del Port

storia e inquadramento [modalit compatibilit ]) - docvadis.it · nella storia del cateterismo...

Documents