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    CONVERSATORIO CLNICO / CLINICAL CONVERSATORY

    Rev Med Hered. 2013; 24:241-249.

    Rev Med Hered. 2013; 24:241-249.

    1 Mdico asistente, Servicio de Medicina Interna. Departamento de Medicina, Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Per.2 Mdico Residente de 3er ao de Medicina Interna. Departamento de Medicina, Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Per.3 Mdico asistente, Servicio Endocrinologa. Departamento de Medicina, Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Per.4 Mdico asistente, Servicio de Oncologa. Departamento de Medicina, Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Per.

    Gran Ronda de Medicina Interna y Especialidades del Hospital Nacional Cayetano Heredia / Grand Round of Internal Medicine and Specialties at the Hospital Nacional Cayetano Heredia

    Editor de seccin: Dr. Sergio Vsquez Kunze; Editores asociados: Dr. Hctor Sosa Valle, Dr. Ray Ticse Aguirre. Dr Leslie Soto Arquiigo, Dra. Elena Zelaya Arteaga

    Caso clnico 03-2013. Varn de 31 aos con bocio, adenopatas, hipertensin e hipercalcemia

    Clinical case 03-2013. A 31 year-old man with goiter, lymphadenopathy hypertension and hypercalcemia

    Sergio Vsquez 1, Miguel Barrios 2, Jaime Villena 3, Hermes Tejada 4.

    CASO CLNICO

    Dr. Miguel Barrios Josn (Residente de tercer ao de Medicina interna):

    Varn de 31 aos natural y procedente de Pucallpa con bocio, adenopatas, hipertensin e hipercalcemia.

    El paciente inici sus sntomas hace 5 aos, con aumento progresivo del volumen y dolor intermitente de la tiroides, pero no acudi a atencin mdica. Siete meses antes de su admisin not lesiones nodulares dolorosas en la tiroides y adenopatas cervicales, axilares y retroauriculares. Dos meses despus cursa con episodios intermitentes de cefalea holocraneana, palpitaciones y dolor abdominal en mesogastrio de 5 a 10 minutos de duracin. Por esto acudi a centro de salud de su localidad donde le diagnosticaron hipertensin arterial, recibiendo captopril en forma irregular. Continu con los sntomas y 3 semanas antes de su admisin en nuestro hospital se agregaron deposiciones acuosas, de 5 a 6 cmaras por da, sin moco ni sangre, sin pujo o tenesmo y no relacionadas a la ingesta de alimentos. Negaba dolor abdominal o fiebre asociada. En estas ltimas semanas se quej de dolor en extremidades y columna lumbar as como de malestar general. Por persistencia de los sntomas fue referido a nuestro hospital, siendo estudiado en consultorio y luego admitido por emergencia.

    En las funciones biolgicas estaba hiporxico,

    la sed aumentada, refera una prdida de peso de 20 kilos en los ltimos 7 meses, presentaba deposiciones acuosas persistentes. Haba un aumento del volumen urinario.

    Tena antecedentes de ttanos neonatal, mordedura por Bothrops hace 3 aos e historia de quemaduras de tercer grado en miembros superiores con injertos de piel a los 16 aos. Negaba historia de diabetes mellitus, fiebre tifoidea, fiebre Malta, hepatitis B o C y transfusiones previas. Tena una historia familiar de bocio en su madre y en 3 hermanos sin estudios diagnsticos. No consuma alcohol y no fumaba. No refera conducta sexual de riesgo para enfermedades transmisibles. Trabajaba como agricultor.

    En la revisin anamnsica de sistemas y aparatos no se describieron otros hallazgos.

    A la admisin, al examen fsico tena presin arterial 160/90 mm Hg en ambos brazos y varias oportunidades, pulso 84 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 24 por minuto y temperatura de 37 C, pesaba 45 kg y su ndice de masa corporal era 18 Kg/m2. Luca en regular estado general, marcadamente adelgazado y con adecuado estado de hidratacin. La piel era hmeda, caliente, con palidez leve, sin ictericia. El tejido celular subcutneo estaba disminuido de forma difusa. Presentaba mltiples adenopatas de 2x2 cm en regin cervical anterior y posterior, dolorosas a la palpacin, poco mviles, de consistencia dura

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    CONVERSATORIO CLNICO / CLINICAL CONVERSATORY Vsquez S. y col.

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    Rev Med Hered. 2013; 24:241-249.

    y adenopatas axilares bilaterales de 2x3 cm de similares caractersticas. En el examen de cuello se evidenci un bocio prominente, a predominio de lbulo izquierdo, de consistencia dura, y con mltiples ndulos dolorosos a la palpacin. En trax y pulmones el murmullo vesicular pasaba bien bilateralmente, sin ruidos agregados. Al examen cardiovascular los ruidos cardacos eran rtmicos y no se auscultaban soplos, no se evidenci ingurgitacin yugular ni reflujo hepato-yugular. El resto de la exploracin fsica no fue contributorio.

    En la consulta externa se hicieron los siguientes exmenes: hemoglobina 14,5 gr/dl, leucocitos 8 060/mm3 sin desviacin izquierda y frmula normal, plaquetas 356 mil/mm3, INR: 1,36; glucosa: 126 mg/dl, urea: 30,6 mg/dl, creatinina: 0,7 mg/dl, electrlitos y cido rico normales y protenas totales en 9,4 mg/dl, albmina: 5,3 mg/dl. El dosaje de calcio total fue 13,5 mg/dl por lo cual fue referido a emergencia donde se decide su admisin para manejo y completar estudios diagnsticos.

    La radiografa de trax mostr infiltrado intersticial y lesiones micronodulares bilateral

    (Figura 1A). La tomografa de trax evidenci la presencia de una tumoracin en la regin cervical que comprometa el lbulo tiroideo izquierdo de 48x40 mm, de parnquima heterogneo con captacin de contraste, bordes parcialmente definidos, con efecto de masa sobre la trquea y mltiples adenopatas (Figura 1B). En el trax haba infiltrado intersticial y lesiones micronodulares bilateral (Figura 1C), adems adenopatas axilares bilaterales.

    Se realiz una tomografa abdominal, que evidenci lesiones nodulares de diferente tamao en el hgado sin compromiso de las vas biliares y masa de aspecto nodular que comprometa la glndula suprarrenal izquierda (Figura 1D).

    Se realiz la biopsia de un ganglio cervical cuyo resultado anatomopatolgico fue sugerente de macro metstasis de clulas epiteliales de patrn slido con focos de necrosis tumoral (Figura 2). El estudio de inmunohistoqumico inform panqueratina, CK 20 y CK 7 positivos, sugiriendo que los hallazgos eran compatibles con carcinoma metastsico. Adems se realizaron endoscopa digestiva alta e ileocolonoscopa que no mostraron alteraciones.

    A B

    C D

    Figura 1. (A) Radiografa de torax con infiltrado micronodular. (B) TEM de torax muestra bocio con nodulos predominio lbulo izquierdo tiorideo (flecha). Se observan calcificaciones. Notese desplazamiento de la traquea. (C) TEM de trax muestra microndulos difusos en ambos campos pulmonares. (D) TEM abdominal muestra masa en

    glndula adrenal izquierda (flecha)

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    Rev Med Hered. 2013; 24:241-249.

    El perfil tiroideo mostr TSH de 0,078 U /ml (VN: 0,27- 4,2), T3 125 ng/dl (VN: 86-190) y T4 libre 0,95 ng/dl (VN: 0,8-2,0). Se realiz un parasitolgico seriado 3 veces y coprocultivo negativo.

    La ecografa de tiroides mostr volumen tiroideo marcadamente incrementado a predominio del lbulo izquierdo, con presencia de ndulos con microcalcificaciones y mltiples adenopatas de aspecto metastsico. El paciente recibi inicialmente hidratacin, furosemida y pamidronato para el manejo de la hipercalcemia, con disminucin progresiva de los niveles de calcio. Recibi tratamiento antihipertensivo con terazocina y carvedilol y para la diarrea se indic octreotide 100 g subcutneo cada 8 horas.

    DISCUSIN

    En este punto el paciente fue llevado a discusin, la cual se centr en el diagnstico etiolgico, tratamiento y manejo de las comorbilidades, participando los servicios de medicina interna, oncologa y endocrinologa.

    Dr. Sergio Vsquez Kunze (Medicina Interna)

    El paciente tiene una historia crnica caracterizada por un bocio progresivo con ndulos, adenopatas cervicales y luego generalizadas. Este impresiona ser el problema central y que precede a los otros sntomas cardiovasculares como palpitaciones y al diagnstico de hipertensin arterial asociada a cefalea y dolor abdominales paroxsticos. Aunque la cefalea no es un sntoma frecuente en hipertensin arterial puede

    presentarse si esta es severa y de reciente inicio. Al final se aade dolor generalizado. Adems en las funciones biolgicas aparece diarrea, poliuria y caquexia. En los antecedentes es resaltable su procedencia de una zona tropical y la enfermedad tiroidea no estudiada en su familia. El examen fsico corroboraba la hipertensin arterial, la caquexia y el bocio con ndulos firmes, adems de las adenopatas. En los exmenes de laboratorio resalta la hipercalcemia, pudiendo ser sta la causa directa de la poliuria. En los estudios de imgenes son significativos los microndulos pulmonares, las lesiones hepticas y la tumoracin dependiente de la glndula suprarrenal.

    Dado que el problema cardinal e inicial es el ndulo tiroideo de crecimiento progresivo a lo largo de los aos es clave discutir ste hallazgo.

    Ndulos tiroideos Dado el compromiso sistmico de este paciente no voy a analizar en detalle los bocios multinodulares txicos ni los no txicos, tampoco los adenomas txicos solitarios. Todos estos estn confinados a la glndula tiroides y pueden causar en su variedad txica sntomas de tirotoxicosis usualmente leves que aunque pueden tener sntomas y signos cardiovasculares no explican los dems hallazgos de este paciente como adenopatas, hipercalcemia ni dems mencionados. Quedara revisar las neoplasias tiroideas (Tabla 1). Las benignas tampoco las discutir, otra vez por su confinamiento a la glndula tiroides. Quedara discutir el comportamiento clnico de las neoplasias malignas de tiroides. Este paciente tiene caractersticas clnicas para este grupo (Tabla 2): varn jove