document.xlsx Page 1

FORMULIR IDENTITAS LEMBAGA KURSUS DAN PELATIHAN

F-LKP

1 IDENTITAS LEMBAGA KURSUS DAN PELATIHAN

a Nama Lembaga : LKP NUSANTARA

b NILEK : 812192181 (bagi yang sudah punya NILEK)

c Alamat Lembaga : JL. RAYA PAKUHAJI

Negara : INDONESIA

Provinsi : BANTEN 36

Kabupaten/Kota* : TANGERANG 3603

Kecamatan : CISOKA 3603010

Desa/Kelurahan* : SUKATANI 3603010010

Kode Pos 15570

No Telpon : 21 - 5963277 No Fax -

Website http:// :

Alamat email :

2 SK / Izin Pendirian Lembaga : No. 421.1/34

Tanggal 10 / 10 / 2010

3 Status Kepemilikan Lembaga : 1 1) Yayasan (Memiliki akte Notaris) 2) Perorangan (memiliki izin dinas) 3) Lembaga Pendidikan (memiliki izin dinas)

4) PT/CV/Firma (berbadan hukum) 5) Penanaman Modal Asing

4 Bentuk Lembaga : 1 1) Lembaga Tunggal (tidak mempunyai cabang maupun induk/pusat) 2) Lembaga Pusat (memiliki cabang)

3) Lembaga Cabang 4) Lembaga Waralaba (Franchise)

5 Hasil Penilaian Kinerja Lembaga : 1 1) Berkinerja A 2) Berkinerja B 3) Berkinerja C 4) Berkinerja D 5) Belum/Sedang dinilai kinerjanya

Tahun diperoleh 2012

6 Akreditasi Lembaga : 2 1) Belum Terakreditasi 2) Terakreditasi, sejak Tahun 2012

7 Klasifikasi Lembaga : 3 1) Berstandar Internasional 2) Berstandar Nasional Pendidikan 3) Berstandar Pelayanan Minimal 4) Rintisan

8 Status Bangunan : 1 1) Milik Sendiri 2) Kontrak/Sewa 3) Lainnya

9 Penanggung Jawab Lembaga (Pengelola/Direktur/Pimpinan)

Nama Penanggung Jawab : YUDI GUNTARA

NUPTK *bagi yang memiliki : 2344-8765-9878-9817-0002

Tempat, Tanggal Lahir : TANGERANG , 11 / 8 / 1980

Jenis kelamin 1 1) Laki-laki 2) Perempuan

Pendidikan terakhir yang : 5 1).SD/ Sederajat. 2).SMP/ Sederajat. 3).SMA/ Sederajat. 4).Diploma I-III 5).Sarjana 6).S-2 7).S3.

ditamatkan

Alamat Rumah : JL. RAYA PAKUHAJI

HP 081281173782

10 Sertifikat Pelatihan (Ketik X ) : X 1) Sertifikat Pelatihan Pengelola Kursus 2) Sertifikat Pelatihan Manajemen 3) Sertifikat Pelatihan Kewirausahaan

(Boleh diisi lebih dari satu) 4) Sertifikat Pendidik ………………. 5) Sertifikat Penguji ………….. 6) Sertifikat Asesor Akreditasi PNF

Jenis Kursus Yang diselenggarakan

a Kursus Bahasa Inggris

b Kursus Menjahit

c

d

e

f

Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibacaPerhatian : Lembar ini harus diisi oleh Pengelola/ Direktur/PimpinanYang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Mengetahui,Dinas Pendidikan Kab/Kota Pimpinan LKP Petugas Verifikasi Data :

NIP

http://cecepkhaerudin.wordpress.comckhaerudin@gmail.com

PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN (LANJUTAN DARI TABEL SEBELUMNYA)

Data Individu Pendidik dan Tenaga Kependidikan *)

No Nama Lengkap NUPTK Pendi-dik **)

123456789

1011121314151617181920212223242526

*) Jika pendidik merangkap sebagai tenaga kependidikan, agar mengisi kolom pendidik dan kolom tenaga kependidikan.

**) Diisi dengan angka: 1 = Guru Tetap (PNS); 2 = Guru Tetap (Yayasan); 3 = GTT (Guru Tidak Tetap) Honor Lembaga; 4 = GTT Honor Pusat; 5 = GTT Honor Daerah

***) Diisi dengan angka: 1 = Kepala Satuan PAUD; 2 = Tenaga Administrasi

****) Diisi dengan angka: 1 = SMP/Sederajat; 2 = SM Keguruan; 3 = SM Non Keguruan; 4 = D1/D2/D3 Keguruan; 5 = D1/D2/D3 Non Keguruan,

6 = D4/S1 Keguruan; 7 = D4/S1 Non Keguruan; 8 = S2/S3 Keguruan; 9 = S2/S3 Non Keguruan.

Tenaga Kependi-dikan

***)

L/P Status Kepegawaian

PNS Non PNS Sudah Belum

*) Jika pendidik merangkap sebagai tenaga kependidikan, agar mengisi kolom pendidik dan kolom tenaga kependidikan.

**) Diisi dengan angka: 1 = Guru Tetap (PNS); 2 = Guru Tetap (Yayasan); 3 = GTT (Guru Tidak Tetap) Honor Lembaga; 4 = GTT Honor Pusat; 5 = GTT Honor Daerah

****) Diisi dengan angka: 1 = SMP/Sederajat; 2 = SM Keguruan; 3 = SM Non Keguruan; 4 = D1/D2/D3 Keguruan; 5 = D1/D2/D3 Non Keguruan,

6 = D4/S1 Keguruan; 7 = D4/S1 Non Keguruan; 8 = S2/S3 Keguruan; 9 = S2/S3 Non Keguruan.

Masa Kerja (tahun)

Gol (Jika PNS)

Usia (tahun)

Pendidikan Terakhir ****)

Pelatihan Pengelolaan

DAFTAR PESERTA DIDIK/ALUMNI

No Program yang diambil Nama Lengkap NISN

123456789

101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142

Biaya Kursus dari

4344454647484950

Alamat Provinsi Telp Email

jenis kelamin Pendidikan terkahir

Mandiritanggal lahir

(yyyy-mm-dd)tgl ikut kursus (yyyy-mm-dd)

nama perusahaan/jenis

usaha

Mandiri Bekerja

Alamat tempat bekerja nama perusahaan Alamat No Telepon No Telepon tempat bekerja

Penghasilan

REKAP PENDATAAAN LKP NUSANTARA

Identitas Alamat Lembaga

Nama Lembaga NILEK Alamat Lembaga Provinsi Kabupaten

LKP NUSANTARA 812192181 JL. RAYA PAKUHAJI BANTEN TANGERANG

Alamat Lembaga

Kecamatan Desa/Kelurahan* Kode Pos No Telpon No Fax

CISOKA SUKATANI 15570 5963277 0

Email Ijin Pendirian Status dan Bentuk

Website http:// Alamat email SK / Izin Pendirian Lembaga

http://cecepkhaerudin.wordpress.com ckhaerudin@gmail.com 421.1/34 10-10-2010 1

Tgl Ijin Pendirian Lembaga

Status Kepemilikan

Lembaga

Status dan Bentuk Kinerja & Akreditasi Penanggung Jawab Lembaga

Nama Penanggung Jawab

1 1 2012 2 3 1 YUDI GUNTARA

Bentuk Lembaga

Hasil Penilaian Kinerja

Lembaga

Tahun Diperoleh

Akreditasi Lembaga

Klasifikasi Lembaga

Status Bangunan

Penanggung Jawab Lembaga

NUPTK Tempat, Tanggal Lahir Tanggal Lahir

2344-8765-9878-9817-0002 TANGERANG 11-8-1980 1 5

Jenis kelamin

Pendidikan terakhir yang

Penanggung Jawab Lembaga Sertifkat Penanggung Jawab Lembaga

Alamat Rumah No HP

JL. RAYA PAKUHAJI 081281173782 X 0 0 0 0 0

Sertifikat Pelatihan Pengelola

Kursus

Sertifikat Pelatihan

Manajemen

Sertifikat Pelatihan

Kewirausahaan

Sertifikat Pendidik

……………….

Sertifikat Penguji

…………..

Sertifikat Asesor

Akreditasi PNF

Jenis Kursus Yang diselenggarakan

1 2 3

Kursus Bahasa Inggris Kursus Menjahit 0

Jenis Kursus Yang diselenggarakan

4 5 6

0 0 0