caso clinico de traumatismo encefalo craneano leve

Proceso de Cuidados de Enfermería

E.A.P. ENFERMERIA Página 1

UNIVERSIDAD PERUANA UNIÓN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

E.A.P. DE ENFERMERÍA

INFORME DE APLICACIÓN:

Proceso De Atención De Enfermería A Paciente Con

Diagnostico Medico: Policontuso Grave, TEC Leve,

Heridas Contusas Cortantes De Facie Externa,

Del Servicio De Cirugía De La Clínica Americana

DOCENTE:

ALUMNA:

Eulalia Condori Taipe

CICLO V

JULIACA, MAYO DEL 2012

INDICE



Pág.

DEDICATORIA: 2

INDICE: 3

INTRODUCCIÓN: 3

1. VALORACIÓN: 5

I. Datos Generales: 6

1.1.Datos personales: 6

1.2.Datos Clínicos: 6

II. Motivo de Ingreso: 7

III. Situación Problemática: 7

3.1.Funciones Vitales: 7

3.2.Medidas Antropométricas: 8

3.3.Funciones Biológicas 8

IV. Tratamiento Médico: 9

V. Valoración por Patrones Funcionales 9

VI. Confrontación Bibliográfica-Diagnóstico Médico: 13

2. DIAGNÓSTICOS: 17

I. Priorización de los Diagnósticos: 23

3. PLANEAMIENTO, EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN: 24

4. BIBLIOGRAFÍA: 39

5. ANEXOS: 40

I. Fichas Farmacológicas: 40

INTRODUCCIÓN



En el presente trabajo se desarrollo el Proceso de Atención de Enfermería, a paciente

varón de 36 años de edad, del servicio de CIRUGÍA, con diagnóstico médico:

POLICONTUSO GRAVE, TEC LEVE A MODERADO, HERIDAS CONTUSAS

CORTANTES DE FACIE EXTERNA, en su primer día de hospitalización. En el

presente trabajo necesitamos hacer una valoración, mediante la recogida de todos los

datos relacionados con el paciente; después se pasa a la segunda fase que es el

diagnostico, consiste de acuerdo a los datos de patrones o necesidades que tenemos

del paciente, hay que relacionarlos con sus manifestaciones y sus causas. Los

diagnósticos de enfermería están reconocidos por el NANDA. Luego se hace una

planificación de las actividades que se van a llevar a cobo por nosotros en

colaboración de la familia del paciente, con el propósito de conseguir unos propósitos

reales que se evaluaran posteriormente, al finalizar el PAE. Las actividades

planificadas se desarrollaran durante la ejecución. El Proceso de Atención de

Enfermería es un método científico sistemático, racional, individualizado, y

continúo en la práctica de enfermería con el fin de brindar una atención de calidad y

confort al paciente.



PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

P.A.E

1. VALORACIÓN:

I. DATOS GENERALES

1.1 Datos Personales

Nombre del Paciente : J.L.A

Sexo : Masculino

Edad : 36 años

Fecha de Nacimiento : 20/04/1976

Lugar de Nacimiento : Huancané

Procedencia : Huancané

Estado Civil : Divorciado

Religión : Católico

Ocupación : Chofer

Raza : Mestiza

Fuente de información : Familiares y paciente

1.2 Datos Clínicos:

Servicio : Cirugía

Cama N° : 113 B

N° de HC. :

Fecha de Ingreso al Servicio : 16/05/12 a las 1:38 am. horas

Días de hospitalización en el servicio : 1 día

Días de permanencia en el hospital : 1 día

Fecha de Valoración : 16/05/12

Hora de valoración : 7:30 am.

Diagnostico Medico :

1. POLICONTUSO GRAVE

2. TEC LEVE A MODERADO

3. HERIDAS CONTUSAS CORTANTES DE FACIE EXTERNA



II. MOTIVO DE INGRESO:

Paciente adulto de sexo masculino ingresó al servicio de emergencia de la Clínica

Americana referido del hospital de HCMM, en camilla acompañado de su madre

presentando cefalea; madre “refiere que fue un accidente de transito en donde su

hijo estaba como chofer, en donde perdio el control del timón al tratar de esquivar

al vehículo que venia por delante; por lo cual presentó pérdida de conocimiento,

acompañado de vómitos y epíxtasis en moderada cantidad”; paciente es evaluado

por medico de turno, quienes deciden su hospitalización en el servicio de cirugía

con diagnostico medico: POLICONTUSO GRAVE, TEC LEVE A

MODERADO.

III. SITUACIÓN PROBLEMÁTICA:

Paciente adulto, de sexo masculino de 36 años de edad se encuentra en el servicio

de cirugía con diagnóstico médico: POLICONTUDO GRAVE, TEC LEVE A

MODERADO, HERIDAS CONTUSAS CORTANTES DE FACIE EXTERNA;

se encuentra en posición de cubito dorsal a 30°, AMEG, REN, REh, REH,

orientado en espacio tiempo y persona, con una escala de GLASGOW 15 puntos;

paciente refiere “tener dolor de cabeza en la escala EVA “4”, me duelen las

heridas del rostro al moverme”; a la observación paciente presenta herida

escoriativa en zona parietal derecho, herida suturada en ceja izquierda y derecha

de aproximadamente 5cm cubiertos con apósitos secos, herida en la pirámide

nasal de 4 cm; ojo izquierdo inflamado, pupila del ojo derecho, fotoreactivo, piel

turgente, mucosas orales secas, lengua saburral, a la auscultación en ACP se

escucha murmullo vesicular; presencia de vía periférica en MSI perfundiendo

ClNa al 9% 1000cc a 30 gts X´; a la palpación abdomen blando depresible con

RHA presentes; genitales en regular estado de higiene sin ninguna anomalía.

Grado de dependencia II.

3.1 Funciones Vitales: (16/05/12)

PA : 120/80 mmHg



FC. : 67X´ apical

FR. : 24X´

T°. : 36.7 axilar

3.2 Medidas antropométricas

Peso actual :79 kg

Talla : 1.65cm

IMC : 29.3

3.3 Funciones Biológicas: (16/05/12)

Sueño : Conservado

Dieta : - NPO

Sed : Aumentada

Diuresis : 500cc en 6 horas

Deposiciones : Ausentes hace 1 día

IV. DATOS DE LABORATORIO: (16/05/12)

Hemograma:

Hemoglobina : 16gr/dl 14 – 18gr/dl

Hematocrito : 47.8 % 44 – 51%

Leucocitos : 10.200 mm3 5000 –

10000 mm3

Abastonados : 04% 0.0 – 2.0 %

Segmentados : 83%

Eosinofilos : 00% 0.0 – 3.0 %

Linfocitos : 12%

Monocitos : 01% 0.0 – 8.0 %

Creatinina : 1.17 mg/dl 0.9 – 1.5 mg/dl

Urea : 29 mg/dl 10-50 mg/dl

Grupo Sanguíneo:

Grupo : O

RH : Positivo



Glucosa :131 mg/dl 75 – 115 mg/dl

V. TRATAMIENTO MEDICO: 16/05/12

Dieta: NPO

ClNa al 9% 1000 a 30gts X´ EV.

Manitol 60cc C/4 horas EV.

Ranitidina 50mg C/8 horas EV.

Dexametazona 4mg C/8 horas EV.

Metamizol 2gr C/8horas EV.

Control de funciones vitales

VI. VALORACIÓN SEGUN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:

(16/05/12)

PATRÓN: PERCEPCION CONTROL DE LA SALUD

Antecedentes de enfermedad e intervenciones quirúrgicas: Ninguno.

Alergias a fármacos: no tiene

Consumo de tabaco: Ocasionalmente

Consumo de alcohol: Ocasiones Importantes

Consumo de drogas: No

Higiene y apariencia: Regular

Medicamentos con o sin indicación medica: Ninguno

No conoce mucho sobre su enfermedad

PATRÓN DE RELACIONES –ROL SOCIAL

Ocupación: Chofer

Estado Civil: Divorciado

Con quien vive: Con su madre

Fuentes de apoyo: Propio, familia y amigos.

Recibe visita de familiares: Si

La relación con su familia es buena

PATRÓN: VALORES Y CREENCIAS

Religión: católico

Restricción religiosa: Ninguna



Solicita visita del capellán: No

Expresa dudas de la existencia de Dios: No

Tiene sensación de vacío espiritual: Si

Expresa enojo resentimiento sobre el sufrimiento: No

PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO TOLERANCIA A LA

SITUACION Y AL ESTRÉS

Estado Emocional: Tranquilo

PATRÓN: DESCANSO SUEÑO

Horas de sueño: 6 horas

Problemas para dormir: Ninguno

No usa ningún medicamento para dormir

PATRÓN PERCEPTIVO – COGNITIVO:

Paciente: Despierto, Orientado en tiempo espacio y persona.

Presencia de anomalías en audición, visión, habla: Ninguno

Dolor de cabeza en una escala EVA “ 4”

Escala de GLASGOW 15 puntos

ESCALA DE GLASGOW

Apertura Ocular Rta. Verbal Rta. Motora

Espontanea

Al hablarle

Al dolor

Sin respuesta

4 *

3

2

1

Orientado

Confuso

Inapropiado

Sonido inesp.

Sin respuesta

5 *

4

3

2

1

Obedece ordenes

Localiza al dolor

Retira al dolor

Decorticación (flexión)

Descerebración (extinción)

Sin respuesta

6 *

5

4

3

2

1

Puntaje total: 15 (16/05/12)

Pupilas derecha: fotoreactivo.

Rigidez de nuca: No

Paciente sedado: No

PATRÓN ACTIVIDAD - EJERCICIO:



Actividad Respiratoria:

FR: 24 X´

Presenta disnea: No

Se cansa con facilidad: No

Presencia de cianosis: No

Ruidos respiratorios: Murmullo vesicular

Presenta tos: No

Reflejo de tos: Presente

Secreciones: No

Apoyo ventilatorio: No

RX de tórax: No

Actividad Circulatoria:

Frecuencia Cardiaca: 67X´

Pulso periférico: Normal

PA: 120/80 mmHg

PAM: 93

Riego periférico:

MSI: normal Tibio

MSD: normal Tibio

MII: normal Tibio

MID: normal Tibio

Catéter periférico: MSI (fecha de colocación 16/05/12)

Línea arterial: No

Ejercicio: Capacidad Autocuidado:

Capacidad de autocuidado

ACTIVIDADES 0 1 2 3

Movilización en cama x

De ambulación x

Ir al baño/bañarse x

Tomar alimentos - - - -

Vestirse x

GRADO DE DEPENDENCIA: II

Aparatos de ayuda: Ninguno



Movilidad de miembros: Conservado

Fuerza Muscular: Disminuida

PATRÓN NUTRICIONAL – METABÓLICO

Temperatura: 36.7 °C axilar

Piel turgente

Hidratado

Escoriación en zona parietal derecho, herida en ceja izquierda y derecha de

aproximadamente 5cm, herida en la nariz de 4 cm, heridas suturadas

cubiertos con apósitos secos.

Dentadura: Incompleta.

Caries Molares inferiores y superiores.

Mucosa oral intacta, secas, con lengua saburral.

Peso: 79 kg

Talla: 1.65cm

IMC: 29.3

Cambio de peso durante los últimos días: No

Dieta: NPO

Sed: Aumentada

SNG: No

Nutrición: Parenteral

Abdomen blando depresible a la palpación

RHA: Presentes

Valoración de UPP

Escala de NORTON

Estado

físico

general

Estado

mental

Actividad Movilidad Incontinencia Puntos

Bueno Alerta *

Ambulante Total Ninguna *

4

Mediano Apático Disminuida Camina con

ayuda

Ocasional 3

Regular * confuso Muy

Limitada *

Sentado Urinaria o

fecal

2



Muy Alto Estuporoso

Comatoso

Inmovil *

Encamado

Urinaria o

fecal

1

Clasificación de Riesgo:

PUNTUACIÓN DE 5 – 9 Riesgo muy alto

PUNTUACIÓN DE 10 – 12 Riesgo alto

PUNTUACIÓN DE 13 – 14 Riesgo medio

PUNTUACIÓN MAYOR DE 14 Riesgo mínimo/no riesgo

ESCALA DE NORTON puntuación 13 (RIESGO MEDIO)

Hemograma:

Hemoglobina : 16gr/dl 14 – 18gr/dl

Hematocrito : 47.8 % 44 – 51%

Leucocitos : 10.200 mm3 5000 – 10000 mm3

Abastonados : 04% 0.0 – 2.0 %

Segmentados : 83%

Eosinofilos : 00% 0.0 – 3.0 %

Linfocitos : 12%

Monocitos : 01% 0.0 – 8.0 %

Creatinina : 1.17 mg/dl 0.9 – 1.5 mg/dl

Urea : 29 mg/dl 10-50 mg/dl

Grupo Sanguíneo:

Grupo : O

RH : Positivo

Glucosa : 131 mg/dl 75 – 115 mg/dl

PATRÓN DE ELIMINACIÓN:

N° de deposiciones: Ausentes hace 1 día

Elimina flatos: Si

Diuresis: 500cc en 6 horas

Orina amarillo ámbar

Sistema de ayuda para micciones: No

Balance hídrico: +76cc en 6 horas

PATRÓN SEXUALIDAD REPRODUCCIÓN:



Secreciones anormales en genitales: No

VII. LISTADOS DE HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS:

Consumo de tabaco: Ocasionalmente

Consumo de alcohol: Ocasiones Importantes

Higiene y apariencia: Regular

No conoce mucho sobre su enfermedad

Ocupación: Chofer

Estado Civil: Divorciado

Con quien vive: Con su madre

Tiene sensación de vacío espiritual: Si

Dolor de cabeza en una escala EVA “ 4”

Escala de GLASGOW 15 puntos

FC: 67 X´

PA: 120/80 mmHg

PAM: 93

Catéter periférico: MSI (fecha de colocación 16/05/12)

GRADO DE DEPENDENCIA: II

Fuerza Muscular: Disminuida

Escoriación en zona parietal derecho, herida en ceja izquierda y derecha de

aproximadamente 5cm, herida en la nariz de 4 cm, heridas suturadas

cubiertos con apósitos secos.

Dentadura: Incompleta.

Caries Molares inferiores y superiores.

Mucosa oral intacta, secas, con lengua saburral.

Peso: 79 kg

Talla: 1.65cm

IMC: 29.3

Dieta: NPO

Sed: Aumentada

Nutrición: Parenteral

ESCALA DE NORTON puntuación 13 (RIESGO MEDIO)

Leucocitos : 10.200 mm3 5000 – 10000 mm3

Glucosa : 131 mg/dl 75 – 115 mg/dl



N° de deposiciones: Ausentes hace 1 día

VIII. CONFRONTACIÓN BIBLIOGRÁFICA – DIAGNOSTICO

MEDICO.

TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO

Lesión física o deterioro funcional del contenido craneal debido a un intercambio brusco de energía

mecánica, como el daño que compromete la cara, cuello cabelludo cráneo y sus contenidos. Es

producido por caídas, accidentes, agresiones, lesión deportiva, etc.

SEGÚN TIPO DE LESIONENCEFALICA:

A.-FOCALES: Como contusiones, laceraciones, fracturas, hematomas.



B.- DIFUSAS: Como lesión axonal difusa, tumefacción cerebral, edema cerebral.

FISIOPATOLOGÍA

El daño al cerebro por traumatismos tiene dos formas principales: las lesiones primarias

y las lesiones secundarias. En la lesión primaria el daño inicial al encéfalo es

ocasionado por el evento traumático, lo que incluye contusiones, laceraciones o

penetración de cuerpos extraños. Las lesiones secundarias sobrevienen horas o días

después de la lesión inicial y resultan sobre todo de edema cerebral o hemorragia

continua. La lesión cerebral es diferente de la que ocurre en otras áreas corporales, ya

que está confinada a la cavidad craneal, que es un comportamiento cerrado y rígido. A

diferencia de una lesión del tobillo, en que la piel se expande con el edema, la cavidad

craneal está limitada y no permite la expansión de su contenido. Así cualquier fuente de

sangrado o edema incrementa el volumen del contenido en una cavidad de tamaño fijo,

lo cual incrementa la presión intracraneal (intracraneal pressure, ICP).

Si el incremento de la presión es suficientemente alto, causa desplazamiento

descendente o lateral del cerebro a través o contra las estructuras rígidas del cráneo.

Esto restringe el flujo sanguíneo al cerebro, y disminuye el suministro de oxigeno y la

eliminación de desechos. Las células del encéfalo se tornan anóxicas, y no pueden

metabolizar sustratos en forma apropiada, lo que ocasiona isquemia, infarto, daño

cerebral irreversible y por ultimo muerte cerebral.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Cefalea.

Parestesias (hormigueo).

Pérdida de sensibilidad en alguna extremidad.

Parálisis.

Cambios en el nivel de conciencia. Disfunción de pares craneales.

Cambios en el tamaño, Forma y reactividad pupilar.

Diaforesis (daño axonal difuso).

Náuseas y vómito.

Inicio de actividad convulsiva.

Salida de LCR y sangre por oído o nariz (fx de la base de cráneo).

Signo de Battle (equimosis sobre la apófisis mastoidea o hueso temporal, en fx

basilar).

Signo de ³ojos de mapache´ (equimosis peri orbital, fx base de cráneo).



Bradicardia (se presenta con aumento de la PIC y de la TA) signo tardío de

posible herniación.

Patrón respiratorio anormal (se vuelve más significativo en caso de compromiso

de protuberancia y bulbo).

Hipertermia (por disfunción hipotalámica o infección).

CLASIFICACION DE LA LESION DE ACUERDO A LAVALORACION CON

ESCALA DE GLASGOW

LESIONES LEVES:

Puntuación Glasgow 13 ± 15 y pérdida de conciencia inferior a 15 minutos.

LESIONES MODERADAS:

Puntuación Glasgow 9 ± 12 y pérdida de conciencia hasta 6 hrs.

Presentan alto riesgo de aumento del edema cerebral y de la PIC.

LESIONES GRAVES:

Puntuación Glasgow 3-8 y pérdida de conciencia durante más de 6 hrs.

Pacientes ingresados a UCI.

TRATAMIENTO

Cualquiera sea la gravedad de la lesión una de las tareas iniciales consiste en asegurar la

permeabilidad de las vías respiratorias y que la ventilación sea adecuada, así como

controlar la hemorragia en cualquier sitio. Sólo cuando ésta ha sido atendida se debe

pasar al estado neurológico del paciente.



a) Manejo de la vía aérea, intubación si el paciente presenta deficiente mecánica

respiratoria o hay deterioro del estado neuro-lógico.

Prestar apoyo ventilatorio si fuera necesario, algunos usan anestesia nasofaríngea o

laringo traqueal de aplicación tópica durante la intubación. Glasgow 8 o menos debe ser

intubado. La intubación naso traqueal es un método preferible cuando hay posibles

lesiones de columna cervical, salvo al coexistir fracturas faciales graves o de la lámina

cribosa. Ventilar al paciente para conservar PCO2 en la escala de 25 - 30 mmHg.

b) Fluido terapia de resucitación si hay evidencia de pérdida sanguínea es importante

estabilizar la presión arterial, se recomienda usar soluciones isotónicas a una velocidad

determinada para reducir el riesgo de edema cerebral producido por líquidos.

c) Control de hemorragia externa de acuerdo al caso. Si no hay fractura evidente en el

cuero cabelludo la almohadilla de gasa puede aplicarse en forma apretada como vendaje

compresivo; en caso de fractura colocar el vendaje sin apretarlo, así ayudara al proceso

de coagulación, aunque no se impide el paso de la presión que trata de salir a través de

la fractura. En lo posible utilizar gasas estériles, pues el cerebro es muy susceptible a

infecciones y el LCR puede difundir con rapidez los contaminantes por toda la

superficie del encéfalo. En caso de pérdida de LCR por oídos, nariz o ambos, aplicar

simplemente una compresa estéril sin apretarla, con el objeto de reducir al mínimo la

posibilidad de una contaminación adicional del LCR.



d) Inmovilización cervical si se sospecha de una posible lesión cervical aplicando un

collarín.

e) Estabilizar cualquier objeto penetrante, no lo extraiga.

f) Colocar al paciente en posición adecuada, si está inconsciente colocarlo en decúbito

lateral, la sangre y la mucosidad escurrirán libremente si el paciente vomita o se puede

colocar sonda naso gástrico siempre que no haya contraindicaciones. Sonda vesical en

el paciente con red.



2. DIAGMNOSTICO DE ENFERMERIA ANALISIS DE DATOS

SIGNIFICATIVOS:

DX: Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz. Relacionado a traumatismo

cerebral, PA: 120/80 mmHg.

ETIQUETA DE DIAGNOSTICO: Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz.

DEFINICION: Riesgo de la disminución de la circulación tisular cerebral

CODIGO: 00201

DOMINIO 4: Actividad reposo

CLASE 4: Respuesta cardiovascular pulmonar

PAGINA: 142

FACTOR RELACIONADO: A traumatismo cerebral, PA: 120/80 mmHg.

DX: Dolor agudo RA agente lesivo físico secundario a Traumatismo Encéfalo

Craneano evidenciado por informe verbal del dolor, ceño fruncido, escala del dolor

EVA “4”.

ETIQUETA DE DIAGNOSTICO: Dolor agudo

DEFINICION: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una

lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de

cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración

inferior a 6meses.

CODIGO: 000132

DOMINIO 12: Confort

CLASE1: Confort físico

PAGINA: 349

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Por informe verbal del dolor, ceño

fruncido, escala del dolor EVA “4”.

FACTOR RELACIONADO: Agente lesivo físicos secundario a traumatismo encéfalo

craneano.

DX: Riesgo de infección relacionado RA procedimientos invasivos catéter

periférico



ETIQUETA DE DIAGNOSTICO: Riesgo de infección

DEFINICION: Aumento de riesgo de ser invadido por microrganismos patógeno

riesgo de infección.

CODIGO: 00004

DOMINIO 11: seguridad protección.

CLASE 1: Infección

PÁGINA: 303

FACTOR RELACIONADO: Procedimientos invasivos catéter periférico.

DX: Déficit de auto cuidado /baño relacionado dolor, debilidad y barreras

ambientales, secundario a TEC. Evidenciado por incapacidad para lavarse, grado

de dependencia II.

ETIQUETA DE DIAGNOSTICO: Déficit de auto cuidado /baño

DEFINICION: Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por si

misma las actividades de baño/ higiene.

DOMINIO 4: Actividad reposo

CLASE 5: Auto cuidado

CODIGO: 00108

Página: 152

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Incapacidad para lavarse, grado de

dependencia II.

FACTOR RELACIONADO: Dolor, debilidad y barreras ambientales, secundario

TEC.

DX: Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal R/A lesión cerebral E/V

por Cefalea.

ETIQUETA DE DIAGNOSTICO: Disminución de la capacidad adaptativa

intracraneal.

DEFINICIÓN: Compromiso de los mecanismos de la dinámica de liquido intracraneal

que normalmente compensan el incremento de volumen intracraneal, resultando en

repetidos aumentos desproporcionados de la presión intracraneal, en respuesta a una

variedad de estímulos nocivos o no.

DOMINIO9: Afrontamiento/tolerancia al estrés



CLASE2: Estrés neurocomportamental

CÓDIGO: 00049

CARACTERÍSTICAS: Cefalea

FACTOR RELACIONADO: lesión cerebral

DX: Desequilibrio Nutricional: Ingesta Superior a las Necesidades R/A Aporte

excesivo en relación con las necesidades metabólicas EV por IMC: 29.3

ETIQUETA DE DIAGNOSTICO: Desequilibrio Nutricional: Ingesta Superior a las

Necesidades.

DEFINICION: Aporte de nutrientes que excede las necesidades metabólicas.

DOMINIO 2: Nutrición.

CLASE 1: Ingestión.

CODIGO: 00001

Página: 76

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: IMC: 29.3,

FACTOR RELACIONADO: Aporte excesivo en relación con las necesidades

metabólicas.

DX: Riesgo del nivel de glucemia inestable R/A aumento de peso, glucosa: 131

mg/dl.

ETIQUETA DE DIAGNOSTICO: Riesgo del nivel de glucemia inestable.

DEFINICION: Riesgo de variación de los limites normales de los niveles de glucosa

en sangre.

DOMINIO 2: Nutrición.

CLASE 4: Metabolismo.

CODIGO: 00179

Página: 81

FACTOR RELACIONADO: Aumento de peso, glucosa: 131 mg/dl.

DX:

ETIQUETA DE DIAGNOSTICO:

DEFINICION:

DOMINIO 4:

CLASE 5:



CODIGO:

Página:

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS:

FACTOR RELACIONADO:

ENUNCIADODE LOS DIAGNOSTICO:

1. Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz. Relacionado a traumatismo


2. Dolor agudo RA agente lesivo físico secundario a Traumatismo Encéfalo

Craneano evidenciado por informe verbal del dolor, ceño fruncido, escala del

dolor EVA “4”.

3. Riesgo de infección relacionado a procedimientos invasivos catéter periférico.

4. Déficit de auto cuidado /baño relacionado dolor, debilidad y barreras


de dependencia II.

5. Disminución de la capacidad adaptativa intracraneana RA lesión cerebral EV

por cefalea.

6. Desequilibrio Nutricional: Ingesta Superior a las Necesidades R/A Aporte


7. Riesgo del nivel de glucemia inestable R/A aumento de peso, glucosa: 131

mg/dl.



PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:

1. Disminución de la capacidad adaptativa intracraneana RA lesión cerebral EV

por cefalea.

2. Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz. Relacionado a traumatismo


3. Dolor agudo RA agente lesivo físico secundario a Traumatismo Encéfalo

Craneano evidenciado por informe verbal del dolor, ceño fruncido, escala del

dolor EVA “4”.

4. 5Riesgo del nivel de glucemia inestable R/A aumento de peso, glucosa: 131

mg/dl.

5. 4Riesgo de infección relacionado a procedimientos invasivos catéter periférico.

6. Desequilibrio Nutricional: Ingesta Superior a las Necesidades R/A Aporte


7. Déficit de auto cuidado /baño relacionado dolor, debilidad y barreras


de dependencia II.



3. PLANEAMIENTO, EJECCUCIÓN Y EVALUACIÓN:

PROBLEMA

PLANIFICACION EJECUCION

EVALUACION OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO

M T N

Riesgo de

perfusión

tisular

cerebral

ineficaz.

Relacionado

a

traumatismo

cerebral

Objetivo:

Paciente

presentara

función

cerebral

adecuada

durante

estancia

hospitalaria.

RE:

-Paciente

presentara

Valorar el patrón actividad

promoción d ppcd (estado

de conciencia y reacción

pupilar)

-Control de funciones

vitales frecuencia

respiratoria FC. PA. C2hrs,

sat o2.

La valoración de este patrón determina las mejores

respuestas de la apertura ocular, las respuestas moty

verbales (de 1- 5 cada categoría) valorar la tendencia y

probabilidad de aumento de la PIC y es eficaz para

comprobar la localización, la amplitud y la evolución.

-Normalmente la autorregulación mantiene el flujo de

sangre cerebral constante puede producirse hipovolemia,

hipotensión, asociado a traumatismos múltiples en caso

de lesión cerebral, puede aparecer cambio de frecuencia

a menudo bradicardia la irregularidad puede indicar la

localización de un traumatismo cerebral aumentado.

Objetivo

alcanzado;

paciente presenta

funciones dentro

de los parámetros

normales, con una

escala de

GLASGOW 15

puntos.



grado de

conciencia

normal.

-Paciente

presentara

funciones

vitales dentro

de los

parámetros

normales.

-Evaluar pupilas observar

tamaño forma y sensibilidad

a la luz.

-Controlar estado

neurológico: escala de

Glasgow durante las

primeras 48 horas.

-Comprobar la presencia y

ausencia de reflejos

(parpadear, toser, nauseas,

babinski) durante el turno.

-La regulación pupilar esta regulada por el nervio

craneal oculomotor y son útiles para comprobar si el

tronco encefálico esta intacto, la uniformidad del

tamaño pupilar se determina por equilibrio entre

inervación simpática y parasimpática.

-Determinar la apertura ocular, respuesta verbal, motora

determina la capacidad de estimulación, nivel de

conciencia, verbal comprueba la idoneidad del habla y

contenido de la conciencia. Si se produce una lesión

mínima en la corteza cerebral, el paciente puede exitarse

con estímulos verbales, pero puede mostrarse

somnoliento y no cooperador motora.

-La alteración de los reflejos indica una lesión en el

mesoencéfalo o el tronco encefálico. La pérdida de

reflejo de parpadear indica lesión en la protuberancia y

el bulbo raquídeo, la presencia de reflejos de babinski

indica una lesión a lo largo de las vías piramidales del

cerebro.



-Evaluar cabecera

gradualmente a 30, según

tolere o este indicado

durante el turno.

-Administrar liquido

isotónico EV cloruro de

sodio a 15gts X´.

-Administrar oxigeno

condicional a sat o2 para

saturación de oxigeno

mayor de 94%.

Valorar

aga

-Mantener la cabecera elevada a 30 grados, esto es dado

a que mejora el retorno venoso cerebral sin

comprometer la hemodinámica, reduce la congestión

cerebral y el edema o el riesgo de aumento de la ICP.

-Administrar líquido para mantener el volumen

intravascular normal, el gasto cardiaco para mantener la

perfusión cerebral y disminuir el riesgo cerebral e

incremento de la presión.

-La administración de oxigeno reduce la hipoxemia que

aumentara la vasodilatación cerebral y el volumen de

sangre elevado, ICP.



PROBLEMA PLANEAMIENTO EJEC. EVALUACI

ON OBJ/R.E INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO M T N

Riesgo de

infección RA

procedimient

os invasivos

y vía

periférica.

Paciente disminuirá

riesgo de infección

durante estancia

hospitalaria.

R/E

-Paciente

presentara nivel de

leucocitos no

mayor de

10000mm3

-paciente

presentara zona de

venopunción libre

de signos de

infección

-paciente referirá

las medidas

-Valorar signos y síntomas de infección

en el turno.

-Realizar el lavado de manos antes y

después de cada procedimiento y antes

de atender al paciente.

-Realizar CFV, en especial la T°,

observar la existencia de escalofríos,

diaforesis y cambios en el estado mental

en cada turno

-Administrar antibióticos según

indicación medica.

-La identificación precoz del

desarrollo de una infección permite

intervenir rápidamente y evitar

futuras complicaciones.

-El lavado de manos disminuye la

tención superficial de la piel y

facilita la eliminación de residuos y

bacterias mediante la fricción.

-Puede indicar el desarrollo el

desarrollo de una infección, que

precisara una mayor evaluación e

intervención.

- Sustancia producida por un ser

vivo o sintetizada artificialmente

que destruye o frena el desarrollo

de otras células; se utiliza en

medicina para eliminar las

infecciones provocadas por

M

M

M

T

T

T

N

N

N

Objetivo

parcialmente

alcanzado;

paciente

presenta

leucocitos de

10.200mm3,

presenta zona

de

venopunción

libre de

infección, y

colabora con

medidas

preventivas

sobre

infección.



preventivas de

infección.

-Realizar curación de herida del rostro

diario.

-Limpiar y cambiar esparadrapos de

zona de venopunción, Cambiar el

equipo de venoclisis, volutrol y cambiar

catéter periférico C/72 horas.

-Administrar el antibiótico lento y

diluido en el turno.

-Verificar signos de flebitis en la

venopunción (color, rubor, edema y

dolor) en cada turno.

bacterias y hongos.

-Esto ayudara a la cicatrización

eficaz de la herida.

-Previene la transmisión de agentes

infecciosos y su proliferación ya

que es una puerta de entrada hacia

el huésped. Previene también la

flebitis (inflamación de una vena,

acompañada a menudo por un

trombo) u otra complicación.

-Puede provocar vértigo dolor de

cabeza e insuficiencia renal motivo

por el cual sebe administrar en

30´aproximadamente y diluido en

50cc de agua estéril.

-Son indicadores de una posible

infección, que nos ayudaran a

intervenir correctamente y/o evitar

27/

09/

11

M

M

T

T

29/

09/

11

N

N



valorarr datos de laboratorio

(leucocitos) durante el turno.

-Educar al paciente y a la familia sobre

medidas preventivas de infección

durante el turno.

complicaciones.

-Para identificar el aumento de

leucocitos ya que estos se elevan al

presentar una infección.

-Para obtener la colaboración del

paciente y hacer que aplique las

medidas preventivas después de

salir del hospital y así evitar alguna

infección.

M

M

T

T

N

N



PROBLEMA

PLANEAMIENTO EJEC. EVALUACI

ON

OBJ/R.E INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO

M T N

Disminución

de la capacidad

adaptativa

intracraneana

RA lesión

cerebral EV por

cefalea.

OBJETIVO:

R/E:

Paciente

disminuirá

cefalea en el

turno.

-Valorar el nivel de conciencia y

controlar el estado neurológico

durante el turno.

-observar signos dealarma k

evidencie Controlar PIC y calcular

la PPC durante el turno.

-Elevar 30-45° la cabecera de 35

de la cama del paciente durante el

turno.

-Administrar manitol 60cc C/4

horas.

-Para evaluar la respuesta del

paciente e intervenir

oportunamente.

-Para evaluar la suficiencia de la

perfusión sanguínea cerebral y

detectar la respuesta del paciente al

tratamiento.

-Para facilitar la reducción del

edema cerebral.

-Es un diurético osmótico que

produce una inhibición osmótica

del transporte de agua en el túbulo

proximal y disminuye el gradiente

de absorción pasiva del sodio en la

rama ascendente del asa de Henle.

M

M

M

T

T

T

N

N

N

Objetivo no

alcanzado

paciente

presenta

cefalea.



Administrar Dexametazona 4mg

C/8 horas.

-Proporcionar al paciente medidas

de confort durante el turno.

.

Incrementa también la filtración

glomerular.

-Es un glucocorticoide para

diversos trastornos inflamatorios.

- Puesto que el dolor a la posición

aumenta la PIC.

M

2

T

10-6

N



PROBLEMA PLANEAMIENTO EJEC. EVALUACION

OBJ/R.E INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO M T N

Déficit de auto

cuidado /baño

relacionado

dolor, debilidad

y barreras

ambientales,

secundario a

TEC.

Evidenciado

por incapacidad

para lavarse,

grado de

dependencia II.

OBJETIVO:

Paciente

presentara estado

de higiene

óptima durante el

turno.

R/E:

Paciente

presentara piel

libre de malos

olores.

Paciente

presentara ropa

personal de cama

limpios.

.

-Valorar: el grado de dependencia,

baño, higiene del paciente durante

el turno.

-Ayudar realizar la higiene: baño

esponja, lavado de dientes, higiene

perineal, cortado de uñas, durante

el turno.

-Para identificar las necesidades

biológicas del paciente, porque las

series de acciones de limpieza que

se realiza en el cuerpo, tiene como

resultado el bienestar físico.

La limpieza del cuerpo contribuye

a conservar sana la piel, ya que

forman la primera línea de defensa

contra agentes nocivos; el lavado

de dientes previene el mal aliento y

la proliferación de sarro, el corte

de las uñas es muy importante ya

que el polvo y los

microorganismos son alojados

debajo de la uñas.

M

M

T

T

N

N

Objetivo

alcanzado;

paciente

presenta piel

libre de malos

olores, ropa

personal limpia.



Educar al paciente sobre la

importancia del baño diario durante

el turno.

Se educa al pacinte para que pueda

conocer la importancia del baño

diario y los beneficios que trae a

nuestro organismo.

M

T

N



PROBLEMA PLANEAMIENTO EJEC.

EVALUACION OBJ/R.E INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO M T N

Dolor agudo RA

agente lesivo

físico,

secundario a

Traumatismo

Encéfalo

Craneano

evidenciado por

informe verbal

del dolor

Paciente presentar

alivio de dolor durante

turno

R/E:

Paciente evidenciara

conducta de

tranquilidad.

-Paciente evidenciara

facies de alivio y

sosiego.

-Valorar las

características del dolor:

ubicación intensidad y

frecuencia durante el

turno.

-Valorar manifestaciones

no verbales del dolor en

el turno.

-Administrar metamizól

2gr C/8 horas

-Ayuda a determinar la elección de

las intervenciones y proporciona la

base para comparar y evaluar el

tratamiento.

-El factor más importante en la

valoración es el comentario del

paciente y poder actuar al nivel de la

intensidad del dolor.

-Es un analgésico antipirético que

ayuda a disminuir el dolor, actúa

inhibiendo la síntesis de

prostaglandina responsables de los

cambios vasculares y celulares en el

tejido inflamado, disminuyendo el

umbral de dolor.

M

M

M

T

T

2

T

N

N

10-6

N

.Objetivo

parcialmente

alcanzado, paciente

refiere disminución

dolor después de la

administración del

analgésico en una

escala de 2.



-Proporcionar

oportunidades para

hablar, escuchar los

problemas durante el

turno.

-Enseñar el usom

dedistras: imaginación

guiada, relajación y

distracción en el turno.

-Realizar masajes y

fricción en la espalda

para facilitar la

relajación durante el

turno.

-La expresión verbal de las

inquietudes puede ayudar a

disminuir los fact0ores de estrés

presentes en la patología durante su

hospitalización. Proporciona una

oportunidad para ofrecer

información y corregir la

información errónea.

-El tratamiento no farmacológico del

dolor es una función esencial de

enfermería, al ayudar al paciente a la

lograr periodos sin dolor.

- Ayuda a aliviar el dolor reducir el

espasmo/ la tensión muscular y

favorece la oxigenación hística.

M

M

T

T

N

N

caso clinico de traumatismo encefalo craneano leve

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