Neurología PediátricaNeurología Pediátrica

Dra. Mildred DomínguezDra. Mildred Domínguez

..

Traumatismo Encéfalo Traumatismo Encéfalo CraneanoCraneano

TRAUMATISMO ENCEFALO TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO(TEC)CRANEANO(TEC)

Lesión Lesión Cuero cabelludo. Cuero cabelludo. Cráneo. Cráneo. Duramadre.Duramadre. Cerebro.Cerebro.

Causado por un Cambio Brusco de Causado por un Cambio Brusco de Energía mecánica.Energía mecánica.

EtiologíaEtiología

Caídas.Caídas.

Accidentes en sus casas.Accidentes en sus casas.

Maltrato infantil.Maltrato infantil.

Accidentes de tránsito, bicicletas, Accidentes de tránsito, bicicletas, etc.etc.

ClasificasionClasificasion

Abierto – CerradoAbierto – Cerrado

Único – Asociado ( a poli trauma)Único – Asociado ( a poli trauma)

Según severidad del compromiso Según severidad del compromiso neurológiconeurológico Con o sin Perdida de concienciaCon o sin Perdida de conciencia Escala de Glasgow (1974)Escala de Glasgow (1974)

Leve GCS 13 GCS 14-15 Leve GCS 13 GCS 14-15

Moderado GCS 9 GCS 9-13 Moderado GCS 9 GCS 9-13

Severo GCS 8 o menos. .Severo GCS 8 o menos. .

Puntaje tiene valor pronóstico. ( Motor > aún).Puntaje tiene valor pronóstico. ( Motor > aún).

Tabla III. Escalas de Coma : Glasgow (> 3 años) Tabla III. Escalas de Coma : Glasgow (> 3 años) y Raymondi (< 3 años)y Raymondi (< 3 años)

Tabla IV. Algoritmo sobre orientación de indicación de Tabla IV. Algoritmo sobre orientación de indicación de ingreso hospitalario de un TCE eningreso hospitalario de un TCE en

función de la puntuación de la Escala de Coma (Glasgow > 3 función de la puntuación de la Escala de Coma (Glasgow > 3 a. Raymondi <3 a a. Raymondi <3 a

).).

ClasificaciónClasificaciónLEVELEVE

SCG 14-15 Ptos.. Sin alteración de la conciencia, ni amnesia SCG 14-15 Ptos.. Sin alteración de la conciencia, ni amnesia postraumática, ni déficit neurológico, ni depresión de los huesos postraumática, ni déficit neurológico, ni depresión de los huesos del cráneo.del cráneo.No se necesita Rx ni TAC No se necesita Rx ni TAC pudiendo ser enviados a su domicilio para pudiendo ser enviados a su domicilio para observación si hay adecuada comprensión familiar de las pautas observación si hay adecuada comprensión familiar de las pautas de alarma de alarma

LEVE-MODERADOLEVE-MODERADOSCG 12-14 ptos. Pérdida de conocimiento < 5 min. con amnesia SCG 12-14 ptos. Pérdida de conocimiento < 5 min. con amnesia postraumática y tendencia al sueño o depresión de los huesos del postraumática y tendencia al sueño o depresión de los huesos del cráneo.cráneo.

SOLICITAR RX Y TAC.SOLICITAR RX Y TAC. Aún con TAC normal se recomienda observación hospitalaria por lo Aún con TAC normal se recomienda observación hospitalaria por lo

menos durante 12 hs menos durante 12 hs

MODERADO – GRAVEMODERADO – GRAVESCG 9-12 ptos. Pérdida de conocimiento > 5 min., convulsiones SCG 9-12 ptos. Pérdida de conocimiento > 5 min., convulsiones postraumática y déficit neurológico focal o lesión evidente en TAC.postraumática y déficit neurológico focal o lesión evidente en TAC. Hospitalización y evaluación x neurocirugía Hospitalización y evaluación x neurocirugía

GRAVE O SEVEROGRAVE O SEVEROSCG 0 o < 8. Alta mortalidad.SCG 0 o < 8. Alta mortalidad. Internación en UTI Internación en UTI

Síntomas asociadosSíntomas asociados

CefaleasCefaleas

VómitosVómitos

Convulsiones precoces o tardíasConvulsiones precoces o tardías

Amnesia del episodioAmnesia del episodio

SomnolenciaSomnolencia

Cambios de conductaCambios de conducta

Evaluación del pacienteEvaluación del paciente

ABC. Reanimación con protección de ABC. Reanimación con protección de columna cervical.columna cervical.Examen Físico completo. Examen Físico completo. (hipoxia, (hipoxia, hipotensión, hipovolemia).hipotensión, hipovolemia).

Examen neurológico rápido Examen neurológico rápido (tamaño y (tamaño y reactividad pupilar, movimientos oculares, persistencia de reactividad pupilar, movimientos oculares, persistencia de reflejos cornéales o tusígenos, movimiento y postura de reflejos cornéales o tusígenos, movimiento y postura de extremidades)extremidades)

Evaluación de Score de GlasgowEvaluación de Score de Glasgow (nivel de (nivel de función neurológica) función neurológica)

Indagar sobre el estado de conciencia Indagar sobre el estado de conciencia posterior al traumatismo. posterior al traumatismo. Dx diferencial de Dx diferencial de pérdida de conciencia, duración, movimientos anormales, pérdida de conciencia, duración, movimientos anormales, confusión postraumática, amnesia del episodio. Se espera confusión postraumática, amnesia del episodio. Se espera recuperación neurológica total si la PC fue menor a 15 recuperación neurológica total si la PC fue menor a 15 minutos.minutos.

Imágenes:Imágenes:No existe evidencia significativa de que la No existe evidencia significativa de que la realización de TC de cerebro o RMI en la realización de TC de cerebro o RMI en la atención inicial del paciente conTEC leve, atención inicial del paciente conTEC leve, mejora sustancialmente el pronóstico, versus mejora sustancialmente el pronóstico, versus la Observación y posterior selección de la Observación y posterior selección de candidatos a Neuroimágenes.candidatos a Neuroimágenes.Dado el relativamente bajo valor predictivo de Dado el relativamente bajo valor predictivo de la Radiografía de cráneo, si se requiere una la Radiografía de cráneo, si se requiere una Neuroimagen, la TC de cerebro es la modalidad Neuroimagen, la TC de cerebro es la modalidad más satisfactoria a considerarmás satisfactoria a considerarSi la TC de cerebro no está disponible, existe Si la TC de cerebro no está disponible, existe consenso en cuanto a que las RX de cráneo consenso en cuanto a que las RX de cráneo son una opción aceptable.son una opción aceptable.

Ex. Ex. complementarioscomplementarios: Rx : Rx CráneoCráneo

No sensible / específico para lesiones para lesiones No sensible / específico para lesiones para lesiones intracraneales.intracraneales.Descartar fractura (Ausencia de fractura no disminuye Descartar fractura (Ausencia de fractura no disminuye necesidad de realizar TAC.) necesidad de realizar TAC.) Indicada en:Indicada en:

TEC leve sin PC o con PC de corta duraciónTEC leve sin PC o con PC de corta duración Niños menores de un año de edad con céfalo hematoma o Niños menores de un año de edad con céfalo hematoma o

historia de TEC importantehistoria de TEC importante Sospecha de fractura con hundimientoSospecha de fractura con hundimiento Posible Herida penetrante/cuerpo extraño intracraneanoPosible Herida penetrante/cuerpo extraño intracraneano Traumatismo en la región occipitalTraumatismo en la región occipital

Frente: evalúa peñascosFrente: evalúa peñascosPerfil: trazos fracturaríasPerfil: trazos fracturaríasTowne: en caso de traumatismo occipital, evalúa la escama Towne: en caso de traumatismo occipital, evalúa la escama occipital.occipital.

Ex. Ex. complementarioscomplementarios: TAC: TACMejor herramienta diagnósticaMejor herramienta diagnósticaSin contraste y con ventana óseaSin contraste y con ventana óseaDefine defectos anatómicos, identifica lesiones Define defectos anatómicos, identifica lesiones intracranealesintracranealesIndicadaIndicada

Deterioro del nivel de concienciaDeterioro del nivel de conciencia Déficit neurológico focalDéficit neurológico focal Fractura de cráneo, otorragia, otorraquia, Fractura de cráneo, otorragia, otorraquia,

rinorraquiarinorraquia Lesión craneana abiertaLesión craneana abierta SCG menor de 15SCG menor de 15 Perdida de concienciaPerdida de conciencia Persistencia de sintomatología > de 6 horas Persistencia de sintomatología > de 6 horas Convulsiones/signo de focoConvulsiones/signo de foco Traumatismo penetrante o con hallazgos intracraneanos Traumatismo penetrante o con hallazgos intracraneanos

por RXpor RX Síndrome de Hipertensión EndocraneanaSíndrome de Hipertensión Endocraneana

Lesiones extracraneanas por Lesiones extracraneanas por TECTEC

Laceración de cuero cabelludoLaceración de cuero cabelludoHematoma subgalealHematoma subgalealCéfalo hematomaCéfalo hematomaFRACTURA HUNDIMIENTO DE CRANEOFRACTURA HUNDIMIENTO DE CRANEO Con pérdida de masa encefálica o heridas en Con pérdida de masa encefálica o heridas en

cuero cabelludo: EMERGENCIA cuero cabelludo: EMERGENCIA NEUROQUIRÚRGICANEUROQUIRÚRGICA

Destinada A reparar la estructura craneana, Destinada A reparar la estructura craneana, remover fragmentos óseos y esquirlas o remover fragmentos óseos y esquirlas o elementos extraños. Reparación de brechas de elementos extraños. Reparación de brechas de duramadre.duramadre.

Lesiones intracranealas por Lesiones intracranealas por TECTEC

Contusión cerebralContusión cerebralHematoma extraduralHematoma extraduralHematoma subduralHematoma subduralEdema cerebralEdema cerebralLesiones penetrantesLesiones penetrantes Heridas de balaHeridas de bala Heridas con elementos punzantesHeridas con elementos punzantes

ImágenesImágenesHematoma epidural o Hematoma epidural o extradural :extradural :

Colección entre la Colección entre la duramadre y el hueso duramadre y el hueso secundario secundario secundario secundario a lesión vaso arterial.a lesión vaso arterial.

TAC imagen biconvexa.TAC imagen biconvexa. Se manifiesta cuando Se manifiesta cuando

genera compresión e genera compresión e isquemia. Puede haber isquemia. Puede haber intervalo y luego intervalo y luego deterioro rápido.deterioro rápido.

ImágenesImágenes

Hematoma subdural: Hematoma subdural: Colección de sangre Colección de sangre

entre el cerebro y la entre el cerebro y la duramadre, proveniente duramadre, proveniente de lesión venosa, que de lesión venosa, que comienza a rodear al comienza a rodear al cerebro y sus cisuras. cerebro y sus cisuras.

Asociado a lesión Asociado a lesión cerebral. cerebral.

Peor pronóstico. Peor pronóstico.

Tabla V. Recomendaciones para vigilancia domiciliaria tras un Tabla V. Recomendaciones para vigilancia domiciliaria tras un TCE que no requiereTCE que no requiere

atención hospitalaria en la primera valoración clínicaatención hospitalaria en la primera valoración clínica

Observación domiciliaria :Observación domiciliaria :

Modelo de observación para los responsables del pacienteModelo de observación para los responsables del paciente

Recomendaciones sobre la vigilancia que debe establecerse en el domicilio, para solicitar Recomendaciones sobre la vigilancia que debe establecerse en el domicilio, para solicitar nueva valoración médica en caso de aparecer algunos de los siguientes signos / nueva valoración médica en caso de aparecer algunos de los siguientes signos / síntomas :síntomas :

1. Vómitos recurrentes1. Vómitos recurrentes

2. Somnolencia progresiva o dificultad para despertarlo2. Somnolencia progresiva o dificultad para despertarlo

3. Dolor de cabeza intenso o dolor dificultad para la movilización del cuello3. Dolor de cabeza intenso o dolor dificultad para la movilización del cuello

4. Sensación de mareo progresivo, o que se favorece al movilizar al niño4. Sensación de mareo progresivo, o que se favorece al movilizar al niño

5. Convulsiones, o movimientos anómalos de la musculatura facial o de las extremidades 5. Convulsiones, o movimientos anómalos de la musculatura facial o de las extremidades aunque no haya alteración de conciencia.aunque no haya alteración de conciencia.

6. Pérdida de capacidad motriz, disminución de fuerza o sensación de hormigueo en alguna 6. Pérdida de capacidad motriz, disminución de fuerza o sensación de hormigueo en alguna extremidadextremidad

7. Alteración del comportamiento y/o reactividad7. Alteración del comportamiento y/o reactividad

8. Diferencia de tamaño pupilar8. Diferencia de tamaño pupilar

9. Alteraciones de la visión (borrosidad, visión doble, etc.) o de la posición ocular9. Alteraciones de la visión (borrosidad, visión doble, etc.) o de la posición ocular

(desviaciones de la mirada)(desviaciones de la mirada)

10. Anomalías en la emisión del lenguaje10. Anomalías en la emisión del lenguaje

11. Alteraciones o desviaciones en la deambulación11. Alteraciones o desviaciones en la deambulación

12. Cualquier síntoma o signo que proporcione preocupación familiar12. Cualquier síntoma o signo que proporcione preocupación familiar

convulsionesconvulsiones

Convulsiones febrilesConvulsiones febriles

MásMás frecuentes de la infancia.frecuentes de la infancia.

Proceso febril secundario a una Proceso febril secundario a una infección.infección.

Sin evidencia de infecciónSin evidencia de infección intracraneana o causa definida.intracraneana o causa definida.

Entre el 2% y el 5% de la población Entre el 2% y el 5% de la población infantil menor deinfantil menor de 5 años, sufre en algún 5 años, sufre en algún momento, un episodio de convulsión momento, un episodio de convulsión febrilfebril..Son frecuentesSon frecuentes entre los 6 meses y los 5 entre los 6 meses y los 5 años de años de eedad, aunque el 90% de los casos dad, aunque el 90% de los casos aparecen entre los 12aparecen entre los 12 y 24 mesesy 24 meses..LLos varones tienen una incidencia casi dos os varones tienen una incidencia casi dos vecesveces superior a las niñas (relación 1,7:1).superior a las niñas (relación 1,7:1).Un tercio de los niños que tiene un Un tercio de los niños que tiene un episodio de CF van a repetirlo y, en un episodio de CF van a repetirlo y, en un 90% de los casos, esto sucede en los 90% de los casos, esto sucede en los próximos dos años.próximos dos años.La mayoría de las CF son de carácter La mayoría de las CF son de carácter benigno, y no provocan secuelas benigno, y no provocan secuelas neurológicas, nineurológicas, ni favorecen la aparición de favorecen la aparición de crisis afebriles o de epilepsia.crisis afebriles o de epilepsia.

EtiologíaEtiologíaEl 10% tiene antecedentes de El 10% tiene antecedentes de epilepsia o CF.epilepsia o CF.

La mayoría de las CF están La mayoría de las CF están asociadas a enfermedades virales asociadas a enfermedades virales sistémicassistémicas::

Enfermedad viral sistémica.Enfermedad viral sistémica.Exantema súbito (Herpes virus 6).Exantema súbito (Herpes virus 6).CVAS.CVAS.OMA.OMA.Antisarampionosa y pertusis. Antisarampionosa y pertusis.

Los factores de riesgo para unaLos factores de riesgo para una 1° 1° CF: CF: Antecedentes familiares de convulsiones Antecedentes familiares de convulsiones

febrilesfebriles.. Alta hospitalaria neonatal mayor o igual a Alta hospitalaria neonatal mayor o igual a

28 días (anormalidad en gestación, parto 28 días (anormalidad en gestación, parto oo período neonatal)período neonatal)..

Fiebre mayor a 39ºFiebre mayor a 39º.. Sexo masculinoSexo masculino..

ClasificaciónClasificación

Los niños con CF simples tienen apenas un Los niños con CF simples tienen apenas un riesgo mayor, que la población general (1%) riesgo mayor, que la población general (1%) parapara desarrollar epilepsia a los 7 años. Sin desarrollar epilepsia a los 7 años. Sin embargo, el riesgo es 2 a 10 veces mayor que la embargo, el riesgo es 2 a 10 veces mayor que la poblaciónpoblación general entre niños presentan general entre niños presentan factores de riesgo para epilepsiafactores de riesgo para epilepsia..

Factores de riesgo que Factores de riesgo que predisponen a epilepsiapredisponen a epilepsia::

Antecedentes de anormalidad neurológica o del Antecedentes de anormalidad neurológica o del desarrollodesarrollo..CF complejasCF complejas..Presentación de la CF antes de los 6 mesesPresentación de la CF antes de los 6 meses..Historia familiar de epilepsiaHistoria familiar de epilepsia..

TratamientoTratamiento1.1. Evaluar funciones vitales, vía aérea Evaluar funciones vitales, vía aérea

permeable, administra oxígeno, bajar fiebre.permeable, administra oxígeno, bajar fiebre.2.2. Anticonvulsivantes:Anticonvulsivantes:

Lorazepan: 0.25-0.1 MG/Kg. (dosis máxima Lorazepan: 0.25-0.1 MG/Kg. (dosis máxima 4mg)4mg)

Diazepam: 0.25-0.5 MG/Kg. (dosis máxima Diazepam: 0.25-0.5 MG/Kg. (dosis máxima menores de 5 años: 5mg, mayores 10 MG).menores de 5 años: 5mg, mayores 10 MG).

Si la crisis no cede repetir dosis. También Si la crisis no cede repetir dosis. También puedo usar difenilhidantoína: 15-18 MG/Kg. puedo usar difenilhidantoína: 15-18 MG/Kg. o fenobarbital a 10-20 MG/Kg. IV.o fenobarbital a 10-20 MG/Kg. IV.

Estudios complementariosEstudios complementarios

< 12 meses: PL< 12 meses: PL12 – 18 meses: PL ?12 – 18 meses: PL ?> 18 meses: PL si tiene signos meníngeos > 18 meses: PL si tiene signos meníngeos o o recibió ATB. recibió ATB. La AAP no recomienda la realización de La AAP no recomienda la realización de EEG en la evaluación del niño con CF.EEG en la evaluación del niño con CF.NNo se recomienda la realización de o se recomienda la realización de laboratorio de rutina en el laboratorio de rutina en el 1° 1° episodio de episodio de CFCF..La Radiografía de Cráneo, la TLa Radiografía de Cráneo, la TACAC o la R o la RMNMN no estánno están indicadas en los episodios de CF indicadas en los episodios de CF simple.simple.

LLa AAP determinó que a pesar de habera AAP determinó que a pesar de haber terapias terapias que pueden prevenir la recurrencia de las CF que pueden prevenir la recurrencia de las CF simples, lossimples, los efectosefectos adversos potenciales son adversos potenciales son mayores que los beneficios. En situacionesmayores que los beneficios. En situaciones puntuales donde la ansiedad de los padres es puntuales donde la ansiedad de los padres es muy grande, se podría usar elmuy grande, se podría usar el tratamiento con tratamiento con diazepam en el proceso de cuadros febriles.diazepam en el proceso de cuadros febriles. Los Los antifebriles, a pesar que dan confort en el antifebriles, a pesar que dan confort en el momento del proceso febril,momento del proceso febril, no previenen las no previenen las CF.CF.

Toda la evidencia científica coincide que el Toda la evidencia científica coincide que el tratamiento preventivo a largo plazo de las CF tratamiento preventivo a largo plazo de las CF simples debe estar centrado en disminuir la simples debe estar centrado en disminuir la ansiedad de los padres (con información y apoyo ansiedad de los padres (con información y apoyo emocional).emocional).