capÍtulo 3 - avances imagenolÓgicos en urologÍa

Manual de Urología

Segunda Edición / Online

Capítulo 3 - Avances imagenológicos en urología

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CAPÍTULO 3 - AVANCES IMAGENOLÓGICOS ENUROLOGÍA

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Capítulo 3

AVANCES IMAGENOLÓGICOS EN UROLOGÍADr. Andrés Labra W. (1), Dr. Fernando González C.(1), Dra. Daniela Barahona Z. (1), Dr. CarlosFuentes S.(2)

(1) Servicio de Radiología, Clínica Alemana - Universidad del Desarrollo(2) Servicio de Medicina Nuclear, Clínica Alemana

IntroducciónEl desarrollo de la urología ha ido de la mano del progreso en la adquisición de imágenes, tantoendoscópicas como radiológicas. La imagenología ha sido y es un campo íntimamente ligado con lapatología urológica, tanto desde el punto de vista diagnóstico como del terapéutico.

Desde el descubrimiento de los Rayos X por el profesor Konrad Wilhelm Röntgen en 1895, elprogreso y la aplicación de la radiología en la urología ha sido continuo y en constante desarrollo.

Un año después J. McIntyre, ya observaba cálculos urinarios mediante rayos X(1).

En las últimas décadas, se ha producido un desarrollo constante en el diagnóstico por imágenes,pasando desde estudios con placas radiográficas simples hasta la introducción de medios decontraste (entre ellos aire) y posteriormente sales iodadas. Es así como comienza la era de laurografía en 1929 cuando Moses Swick descubre que inyectando sales iodadas por vía intravenosase opacificaba la vía urinaria, lo que permitió una aproximación al estudio de dichas estructuras

anatómicas, como también estimar la función renal por unidad renal(2).

Posteriormente el desarrollo de la ecografía (ultrasonografía) cambia totalmente la perspectiva y lamanera de abordar al paciente urológico. Se dispone de una técnica no invasiva en tiempo real, conun alto rendimiento diagnóstico y aplicable a embarazadas.

También el desarrollo de la tomografía computada (TC) ha sido un gran paso para la evaluación porimágenes de la patología urinaria. Esta aporta una visión anatómica de los tejidos con una altasensibilidad y especificidad para el diagnóstico tanto de patología benignas y malignas, pudiendomedirse las unidades “Hounsfield”, de gran importancia para determinar la composición de lostejidos, su impregnación con el contraste intravenoso y densidad de los cálculos.

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Una nueva generación de fuentes de imágenes están actualmente al alcance del urólogo: Laresonancia magnética (RM) y la tomografía por emisión de positrones por tomografía computada(PET/CT).

La RM es una técnica que no emite radiaciones ionizantes, por lo que es la técnica recomendada enel estudio de la patología genitourinaria en niños y embarazadas, pacientes con falla renal yactualmente en patología prostática y vesical. Presenta mejor resolución de contrastes, no empleacontraste iodado y la utilización del gadolinio es muy útil ya que este presenta muy bajanefrotoxicidad y permite una mejor evaluación de la impregnación de los tejidos y neoplasias.

El PET/CT actualmente es una técnica en constante desarrollo y muy útil para la etapificación detumores de diversa índole, debido a que permite tanto un estudio anatómico, como funcional de lasneoplasias.

La utilización de radionúclidos también ha estado ligada al ejercicio de la urología desde hace años,pudiéndose obtener estimaciones de la función renal por separado, detección de reflujos vésico-ureterales (difícilmente observables por otras técnicas) y la exploración de metástasis óseas a travésdel cintigrama óseo.

Algunas de estas técnicas han dejado de ser meros métodos diagnósticos, para pasar a ofrecerposibilidades terapéuticas mínimamente invasivas. Gracias a la evolución de las imágenes en losúltimos años se ha podido tratar la litiasis de manera no invasiva mediante la litofragmentaciónrenal extracorpórea (LEC), se han desarrollado técnicas percutáneas (nefrolitotomía) y ha cambiado

el abordaje de muchas otras patologías, incluidos ciertos tumores(3).

La colaboración del urólogo y del radiólogo es algo fundamental en el momento actual de lamedicina, para así ofrecerle al paciente urológico todas las posibilidades diagnósticas y detratamiento. A continuación se resumen algunas de las características e indicaciones de los estudiosde imágenes que nos parecen más relevantes para el urólogo general.

UrolitiasisLa litiasis urinaria es una patología frecuente, en particular en la medicina de urgencia, con

prevalencia e incidencia reportadas que han ido en aumento(4). En Chile no se cuenta con datosdemográficos confiables. En los Estados Unidos de Norteamérica las personas tienen unaprobabilidad de 10-15% de presentar un episodio sintomático de litiasis urinaria durante su vida

adulta, con un porcentaje de recurrencia de 42%(4). Existen factores geográficos, climáticos, étnicos,

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alimentarios y genéticos que influyen en la producción y recurrencia de cálculos renales.

ImagenologíaEl rol de las imágenes es fundamental para el diagnóstico preciso y determinar el tratamientocorrespondiente. Permite informar ubicación, tamaño, relación con otros órganos y sospecharcomplicaciones. Además permite determinar fragilidad del cálculo y actualmente determinar la

composición(5).

El 90% de los cálculos de la vía urinaria son radioopacos, siendo la gran mayoría compuestos poroxalato de calcio (80%). Cálculos de acido úrico y de cistina (5-10% y 1-3% respectivamente), pueden

ser radiolúcidos a la radiología tradicional, y pueden tener distinto enfrentamiento terapéutico(6).

Radiografia renal y vesical simple y pielografía de eliminación

La radiografía renal y vesical simple históricamente fue el examen inicial para la sospecha decálculos urinarios, sin embargo presenta una sensibilidad baja menor al 60% para la detección decálculos. Su principal utilidad actual es la planificación de LEC guiada por fluoroscopía y para la

monitorización de fragmentos después de LEC, PNL o ureteroscopía(7).

La pielografía o urografía de eliminación, usa medio de contraste yodado endovenoso excretado porla vía urinaria. Permite mejor evaluación de la anatomía renal y de la vía urinaria, y puede mostrar

la presencia de litiasis obstructiva(6). Sin embargo, falla en la detección de cálculos en 31-48% de loscasos. En la actualidad el uso de tomosínteisis digital, que corresponde a una serie de radiografíasde baja dosis tomadas durante un barrido único del tubo de rayos X en un rango limitado, permite

mejorar la detección de cálculos pequeños con radiología convencional(4), y mejorar la calidaddiagnóstica de la pielografía de eliminación, manteniendo un bajo nivel de dosis de radiación alpaciente.

Ecografía

La ecografía es el método de estudio inicial de elección en pacientes pediátricos y embarazadas, yaque no usa radiación ionizante. Tiene una alta sensibilidad en el diagnóstico de nefrolitiasis, sin

embargo, baja su rendimiento en la visualización de cálculos ureterales distales(8). Los cálculos sonecogénicos y presentan sombra acústica posterior, independiente de su composición, y se pueden

detectar cálculos menores a 1mm usando este método(6). Existen reportes de que el rendimiento

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diagnóstico de la ecografía en usuarios expertos es comparable a la tomografía computada (TC).

Las mejoras en el rendimiento de la ecografía, usando equipos modernos y protocolos estrictos depreparación del paciente, han hecho plantear la posibilidad de protocolos de estudio combinandoultrasonografía y radiología convencional en el estudio inicial, bajando levemente la sensibilidad encomparación con TC, pero tomando en consideración la creciente preocupación por la dosis de

radiación acumulada de los pacientes(6).

Tomografía computada multidetector

La tomografía computada multidetector de abdomen y pelvis no contrastada (PieloTAC), se haconvertido en el estándar en el estudio de imágenes en contexto de sospecha de cólico renal.Actualmente los protocolos de baja dosis han logrado disminuir el riesgo de la radiación, bajando ladosis efectiva a cifras menores a 5 mSv. Los resultados según metaanálisis demuestran un excelente

rendimiento diagnóstico con sensibilidad y especificad de 97% y 95% respectivamente(9). Laadquisición de alta resolución se reconstruye en cortes finos de entre 1-3mm, además permiteobtener un voxel isotrópico y realizar reconstrucciones volumétricas coronales de alta resoluciónque mejoran aun más el rendimiento del estudio.

Los lugares más frecuentes donde se puede obstaculizar el avance de los cálculos son la uniónpieloureteral, el cruce con los vasos iliacos y la unión ureterovesical, siendo hitos anatómicos arevisar dirigidamente.

Dentro de la información que se debiese reportar en el informe radiológico se encuentran: Elnúmero de cálculos; el tamaño mayor en el plano axial en milímetros (medido en ventana ósea),fundamental para establecer probabilidad de expulsión espontánea. La ubicación anatómica en elriñón (superior, medio, inferior), que incide en los resultados de las técnicas de tratamiento y laubicación anatómica en el uréter (proximal, medio, distal), que se asocia a menor o mayorprobabilidad de expulsión. La presencia de signos de obstrucción, infección o de complicaciones

como urinomas son de importancia ya que le otorgan urgencia o agresividad al manejo(10).

El uso de medio de contraste yodado solo es de utilidad en la sospecha de complicaciones, en labúsqueda de diagnósticos diferenciales, o especialmente en fase de eliminación cuando existe dudarazonable para diferenciar litiasis ureteral distal de flebolito pelviano.

Tomografía computada de doble energía

La composición del cálculo es información fundamental para la definición de tratamientos,principalmente diferenciando cálculos de acido úrico versus no acido úrico (predominantemente de

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oxalato o fosfato de calcio) debido a que los primeros pueden ser manifestación de un desorden

metabólico(5) y son susceptibles a tratamiento médico de alcalinización de orina. Los cálculos de

cistina y oxalato de calcio tienen una composición firme que puede limitar el éxito de la LEC(11).

La tomografía computada de doble energía (DECT) adquiere dos sets de datos de baja y alta energíadurante una sola adquisición, lo que le confiere una capacidad inherente para diferenciarmateriales que tengan similar densidad pero que varían en la absorción de fotones a diferentes

niveles energéticos(11). Las dos tecnologías más usadas son la técnica de rápido cambio de voltaje y latécnica de doble fuente de rayos x. Se ha reportado excelente certeza en determinar la composiciónquímica de los cálculos renales, determinando su número Z efectivo, con alto grado de concordanciacon técnicas in vivo, siendo más confiable que la medición de densidad tomográfica en unidades deHounsfield (UH), que se realiza con la tomografía computada convencional de energía única. Aúnmás, se han reportado resultados confiables diferenciando cálculos de acido úrico, cistina, estruvitay oxalato de calcio (Fig 1).

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Fig. 1. (a) DECT (Revolution CT GSI, GE Healthcare ) adquisición axial sin contraste,protocolo PieloTC, que muestra cálculo coraliforme en riñón izquierdo. Se realiza

ROI en centro del cálculo a analisar. (b) Histograma que grafica porcentaje decomposición según número Z efectivo calculado para la litiasis (barras color rojo). Eneste caso los valores obtenidos se distribuyen mayoritariamente en torno al número

Z efectivo conocido para ácido úrico (barra amarilla). (c) Curva espectral de unidadesde Hounsfield (HU), para diferentes valores de keV. La curva de color rojo muestra el

comportamiento de nuestro cálculo, de morfología y pendiente similar a la curvaconocida para ácido úrico (en color amarillo). (d) DECT (Revolution CT GSI, GE

Healthcare) adquisición axial sin contraste, protocolo PieloTC, que muestra cálculoredondo en ureter proximal derecho. Se realiza ROI en centro del cálculo a analizar.

(e) El histograma muestra que los valores obtenidos (barras rojas) se distribuyenmayoritariamente en torno al número Z efectivo conocido para oxalato de calcio

(barra rosada). (f) La curva espectral de Unidades de Hounsfield (HU), muestra que lacurva de color rojo de nuestro cálculo, es de morfología y pendiente similar a la

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curva conocida para oxalato de calcio (en color rosado).

Una limitación es el tamaño del cálculo, ya que el rendimiento baja en cálculos menores de 3mm, enlos cuales no es posible realizar una región de interés (ROI) adecuada. Sin embargo, el análisis deestos cálculos no sería de mucha importancia debido a su alta probabilidad de eliminaciónespontánea.

La litiasis urinaria es un problema de salud creciente, que puede provocar sintomatología con grandisconfort para los pacientes. El advenimiento de nuevas tecnologías en estudios de imágenes haaumentado considerablemente la certeza diagnóstica en la detección y caracterización de estapatología, disminuyendo los riesgos para los pacientes y permitiendo un tratamiento mejorplanificado y más efectivo.

Tumores renalesLa incidencia del cáncer renal ha aumentado en las últimas décadas, de 7,1 a 16,4 casos por 100.000habitantes en Estados Unidos entre 1983 y 2015, con una mortalidad que se mantiene relativamente

estable(12). En Chile corresponde al 3% de las neoplasias del adulto, con una incidencia que haaumentado hasta aproximadamente 4,4 casos por 100.000 habitantes hasta 2012, siendo más común

en hombres(13).

Aproximadamente el 20% de las lesiones sólidas renales menores a 4cm son benignas y la mayoríade las lesiones encontradas incidentalmente crecerán lentamente o no tendrán un crecimiento

detectable en el tiempo(14). El 90% de los tumores renales malignos son carcinomas de células renales(CCR), el 10% restantes corresponden a tumores mesenquimales, nefroblásticos, metanéfricos,

neuroendocrinos, linfoproliferativos y metastásicos(15). El carcinoma urotelial del tracto urinariosuperior es poco común, correspondiendo al 5-10% de los carcinomas uroteliales.

La ecografía, la tomografía computada (TC), y la resonancia magnética (RM) con sus respectivosavances recientes, son las técnicas más usadas y de mayor utilidad en la detección, diferenciación yclasificación de los tumores renales.

Tumores benignosAngiomiolipoma

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Dentro de las lesiones benignas los angiomiolipomas (AMLs) son los más comunes, correspondiendoen series publicadas hasta el 43% de estas, seguidas por los oncocitomas hasta en 35% de los casos.Los angiomiolipomas son el tumor renal con contenido graso mas frecuente, sin embargo el 5% de

los AMLs son pobres en grasa y su diferenciación con RCC en imágenes se hace dificultosa(16).Presentan mayor riesgo de rotura y sangrado cuando miden más de 4cm o si presentanpseudoaneursimas intralesiones prominentes, por lo que pueden ser considerados paraembolización o tratamiento quirúrgico. En ecografía son clásicamente hiperecogénicos, sin embargopequeños CCR también pueden serlo. La detección de grasa macroscópica en TC y RM es lacaracterística imagenológica más específica, con excelente rendimiento en AML clásicos.

Oncocitoma

Los oncitomas son tumores epiteliales benignos, conocidos por simular tanto en imágenes como enpatología al subtipo cromofobo de CCR (CCRchr). Son el tumor renal sin grasa mas común,correspondiendo al 7% de las neoplasias corticales renales.

La presencia de una cicatriz central y de hemorragia intratumoral se identifica en el 33% y 20% de

los pacientes(14).

Tumores malignosCarcinoma de células renales (CCR)

Existen varios subtipos histológicos de carcinomas de células renales, los tres más frecuentes son elcarcinoma de células claras (CCRcc) que corresponde al 75%, la variante papilar (CCRp) al 7-15% y el5% al subtipo cromofobo (CCRchr). La sobrevida depende de la etapificación, el grado histológico,

presencia de elementos sarcomatoides y de la necrosis(14). Además, cada subtipo tiene característicasimagenológicas distintas y conllevan un pronóstico distinto, lo que resalta la importancia de

diferenciar estas entidades (16).

Carcinoma urotelial

Estos tumores se originan del uroepitelio de cálices y pelvis renal y pueden corresponder hasta el15% de los tumores renales. Pueden presentar tumores sincrónicos en la vía urinaria en un 24%. Ladiferenciación con CCR en estadíos iniciales es relativamente fácil, cuando se manifiesta porengrosamiento parietal del tracto urinario o como defecto de llene en el sistema colector. Sinembargo, la presencia de una masa infiltrativa en el seno renal hace más compleja la diferenciaciónde otras lesiones agresivas.

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Linfoma

El escenario más común es la afectación linfomatosa secundaria a linfoma no-Hodgkin. El linfomarenal puede presentarse como masa solitaria simulando CCR, múltiples masas, enfermedadretroperitoneal-perirrenal y como enfermedad renal infiltrativa. El patrón más frecuente es el demúltiples masas, siendo el 60% de los casos. Una lesión solitaria puede presentarse entre el 10% y20% de los pacientes. Las lesiones tienden a ser de atenuación y señal homogénea en TC y RMrespectivamente, con impregnación hipovascular con el contraste endovenoso, lo que las diferencia

del CCRcc. La presencia de adenopatías abdominales se da en el 50% de los casos(14).

Escenarios clínicos-imagenológicosDiferenciación de patología benigna versus maligna

La ecografía presenta capacidad limitada para diferenciar lesiones benignas de malignas. La clásicaapariencia hiperecogénica del AML no es específica, y puede presentarse en CCR pequeños (fig 2a).

La detección de grasa macroscópica en una lesión es muy sugerente de AML. En TC se manifiestacomo áreas de densidad menor de -10UH. En RM la grasa macroscópica intratumoral presentaintensidad de señal similar a la grasa subcutánea e intraabdominal en todas las secuencias,característicamente con saturación de señal en secuencias de saturación grasa y con artefacto detinta china en la interfaz agua-grasa periférica en secuencia T1 en fase opuesta. Algunos AML sonpobres en grasa y no muestran grasa macroscópica en estudios de imágenes. Estos AML pobres engrasa pueden ser hipointensos en secuencia T2 al igual que los CCRp. Un patrón de impregnaciónhipervascular intenso favorece el diagnóstico de AML.

Por otro lado, la presencia de necrosis y áreas de hemorragia en una masa renal son sugerentes de

CCR y no de lesiones benignas(17).

La diferenciación entre lesiones quísticas y sólidas tiene buen rendimiento en ecografía, TC y RM.La presencia de vascularización al doppler color o poder, o la evidencia de impregnación concontraste endovenoso son hallazgos patognomónicos de lesiones sólidas. En ocasiones es difícilhacer esta definición debido a la presencia de pseudorealce en TC o por la naturaleza hipovascularde la lesión. La TCMD de doble energía (DECT) permite, mediante separación de materiales, realizarmapas de yodo, y así mostrar de manera certera solo las estructuras que captan contraste (Fig. 2b y2c). La RM mediante técnica de sustracción de fases también permite reconocer estructuras olesiones que captan contraste (Fig. 2d).

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La cuantificación de restricción a la movilidad de protones en secuencia de difusión (DWI) puedepotencialmente ser de ayuda para diferenciar lesiones benignas de malignas. Se reportan valores deADC significativamente menores para CCR que para lesiones benignas (Fig. 2e), siendoparticularmente significativa la diferencia con los oncocitomas que presentan valores de ADC másaltos. Los AML, sin embargo, pueden presentar valores de ADC bajo, incluso menores que los deCCR.

Fig. 2. (a) Angiomiolipoma renal derecho, menor a 10 mm, manifestado enecografía como un pequeño nódulo hiperecogénico, bien delimitado,

característica inespecífica que puede estar presente en CCR pequeños (flechablanca). (b) Reconstrucción coronal de DECT con contraste en fase arterial que

muestra lesión incidental renal derecha de densidad intermedia (flechablanca). (c) Mapa de yodo realizado con DECT que muestra ausencia de

contraste en la lesión incidental, compatible con quiste con contenido BosniakII o IIf (flecha blanca). (d) RM de riñones con sustracción de fase T1 fat sat sin

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contraste a fase venosa que evidencia señal en la lesión renal derechacompatible con impregnación hipovascular de lesión sólida, en este caso CCR

variante papilar (flecha blanca). (e) Mapa ADC (Coeficiente de DifusiónAparente), de la lesión sólida renal derecha, CCR variante papilar, quemuestra hiposeñal o bajo valor de ADC cuantificado, compatible con

restricción a la difusión de protones en lesión sólida hipercelular (flechablanca).

Diferenciación de subtipos de carcinoma de células renales

EL CCRcc presenta impregnación intensa con el contraste endovenoso tanto en TC como en RM enfase cortico medular, con lavado en fase nefrográfica en comparación con el parénquima renal. Lostumores de mayor tamaño son heterogéneos debido a la presencia de necrosis, hemorragia oelementos quísticos (Fig 3a). El CCRp es usualmente mas homogéneo e hipovascular. El patrón de

realce dinámico permite diferenciar estas entidades con alta sensibilidad y especificidad(18).

En RM el CCRcc es de alta señal T2, mientras que el CCRp presenta hipointensidad de señal T2 (Fig.3b). EL 60% de los CCRcc presentan grasa microscópica lo que se identifica por caída de señal ensecuencia T1 gradiente en fase opuesta. Los CCRp por su parte pueden contener hemosiderina, loque se manifiesta como caída de señal en T1 gradiente en fase.

La DECT permite la medición de concentración de yodo intratumoral, y se ha visto que permitedistinguir entre CCRcc y CCRp. Usando como punto de corte 0,9mg/ml, se logra un área bajo la curvaROC de 0,92 (IC 95% 0,91-0,93), diferenciando CCRcc con mayor concentración, de CCRp con menor

concentración respectivamente(17). Cuando los CCRchr no presentan una cicatriz central estrellada,ni áreas de patrón de realce invertido en secuencias dinámicas, son usualmente indistinguiblesimagenológicamente de los CCRcc y de los oncocitomas (Fig. 3c y 3d).

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Fig. 3. (a) RM, secuencia T1 axial con contraste en fase arterial que muestraCCR variante células claras en riñón derecho, presenta realce intenso y

heterogéneo (flecha blanca) y que lavará en fases siguientes. (b) Secuencia T2single shot axial (HASTE) de RM de riñones que evidencia un CCR variantepapilar de baja señal T2 (flecha blanca). (c) TC de abdomen reconstrucciónaxial con contraste en fase arterial que muestra una lesión sólida del riñónizquierdo, con realce intenso y homogéneo en esta fase, que resultó ser un

oncocitoma en la histología post quirúrgica (flecha blanca) indistinguible deCCRcc de pequeño tamaño. (d) RM de riñones adquisición T1 fat sat axial concontraste en fase arterial, evidenciando un nódulo sólido en riñón izquierdo,

bien delimitado, con realce moderado y homogéneo en fase arterial, en lahistología postquirúrgica demostró corresponder a CCR variante cromófoba

(flecha blanca).

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Determinación del grado histológico

El grado tumoral de Fuhrman representa un índice pronóstico de vital importancia en el carcinomade células renales. Se ha reportado que la cuantificación de concentración de yodo intratumoralusando DECT, tiene correlación significativa con el grado tumoral de Fuhrman, tanto en RCCcc como

en RCCp. Así, a mayor concentración de yodo medida, mayor es el grado nuclear de Fuhrman(17).

La restricción en secuencia de difusión (DWI) usando el valor ADC, también se correlaciona con el

grado tumoral. A menor valor de ADC (mayor restricción en DWI), mayor el grado tumoral(16).

R.E.N.A.L ScoreLas opciones de manejo para lesiones renales pequeñas incluyen nefrectomía parcial, nefrectomíaradical, ablación o vigilancia activa, todas siendo opciones razonables dependiendo del escenarioclínico. El R.E.N.A.L score es un método estructurado y cuantificable para describir algunascaracterísticas imagenológicas relevantes, que permitan predecir resultados quirúrgicos.

Se evalúan 5 características: Radio (R), exofítico/endofítico (E), cercanía del tumor al seno renal (N),anterior/posterior (A), y ubicación en relación a líneas polares (L). Se asigna un puntaje de 1 a 3 atodos los descriptores excepto el (A) y se agrupan en 3 grupos, de baja complejidad quirúrgica (4-6

pts), moderada complejidad (7-9 pts) y de alta complejidad (10-12 pts)(19).

Cáncer de próstataEl cáncer de próstata (CP) es una de las principales causas de mortalidad oncológica, representandoen Chile la segunda causa de muerte por cáncer en hombres, sólo después del cáncer gástrico.

El diagnóstico del CP difiere de otros cánceres en órganos sólidos, en que el estudio de imágenes seutiliza para identificar pacientes y lesiones que requieren ser biopsiadas. Está basado en biopsiatransrectal bajo ultrasonido (TRUS), con muestreo sistemático de la glándula prostática, sin laidentificación de una lesión sospechosa. Pacientes elegidos para esta estrategia incluyen aquelloscon antígeno prostático específico (APE) elevado y/o tacto rectal alterado en pacientes sin biopsiaprevia, pacientes de alto riesgo de presentar un cáncer significativo con biopsia previa negativa yhombres con CP de bajo riesgo en vigilancia activa, que requieren repetir la biopsia sistemática para

monitorización de la enfermedad(20).

Sin embargo, múltiples causas de elevación del APE no relacionadas a cáncer, errores intrínsecos en

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el muestreo y la semirandomización de la biopsia (TRUS), y la amplia diversidad genómica comotambién de pronóstico del CP, conducen a múltiples impactos clínicos y riesgos elevados para loshombres. Entre ellos destacan una importante proporción de pacientes sometidos a TRUS biopsiaque no tienen cáncer detectado; biopsias poco fructíferas incurren en un aumento de la morbilidadsin entregar una seguridad completa de ausencia de enfermedad clínicamente significativa. Elsobrediagnóstico de cánceres clínicamente no significativos contribuye a ansiedad innecesaria delos pacientes, llevando a sobretratamientos y problemas innerentes, con mínimos beneficios solopara un limitado grupo de pacientes. El subdiagnóstico y subtratamiento de cánceres clínicamentesignificativos también ocurre debido a problemas en el muestreo en las TRUS biopsia y también enerrores en la estratificación, contribuyendo a diagnósticos y tratamientos fallidos, especialmente en

pacientes elegidos para vigilancia activa(20,21).

Muchas herramientas están siendo desarrolladas para llegar a diagnósticos más certeros del CP. Elparadigma clínico emergente es la utilización de avances imagenológicos y moleculares para eldiagnóstico y por ende seleccionar de mejor manera pacientes que requieren biopsia. El desarrollode la idea de la combinación de métricas de APE (APE, densidad de APE (DAPE), velocidad APE),prostate health index (PHI), score 4K y tests de metilación urinaria del gen de CP, pueden actuarcomo estimadores de riesgo multivariados para identificar pacientes que pueden presentar un CPclínicamente significativo. Sin embargo, los métodos de selección de pacientes por medio decalculadoras de riesgo no pueden localizar en la glándula prostática CP clínicamente significativos,pudiendo ser perdidos en la TRUS biopsia sistemática. Por lo tanto, el diagnóstico de la biopsia,puede ser incrementado con la utilización de imágenes, especialmente la Resonancia Magnéticamultiparamétrica (RMmp) en la selección de pacientes y dirigiendo la biopsia a una localizaciónsospechosa, reduciéndose el número de pacientes sometidos a este procedimiento y porconsecuencia, sobretratamientos de pacientes con cánceres insignificantes. Es por esto que en elcentro de todo esto desarrollo en los últimos años, se encuentra el rol emergente de la RMmp y de la

biopsia dirigida por RM para el diagnóstico del CP y la selección del tratamiento(20,21).

Múltiples estudios y experiencia clínica avalan la combinación de RMmp y biopsia dirigida por RMpara la detección y localización de CP clínicamente significativos. Ésta estrategia incrementa eldiagnóstico de cánceres extensos Gleason score (GS) 3+3 y de intermedio/alto grado (GS 3+4),utilizando menor número de muestras en la biopsia. Esta estrategia ademas disminuye la detección

de CP insignificantes(21).

Existen numerosos desafíos en la implementación de la RMmp y de la biopsia dirigida en la prácticaclínica, incluyéndose la heterogeneidad en la calidad de las imágenes entre los diferentes centros y

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por lo tanto variación en el rendimiento en la detección de CP. La calidad de la RMmp de próstatadepende de las capacidades que tenga el equipamiento de RM (marca del equipo, campo magnético(1.5T, 3T), gradientes, bobina adecuada, software, hardware, parámetros en las secuencias, factoresdel paciente (medicación, movimientos, gas rectal, implantes metálicos), hemorragia glandularrelacionada a biopsia previa y el factor más importante es la interpretación radiológica de lasimágenes (curva de aprendizaje, subjetividad de la observación, variabilidad interobservador yestilo del reporte). Debido a estos desafíos ha sido necesario el desarrollo de estándares de calidad,

imágenes y reporte para la RMmp de próstata y estándares de acreditación en el futuro(22).

El año 2012 fue desarrollado el Prostate Imaging-Reporting and Data System (PI-RADS), por uncomité conjunto de la American College of Radiology (ACR), European Society of Urogenital

Radiology (ESUR) y la AdMeTech Foundation (3,5). Los objetivos del PI-RADS son estandarizar laterminología y contenidos en los reportes de la RMmp, desarrollo de categorías que resuman nivelesde sospecha de CP clínicamente significativo (PI-RADS 1- 5), asistencia en la selección de pacientespara biopsia dirigida y manejo, establecer parámetros técnicos aceptables para la realización de la

RMmp y reducir la variabilidad en la interpretación(23,24).

La RMmp permite, de manera no invasiva, caracterizar anatómica y funcionalmente la glándulaprostática, al usar secuencias morfológicas potenciadas en T2 y complementarla con secuenciasfuncionales de difusión y perfusión. Sin embargo, es importante destacar que una gran variedad depatología benigna y maligna pueden superponer sus características en la RMmp. Por lo tanto, unscore PI-RADS 2, no excluye completamente la posibilidad de un CP clínicamente significativo, peroindica que es poco probable. Del mismo modo un score PI-RADS 5 no es prueba de un CP

clínicamente significativo, pero indica que es muy posible(23).

Estudios de correlación histológica entre la prostatectomía-Rmmp han demostrado una mayorvisibilidad de lesiones de alto grado y tamaño sin un patrón cribiforme. Una lesión Gleason 3+3 conun patrón de crecimiento sólido necesita un volumen 0.5 ml (aprox. 9-10 mm de diámetro) para serdetectada a diferencia de una lesión índice con un GS 3+4 que necesita un volumen 0.2 ml (aprox.

7-8 mm) especialmente en equipamiento moderno con magnetos de 3T(23).

PI-RADS v2 (2015) y su posterior actualización PI-RADS v2.1 (2019) no apunta a detectar todos lostumores prostáticos, ya que presenta baja sensibilidad para la detección de enfermedad de bajovolumen (<0.5 ml) y CP de bajo riesgo (GS 3+3). Esto permite que la estrategia de RMmp-biopsiadirigida diminuya los sobrediagnósticos y sobretratamientos, como también reduce el número depacientes sometidos a biopsia que se encuentran en vigilancia activa. Lesiones de alto grado y

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volumen se detectan con mayor facilidad y presentan categorías de PI-RADS más alto (PI-RADS score4 y 5) (Figura 4).

Fig. 4. 67 años. PSA 7,3 ng/ml. TR sospechoso. Lesión nodular infiltrativa delLPD que contacta ampliamente la cápsula, con pérdida de definición de ella y

abombada, lo que sugiere extensión extraprostática. Lesión PI-RADS 5hipointensa en secuencia T2 (a), con restricción en difusión (b), baja señal enmapa ADC (c). (d) Pieza quirúrgica que demuestra extensión extraprostática

(T3a) Gleason 4+5.

La exactitud del PI-RADS v2 se ha confirmado con revisiones sistemáticas y meta-análisis,demostrándose una sensibilidad de 89% (IC 95% 86-92%) y especificidad 73% (IC 95% 60-83%) parala detección del CP con un valor predictivo negativo (VPN) de entre un 90-95% de acuerdo a losdiferentes estudios. En una revisión sistemática de la literatura del PI-RADS v2 y posterior meta-análisis estratificado por Gleason score se demostró una prevalencia de GS 3+4 en lesiones

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asignadas con score PI-RADS 3 o mayor de aproximadamente un 45%. Se ha demostradoenfermedad clínicamente significativa en lesiones asignadas con scores PI-RADS 1 o 2 (6%), 3 (12%),

4 (48%) y 5 (72%)(23,24).

Cáncer de vejigaEl cáncer de vejiga (CV) es la segunda neoplasia maligna más frecuente del tracto urinario, el cuartocáncer en hombres y el décimo en mujeres con una relación entre géneros de 4:1. Tiene un peak deincidencia entre 60 y 70 años por lo que se ha considerado clásicamente una enfermedad depersonas mayores, sin embargo, la incidencia en pacientes más jóvenes ha ido en aumento y se hatransformado en una de las enfermedades más costosas en su manejo. La gran mayoría de los CVson carcinomas de células uroteliales, clasificándose en cánceres de bajo y alto grado, en músculoinvasores (MI) y no músculo invasores (NMI). Los cánceres NMI en general son de bajo grado y por

lo general de historia natural indolente(25,26).

El tratamiento del CV tiene como objetivo reducir la recurrencia local y la progresión del estadío dela enfermedad, manteniendo la calidad de vida de los pacientes, bajo una vigilancia estricta paradetectar la aparición de invasión muscular. Lesiones de alto grado representan aproximadamenteun tercio de los cánceres NMI, sin embargo, pueden progresar a MI y enfermedad metastásica enalrededor de un 20-25% de los pacientes. El éxito del tratamiento depende en el estadío del tumorprimario y de la presencia de adenopatías regionales. Se puede llegar a tasas de curabilidad de un75-80% de los pacientes en enfermedad órgano confinada, de un 60% en estadío T3 con linfonodos

negativos y de un 30% con linfonodos positivos(27,28).

El CV en general se diagnostica después de un episodio de hematuria o de síntomas urinariosmixtos, realizándose algún estudio de imágenes (ecografía, tomografía computada, resonanciamagnética), confirmándose posteriormente con una cistoscopia flexible. Se realiza una reseccióntransuretral (RTU) del tumor vesical, siendo el tratamiento definitivo de la mayoría de los cánceresNMI y sirve como diagnóstico para la mayoría de los cánceres MI. Una adecuada RTU debe incluir lamuscular propia, sin embargo, ocurre subetapificación por pérdida de la infiltración muscular enaproximadamente un 25% de los cánceres invasivos.

La RTU es un método operador dependiente por lo que diferentes tasas de tumor residual seencuentran dependiendo de la experiencia en el procedimiento, lo que refleja reseccionesincompletas de tumores vesicales. La re-resección por lo tanto se utiliza en neoplasias de alto gradoNMI, previo a quimio-radioterapia por preservación vesical o bien cuando hay diferencias de los

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hallazgos patológicos y clínicos(28-30).

El rol de las imágenes es fundamentalmente para realizar el diagnóstico de una lesión vesical ytambién de lesiones sincrónicas en el tracto urinario superior, determinar la presencia de

adenopatías regionales y metástasis a distancia(31).

La tomografía computada de abdomen y pelvis con protocolo de urografía (UroTC) es el método deimagen más usado en el estudio de hematuria y en pacientes con diagnóstico de cáncer de vejiga.Las lesiones se pueden presentar como engrosamiento parietal en forma de placa, polipoidea(papilar) o engrosamiento difuso infiltrativo, con reportes de sensibilidad de un 93% y especificidadde un 99. Una de las limitaciones de la TC es la escasa capacidad de diferenciar los diferentes planosde la pared vesical, lo que se traduce en menor certeza en la estadificación local entre 40% y 88%. Elrendimiento es menor para estadíos Ta-T2 (77%), y mayor para estadíos T3-T4 (95%). Otra limitaciónes la incapacidad de diferenciar tumor de edema y fibrosis post tratamiento. La certeza en ladetección de extensión extravesical varía entre 40-92%, con baja capacidad de discriminarinfiltración neoplásica perivesical de bajo volumen y de diferenciar edema post-tratamiento deinfiltración tumoral. La detección de adenopatías metastásicas tiene sensibilidad reportadavariable, la cual disminuye de manera importante para micrometástasis. La tomografía computadatambién da información relevante en cuanto a presencia de metástasis a distancia.

La RMmp de vejiga permite una adecuada estadificación local, ya que es capaz de diferenciartumores invasores (que invaden músculo detrusor, por lo tanto estadío T2 o superior) de noinvasores (T1 o inferior) e identificar la extensión a la grasa perivesical (T3) macroscópica y aórganos adyacentes (T4). Se ha reportado una exactitud de la RM con difusión y contraste

intravenoso de hasta un 92% para diferenciar tumores T1 y T2 o mayores(31,32).

Los estudios se pueden realizar tanto en equipos de 1.5T o 3T, con bobina de pelvis de superficie(phased-array) y presencia de vejiga llena. El protocolo óptimo consta de secuencias morfológicas dealta resolución, con una gran capacidad de diferenciar la muscular de una lesión neoplásica comotambién de la grasa perivesical (secuencias T1 y T2) y secuencias funcionales de difusión y contrasteintravenoso con gadolinio, que permiten evaluar el compromiso invasivo de la muscular.

El año 2018 fue desarrollado y publicado el Vesical Imaging-Reporting and Data System (VI-RADS),que busca estandarizar la adquisición y reporte de la Resonancia multiparamétrica (RMmp) devejiga, definiendo el riesgo de invasión muscular, siendo aplicable a pacientes no tratados y apacientes con resección transuretral diagnóstica. El sistema de puntuación aplicado va desde VI-RADS score 1 - 5, lo que se traduce en “altamente improbable invasión muscular” a “alta

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probabilidad de invasión muscular y extravesical” respectivamente. Usando este método se hareportado un área bajo la curva ROC para invasión muscular de 0,94, con una sensibilidad de 87% y

especificidad de 96% para VI-RADS 3 (invasión equivoca o con alta probabilidad)(32).

La utilización de la RMmp ofrece una oportunidad para reducir errores en la estadificación debido auna mejor visualización anatómica de la pared vesical además de ser un método con ausencia deradiación, lo que permite investigar en forma individual a pacientes en riesgo de CV, como tambiénrealizar estudio de imágenes previo, durante y en el seguimiento de respuesta a tratamiento (Figura5).

Finalmente, el PET-CT con FDG tiene su principal uso en la detección de compromiso linfonodal consensibilidad de 69% y especificidad de 95%, y de metástasis fuera de la pelvis con sensibilidad yespecificad de hasta 70% y 94% respectivamente en pacientes con invasión muscular.

Fig. 5. Lesión urotelial de implantación polipoidea de señal intermedia ensecuencia T2 (a) y restricción en difusión con baja señal en mapa ADC (b).

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Presenta signo del “stalk sign” lo que sugiere indemnidad de la muscular.Lesión catalogada como VI-RADS 2 que se demuestra luego de resección con

RTU. Carcinoma de células transicionales pT1 de alto grado.

De acuerdo a la información de la literatura y nuevos estudios clínicos, se requiere de estudiosimagenológicos para la evaluación del compromiso de la pared muscular vesical y diseminaciónpelviana ya que la estadificación clínica es insuficiente para diferenciar tumores superficialesversus invasores. La etapificación preoperatoria puede ser el factor más importante para el manejoapropiado de estos pacientes.

Medicina nuclearLas técnicas de imágenes en medicina nuclear se basan en la administración de un trazadorradioactivo que, dado su comportamiento en el organismo, permite evaluar una función o una rutametabólica determinada. Para su uso en urología, tradicionalmente se dispone de variosradiofármacos, dependiendo del órgano o estructura que se desee evaluar. A continuación sedescriben los exámenes utilizados más frecuentemente.

PET/CT-PSMA

El PET/CT es una técnica híbrida que incluye la evaluación anatómica del cuerpo completo medianteuna tomografía computada (CT) y otra funcional mediante la tomografía por emisión de positrones(PET) en un solo estudio. Para la adquisición del PET se requiere la administración de unradiofármaco, en el caso del estudio del cáncer de próstata, un ligando del antígeno específico demembrana prostático (PSMA) marcado con un radioisótopo, los dos disponibles en la actualidad son

Ga68 y F18.

El antígeno específico de membrana prostático corresponde a una proteína transmembrana, a pesarde su nombre, no exclusiva de las células prostáticas, con baja expresión en la superficie de lascélulas prostáticas normales y con sobreexpresión en las cancerígenas. Este radiofármaco, Ga68 oF18- PSMA, se acumula en el interior de las células prostáticas neoplásicas lo cual permite sudetección tanto en el tumor primario como en las lesiones metastásicas.

Las potenciales utilidades del PET/CT-PSMA son: Evaluación de la recurrencia bioquímica,etapificación de tumores de moderado y alto riesgo y en la evaluación de respuesta a tratamiento.

Recurrencia bioquímica

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Las imágenes convencionales tienen una capacidad limitada para detectar recurrencia deenfermedad con niveles bajos de antígeno prostático específico (APE). Existe suficiente evidenciaque demuestra la alta sensibilidad del PET/CT-PSMA en la evaluación de recidiva bioquímica,incluso con niveles bajos de APE. La tasa de detección de recurrencia se incrementa a medida que

asciende el valor del APE, con tasas de 33% con APE < 0,2 ng/ml y 95% con APE > 2 ng/ml(33).

En un estudio de van Leeuwen PJ et al.(23) , el PET/CT-PSMA demostró alto impacto en el manejo delos pacientes con prostatectomía radical y niveles de APE entre 0,05 y 0,99 ng/ml cambiando elmanejo en 29% de ellos (Figura 6).

Fig. 6. Recidiva bioquímica en paciente con prostatectomíaradical, PSA 1,16 ng/ml. PET/CT-PSMA imagen fusionada en A

y MIP (maximum intensity projection) en C muestranadenopatía hipercaptante retrocava (flecha blanca) que se

correlaciona con pequeña adenopatía subcentimétrica en latomografía computada (flecha blanca en B).

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Estadificación

Las guías internacionales no recomiendan el uso del PET/CT-PSMA en la etapificación del cáncer depróstata, sin embargo, existen estudios que han demostrado mayor sensibilidad en la detección deadenopatías metastásicas en comparación a la tomografía computada (TC) en pacientes de riesgointermedio y alto, con sensibilidad de 66% versus 44% y especificidad de 99% versus 85%

respectivamente(35). La menor sensibilidad es debido principalmente a adenopatías secundariasmenores de 5 mm.

En relación con la detección de metástasis óseas, un metaanálisis(36) que comparó distintasmodalidades de imágenes, entre ellos PET/CT-PSMA y cintigrafía ósea, demostró mayor sensibilidaddel PET en la detección, por lesión y por paciente, 88% versus 68% y 97% versus 86%respectivamente, en comparación a la cintigrafía.

El PET/CT-PSMA también es sensible en la detección de metástasis viscerales, las cuales son menosfrecuentes (Figura 7).

Fig. 7. Etapificación de cáncer de próstata, Gleason 4+5, PSA 15,8 ng/ml.

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PET/CT-PSMA imágenes fusionadas donde se observa compromiso tumoralextraprostático (flecha en A), adenopatías hipercaptantes iliacas izquierdas

(flecha en B) y lesión ósea única en un cuerpo vertebral (flecha en C).

Reestadificación

En la evaluación de la respuesta a tratamiento se recomienda el uso de imágenes convencionalescomo la TC, cintigrafía ósea o resonancia magnética combinado con los niveles de APE, sin embargo,la cintigrafía ósea detecta actividad osteoblástica y no directamente enfermedad tumoral, por lotanto, puede confundir lesiones reparativas de verdadera persistencia de enfermedad, no así elPET/CT-PSMA. El PET tiene la ventaja de evaluar la respuesta local, nodal y ósea simultáneamente,sin embargo, no existen estudios suficientes que avalen su uso en la evaluación de respuesta atratamiento. Una de sus limitaciones potenciales es la ausencia de captación en tumorespobremente diferenciados, como aquellos con diferenciación neuroendocrina, los cuales presentanmayor captación con el trazador fluorodesoxiglucosa (FDG) que con él ligando para PSMA.

Cintigrama óseoEl cintigrama óseo permite la obtención de un mapa de la actividad osteoblástica de todo elesqueleto. Esto se logra mediante la administración endovenosa de un compuesto difosfonadomarcado con Tecnecio-99m. Las moléculas que más utilizadas son el metilén-difosfonato (MDP) y elhidroxi-metilén-difosfonato (HMDP), siendo el primero el que por lejos predomina. Luego de laadministración del radiofármaco por una vía periférica se espera entre 2 y 4 horas para obtener lasimágenes una vez que el trazador se haya fijado en el esqueleto. Estos compuestos se absorbensobre la superficie de los cristales de hidroxiapatita, los cuales se encuentran más expuestos en elhueso de neoformación y más abundante en aquellos sitios en que existe importante recambio óseo,lo que producirá una mayor concentración del trazador radioactivo.

La técnica presenta una alta sensibilidad para la detección de lesiones osteoblásticas, pero una bajaespecificidad, dado que cualquier patología que genere un mayor recambio óseo provocará unahipercaptación del difosfonato. La alta sensibilidad ha hecho que el cintigrama óseo de cuerpoentero constituya un examen ideal para la detección de metástasis óseas osteoblásticas, como lasque ocurren en la mayoría de las lesiones derivadas de un cáncer de próstata.

La probabilidad de compromiso óseo es de menos del 1% en los cánceres con APE<10 ng/ml yausencia de síntomas de dolor esquelético, y por otro lado es de alrededor de 50% si el APE es >40ng/ml. Por lo tanto para etapificación inicial se debería solicitar un cintigrama óseo en todo cáncer

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de próstata con APE>20 ng/ml. El grado de Gleason también se correlaciona con la probabilidad de

metástasis en el cintigrama óseo (Gleason menor de 7 v/s Gleason mayor o igual 8) (37,38). En elseguimiento se utiliza el cintigrama óseo para evaluar la presencia de metástasis óseas en caso de

elevación de los valores de APE o si aparece dolor óseo sin otra causa que lo explique (39).

Fig. 8. Comparación entre un cintigrama óseo normal y uno con metástasis óseas de cáncer depróstata.

Cintigrama renal dinámicoEste examen consiste en la administración endovenosa de un radiofármaco que se excreta por laorina, permitiendo hacer un análisis en el tiempo de su paso por los riñones, uréteres y vejiga. Deeste modo se obtienen curvas de tiempo v/s actividad y cuantificación de algunos parámetros quepermiten evaluar la permeabilidad de la vía urinaria, la eventual presencia de filtraciones (fístulas)y distinguir entre los mecanismos del compromiso de la función renal de un riñón trasplantado

(necrosis tubular aguda v/s rechazo)(40).

El radiofármaco de elección es el MAG-3 (mercapto acetil glicina) que se secreta activamente por lascélulas del túbulo contorneado proximal, lo que permite su uso incluso en pacientes concompromiso moderado de la función renal, o en niños con inmadurez renal fisiológica como ocurreen los recién nacidos o prematuros. Como alternativa se puede utilizar DTPA, cuya única ventaja essu menor costo, pero se obtienen resultados que pueden ser menos categóricos cuando la función

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renal no es totalmente normal. El examen consiste en la administración del trazador por víaendovenosa y adquisición secuencial de imágenes de la región lumbar durante 30 minutos, concontroles post miccionales en caso de apreciarse retención del radiofármaco en el sistema excretor.La indicación principal es en pacientes con dilatación de la vía urinaria, congénita o adquirida, enquienes se desee evaluar la presencia de obstrucción funcionalmente significativa en algún nivel(unión pielo-ureteral, urétero-vesical u otro), la evaluación de fístulas urinarias y la monitorizaciónde la evolución de un riñón trasplantado.

Fig. 9. Imágenes seriadas en obstrucciónpielo-ureteral izquierda (proyección

posterior).

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Fig. 10. Curvas de excreción con MAG-3.Ausencia de respuesta al estímulo diurético en

el riñón izquierdo.

Cintigrama renal estáticoEl cintigrama renal estático consiste en la administración de un trazador que se fija en las células dela corteza renal (específicamente en las células del túbulo contorneado proximal) y permanece casisin variación durante varias horas, lo cual permite evaluar la morfología y función de cada riñónpor separado. El fármaco utilizado es el DMSA , que ha demostrado una alta sensibilidad (95%) parael diagnóstico de lesiones parenquimatosas en la pielonefritis aguda y su seguimiento en el tiempo,ya que aproximadamente 50% de las lesiones visibles en fase aguda revierten al cabo de seis mesesy alrededor de 60% al año. Solo aquellos que presentan lesiones en el cintigrama con DMSA en lafase aguda presentarán cicatrices (pielonefritis crónica), en cuyo caso el paciente requiere un

control más estricto y el eventual uso de antibióticos profilácticos(41-43). El estudio con DMSA permitetambién la detección de riñones ectópicos y la cuantificación de la función renal por separado, comopuede requerirse en caso de evaluación previo a nefrectomía por distintas situaciones (tumor renal,pielonefritis crónica).

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Fig. 11. Cintigrama renal estático conDMSA normal.

Fig. 12. Lesiones parenquimatosasbilaterales de predominio en el riñón

derecho.

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capÍtulo 3 - avances imagenolÓgicos en urologÍa

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