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Manual de Urología

Segunda Edición / Online

Capítulo 2 - Instrumentalización en urología

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CAPÍTULO 2 - INSTRUMENTALIZACIÓN ENUROLOGÍA

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Capítulo 2

INSTRUMENTALIZACIÓN EN UROLOGÍADr. Ignacio Morales D., Dr. Christian Morales D., Dr. Andrés Tapia M.,Dr. Luis López N., Dr. Daniel Coria G.

Hospital Parroquial de San Bernardo - Universidad de los Andes

IntroducciónUno de los grandes hitos en la medicina ha sido el acceso a cavidades del organismo a través deorificios naturales. En los comienzos del siglo XIX fueron los urólogos los pioneros en el uso de laendoscopía como método diagnóstico y terapéutico. Fue Phillipp Bozzini quien inventó el primercistoscopio, denominándolo conductor lumínico. Este equipo contaba de una fuente de luz- vela yun segundo componente destinado a las ópticas. Max Nitze fabrica posteriormente un tubotelescópico que consta de una hendidura que permite la entrada de luz. Estas modificaciones

sentaron la base de la endourología moderna(1-2) (Fig.1-3).

La instrumentalización y endoscopía del tracto urinario inferior se realiza de forma rutinaria parael diagnóstico y tratamiento de las enfermedades urológicas. El conocimiento básico de la anatomíay de los instrumentos disponibles es necesario para el seguro acceso a la vía urinaria.

La instrumentalización de la vía urinaria se remonta a Mesopotamia (3.400 a 1.200 AC). En una delas tablas mesopotámicas se encontró un texto que ya hace mención a la instrumentalización

urinaria: “Introducirás un remedio en el pene con la ayuda de pequeños tubos de bronce”(1-3).

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Fig. 1,2. Conductor lumínico de Bozzini.

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Fig.3. Publicación de Bozzini sobre elconductor lumínico

En este capítulo abordaremos el instrumental básico requerido para técnicas de uso frecuente:

Cateterización uretral1.Dilatación uretral2.Cateterismo suprapúbico3.Pielografía retrógrada4.Cistoscopía5.Uretrotomía interna6.

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Cateterización uretralLa cateterización uretral se realiza tanto para procedimientos diagnósticos y terapéuticos.Contamos para ello con diversos tipos de catéteres y la elección dependerá de la causa de lacateterización.

Indicaciones:

Retención de orina aguda o crónica.Vigilancia: peri operatorio, paciente crítico.Desorden neurogénico.Irrigación vesical / lavado.Incontinencia.

Contraindicaciones:

Trauma uretral.Prostatitis aguda, uretritis, flegmones.Alergia conocida al látex.

Las sondas se definen por su longitud, diámetro y por la forma de apertura de su cabeza. Lasaberturas se denominan ojos y el número de ojos depende del flujo que se requiera que circule porla sonda.

- Puntas de Nelaton: Dos ojos nivelados y punta hueca, dos ojos desnivelados y punta hueca.

- Punta Tiemann: Un ojo doblado y punta hueca acodada y fina, para sondajes difíciles por existiracodamientos o estenosis uretral.

- Punta de Couvelaire: Dos ojos nivelados y punta de flauta para eventos de hematuria y absorciónde coágulos.

- Punta de Dufour: Dos ojos desnivelados y punta de flauta.

- Punta de Mercier: Dos ojos desnivelados y punta hueca.

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Fig. 4. Tipos de punta de sondas.

El material con el que ha sido elaborado el catéter va a determinar sus características:

Elasticidad.Duración.Biocompatibilidad (capacidad de inducir reacciones adversas).Tendencia a la incrustación (precipitación de mucoides y cristaloides).Tendencia a la adherencia bacteriana.

Los catéteres están hechos con biomateriales poliméricos que pueden ser naturales (látex) osintéticos (cloruro de polivinilo, teflón, silicona u otros). El látex ha sido el material de uso estándar,ya que es blando y maleable. Sin embargo, puede presentar incrustación rápida y toxicidad localcon inducción de estenosis uretral.

La silicona es más adecuada para el sondaje permanente al ser más biocompatible y muy resistentea la incrustación. Pueden durar hasta 90 días.

El cloruro de polivinilo (PVC) es un material más rígido y permite proporciones de diámetrointerno/externo óptimas para un drenaje adecuado. Es mejor tolerado que el látex, aunque no esapto para el uso a largo plazo por la rápida incrustación que presenta.

Los materiales más modernos de superficie hidrofílica, por su mayor biocompatibilidad y su menor

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coeficiente de fricción, reducen la irritación de la mucosa y la incrustación.e

En casos de necesidad diagnóstica, la cateterización es realizada en mujeres para toma de cultivos yevitar de esta forma la contaminación con flora cutánea. El residuo post miccional si bien es menosinvasivo, su medición bajo ecografía puede ser medida por cateterización. La instilación decontraste, antibióticos, quimioterápicos requiere de cateterización uretral.

Existen diferentes tipos de catéteres. Lo primero a considerar es el tamaño; para ello habitualmentese utiliza como medida la escala de French (Fr) o Charriere (CH); en la cual 1 Fr = 0,33 mm dediámetro. Así un catéter Nº 18 Fr tiene cerca de 6 mm de diámetro. El tamaño del catéter se refiere ala circunferencia externa no al lumen. Esta escala de medición fue diseñada por el artesano y

fabricador de cuchillos francés José Federico Charriere en 1844(4).

Hoy en día existen muchos tipos de catéter de diferentes materiales y usos y la debida elección delcatéter a usar dependerá del objetivo de la cateterización.

Catéteres rectos de goma o látex: frecuentemente utilizados para cateterizaciones únicas. Existencatéteres de este material con múltiples ojos o salidas, que los hacen ideales para irrigar la vejiga ydejarla libre de coágulos.

Catéteres de punta curva, tipo Coudè: Especialmente diseñados para pasar zonas de la uretraprostática difíciles de traspasar con catéteres rectos.

Catéteres tipo Foley: Muy usados para cateterizaciones prolongadas. El mecanismo de balón queposeen permiten su anclaje. Existen de dos y tres vías y en diferentes tamaños. Los de dos vías sonutilizados como indicación de vaciado o drenaje. Tienen un pequeño lumen para inflar balón y unlumen de mayor diámetro para drenaje. Los de tres vías también poseen un lumen pequeño parainflar balón, lumen para irrigación y un lumen de mayor diámetro para lavado vesical y drenaje.

Como todos los procedimientos, el paciente debe estar informado del cateterismo. Alinstrumentalizar un tracto potencialmente estéril es fundamental cubrir y preparar la zona como serealiza en un procedimiento quirúrgico.

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Fig. 5. Tipos de sondas. (De izquierda aderecha) Se visualizan sonda Nelaton.Sonda de lactante. Sonda látex de tres

vías. Sonda siliconada 18 Fr.

Técnica de cateterización uretralLa técnica de cateterismo de la vía urinaria inferior es un procedimiento tempranamente aprendidodurante la especialización a urólogo y somos nosotros los referentes para su difusión yentrenamiento al resto del equipo médico.

Se trata de una técnica estéril, con inyección retrógrada de anestésico local, con el pene en posiciónperpendicular al abdomen y con firme tracción del glande por lateral para no ocluir la uretra.Introducimos el catéter por el meato, avanzando son suavidad, pidiendo al paciente que respirelentamente para facilitar franquear el esfínter externo. Si percibimos resistencia, debemos aplicarpresión suave sostenida. Si pese a ello no accedemos a vejiga, se debe suspender el procedimiento yreevaluar alternativas (5).

Cateterizaciones uretrales difíciles, uso de dilatadores.La dificultad en la cateterización de la uretra masculina resulta de diferentes causas

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frecuentemente asociada a la imposibilidad de pasar la uretra bulbar y resistencia al paso delcatéter por la uretra bulbomembranosa. La estrechez de uretra en cualquiera de sus porciones, elcrecimiento prostático y la contractura post quirúrgica del cuello de la vejiga pueden hacerdificultosa la cateterización uretral.

En caso de cateterizaciones dificultosas, siempre es útil la inyección retrógrada de lubricante y oanestésico local, 10 a 15 ml. En casos difíciles en los que se logra avanzar por la uretrabulbomembranosa, pero existe un stop a nivel de cuello vesical, es de mucha utilidad el uso desonda tipo Coudè.

Idealmente partir con una Nº12 Fr. Si este intento de cateterización es frustro, se puede intentar eluso de una guía tipo guide wire con punta curva para vencer la obstrucción a nivel del cuellovesical. Posterior a ello, pasar catéter tipo open – ended. Un catéter 6 Fr puede pasar sobre la guidewire Nº 0.038. Otra alternativa es intentar maniobrar por la uretra hasta llegar a la vejiga, usandoun catéter tipo filiforme. Este se acoda en vejiga y luego los siguientes catéteres van realizando unadilatación progresiva.

Conductor uretralEs un conductor metálico, que tiene la forma anatómica de la uretra masculina. Se utiliza para

facilitar el paso de una sonda urinaria en pacientes con dificultad en el cateterismo vesical(6). Esintroducido por canal central de la sonda, previa lubricación (Figura 6). Es necesario usarlo en:

Rtu de próstata extensa y sospecha de lesión capsular.1.Sospecha de subtrigonización.2.Si no estoy seguro de adecuado posicionamiento de sonda en vejiga post varios intentos.3.Uretra rígida o de difícil manipulación.4.

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Fig. 6. Conductor uretral. Urotech®

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Fig. 7. Algoritmo cateterización uretral difícil.

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Dilatación uretralEs el procedimiento por medio del cual se introducen instrumentos (dilatadores) para aumentar eldiámetro interno de la uretra.

La dilatación de uretra en el hombre es comúnmente realizada como preparación al paso de uncistoscopio, como tratamiento de estrecheces o en casos de contractura del cuello vesical. En lamujer si bien se usa como recurso en casos de sospecha de factor obstructivo como causal deinfecciones urinarias recurrentes, no existe la evidencia que lo soporte.

La dilatación uretral puede realizarse por medio de instrumental metálico, bujías, catéteresuretrales de diámetro progresivo, filiformes o incluso dilatadores de Amplatz.

Dilatadores de Benique: Alrededor del 1838, Pierre Jules de Benique, miembro de la EscuelaPolitécnica de Francia, inventa estos dilatadores. Este tipo de dilatador, ampliamente utilizado,requiere de un proceso de aprendizaje supervisado.

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Fig. 8. Dilatador Benique.Dilatadores Amplatz: Sistema de dilatación creado por Kurt Amplatz, radiólogo austríaco, para ladilatación de trayectos de nefrostomía. Este sistema consta de un set de dilatadores, de diámetroprogresivo (12 a 30 Fr), que se inicia con una guía hidrofílica que es introducida bajo visiónendoscópica, para luego iniciar la secuencia de dilatación con el catéter Nº 8.

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Fig. 9. Dilatadores de Amplatz.

Cateterismo suprapúbicoProcedimiento médico que consiste en derivar la orina contenida en la vejiga hacia el exteriorcuando el sondaje uretral no es posible o no es deseable. Se puede realizar por vía percutánea;

dejando a la cirugía abierta como alternativa cuando la vía percutánea ha fracasado (6-7).

IndicacionesRetención aguda de orina en casos que haya sido imposible el sondaje uretral (Ej: Hiperplasiaprostática obstructiva, estenosis uretral o falso lumen).Rotura uretral debido a traumatismo pélvico.Pacientes cursando con procesos infecciosos (Ej. prostatitis).

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Requisito de derivación urinaria a largo plazo (Ej. Vejiga neurogénica).

ContraindicacionesVejiga no palpable; ausencia de globo vesical.Presencia de cicatrices infraumbilicales que dificulten punción por riesgo de lesión devísceras.

Técnica para cistotomíaConfirmar presencia de globo vesical con palpación; ante duda, uso de ecografía.1.Preparar y cubrir con campo estéril zona suprapúbica.2.Guantes estériles.3.Infiltración con anestésico local.4.Incisión plano cutáneo con bisturí.5.Introducción de trócar en vejiga.6.Cateterizar la vejiga.7.Comprobar posición del catéter mediante aspiración.8.Fijar catéter a piel e inflar cuff si catéter cuenta con él.9.Conectar catéter a sistema colector de orina.10.

Fig. 10. Ejemplos de set de drenaje vesical suprapúbico.

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Complicaciones

Hematuria: Sin mucha importancia; por laceración de un vaso submucoso o pordescompresión acelerada en vejigas crónicamente distendidas. Descomprimir gradualmentevejiga.Perforación intestinal: En casos de vejiga no distendida. Nunca pinchar a más de 4cm porsobre el pubis y fuera de la línea media.

Pielografía retrógradaEs una técnica radiográfica que permite demarcar, contrastar el uréter y el sistema colector renal(pelvis, infundíbulo y cálices) mediante la inyección de contraste radio opaco bajo presión en el

uréter (8).

IndicacionesLa primera indicación para realizar una pielografía retrógrada es visualizar radiológicamente eluréter o el sistema colector dentro del trabajo endourológico habitual. La mejor definición desistema colector muchas veces es requerida para evaluar defectos de llene del uréter o aparato

caliciliar en contexto de estudio de hematuria(9).

La inyección retrógrada de contraste puede ocasionar reacción alérgica y sepsis, por el repentinoaumento de presión intrapiélica con la consiguiente extravasación bacteriana al sistema venoso ylinfático.

Evaluación obstrucción ureteral congénita.Evaluación obstrucción ureteral adquirida.Definición de imágenes lacunares y malformaciones de los uréteres o sistemas colectoresintrarenales.Opacificación y distensión del sistema colector para guiar abordaje percutáneo.Evaluación de hematuria.Evaluación de lesión del uréter o sistema colector.

TécnicaSe trata de un procedimiento cistoscópico, que puede realizarse bajo anestesia local, requiriendo lamisma preparación que una cistoscopía.

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Paciente en posición litotomía, acceso endoscópico a vía urinaria inferior. Identificación de orificiosureterales. Una vez identificado el orificio a cateterizar, se debe utilizar algún tipo de catéterureteral, sea de punta cónica, espiral o de oliva para la inyección directa de contraste en uréter. Seutilizan generalmente catéteres de 4 a 6 Fr.

Previo a la inyección de contraste se toma una placa simple y una vez asegurado la suavecateterización ureteral, no forzar para no dañar la submucosa y evitar una eventual perforación, seprocede a la inyección de contraste. Debemos tener presente que la distancia entre el orificioureteral y la pelvis renal varía entre 20 a 25 cm, por ello cualquier tipo de catéter que se utilice estádemarcado. Se suele utilizar 10 ml de solución de contraste al 50%.

Fig. 11. Inyección de contraste, fase dedemarcación progresiva del uréter.

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Fig. 12. Pielografíaretrógrada, llene deaparato caliciliar.

CistoscopiaProcedimiento invasivo que se utiliza para observar directamente la uretra y la vejiga. Una de lasindicaciones más frecuentes de este procedimiento es la evaluación de la microhematuria ymacrohematuria.

Sus indicaciones son habitualmente diagnósticas y no se requiere de anestesia; pero en casosseleccionados se puede usar sedación. Existen situaciones específicas que requieren realizar esteprocedimiento en pabellón con anestesia y flujo de irrigación alto para obtener una adecuada visión(Ej. hemovejiga).

La cistoscopia puede llevarse a cabo con un endoscopio rígido (cistoscopia rígida) o una flexible(cistoscopia flexible). Ambos instrumentos permiten acceder a la vía urinaria inferior y llevar acabo un examen detallado, pero tienen ventajas específicas que pueden conducir a la selección de

uno sobre el otro (10).

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Fig. 13. El cistoscopio rígido está compuesto poruna camisa de metal, con la que se ensambla unafuente de agua (A), un obturador (B), un puente

(C), un sistema deflector (D) y lentes conectados ala fuente de luz (E). (Extraído de Campbell WalshUrología 10ª Ed. Principios básicos de la cirugía

urológica).

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Fig. 14. Ópticas: A 0º- 12º: Uretroscopia, B30º: Vejiga – trígono – cúpula – paredesposterolaterales. C 70º: Visualiza mejor

pared anterior – cúpula – paredesinferolaterales.

Los endoscopios rígidos presentan los siguientes beneficios:

Sistema óptico de varilla que permite obtener una imagen de mejor calidad.1.Canal de trabajo de mayor diámetro, permitiendo el paso de una variedad de instrumentos.2.Luz más amplia permitiendo instilar mayor cantidad de líquido.3.Más fácil de manipular y orientar durante el procedimiento.4.

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Fig.15. El cistoscopio flexible con su fuente de luz ensamblada y puntas flexibles. Para obtener lasimágenes se puede utilizar fibra óptica (superior) o digital (inferior). La fibra digital otorga una

mejor resolución de imagen. (Extraído de Campbell Walsh Urología 10ª Ed. Principios básicos de lacirugía urológica).

Los endoscopios flexibles presentan los siguientes beneficios:

Mayor comodidad para el paciente.1.Más opciones de posicionamiento del paciente.2.Facilidad en acceso sobre el cuello vesical o lóbulo medio sobre elevado.3.Posibilidad de deflexionar la punta del endoscopio (hasta 210º) en todas las direcciones,4.permitiendo una inspección completa de la vejiga.

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Comparación cistoscopios

Cistoscopio Rígido Cistoscopio Flexible

Mejor imagen Permite adoptar más posicionesMayor lumen para irrigación Mejor tolerancia del paciente

Canal de trabajo amplio Facilidad para paso por cuello vesicalFácil manipulación Capacidad de deflexiónFácil de estabilizar Costoso

Resistente Frágil

Recomendaciones prácticasSe requiere siempre:

Buena lubricación.Paciente relajado y cooperador.Lo ideal óptica de 30º y dentro de los posible complementar con visión de 120º y 70º.Visualizar burbuja de aire.En caso de estrechez de uretra, lo ideal es contar con visión frontal con óptica de 0º.Utilizar instrumento de diámetro acorde al de la uretra.No forzar el procedimiento en un paciente contraído o adolorido.Evaluar eyaculación de orificios ureterales.Confirmar orinas claras post eyaculación ureteral.En uretrocistoscopia flexible, siempre realizar retrovisión.

También considerar que muchas patologías pueden ser diagnosticadas previo incluso a laintroducción del instrumental: Carúncula, estenosis meato, estenosis de uretra, lesiones polipoides,etc.

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Uretrotomía internaEl uretrótomo es un instrumento destinado a realizar un corte frío en la uretra, procedimiento

denominado uretrotomía interna (11-13). Sus indicaciones son habitualmente terapéuticas en caso deestenosis conocida y debiese realizarse en pabellón bajo anestesia. Está indicada en estenosis cortas,menores a 1 cm, como primer procedimiento; en estenosis residuales cortas post uretroplastía y enestenosis complejas cuando se haya desestimado una plastía.

Inspeccionar la uretra.Óptica 0º.Uso siempre de puente con canal de trabajo.Uso de guía flexible o catéter ureteral para mantener visión previa a la realización del corte yasí evitar una falsa vía.Para el corte uso de cuchillo frío o láser.Trabajar con buena irrigación y alta presión de agua.Evitar cortes profundos sobre tejido sano o en cuerpo esponjoso.

Bibliografía

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