bozok tip dergİsİ

Bozok Medical Journal

www. bozok.edu.tr

Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayın Organıdır

Official Journal of Bozok University Medical Faculty

BOZOK TIP DERGİSİ

Volume: 1, Number: 3, December 2011

Cilt: 1, Sayı: 3, Aralık 2011

ISSN 2146-4006

BOZOK TIP DERGİSİ

Cilt 1, Sayı 3, 2011

Tıp Fakültesi Adına SahibiProf. Dr. Namık DELİBAŞ

Editör Prof. Dr. İlhan GÜNAYDIN

Yardımcı EditörlerYrd. Doç. Dr. Ayşe Yeşim GÖÇMEN

Yrd. Doç. Dr. Yalçın ERDOĞAN

Yayın Türü/ Type of PublıcationYerel Süreli Yayın/Periodical Publication

Basım Tarihi/ Date of PublicationAralık 2011/December 2011

Tasarım - Dizgi/ Desing - EditingNeşe KARABACAK

Dergimiz Türkiye Atıf Dizini ( Turkiye Citation Index)'ne kayıtlıdır.

Cilt 01, Sayı 03, 2011

DANIŞMA KURULU

BOZOK TIP DERGİSİ

Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayın Organıdır. Yılda 3 kez, Nisan, Ağustos ve Aralık aylarında yayınlanır. Yazışma Adresi: Yrd. Doç. Dr. Ayşe Yeşim Göçmen, Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi, Biyokimya Anabilim Dalı, Adnan Menderes Bulvarı 190, 66200 Yozgat.

YASAL UYARI: Bu dergide yayımlanan içerik kullanımından doğabilecek sonuçlardan veya yanılgılardan yayınevi ve editörler sorumlu tutulamayacaklardır. İçeriklerde yer alan görüşler ve fikirler yayınevi ve editörlerin görüşlerini yansıtmaz.

AKDEMİR ÜMİT ÖZGÜR - AnkaraAKHAN GALİP - İzmirAKMAN CANAN - İstanbulAKMANSU HALİT - AnkaraAKTÜRK ZEKERİYA - ErzurumAMANVERMEZ ŞENARSLAN DİLŞAD - YozgatARAN TURHAN - TrabzonARDIÇ SADIK - AnkaraARIBAL ERKİN - İstanbulARIBAŞ OLGUN KADİR - KonyaAYIK MEHMET FATİK - İzmirBAKAN EBUBEKİR - ErzurumBALBAY DERYA - AnkaraBALCI MEHMET - YozgatBAŞEKİM C.ÇINAR - İstanbulBAŞSÜLLÜ NURAY - İstanbulBAYER ATİLLA - AnkaraBENEKLİ MUSTAFA - AnkaraBİRİ AYDAN ASYALI - AnkaraBOLAT ESEF - YozgatBOZKURT BANU - KonyaBÜYÜKBAŞ SADIK - DiyarbakırÇAĞLAYAN KASIM - YozgatCAN İZZET - YozgatÇÖLGEÇEN EMİNE - YozgatDELİBAŞ NAMIK- YozgatDEMİRCAN MEHMET - MalatyaDEMİRCİ SERPİL - IspartaDEMİRTÜRK FAZLI - TokatDÜNDARÖZ Ruşen - İstanbulELBEYLİ LEVENT - GaziantepERBAY ALİ RIZA - YozgatERBAY AYŞE - YozgatERDOĞAN YALÇIN - YozgatERDOĞAN YILDIRIM NİLSEN - Yozgat ERGİN ALİ - KayseriERİM İREM - AnkaraERPEK M. GÖKHAN - AydınGERMİYANOĞLU CANKON - AnkaraGÖÇMEN A.YEŞİM - YozgatGÖNÜLLÜ UĞUR - AnkaraGÖRPELİOĞLU SÜLEYMAN - AnkaraGÜMÜŞLÜ SAADET - AntalyaGÜNAYDIN İLHAN - YozgatGÜNDOĞAR DURU - ÇanakkaleGÜNDOĞDU CEM - AnkaraGÜNEY ERCİHAN - KayseriGÜRDAL CANAN - Ankara

GÜRDAL MESUT - YozgatGÜRSOY FERAY - AydınHAMALOĞLU ERHAN - AnkaraHASBEK ZEKİYE - SivasİNCEBOZ ÜMİT SUNGURTEKİN - BalıkesirİNGEÇ METİN - ErzurumİNTEPE YAVUZ SELİM - YozgatKADER ÇİĞDEM - YozgatKAPUSUZ ZELİHA - YozgatKARA MUSTAFA - YozgatKARAARSLAN ERCAN - İstanbulKARAÇAVUŞ SEYHAN - YozgatKIYAK ÇAĞLAYAN EMEL - YozgatKIZILKAYA EŞREF - İstanbulKIYMAZ ADEM - ErzurumKOÇAK MUKADDER - KırıkkaleKORKMAZ MURAT - YozgatKUTAY VEYSEL - İstanbulKUTLU HÜSEYİN TAYFUN - İstanbulMUNGAN TAMER - IspartaOKTAY AYŞENUR - İzmirOKUR AYLİN - YozgatORAL ÖZAY - SakaryaÖĞRETMEN ZERRİN - ÇanakkaleÖZKAN HASAN - AnkaraÖZKARA ÂDEM - AnkaraÖZLÜOĞLU LEVENT - AnkaraÖZTÜRK HAYATİ - SivasÖZTÜRK KAHRAMAN - İstanbulÖZTÜRK SÜREYYA - YozgatÖZTÜRK PERİHAN - KahramanmaraşPOLAT M.FEVZİ - YozgatPOLAT SEVİNÇ - YozgatSAYDAM LEVENT - YozgatSÖZEN SİNAN - AnkaraŞANLI MARUF - GaziantepTEKİN GÜLAÇAN - Yozgat TÜLEK NECLA - SamsunÜNAY BÜLENT - AnkaraÜNLÜOĞLU İLHAMİ - EskişehirULUTAN FATMA - AnkaraUYAREL HÜSEYİN - BalıkesirVARGEL İBRAHİM - KırıkkaleYAYLI GÜLER - IspartaYAZAR HAYRULLAH - YozgatYILDIRIM M. EMİN - Yozgat YILDIRIM Z. NİLGÜN - AnkaraYILMAZ NEZİHA - Yozgat

1. Tip 2 Diabetes Mellitus’lu Hastalarda Üç Farklı Formülle Hesaplanan Glomeruler Filtrasyon Hızının Karşılaştırılması Gülfer Öztürk, Rana Sırmalı, Zeynep Giniş, Ali Yalçındağ, Namık Delibaş

2. Sağlık Çalışanlarının Karşılaştıkları İş Kazaları Ve Eğitimin İş Kazalarını Azaltma Durumuna Etkisi Ayşe Uçak, Sibel Kiper, Hamit Selim Karabekir

3. Dehidroepiandrosteron’un Kötü Over Yanıtlı Hastalardaki İnvitro Fertilizasyon İntrastoplazmik Sperm İnjeksiyonu Sonuçları Üzerine Olan Etkisi Mustafa Kara, Nurettin Türktekin, Turgut Aydın

4. Hastanemizde Son 1 Yıl İçinde Açılan Hemodializ Amaçlı Arteriovenöz Fistüllerin Retrospektif Analizi Sedat Özcan, Buğra Destan

5. Dünyada ve Türkiye de Aile Hekimliğinin Gelişim Süreci Engin Burak, İrep Karataş

6. Annelik Davranışını Öğrenme Süreci ve Hemşirelik Desteği Hava Özkan, Sevinç Polat

7. Proteus Sendromu: Bir Olgu Sunumu Adnan Görgülü, Yıldız Gürsel, Menekşe Yeşiltepe, Süleyman Pişkin

8. Nadir Yumuşak Doku Tümörü; Dermatofibrosarkom Protuberans: Olgu Sunumu Mehmet Tokaç, Derya Balcı Köroğlu, Ahmet Volkan YILDIRIM, Atatürker Arıkök, Mehmet Sırmalı

9. Fetal Ekokardiyografi İle Tanı Konulan Hipoplastik Sol Kalp Sendurumu Olgu Sunumu Emel Kıyak Çağlayan, Dilşat Amanvermez Şenarslan, Öznur Küçük, Gülaçan Tekin,

10. Üst Ekstremitenin Primer Venöz Anevrizması Sedat Özcan, Buğra Destan

11. Laparoskopik Cerrahi Sonrası Gelişen Plevral Ampiyem Olgusunun Tedavisi Erkan Akar

DÜZELTME

12. Postmenapozal Ovaryan Kitle - Struma Ovari: Olgu Sunumu, Cilt 01, Sayı 02, 2011 Nilsen Yıldırım Erdoğan

İÇİNDEKİLER

1 - 6

7 - 15

17 - 21

23 - 28

29 - 33

35 - 39

41 - 45

47 - 50

51 - 54

55 - 58

59 - 62

ORJİNAL ÇALIŞMA

DERLEME

OLGU SUNUMU

63

CONTENTS

1. Comparison Of Glomerular Filtration Rate Which Calculated Three Different Formulae In Type 2 Diabetic Patients Gülfer Öztürk, Rana Sırmalı, Zeynep Giniş, Ali Yalçındağ, Namık Delibaş

2. Occupational Accidents Faced the Health Workers and the Effect of Training on Reducing Occupational Accidents Ayşe Uçak, Sibel Kiper, Hamit Selim Karabekir

3. The effect of Dehydroepiandrosterone on Invitro Fertilization-Intracytoplasmic Sperm Injection Outcome in Poor Responder Patients Mustafa Kara, Nurettin Türktekin, Turgut Aydın

4. The Retrospective Analysis Of Arteriovenous Fistulas Created Last Year For Hemodialysis In Our Institution Sedat Özcan, Buğra Destan

5. Development Process of family medicine in the world and in Turkey Engin Burak, İrep Karataş

6. Process of Motherhood-Behavior Learning and Nursing Support Hava Özkan, Sevinç Polat

7. Proteus Syndrome: A Case Report Adnan Görgülü, Yıldız Gürsel, Menekşe Yeşiltepe, Süleyman Pişkin 8. Rare Soft Tissue Tumor; Dermatofibrosarcoma Protuberance: Case Report Mehmet Tokaç, Derya Balcı Köroğlu, Ahmet Volkan YILDIRIM, Atatürker Arıkök, Mehmet Sırmalı

9. Hipoplastic left heart syndrome diagnosed by Fetal Echocardiography: Case Report. Emel Kıyak Çağlayan, Dilşat Amanvermez Şenarslan, Öznur Küçük, Gülaçan Tekin

10. Primary Venous Aneurysm Of Upper Extremity Sedat Özcan, Buğra Destan 11. Treatment of Pleural Empyema Developed After Laparoscopic Surgery Erkan Akar

12. Postmenopausal Ovarian Mass – Struma Ovary: A Case Report Volume 01, Number 02, 2011 Nilsen Yıldırım Erdoğan

1 - 6

7 - 15

13 -21

23 - 28

29 - 33

35 -39

41 - 45

47 - 50

51 - 54

55 - 58

59 - 62

ORIGINAL ARTICLE

REVIEW

CASE REPORT

ERRATUM

63

1

TİP 2 DİABETES MELLİTUS’LU HASTALARDA ÜÇ FARKLI FORMÜLLE HESAPLANAN GLOMERULER FİLTRASYON HIZININ KARŞILAŞTIRILMASI

Comparison Of Glomerular Filtration Rate Which Calculated Three Different Formulae In Type 2 Diabetic Patients

ÖZET

Amaç: Glomerüler filtrasyon hızı (GFR) böbrek fonksiyonunun değerlendirilmesin-de kullanılan en iyi göstergedir. Bu çalışmada Tip 2 Diabetes Mellituslu hastalarda Cockcroft-Gault(C-G) , The Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) ve The Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) formüllerini kullanarak glo-meruler filtrasyon hızlarını karşılaştırmayı amaçladık.

Materyal ve Metod: 106 Tip 2 DM’li hastanın verisi incelendi. C-G, CKD-EPI ve MDRD formülleri kullanılarak glomeruler filtrasyon hızları hesaplandı. Spearman korelasyon analizi ile istatistiksel değerlendirilmesi yapıldı. p<0.05 değerleri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular: GFR(C-G) ile GFR(CKD-EPI) için r =0,812 (p<0,01) GFR(CKD-EPI) ile GFR(MDRD) için r=0,929 (p<0,01) ve GFR(MDRD) ile GFR(C-G) için r=0,761 (p<0,01) pozitif korelasyonlar saptandı.

Sonuç: Yöntemlerin korelasyonunun iyi olduğu tespit edildi. Ancak Tip 2 DM’li hasta-ların ölçülmüş GFR’leri saptandıktan sonra hastaların alt gruplara ayrılmasının ve bu yöntemlerin karşılaştırılmasının daha doğru sonuçlar vereceği kanaatine varıldı.

Anahtar kelimeler: Glomerüler Filtrasyon Hızı, Diabetes Mellitus

ABSTRACT

Objective: Glomerular filtration rate (GFR) is the best indicator for assessment of kidney function. In this study, our aim was to compare the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI), Cockcroft-Gault (C-G) and The Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) formulae in calculating GFR in patients with Type 2 Diabetes Mellitus.

Materials and Methods: 106 patients with Type 2 DM data were examined. GFR was calculated by using C-G , CKD-EPI and MDRD formulae. Spearman correlation analyse was performed. p<0.05 was considered statistically significant.

1Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Biyokimya Bölümü ANKARA

İletişim:Uzm. Dr. Gülfer ÖztürkDışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Biyokimya Bölümü,ANKARA

Tel: 0 312 596 20 00

e-mail:[email protected]

Bozok Tıp Derg. 2011,3:(1-6)

Gülfer Öztürk, Rana Sırmalı, Zeynep Giniş, Ali Yalçındağ, Namık Delibaş

Gülfer Öztürk, Uzm. Dr.Rana Sırmalı,Uzm. Dr.Zeynep Giniş, Uzm. Dr.Ali Yalçındağ, Uzm. Dr.Namık Delibaş, Prof. Dr.

Results: A positive correlation was observed between the groups. r =0,812 (p<0,01) for GFR (C-G) and GFR (CKD-EPI), r=0,929 (p<0,01) for GFR (CKD-EPI) and GFR (MDRD): r=0,761 (p<0,01) for GFR (MDRD) and GFR (C-G) .

Conclusion: We established a good correlation between the methods. However, after we assesed the measured GFR's of type 2 DM patients, we recognised that we would get more correct results if we divided the patients into subgroups and compared the methods

Key words: Glomerular Filtration Rate, Diabetes Mellitus

GİRİŞ

Kronik Böbrek Hastalığı (KBH) dünyada önemli bir sağlık problemidir. Nefronların ilerleyici ve geri dönüşümsüz kaybı sonucunda ortaya çıkar (1). Mevcut olan verilere göre erişkinlerin tahmini olarak %10-15’i KBH’dan etkilenmiştir (2). Diabetes Mellitus (DM) kronik böbrek hastalıklarının (KBH) başlıca ne-denidir (3)

Renal klirens, bir maddenin böbrekler tara-fından belirli bir zamanda temizlendiği plazma hacmi olarak tanımlanır (4). Glomeruler filtrasyon hızı (GFR) renal fonksiyonun değerlendirilmesi için gereklidir. Optimum GFR belirteci yaş, ağırlık, kas kitlesinden bağımsız olmalı, tubuler sekresyon ve reabsorbsiyona uğramamalı ve sabit hızda endojen üretilmelidir. Cr-EDTA ve inülin gibi eksojen maddelerin renal klirensi GFR’nin değerlendirilmesi için altın standarttır. Ancak maliyet ve uygulanmasının zor olması nedeniyle bu maddelerin yerine kreatinin kullanılarak hesaplanan GFR ile renal fonksiyonun değerlendirilmesi yaygın olarak kullanılmaktadır (5).

GFR’nin doğru değerlendirilmesi sadece akut böbrek hasarında değil aynı zamanda tedavinin zamanında uygulanması ve uygun ilaçların başlan-ması içinde gereklidir. Pratik uygulamada çok düşü-nülmemesine rağmen serum kreatinin konsantras-yonunun arttığı durumlarında böbrek yoluyla atılan ilaçların dozu düzenli bir şekilde azaltılmalıdır (6).

Hesaplanmış GFR (estimated GFR = eGFR) gerçek GFR olmamakla birlikte eksojen bir madde ile ölçülmüş GFR (measured GFR = mGFR) ile yüksek ko-relasyon göstermektedir (7). GFR çeşitli yöntemlerle hesaplanabilir. GFR’yi daha iyi yansıtabileceği için serum kreatini-ni kullanılarak çeşitli formüller oluşturulmuştur. En çok kullanılan formüller Cockcroft-Gault (C-G), The Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) ve The Modification of Diet in Renal Disea-se (MDRD) denklemleridir (2,8).

Biz bu çalışmamızda Tip 2 Diabetes Mellitus-lu hastaların 3 farklı formülle eGFR değerlerini karşı-laştırmayı amaçladık.

GEREÇ VE YÖNTEM

Hastanemize Ekim 2010-Aralık 2010 tarihle-ri arasında gelen 106 Tip 2 DM’li hasta verisi retros-pektif olarak değerlendirildi. Serum glikozu (normal değerler:74-106 mg/dl) glukoz oksidaz metoduyla, kreatinini (normal değerler: 0,6-1,3mg/dl) Jaffe me-todu, HbA1c (normal değerler:%4-6) lateks aglüti-nasyon inhibisyon metodu kullanılarak Siemens 2400 (Siemens Healthcare Diagnostics, Germany) otoa-nalizöründe çalışıldı. Bu çalışma için hastaların GFR değerleri Cockcroft–Gault(C-G), Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) ve Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration(CKD-EPI) formüllerine göre http//www.mdrd.com elektronik adresi kullanı-larak hesaplandı.

Bozok Tıp Derg. 2011,3:(1-6)ÖZTÜRK ve ark.Tip2 Diyabette Glomerüler Filtrasyon Hızı

2

The Cockcroft–Gault formülü (C-G):eGFR (Cockcroft–Gault) = [ (140–yaş) × ağırlık(kg) × 0.85 (kadın ise) ] / 72 × (serum kreatinini), Vücut yüzey alanı (m2)=0.007184×ağırlık (kg) x 0.425×boy (cm)x0.725, eGFR(ml/min/1.73 m2)=( eGFR (Cockcroft–Gault)) × 0.84 ×1.73/ Vücut yüzey alanı (8)

The Chronic Kidney Disease Epidemiology Collabo-ration formülü (CKD-EPI):eGFR(CKD-EPI) : [141x min(Serum Kreatinin/ĸ, 1)a x max(Serum Kreatinin / ĸ, 1)-1.209 x 0.993yaş] x 1.018 [kadın ise] x1.159 [Afrikalı Amerikalı ise],( k: kadın için 0.7 erkek için 0.9, a: kadın için -0.329 erkek için -0.411 .(2)

The Modification of Diet in Renal Disease formülü (MDRD): GFR (ml/min/1.73 m2)= ( [175×serum kreatinini−1.154 × Yaş−0.203 (×kadın için 0.742)] (2)İstatistiksel analiz için SPSS paket programının Win-dows15 versiyonu kullanıldı.Spearman korelasyon analizi yapıldı. Veriler ortalama±SEM olarak gösterildi. İstatistiksel anlamlı-lık için p<0.05 düzeyi kullanıldı.

BULGULAR

64 kadın 42 erkek olmak üzere toplam 106 Tip 2 DM hastası araştırmaya dahil edildi. Hastaların ortalama glikoz değeri 166,91±6,60 mg/dl, vücut kitle indeksi 29.46±0.37, kreatinin değeri 0,85±0,02 mg/dl ve HbA1c değeri % 7,79±0,20 idi. Çalışmaya dahil edi-len 106 hastanın üç farklı formülle hesaplanan GFR değerlerinin verileri (ortalama, ortanca, en düşük ve en yüksek) Tablo 1’de gösterilmektedir. GFR değerlerine göre hastaları <60, 60-89 ve ≥90 olmak üzere üç gruba ayırdık (2). GFR değeri 60 ml/dak./1.73m2’nin altında olan hastaların yüzde değerleri C-G, CKD-EPI ve MDRD formüllerine göre sırası ile 8.49, 10.37 ve 12.3 olarak GFR değeri 90 ml/dak./1.73m2’ nin üzerinde olan hastaların yüzde değerleri sırası ile 65.09, 53.77 ve 37.7 olarak tespit edildi.

Yapılan Spearman korelasyon analizi ile GFR(C-G) ile GFR(CKD-EPI) için r =0,812 (p<0,01) GFR(CKD-EPI) ile GFR(MDRD) için r=0,929 (p<0,01) ve GFR(MDRD) ile GFR(C-G) için r=0,761 (p<0,01) pozitif korelasyonlar saptandı. Korelasyon grafikleri Şekil 1,2 ve 3 ’de gösterilmektedir.


Tablo 1. C-G, CKD-EPI ve MDRD formüllerine göre GFR değerleri

Ortalama±SEM Ortanca En düşük değer En yüksek değer (ml/dak/1.73m2) GFR(C-G) 107,41±3,71 101 38 248 (n=106) GFR(CKD-EPI) 88,04±1,97 92,5 22 134 (n=106) GFR(MDRD) 86,08±2,48 87 21 160 (n=106)

ÖZTÜRK ve ark.Tip2 Diyabette Glomerüler Filtrasyon Hızı

3


TARTIŞMA

GFR’nin doğru ölçümü inülin, etilendiamin-tetraasetik asit (EDTA) veya dietilentriamin pentaase-tik asit gibi eksojen filtrasyon belirteçlerinin plazma veya serum klirenslerinin hesaplanması ile saptanır. Ancak bu yaklaşım pahalı, kompleks ve böbrek fonk-siyonlarının hızlı değerlendirilmesi istenen günlük uy-gulama için kullanışlı değildir (9).

Serum kreatinini tek başına böbrek fonksi-yonlarını değerlendirmek için kullanılmamalıdır. Glo-meruler filtrasyon hızı hesaplamak için kullanılması tercih edilmelidir (10). Kreatinin klirensi, kreatininin tubuler sekresyonu ve ekstrarenal klirensi nedeniyle etkilenir ve genelde GFR’den daha yüksek bulunur (11).

Klinikte CKD-EPI formülünün kullanımı gi-derek yaygınlaşmaktadır. Yapılan çalışmalarda MDRD formülüne göre daha fazla doğruluğa sahip olduğu görülmüştür (12,13).

Klinik kullanımda hem MDRD hemde CG formülü düşük sensitiviteye sahiptir. Ancak MDRD formülünün CG formülüne göre doğruluğunun daha yüksek olduğu belirtilmiştir (14,15).

Bu üç formülle hesaplanmış GFR’nin karşı-laştırıldığı az sayıda çalışma bulunmaktadır. Diabet hastalarında yapılan bir çalışmada MDRD formülü ile hesaplanan GFR değerleri ile izotopik GFR değerleri arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır. C-G formülü ile hesaplanan GFR değerleri izotopik GFR değerlerin-den daha yüksek bulunmuştur(16). Diabetik hastalar-da yapılan başka bir çalışmada, MDRD ve C-G formül-leri kullanılarak elde edilen GFR değerlerinin izotopik GFR değeri ile iyi derecede korelasyona sahip olduğu saptanmıştır (17). Biz de çalışmamızda üç farklı for-mülle hesaplanan GFR değerleri arasındaki korelasyo-nun çok iyi olduğunu tespit ettik. Ancak GFR’nin de-ğerlendirilmesinde altın standart olan eksojen madde klirensine ait verilere sahip olmadığımızdan dolayı hastaları kronik böbrek yetmezliği evrelerine göre alt gruplarına ayırıp korelasyon katsayılarını tespit ede-medik. 4

Şekil 1: GFR düzeyini hesaplamada kullanılan C-G ile CKD-EPI formülleri arasındaki korelasyon

Şekil 2: GFRdüzeyini hesaplamada kullanılan MDRD ile C-G formülleri arasındaki korelasyon

Şekil 3: GFR düzeyini hesaplamada kullanılan CKD-EPI ile MDRD arasındaki korelasyon


Yapılan başka bir çalışmada da C-G ve MDRD ile elde edilen GFR değerleri arasında anlamlı bir fark bulunmamış ve böbrek yetmezliği için bu formüllerin kullanılabileceği söylenmiştir (18).

Camargo ve ark Tip 2 DM hastalarında ben-zer bir çalışma yapmışlar ve Cr-EDTA kullanılarak öl-çülen GFR değerlerini MDRD ve CKD-EPI formülleri kullanılarak hesaplanan GFR değerleri ile karşılaştır-mışlardır. Her iki formülle hesaplanan değerler hem sağlıklı hem de hasta grubunda Cr-EDTA uygulana-rak ölçülen GFR değerinden düşük tespit edilmiştir. Sağlıklı grupta CKD-EPI formülü MDRD formülünden daha iyi görünse de diyabetli hastalarda bu formül-lerin kullanılabilmesi için ek düzeltmelerle desteklen-mesi gerektiği sonucuna varmışlardır(19).

Matsushita ve ark yaptıkları çalışmada evre 3 böbrek yetmezliği olarak sınıflanan kişilerin CKD-EPI formülü kullanılarak GFR’ lerini tekrar hesapladılar ve % 43.5’inin böbrek hastalığı olmayan gruba geçtikleri-ni gösterdiler(20). Biz de bu çalışmada GFR değerleri-ne göre hastaları <60, 60-89 ve ≥90 ml/dak./1.73m2 olmak üzere üç gruba ayırdık. Gruplardaki yüzdelerin kullanılan formüle göre değiştiğini tespit ettik: <60 ml/dak./1.73m2 GFR grubunda C-G formülüne göre hastaların %8.49’u, CKD-EPI formülüne göre %10.37, MDRD formülüne göre %12.3’ünün bulunduğunu saptadık.

Yaptığımız çalışmada Tip 2 DM hastalarında C-G, MDRD ve CKD-EPI formülleri ile GFR değerlerini hesapladık. Yöntemler arası korelasyonu yüksek tes-pit ettik. Bu formüllerin Tip 2 diabet hastalarının GFR tahmininde birbirleri yerine kullanılabileceklerini dü-şündük. Ancak Tip 2 DM hastalarının eksojen madde klirensi ile GFR’leri saptandıktan sonra hastaların alt gruplara ayrılmasının ve bu yöntemlerin karşılaştı-rılmasının daha doğru sonuçlar vereceği kanaatine vardık.

1.Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y, Levin A, Coresh J, Rossert J, et al. Definition and classification of chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2005; 67(6): 2089- 2010.

2. White SL, Polkinghorne KR, Atkins RC, Chadban SJ Comparison of the prevalence and mortality risk of CKD in Australia using the CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) and Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study GFR estimating equations: the AusDiab (Australian Diabetes, Obesity and Lifestyle) Study. Am J Kidney Dis. 2010; 55(4):660-70.

3. Zimmet P, Alberti KG, Shaw J. Global and societal implications of the diabetes epidemic. Nature. 2001;414(6865):782-7.

4. Demir M, Aslan Ö Atay A Köseoğlu MH GFH Hesaplamasında Kullanılan MDRD Denkleminin extended-MDRD ile karşılaştırılması Türk Klinik Biyokimya Derg 2010; 8(3): 111-116.

5. Bölke E, Schieren G, Gripp S, Steinbach G, Peiper M, Orth K, . Cystatin C - a fast and reliable biomarker for glomerular filtration rate in head and neck cancer patients. Strahlenther Onkol. 2011;187(3):191-201.

6. Baptista J.P. , Udy A.A ,Sousa1 E, Pimentel J , Wang L , Jason A Roberts A comparison of estimates of glomerular filtration in critically ill patients with augmented renal clearance . Critical Care 2011; 15:R139.

7. E. Premaratne . S. Panagiotopoulos . T. J. Smith . A. Poon . M. A. Jenkins . S. I. Ratnaike . D. A. Power . G. Jerums Estimating glomerular filtration rate in diabetes: a comparison of cystatin-C- and creatinine-based methods Diabetologia 2006; 49: 1686–1689.


5


KAYNAKLAR

8. MacIsaac R. J . Tsalamandris C., Thomas M. C. , Premaratne E., Panagiotopoulos S. , Smith T. J. et al Estimating glomerular filtration rate in diabetes: a comparisonof cystatin-C- and creatinine-based methods Diabetologia 2006; 49: 1686–1689.

9. Pierre F, Albert M. Estimation of Glomerular Filtration Rate: What Are the Pitfalls? Curr Hypertens Rep 2011; 13:116–121.

10. Levey AS, Perrone RD, Madias NE. Serum creatinine and renal function. Annu Rev Med. 1988;39:465-90.

11. Perrone RD, Madias NE, Levey AS. Serum creatinine as an index of renal function: new insights into old concepts. Clin Chem 1992; 38: 1933–53.

12. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH et al A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med 2009; 150: 604–12.

13. Stevens LA, Schmid CH, Greene T, Zhang YL, Beck GJ, Froissart M et al. Comparative performance of the CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) and the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study equations for estimating GFR levels above 60 mL/min/1.73 m2. Am J Kidney Dis. 2010 Sep;56(3):486-95.

14. Helou R. Should we continue to use the Cockcroft-Gault formula? Nephron Clin Pract 2010; 116: c172–86.

15. X. Dong , M. He , X. Song, B. Lu, Y. Yang, S. Zhang, N. Zhao, L. Zhou, Y. Li, X. Zhu R. Hu Performance and comparison of the Cockcroft–Gault and simplified Modification of Diet in Renal Disease formulae in estimating glomerular filtration rate in a Chinese Type 2 diabetic population Diabet Med. 2007 Dec;24(12):1482-6.

16. Rigalleau V, Lasseur C, Perlemoine C, Barthe N, Raffaitin C, Chauveau P, Combe C, Gin H. Cockcroft-Gault formula is biased by body weight in diabetic patients with renal impairment Metabolism 2006 Jan;55(1):108-12.

17. Rigalleau V, Lasseur C, Perlemoine C, Barthe N, Raffaitin C, Liu C, Chauveau P, Baillet-Blanco L, Beauvieux MC, Combe C, Gin H. Estimation of glomerular filtration rate in diabetic subjects: Cockcroft formula or modification of Diet in Renal Disease study equation? Diabetes Care. 2005;28(4):838-43.

18. Kuzminskis V, Skarupskiene I, Bumblyte IA, Kardauskaite Z, Uogintaite J. Comparison of methods for evaluating renal function (Data of Kaunas University of Medicine Hospital in 2006). Medicina (Kaunas) 2007; 43(1): 46-51.

19. Camargo EG, Soares AA, Detanico AB, Weinert LS, Veronese FV, Gomes EC, Silveiro SP. The Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) equation is less accurate in patients with Type 2 diabetes when compared with healthy individuals.Diabet Med. 2011 Jan;28(1):90-5.

20. Matsushita K, Selvin E, Bash LD, Astor BC, Coresh J. Risk implications of the new CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) equation compared with the MDRD Study equation for estimated GFR: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Am J Kidney Dis 2010; 55: 648–659.


6


SAĞLIK ÇALIŞANLARININ KARŞILAŞTIKLARI İŞ KAZALARI VE EĞİTİMİN İŞ KAZALARINI AZALTMA DURUMUNA ETKİSİ

Occupational Accidents Faced by Health Workers and the Effect of Training on Reducing Occupational Accidents

ÖZET

Amaç: Bu çalışma, hastanede çalışan sağlık personelinin karşılaştıkları iş kazalarının belirlenmesi ve eğitimin iş kazalarını azaltma durumuna etkisinin değerlendirilmesi amacıyla planlandı.

Materyal ve Metod: Tanımlayıcı tipteki bu çalışmada, 160 sağlık personeline araştır-macılar tarafından ilgili literatür doğrultusunda oluşturulan anket formu uygulandı. Anket formu uygulandıktan sonra ‘Sağlık Hizmetlerinde İş Kazaları’ konulu eğitim içeri-ği hazırlanıp sağlık personeline sunuldu ve eğitimden 3 ay sonra iş kazalarını değerlen-dirme anketi tekrar uygulandı.

Bulgular: Çalışmaya katılan sağlık personelinin yaş ortalaması 35 ± 6.8, %72,5’i ka-dın, meslekte çalışma süresi ortalamasının 13,6 ± 6 yıl olduğu saptandı. Araştırmaya alınan sağlık personelinin son bir yıl içinde %68,8’inin kan ve vücut sıvısı sıçraması-na, %62,5’inin kesici-delici alet yaralanmasına, %44,4’ünün şiddete, %18,8’inin alerjik reaksiyona, %11,3’ünün zehirlenmeye maruz kaldığı belirlendi. Araştırma kapsamına alınan bireylerde eğitim öncesi döneme göre eğitim sonrası dönemde kesici-delici alet yaralanması, kan ve vücut sıvıları ile temas, şiddet, alerjik reaksiyon, zehirlenme ve diğer kazalarla karşılaşma durumunda anlamlı düşüş saptandı (p<0,05).

Sonuç: Son bir yıl içinde sağlık personelinin büyük çoğunluğunun iş kazasına maruz kaldığı, eğitim sonrasında iş kazaları ile karşılaşma durumlarının azaldığı tespit edildi.

Anahtar kelimeler: Sağlık Personeli, İş Kazası, Eğitim.

ABSTRACT

Objective: The present study was designed to detect occupational accidents faced by health personnel working in the hospital and to evaluate the effect of training on reducing occupational accidents.

Ayşe Uçak1, Sibel Kiper2, Hamit Selim Karabekir3

İletişim: Öğr. Gör. Sibel KİPERİç Hastalıkları Hemşireliği AD, Bozok Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu / YOZGAT

Tel: (0354) 212 11 90/133

e-mail: [email protected]@gmail.com


Ayşe Uçak, Uzm. HemşireSibel Kiper, Öğr. Gör.H. Selim Karabekir Yrd. Doç. Dr.

1Isparta Gülkent Devlet Hastanesi ISPARTA

2Bozok Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu İç Hastalıkları66200 YOZGAT

3Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroşirürji AnabilimdalıAFYON

7

UÇAK ve ark.Sağlık Çalışanlarında İş Kazaları


8

Materials and Methods: In this descriptive study, a questionnaire was applied to 160 health care workers. After the application of the questionnaire forms, a training program about “Occupational Accidents in Health Services” was designed and presented to the health care personnel and this programme was applied again 3 months later after the training program.

Conclusion: Mean age of the participants were 35 ± 6.8 years and 72,5% of them were females. Mean working time in the professions were 13.6 ± 6 years. It was found that 68,8% of the participant health care personnel was exposed to blood and body liquids contacts, 62.5 % had cutting and penetrating injuries, 44,4% was exposed to violence, 18,8% had allergic reaction and 11,3% was poisoned. After the education program, the participants had a significant decrease in cutting and penetrating injuries, contact with blood and body fluids, violence, allergic reaction, poisoning and susceptibility of other accidents, compared to preeducation period (p<0.05).

Result: It was found that most of the health care personnel were exposed to work accidents in last year and the work accidents decreased after the education program.

Key words: Health Care Personnel, Work Accident, Education.

GİRİŞ

Sağlık sektörü sağladığı istihdam açısından hizmet sektöründeki en önemli çalışma alanlarından biri olarak yer almaktadır (1,2,3). Dünyadaki ekono-mik ve demografik yapıdaki değişikliklere bağlı olarak sağlık hizmetlerine olan ihtiyaç artmakta ve bu sek-tör giderek büyümektedir (3,4,5). Sağlık alanındaki hizmet ihtiyacının artması ve hizmetin çeşitlenmesi, bir yandan sağlık sektöründe çalışan sağlık personeli sayısının hızla artışına yol açarken diğer taraftan bu alanda çalışanların sağlık ve güvenlik konularına ilgi-lerinin çekmesine yol açmıştır (1). Sağlık çalışanları özellikle son yirmi yıldır daha zor, olumsuz, güvensiz ve güvencesiz iş ortamında çalışarak, hizmetin özelli-ğinden kaynaklanan çok farklı sağlık risklerine maruz kalmaya başlamışlardır. Bu sağlık risklerinin başında ise iş kazaları gelmektedir (5,6). Uluslar arası Çalışma Örgütü (ILO) iş kazasını “planlanmamış ve beklenmeyen bir olay sonucunda sakatlanmaya ve zarara neden olan durumdur” şek-linde tanımlarken, Dünya Sağlık Örgütü (WHO)’ne göre iş kazaları, “önceden planlanmamış çoğu kez ki-

şisel yaralanmalara, makinelerin, araç ve gereçlerin zarara uğramasına, üretimin bir süre durmasına yol açan bir olaydır” şeklinde tanımlanmaktadır (7). Sağlık çalışanlarında görülen yaygın iş ka-zaları; kesici-delici alet yaralanmaları, kan ve vücut sıvılarıyla bulaş, hastaları ve objeleri kaldırma, ağır kaldırma, düşme, çarpma, takılma, kayma, incinme vb. nedenlere bağlı kas-iskelet sistemi yaralanmaları, şiddet, alerjik reaksiyon, yanıklar, zehirlenme, yan-gın, patlama, elektrik çarpması vb. gibi çalışma orta-mında meydana gelen her tür kaza ve işe gidiş-geliş sırasında meydana gelen trafik kazasını içermektedir (8,9,10). İş kazalarının nedenlerini ortaya koymaya yönelik yapılan araştırmalara göre iş kazalarının kişi-sel, fizyolojik ve psiko-sosyal nitelikler gibi % 98’inin insana ve çevresel nedenlere bağlı meydana geldiği ortaya konmuştur (6,11,12). Üretim alanındaki her yeni teknoloji ya da sistemin kaza risklerini berabe-rinde getirdiği, insandan kaynaklanan iş kazalarının temelinde ise eğitimsizliğin yattığı ifade edilmekte-dir.

Çalışanın yaptığı işin tüm aşamalarında karşılaşabileceği tehlikeleri, riskleri ve korunma yöntemlerini bilmesi ve kusurlu davranışlarının giderilebilmesi, kurallara uymasının sağlanması için eğitim şarttır. İnsanın görevlendirildiği iş için yeterli eğitim görmemesi kaza nedenlerinde önemli bir etken olarak karşımıza çıkmaktadır (13). Türkiye’de sağlık hizmetlerinde iş kazalarına yönelik yeterli ve kapsamlı ülkemizi temsil eder bir bilimsel araştırma bulunmamaktadır (5). Yapılan çalışmalar sadece kesici delici alet yaralanmaları ve şiddet gibi konularla sınırlı kalmaktadır. Diğer sektörlerde olduğu gibi sağlık sektöründe de çalışanların kaza ve hastalık tehlikelerinden kendilerini korumada önemli bir payı olan eğitimin etkililiği önemle üzerinde durulması gereken bir konudur (13). Bu çalışmamızda sağlık personelinin karşılaştıkları iş kazaları, personelin konuya dikkatinin çekilmesi ve eğitimin iş kazalarını azaltma durumuna etkisinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Araştırma Isparta Gülkent Devlet Hastanesi’nde, kurumdan yazılı izin alınarak 15 Nisan 2008 – 1 Ağustos 2008 tarihleri arasında yapıldı. Evren üzerinde çalışılmış olup, örneklem seçimi yapılmadı. Evreni 55 doktor, 110 hemşire, 40 ebe, 11 sağlık memuru, 15 röntgen teknisyeni, 13 anestezi teknisyeni, 16 laboratuar teknisyeni ve 5 eczacı olmak üzere 265 kişi, örneklemi ise sağlık personelinin anket çalışmasının uygulandığı dönemde raporlu, yıllık izin, şua izni, doğum izni, çalışmaya katılmama gibi nedenlerden dolayı 35 doktor, 73 hemşire, 18 ebe, 6 sağlık memuru, 9 röntgen, 7 anestezi, 8 laboratuar teknisyeni ve 5 eczacı olmak üzere toplam 160 kişi oluşturdu. Çalışmanın yapılabilmesi için ilgili kurumdan yazılı izin, sağlık personelinden de çalışmanın amacıyla ilgili bilgi verilerek gönüllü olanlardan sözel onam alındı. İki bölümden oluşan anketin ilk bölümünde; sosyo-demografik ve çalışma

koşullarına yönelik sorular, ikinci bölümde ise son bir yıl içinde karşılaştıkları iş kazalarının türü, yaralanma bölgesi, karşılaşılan materyal türü, koruyucu kullanıp kullanmadığı, kaza sonrasında yapılan işlemler sorgulandı. Anketler araştırmacılar tarafından yüz yüze görüşme yöntemiyle uygulandı. Çalışma koşulları uygun olmayan sağlık personelinin ise kendilerinin doldurmaları istendi. Hazırlanan ‘Sağlık Hizmetlerinde İş Kazaları’ konulu eğitim içeriği sağlık personeline sunuldu. Eğitim tek oturumda power point sunusu olarak yapıldı. İş yoğunluğundan dolayı eğitime katılamayan personele eğitim içeriği word dökümanı olarak verildi. Eğitimin içeriğinde; iş kazasının tanımı, sağlık çalışanlarının karşılaştığı iş kazaları, ülkemizde sağlık çalışanlarının karşılaştığı kazalara yönelik uygulamalar ve konu hakkında yapılanlar, dünyada sağlık çalışanlarının karşılaştığı kazalar ve iş kazasıyla karşılaşma durumunda yapılan uygulamalar yer almaktaydı. Sağlık personeline sunulan eğitimden 3 ay sonra iş kazalarını değerlendirme anketi tekrar uygulandı. Araştırmada Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 15.0 paket programı kullanılarak veri tabanı oluşturuldu. İstatistiksel anlamlılık p<0,05 kabul edildi. Veriler yüzdelik dağılımlar ve Willcoxan İlişkili İki Örneklem Testi ile değerlendirildi.

BULGULAR

Çalışmaya katılan sağlık personelinin yaş ortalamasının 35 ± 6.8 olduğu, %58,1’inin 25-34 yaş grubunda, %72,5’inin kadın, %85,6’sının evli, %33,1’inin önlisans, %26’9’unun lise mezunu, çalışma süreleri ortalamalarının ise 13,6 ± 6 yıl olduğu saptandı. Sağlık personelinin %27,5’inin cerrahi birimlerde, %18,1’inin dahili birimlerde, %68,8’inin gündüz mesaisi yaptığı ve nöbet tuttuğu ve %16’2’sinin de vardiya şeklinde çalıştığı belirlendi(Tablo 1).

UÇAK ve ark. Sağlık Çalışanlarında İş Kazaları


9


10

Tablo 1: Sağlık Personelinin Sosyo-demografik ve İş Yaşamına İlişkin Özellikleri

DEĞİŞKENLER SAYI %Meslek Doktor 35 21,8 Hemşire 78 48,8 Ebe 18 11,3 Röntgen teknisyeni 9 5,6 Anestezi teknisyeni 7 4,4 Laboratuar teknisyeni 8 5,0 Eczacı 5 3,1Yaş 25-34 93 58,1 35-44 50 31,3 45-54 13 8,1 55-64 4 2,5Cinsiyet Erkek 44 27,5 Kadın 116 72,5Medeni Durumu Evli 137 85,6 Bekar 23 14,4Eğitim Durumu Lise mezunu 43 26,9 Önlisans mezunu 53 33,1 Lisans mezunu 32 20,0 Lisans üstü mezunu 32 20,0Çalışma Süresi (yıl) 5-14 94 58,7 15-24 56 35,0 25-34 8 5,0 35-44 2 1,3Çalışılan Birim Acil 17 10,6 Ameliyathane 23 14,4 Yoğun bakım 8 5,0 Dahili birimler 29 18,1 Cerrahi birimler 44 27,5 Diğer 39 24,4Mesai Düzeni Gündüz mesaisi 24 15,0 Gündüz mesaisi +nöbet 110 68,8 Vardiya 26 16,2Toplam 160 100,0

Kesici-delici alet yaralanmalarının %52,5’inin iğne batması, %42,5’inin ampul kesiği, %6,3’ünün cer-rahi aletle yaralanma ve %2,5’inin diğer yaralan-malar olduğu tespit edildi. Şiddetle karşılaşmada %43,1’inin sözlü saldırı/tehdit, %13,1’inin fiziksel şiddet, %2,5’inin cinsel taciz olduğu; Alerjik reak-siyonla karşılaşmanın %9,4’ünün diğer reaksiyon-lar, %6,3’ünün lateks, %4,4’ünün besin, %3,1’inin ilaç alerjisi olduğu; Zehirlenmelerle karşılaşmanın %9,4’ünün sindirim ve %1,9’inin solunum yoluyla olduğu belirlendi (Tablo 2).

Sağlık personelinin son bir yıl içinde %68,8’inin kan ve vücut sıvısı sıçramasına, %62,5’inin kesici-delici alet yaralanmasına, %44,4’ünün şiddete, %18,8’inin alerjik reaksiyona, %16,3’ünün kas-iskelet sistemi yaralanmalarına, %9,4’ünün kimyasal madde ve ilaçla karşılaştığı, %11,3’ünün zehirlenmeye, %3’1’inin trafik kazasına, %4,4’ünün de yanık, cisim düşmesi ve çarpmalarının yer aldığı diğer kazalarla karşılaştığı belirlendi (Tablo 2).

Tablo 2: Sağlık Personelinin Karşılaştıkları İş Kazaları

DEĞİŞKENLER N*:160 %**Karşılaşılan Kazalar Kesici-Delici Alet Yaralanması 100 62,5 İğne batması 84 52,5 Ampul kesiği 68 42,5 Cerrahi aletle yaralanma 10 6,3 Diğer yaralanma 4 2,5Kan ve Vücut Sıvısıyla Karşılaşma 110 68,8Şiddet 71 44,4 Sözlü saldırı, tehdit 69 43,1 Fiziksel şiddet 21 13,1 Cinsel taciz 4 2,5 Kimyasal Madde ve İlaçla Temas 15 9,4Alerjik Reaksiyon 30 18,8 Lateks 10 6,3 Besin 7 4,4 İlaç 5 3,1 Diğer 15 9,4Kas-İskelet Sistemi Yaralanmaları 26 16,3Zehirlenme 18 11,3 Sindirim 15 9,4 Solunum 3 1,9Trafik Kazası 5 3,1 Diğer Kazalar*** 7 4,4

* N katlanmıştır. ** Satır yüzdesi verilmiştir. *** Yanıkla karşılaşma sorgulamasında cevap verilen koter yanıkları, cisim düşmesi ve çarpması kazalarına ait veriler sunulmaktadır.



TARTIŞMA

Sağlık hizmetleri iş kazaları açısından riskli bir sek-tördür. Tüm hizmet sektörlerinde olduğu gibi sağlık sektöründe de kazaların ortaya çıkış nedenlerine ba-kıldığında bunların bilgi eksikliği, yanlış uygulamalar, ihmal ve dikkatsizlik gibi birey ve sistemden kaynak-lanan sorunlar olduğu görülmektedir (14). Çalışma kapsamına alınan sağlık personelinin büyük çoğunlu-ğunun son bir yıl içinde iş kazasıyla karşılaştığı ve eği-tim sonrasında iş kazalarıyla karşılaşma durumlarının azaldığı tespit edildi (Tablo 2,3).

Çalışmamızda sağlık personelinin son bir yıl içinde %68,8’inin kan ve vücut sıvısı sıçramasına,%62,5’inin kesici-delici alet yaralanmasına, %44,4’ünün şiddete, %18,8’inin alerjik reaksiyona, %16,3’ünün kas-iskelet sistemi yaralanmalarına, %9,4’ünün kimyasal mad-de ve ilaçla karşılaşmaya, %11,3’ünün zehirlenmeye, %3,1’inin trafik kazasına, %4,4’ünün de yanık, cisim düşmesi ve çarpmalarının yer aldığı diğer kazalarla karşılaştığı belirlendi (Tablo 2).

11

Tablo 3’de eğitimin iş kazalarını azaltma durumuna etkisi incelendiğinde; eğitim öncesi döneme göre eğitim sonrası dönemde kesici-delici alet yaralanması, kan ve vücut sıvıları ile temas, şiddet, alerjik reaksiyon, ze-hirlenme ve diğer kazalarla karşılaşmada meydana gelen düşüş istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,05). Kimyasal madde ve ilaçla karşılaşma, kas-iskelet sistemi yaralanmaları ve trafik kazasıyla karşılaşmada mey-dana gelen düşüş istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0.05).

Tablo 3: Sağlık Personeline Verilen İş Kazaları Eğitiminin İş Kazalarıyla Karşılaşma Durumuna Etkisi

Karşılaşma Durumu Eğitim Öncesi Eğitim Sonrası Willcoxon (n:160) % (n:160) % p Kesici-Delici Alet Yaralanması Evet 100 62,5 73 45,6 0,002 Hayır 60 37,5 87 54,4 Kan-Vücut Sıvıları ile Karşılaşma Evet 110 68,8 77 48,1 0,000 Hayır 50 31,2 83 51,9Kimyasal Madde ve İlaçla Karşılaşma Evet 15 9,4 12 7,5 0,532 Hayır 145 90,6 148 92,5 Şiddet Evet 71 44,4 33 20,6 0,000 Hayır 89 55,6 127 79,4 Kas-İskelet Sistemi Yaralanmaları Evet 26 16,3 22 13,8 0,546 Hayır 134 83,7 138 86,2 Alerjik Reaksiyon Evet 30 18,8 13 8,1 0,022 Hayır 130 81,2 147 91,9 Zehirlenme Evet 18 11,3 2 1,3 0,000 Hayır 142 88,7 158 98,7 Trafik Kazası Evet 5 3,2 1 0,6 0,102 Hayır 150 96,8 154 99,4 Diğer Kazalar Evet 7 4,4 1 0,6 0,034 Hayır 153 95,6 159 99,4



12

Literatürde yapılan çalışmalarda da sağlık çalışanlarının farklı türlerde iş kazalarıyla karşılaştık-ları ifade edilmektedir (1,3,5,9,10,15-17). Çalışmamız bu bulgularıyla literatürle paralellik göstermektedir.Çalışmamızda kesici delici alet yaralanmalarıyla karşı-laşmada eğitim öncesi oran %62,5 iken eğitim sonrası üç aylık süreçte %45,6 oranına düşmüştür. Yaralan-maya sebep olan alet türlerine bakıldığında ise, iğne batması ve ampul kesiği literatürle paralel olarak bi-rinci ve ikinci sırada yer alırken, yine literatürle pa-ralel olarak en sık yaralanan bölgenin el ve parmak olduğu belirlendi (2,3,5,6,9,10,18-23).

Çalışmamızda kan ve vücut sıvıları ile temas eğitim öncesi %67,5 ve eğitim sonrası %47,3 oranıy-la en sık karşılaşılan yaralanma olarak bulunmuştur. Karşılaşılan materyal türü olarak kan, idrar ve tükürük gelmektedir. Kan ve vücut sıvılarındaki azalma ile ka-zalarla karşılaşma oranında da azalma görülmektedir. En sık kan ve vücut sıvılarıyla karşılaşılan bölgeleri ise sırasıyla el-parmak, yüz, kol, göz, ağız ve burun oluşturmaktadır. Evrensel önlemler olarak belirtilen koruyucu kullanımı ve kullanılan koruyucu türleri ba-kımından personelin yeterli uygulamalar yapmadığı görülmektedir. Kan ve vücut sıvılarıyla karşılaşmaya neden olabilecek iş kazalarının çoğunun kişisel ko-ruyucuların kullanımı ile önlenebileceği yapılan ça-lışmalarda saptanmıştır (24). Yaralanma bölgesi ve-rilerini değerlendirdiğimizde koruyucu kullanımında eldivenin yanı sıra gözlük, maske ve gömlek gibi diğer koruyucuların önemi görülmektedir. Çalışmamızda koruyucu kullanım oranları literatürde yapılan çalış-malara göre düşük bulundu (2,3,6,20,22,23,25-27). Çalışmamızdaki veriler bize çalışanların yaralanmalar-da kaza risk algılarının düşük, koruyucu kullanımına gereken hassasiyeti göstermediklerini, yaralanmaları ve kazaları rapor etmeyi önemsemediklerini göster-mektedir. Sağlık sektöründe şiddet giderek yaygın-laşmakta ve hem hizmeti sunanları hem de hizmeti alanları tehdit eder hale gelmektedir. Çalışmamızda

eğitim öncesi şiddetle karşılaşma oranı %44,4 iken eğitim sonrası % 20,6’dır. Yapılan araştırmalar iş ye-rinde karşılaşılan şiddetin en fazla sözel şiddet olmak üzere, fiziksel ve cinsel şiddet şeklinde yaşandığını or-taya koymaktadır. Kişiler tarafından bildirimi pek fazla yapılmayan ya da yapılamayan cinsel taciz, üzerinde önemle durulması gereken bir durumdur (26,28-32). Bizim çalışmamızda da literatürle uyumlu olarak sağ-lık personelinin her iki süreçte de sözlü saldırı ve teh-dide, fiziksel şiddete ve cinsel şiddete maruz kaldığı ve yapılan diğer çalışmalara paralel şekilde en çok hasta ve yakınları tarafından olmak üzere, diğer sağlık personeli ve meslektaşları da şiddet uygulayan taraf-lar sınıflamasında yer almaktadır (1,26,28,29,31-33). Sağlık personeli uğradıkları şiddetin doğal olduğunu kabullenmekte, işinin bir parçası olarak görmekte ve kurum idarecilerine bu konuda güvensizliklerinin bil-dirimlerini engellediğini düşünmekteyiz. Hastane ortamında iş kazalarına yönelik ya-pılan araştırmalar da çalışanlarda kas iskelet sistemi yaralanmalarının hasta ve diğer objeleri kaldırmak, hasta bakımı, ayakta kalma, kayma, düşme, üzerine devrilme, ezilme, çarpma, sıkışma, eğilme sonucu tutulma, malzemenin hatalı kullanımı ve vücut me-kanikleri ilkelerine uymama gibi nedenlerle meydana geldiği belirtilmektedir(1,3,5,9,12,14-17,34). Çalış-mamızda da kas iskelet sistemi yaralanmaları bekle-nen düzeyde bildirilmemiştir. Sağlık çalışanlarının kas iskelet sistemi yaralanmaları farkındalığı arttırılmalı, önleyici eğitim programları düzenlenmeli ve kuru-mun ergonomik risklere karşı gerekli önlemleri alması gerekmektedir. Sağlık kurumlarında kullanılan ilaç ve kimya-sal bileşiklerin sağlık açısından çeşitli akut ve kronik olumsuz etkilerinin olduğu saptanmıştır. Sağlık çalı-şanlarında ortamda bulunan ve kullanılan birçok kim-yasala, ilaçlara vb maddelere solunum ve temas yo-luyla karşılaşmasına bağlı olarak alerjik reaksiyonlar, zehirlenmeler, yanık vb kaza ve riskler gelişmektedir (1,5,9,15-17).



Çalışmamızda sağlık personelinin kimyasal madde ve ilaçlarla karşılaştığı saptanmıştır. Alerjik reak-siyonla karşılaşma oranı eğitim öncesi %18,8 iken eğimin sonrası %8,1’e düşmüştür. Zehirlenmeyle karşılaşma be-sin yoluyladır, kimyasallara bağlı zehirlenme ise mey-dana gelmemiştir. Kimyasal maddelerin neden olduğu zehirlenmeler, alerjik reaksiyonlar önemli sağlık sorunla-rına yol açması nedeniyle sağlık personelinin bu konula-ra yönelik duyarlı olması gerektiğini düşünmekteyiz.

Çalışmamızda koter yanığı, cisim düşmesi ve çarpması kazaları ‘diğer kazalar’ adı altında sınıflandırıl-mış ve eğitim sonrasında bu kazalarla karşılaşmada dü-şüş olduğu tespit edilmiştir. Literatürde yer alan ‘diğer kazalar’ ise iş yeri kaynaklı yanık, elektrik ve elektrikli araç ve gereçlerin kullanımıyla ilgili kazalar, yanıcı ve pat-layıcı gazların neden olduğu kazalar, kemoterapi yanık-ları, radyasyon, anestezi gazları ve etilen oksite maruz kalma olarak belirtilmiştir.

Trafik kazası da iş kazaları kapsamında değer-lendirilmektedir (9,12,34,35). Bizim çalışmamızda da trafik kazasıyla karşılaşma durumu bildirilmiştir. Çalışma-mızda kaza değerlendirmesi çeşit ve karşılaşma durumu bakımından detaylı değildir. Daha detaylı ve daha çok kaza türünü değerlendiren çalışmaların yapılması sağlık sektöründe konuya ilginin artmasına ve iş sağlığı ve gü-venliği uygulamalarına ve çalışmalarına kaynak oluştura-cağı düşüncesindeyiz.

SONUÇ VE ÖNERİLER

Bu çalışmada sağlık personelinin üç aylık eğitim sonra-sı kazalarla karşılaşma oranında düşüş gözlenmiştir. Bu düşüşün devamlılığının sağlanması için yapılan çalışma-larda eğitim programlarının sürekliliği ile gerçekleşebile-ceği vurgulanmaktadır.

Bu sonuçlar doğrultusunda; sağlık kurumların-da "çalışan sağlığı ve güvenliği birimleri" kurulmalı, iş ka-zası kayıt sistemleri aktif olarak düzenlenmeli, karşılaşı-lan kazalar bir kayıt sistemi dahilinde değerlendirilmeli, daha kapsamlı ve detaylı araştırmalar yapılmalı ve sağlık

personeline iş kazaları ve korunma yöntemleri, kaza bil-dirimi hakkında süreklilik sağlayacak şekilde eğitim prog-ramları düzenlenmelidir.

KAYNAKLAR

1. Kılıçarslan A. Hacettepe Üniversitesi Hastanelerinde Çalışan Araştırma Görevlilerinin Mesleksel Riskleri. Hacettepe Üniversitesi İş Sağlığı Programı Yüksek Lisans Tezi, Ankara 2006.

2. Kutlu D. Ameliyathane Çalışanlarının Cerrahi Aletlerle Yaralanma Riski ve Bunu Etkileyen Faktörlerin İncelenmesi. Afyon Kocatepe Üniversitesi Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı Yüksek Lisans Tezi, Afyon 2007.

3. Aksan Davas A. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde Çalışan Hemşirelere Yönelik İş Kazası Kayıt sisteminin Geliştirilmesi ve İzlenmesi. Dokuz Eylül Üniversitesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Doktora Tezi, İzmir 2005.

4. Apaydın K. Hemşirelik Hizmetlerinde Yönetsel ve Organizasyonel Sorunlar ve Çözüm Önerileri. Marmara Üniversitesi Hemşirelikte Yönetim Anabilim Dalı Yüksek Lisans Tezi, İstanbul 2007.

5. Devebakan N. Özel Sağlık İşletmelerinde İş Sağlığı Ve Güvenliği. Dokuz Eylül Üniversitesi Çalışma Ekonomisi ve Endüstri İlişkileri Anabilim Dalı Doktora Tezi, İzmir 2007.

6. Demircan E. Ameliyathane Hemşirelerinin Delici/Kesici Aletlerle Yaralanma Sıklığının Ve Bunu Etkileyen Faktörlerin İncelenmesi. Osmangazi Üniversitesi Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği Bilim Dalı Yüksek Lisans Tezi, Eskişehir 2008.

7. Yeşildal N. Sağlık Hizmetlerinde İş Kazaları ve Şiddetinin Değerlendirilmesi. TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni 2005;4 (5):280- 302.

13


8. Güreli T. Sağlık Sektörünün Avrupa Birliğine Giriş Sürecine Uyumuna Yönelik Bir Araştırma. Niğde Üniversitesi İşletme Anabilim Dalı, Niğde 2006.

9. İncesesli A. Çalışma Ortamında Hemşirelerin Sağlığını ve Güvenliğini Tehdit Eden Risk Faktörlerinin İncelenmesi. Çukurova Üniversitesi Hemşirelik Anabilim Dalı Yüksek Lisans Tezi, Adana 2005.

10. Topbaşı G. Bir Sağlık Meslek Yüksekokulu Öğrencilerinin Mesleki Eğitim Uygulamaları Sırasında Geçirdikleri Yaralanmalar ve İlişkili Etmenler. Gazi Üniversitesi İşçi Sağlığı Ve İş Güvenliği Anabilim Dalı Yüksek Lisans Tezi, Ankara 2007.

11. Turhan F. Başkent Üniversitesi Hastanesi Çalışanlarının Mesleksel Risk Faktörleri ve Davranışlarının Değerlendirilmesi Başkent Üniversitesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Yüksek Lisans Tezi, Ankara 2006.

12. Akaya G. Avrupa Birliği Ve Türk Mevzuatı Açısından Sağlık Kuruluşlarında İş Sağlığı, İş Güvenliği, Meslek Hastalıkları Ve Bir Araştırma. İstanbul Üniversitesi İşletme Anabilim Dalı Doktora Tezi, İstanbul 2007.

13. Türkoğlu F. İş Kazaları ve Meslek Hastalıklarının Türkiye Ekonomisine Maliyeti ve Konuyla İlgili Eğitimin Önemi. Gazi Üniversitesi İşletme Eğitimi Bilim Dalı Yüksek Lisans Tezi, Ankara 2006.

14. Durgut Ş. Sağlık Kuruluşlarında İş Güvenliği ve Meslek Hastalıkları ve İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İle S.S.K. İstanbul Hastanelerinde İş Güvenliği ve Meslek Hastalıklarına İlişkin Bir Araştırma. İstanbul Üniversitesi Hastane ve Sağlık Kuruluşlarında Yönetim Bilim Dalı, İstanbul 1999.

15. Ergör A, Kılıç B, Gürpınar E. Sağlık Ocaklarında İş Riskleri Narlıdere Eğitim Araştırma ve Sağlık Bölge Başkanlığı Sağlık Ocaklarında Durum Değerlendirmesi. Mesleki Sağlık ve Güvenlik Dergisi 2003;(16):44-51.

16. Ören S. Hemşirelerin Çalışma Koşullarından Kaynaklanan Sorunları Ve Mesleki Risklerin İncelenmesi. Gazi Üniversitesi İşçi Sağlığı Ve İş Güvenliği Anabilim Dalı Yüksek Lisans Tezi, Ankara 1994.

17. Smith DR, Choe MA, Jeong JS, Jeon MY, Chae YR, An GJ. Epidemiology of needlestick and sharps injuries among professional Korean nurses. J Prof Nurs 2006;22(6):359-66.

18. Gürbıyık A. Gata Sağlık Çalışanlarında Kesici Delici Aletlerle Yaralanma Sıklığı ve Etkileyen Faktörlerin İncelenmesi. Gülhane Askeri Tıp Akademisi Hemşirelik Programı Yüksek Lisans Tezi, Ankara 2005.

19. Aygün P. Kesici-Delici Alet Yaralanmaları ve Korunma Önlemleri. 5. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongre Kitabı 2007: 385-391.

20. Türk M, Altuğlu İ, Çiçeklioğlu M ve ark. Hastane Sağlık Çalışanlarının Kan Vücut Sıvıları İle Bulaşan Hastalıklardan Korunma Yolları Konusunda Eğitimi. Ege Tıp Dergisi 2002;41 (4):195-199.

21. Alçelik, A. Deniz, F. Yeşildal, N. Mayda, A.S. ve Şerifi B.A. AİBÜ Tıp Fakültesi Hastanesinde Görev Yapan Hemşirelerin Sağlık Sorunları ve Yaşam Alışkanlıklarının Değerlendirilmesi. TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni 2005;4(2):55-65.

22. Gücük M. Genel Cerrahi Kliniği Çalışanlarında Kesici-Delici Alet Yaralanmaları. İstanbul Üniversitesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Uzmanlık Tezi, İstanbul 1999.


14


23. Güleç M, Topbaş M, Kır T, Hadse M. Gata Eğitim Hastanesinde Görev Yapan Hemşirelerin Mesleksel Risk Faktörleri İle Karşılaşma Durumlarının Araştırılması. İnfeksiyon Dergisi 2001;15(1):97-103.

24. Omaç M. Malatya İl Merkezi Hastanelerinde Çalışmakta Olan Hemşirelerde Kesici-Delici Yaralanma Durumu ve Uykululuk Düzeyleri İlişkisinin İncelenmesi. İnönü Üniversitesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Yüksek Lisans Tezi, Malatya 2006.

25. Özen M, Özen N, Kayabaş Ü, Köroğlu M, Topaloğlu B. Biyokimya Laboratuvarı Personelinin İş Kazaları Hakkındaki Bilgi ve Tutumları. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2006;13(2):87-90.

26. Almanya 101 Osborn EH, Papadakis MA, Gerberding JL. Occupational exposures to body fluids among medical students. A seven-year longitudinal study. Ann İntern Med 1999;130 (1), 66-7.

27. Salım A. M, Ahmad K. S, Shadıa K, Najwa G, Mariam R. Violence against nurses in healthcare facilities in Kuwait, International Journal of Nursing Studies 2002; 39 (4), 469–478.

28. Ayrancı Ü, Yenilmez Ç, Günay Y, Kaptanoğlu C. Çeşitli Sağlık Kurumlarında ve Sağlık Meslek Gruplarında Şiddete Uğrama Sıklığı Anadolu Psikiyatri Dergisi 2002;(3):147-154.

29.Öztunç G. Adana İlindeki Çeşitli Hastanelerde Çalışan hemşirelerin Çalışma Saatlerinde Karşılaştıkları Sözel ve Fiziksel Taciz Olaylarının İncelenmesi. C.Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2001;5(1),15-22.

30. Çetin G. Hastanelerde Çalışan Hemşirelerin Olumlu İş Ortamına İlişkin Görüşlerinin Belirlenmesi. Haliç Üniversitesi Hemşirelik Anabilim Dalı Yüksek Lisans Tezi, İstanbul 2008.

31. Alexander C, Fraser J, Hoeth R. Occupational Violence in an Australian Healthcare Setting: Implications for Managers, Journal of Healthcare Management 2004; 49(6), 377.

32. Sezgin B. Kalite Belgesi alan Hastanelerde Çalışma Ortamı ve Hemşirelik Uygulamalarının Hasta ve Hemşire Güvenliği Açısından Değerlendirilmesi. İstanbul Üniversitesi Hemşirelikte Yönetim Anabilim Dalı, Doktora Tezi, İstanbul 2007.

33. Ceylan C. Hastanede Çalışan Hemşirelerin Bildirimlerine Dayalı İş Kazalarının İncelenmesi. Dokuz Eylül Üniversitesi Halk Sağlığı Hemşireliği Anabilim Dalı Yüksek Lisans Tezi, İzmir 2009.

34. Kıran S. Sağlık Çalışanlarında Mesleksel Etkenlerle Karşılaşma Düzeyleri ve Hastalık/Yakınma İlişkisinin Değerlendirilmesi. Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Doktora Tezi, İzmir 2003.

35. Ünaldı N. Acil Hemşirelerinin Çalışma Koşullarının Belirlenmesi. İstanbul Üniversitesi Hemşirelikte Yönetim Anabilim Dalı, Yüksek Lisans Tezi, İstanbul 2008.


15


17

DEHİDROEPİANDROSTERON’UN KÖTÜ OVER YANITLI HASTALARDAKİ İNVİTRO FERTİLİZASYON İNTRASTOPLAZMİK SPERM İNJEKSİYONU SONUÇLARI ÜZERİNE OLAN ETKİSİ

The effect of Dehydroepiandrosterone on Invitro Fertilization-Intracytoplasmic Sperm Injection Outcome in Poor Responder Patients

ÖZET

Amaç: Bu çalışmanın amacı zayıf over yanıtı olan hastalarda Dehidroepiandrosteron’un (DHEA) İnvitro fertilizasyon-intrastoplazmik sperm injeksiyonu (IVF-ICSI) sonuçları üze-rine olan etkisini göstermektir.

Materyal ve Metod: Altmış üç kadın çalışmaya dahil edildi. Tüm hastalar en az 1 başa-rısız IVF-ICSI denemesi ve düşük ovarian rezerve sahipti (Adetin 2. günündeki FSH > 15 iu/l, AFC < 4). Otuz üç hastaya 75 mg/gün dozunda DHEA (günde 3 kez 25 mg) 12 hafta süreyle verildi. Kontrol grubu DHEA verilmeyen 30 kadından oluştu. DHEA grubunun ve kontrol grubunun IVF-ICSI sonuçları değerlendirildi. Tüm kadınlara standart kontrollü ovarian hiperstimülasyon rejimi uygulandı.

Bulgular: Toplanan oosit sayısı, transfer edilen embriyo sayısı, fertilizasyon oranı ve kli-nik gebelik oranı DHEA grubunda kontrol grubundan istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha iyiydi ( P < 0.05).

Sonuç: Bu çalışma DHEA kullanımının düşük over rezervli hastalardaki IVF-ICSI sonuçla-rını iyileştirmede yararlı olabileceğini göstermektedir.

Anahtar kelimeler: Kötü Over Yanıtı, IVF-ICSI, DHEA, Kontrollü Ovarian Hiperstimülasyon (KOH).

ABSTRACT

Objective: The aim of this study was to show the efficacy of Dehydroepiandrosterone (DHEA) on the IVF-ICSI outcomes of the poor responder patients.

Method: Sixty three women were included in the study. All the patients had at least one failed IVF-ICSI outcome and poor ovarian reserve (FSH > 15 iu/l, and AFC < 4, on the second day of the menstruation). DHEA were given to 33 patients 75 mg daily (25 mg three times daily) for 12 weeks. Control group included 30 women who were not administered DHEA. IVF-ICSI outcomes of the DHEA group and control group were evaluated. Standard controlled ovarian hyperstimulation regime was applied to all women.

Mustafa Kara1, Nurettin Türktekin2, Turgut Aydın2

İletişim: Mustafa KaraBozok Üniversitesi Tıp Fakültesi YOZGAT

Tel: (0354) 212 7001

e-mail: [email protected]


Mustafa Kara, Yrd. Doç. Dr.Nurettin Türktekin, Op. Dr.Turgut Aydın, Op. Dr.

1Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, YOZGAT

2Kayseri Tüp Bebek Merkezi, KAYSERİ

Results: Retrieved oocyte number, transferred embryo number, fertilization rate, and clinical pregnancy rate were significantly better in DHEA group than in control group (P < 0.05).

Conclusion: This study indicates that DHEA usage may be useful to improve IVF-ICSI results in the poor responder patients.

Key Words: Poor Ovarian Response, IVF-ICSI, DHEA, Controlled Ovarian Hyperstimulation (COH).


GİRİŞ

İnvitro fertilizasyon-intrastoplazmik sperm injeksiyonu (IVF-ICSI) tüm dünyada yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. Kontrollü ovariyan hiperstimülasyon (KOH) protokollerindeki gelişmelere paralel olarak toplanan ve transfer edilen embriyo sayısındaki artış, fertilizasyon şansını ve dolayısıyla da başarı oranları-nı artırmıştır. Ancak, düşük over rezervi (DOR) ya da zayıf yanıt olarak adlandırılan olgulara yaklaşım ko-nusunda henüz bir fikir birliği mevcut değildir (1). Go-nadotropinlere zayıf yanıt azalmış over rezervinin bir sonucudur. Bu azalma ileri yaş gibi fizyolojik bir nede-ne bağlı olabileceği gibi geçirilmiş ovarian cerrahi ya da endometriozis gibi tıbbi nedenlerle de oluşabilir. Zayıf yanıt veren hastalar, çok sayıda follikül gelişimi için daha fazla miktarda gonadotropine gereksinim-duyarlar. Ancak, gonadotropinleri belli bir dozun üze-rinde artırmanın faydalı olmadığı gösterilmiştir (2, 3). Dehidroepiandrosteron’un (DHEA) over rezervi azalmış olan hastalarda over fonksiyonları üzerinde yararlı etkisinin olduğu ilk kez Casson ve ark. tarafın-dan gösterilmiştir (4). Barad ve ark. DHEA ilavesinin yumurta ve embriyo sayısını artırabileceğini ileri sür-müşlerdir (5). Bugün tüm dünyadaki tüp bebek mer-kezlerinin yaklaşık üçte birinde DOR olan hastalarda DHEA kullanılmaktadır. Bu çalışmanın amacı over rezervi azalmış olan hastalarda tedaviye DHEA ilave etmenin IVF-ICSI sonuçlarına olan etkisini değerlen-dirmektir.

MATERYAL ve METOT

Adetinin 2. günündeki serum FSH düzeyi > 15iu/l ve antral follikül sayısı < 4 olan ve en az 1 başa-rısız IVF-ICSI denemesi olan hastalar çalışmaya dahil edildi. Bütün hastalara standart IVF-ICSI işlemi uygu-landı. Otuz üç hastaya DHEA (Biosteron ® 25 mg tb İnterpharm, Türkiye) 75 mg/gün olarak 3x1 dozunda ve 12 hafta süre ile verildi. Kontrol grubundaki 30 ka-dına DHEA verilmedi, yalnızca KOH uygulandı. Tüm hastalara mikrodoz protokolü uygulan-dı. Siklusun 2. gününde 0.1mg/gün dozunda Löprolid asetat (Lucrin ® daily 0.25 mg Abbott, USA) başlandı ve hCG gününe kadar aynı dozda devam edildi. Ade-tin 3. günü üriner FSH (HP u FSH, Fostimon HP ® 150 IBSA, Switzerland) 225 iu ve rekombinan FSH (r FSH, Gonal-F® 150 Merck-Serono, Switzerland) 225 iu ol-mak üzere toplam 450 iu FSH başlandı. Doz daha ön-ceki tedaviye verilen yanıt, vücut kitle indeksi (VKİ) ve yaşa göre bireysel olarak ayarlandı. Serum E2 düzeyi ve seri ultrasonografik ölçümlerle folliküller monitö-rize edildi. Önde giden follikül 16 mm çapa ulaştığın-da hCG (Pregnyl ® 5000 iu x 2, Schering-Plough, USA) verildi. hCG verildikten 36 saat sonra transvaginal ultrasonografi eşliğinde folliküler sıvı aspirasyonu uy-gulandı. Toplanan oositler 2-4 saat boyunca inküba-törde inkübe edildikten sonra denüdasyon işlemi için hyaluronidaz (Vitrolife, İsveç AB, Kungsbacka, İsveç) uygulandı. Embriyolar 1.,3. ve 5. gündeki blastomer sayısı, blastomer görünümü ve fragmantasyon oranı-na göre tip 1, 2, 3 ve 4 olmak üzere gruplara ayrıldı.

18

KARA ve ark.Dehidroepiandrosteron'un İnfertilite Üzerine Etkisi

Oosit toplandıktan sonraki 2, 3 ve 5. günlerde 1 ya da 2 embriyo transferi yapıldı. Luteal faz desteği için oosit toplama gününde başlanan vaginal progesteron (Crinone %8 vaginal gel ® Merck-Serono, İsviçre) 12. Gebelik haftasına kadar uygulandı. Transferden 12 gün sonra yapılan β hCG ölçümü ve 6 hafta sonraki transvaginal ultrasonografide gebelik kesesinin görül-mesi ile klinik gebelik tanısı kondu.

İstatistiksel analiz için Statistical Package for the Soci-al Sciences (SPSS) 17.00 (SPSS Inc., Chicago) kullanıl-dı. Kategorik değişkenler için ki-kare testi ve devamlı değişkenler için t testi uygulandı. Sonuçlar ortalama (ortanca) ± standart sapma olarak değerlendirildi. P< 0.05 değeri anlamlı olarak kabul edildi.

BULGULAR

Her 2 grup yaş, infertilite süresi, bazal FSH düzeyi, ba-zal E2 düzeyi ve vücut kitle indeksi gibi demografik pa-ramtreler açısından değerlendirildiğinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (Tablo 1). Toplanan oosit sayısı DHEA grubu ve kontrol grubun-da sırasıyla 5.9 ± 0.6 ve 4.1 ± 0.3 olarak bulundu ve bu fark istatistiksel olarak anlamlı idi (P < 0.05). Transfer edilen embriyo sayısı DHEA grubunda 1.6 ± 0.5, kont-rol grubunda 0.9 ± 0.3 ölçüldü (P < 0.05). Fertilizasyon oranı ve klinik gebelik oranı DHEA grubunda kontrol

grubuna göre anlamlı şekilde daha yüksekti, sırasıyla % 78’e karşı % 55 ve % 32’e karşı %17 (P < 0.05). Her 2 grubun IVF-ICSI sonuçları Tablo 2’de gösterilmiştir. Şekil 1’de aynı sonuçlar şematik olarak gösterilmiştir.


DHEA

Kontrol

19

Şekil 1: Her 2 gruptaki IVF-ICSI sonuçlarının şematik görünümü. TOS: toplanan oosit sayısı, TES: transfer edilen embriyo sayısı, FO: fertilizasyon oranı, KGO: klinik gebelik oranı.

Tablo 1: Hastaların demografik özellikleri.

DHEA grubu Kontrol grubu P değeri (n=33) (n=30) hCG günündeki 8.4 ± 2.7 7.1 ± 2.2 Adendometriyal kalınlık (mm) Toplanan oosit 5.9 ± 0.6 4.1 ± 0.3 P < 0.05sayısı Metafaz 2 oosit 2.3 ± 0.5 2.0 ± 0.4 Adsayısı Transfer edilen 1.6 ± 0.5 0.9 ± 0.3 P < 0.05embriyo sayısı Fertilizasyon oranı (%) 78 55 P < 0.05Klinik gebelik oranı (%) 32 17 P < 0.05

Tablo 2: DHEA verilen grup ile kontrol grubundaki IVF-ICSI sonuçlarının karşılaştırılması.

0

10

20

30

50

40

60

70

80

TOS TES FE KGO

90

KARA ve ark. Dehidroepiandrosteron'un İnfertilite Üzerine Etkisi

Ad: anlamlı değil.

DHEA grubu Kontrol grubu P değeri (n=33) (n=30) Yaş 32.4 ± 2.3 30.9 ± 1.8 Adİnfertilite süresi 6.1 ± 0.9 5.8 ± 1.1 Ad(yıl) Bazal FSH (iu/l) 18.1 ± 4.4 16.7 ± 5.1 AdBazal E2 (pg/ml) 25.8 ± 6.3 29.0 ± 7.2 AdVücut kitle indeksi 29.2 ± 3.1 27.4 ± 4.2 Ad(kg/m²)

TARTIŞMA

Mikrodoz protokolü bugün düşük over rezervi olan hastalarda en çok kullanılan tedavi yöntemidir. Yük-sek dozda GnRH’nın verildiği protokollerle kıyaslandı-ğında mikrodoz protokolde GnRH dozunun düşük tu-tulması folliküler gelişim ve oositler üzerinde optimal etkiyi sağlamaktadır (6, 7). Maalesef, follikül rezervi-nin azaldığı zayıf yanıtlı hastalarda uygun tedavi rejimi planlansa bile alınan yanıt çok iyi olmamaktadır. Over rezervi düşük olan hastalarda DHEA ile iyi sonuçlar alındığı belirtilen çalışmalar bulunmaktadır (4, 5). DHEA adrenal korteksin zona retikülaris ta-bakası ve kadınlarda overin teka hücrelerinden köken alan bir endojen steroid’tir (8). Kolesterolden üretilen DHEA periferal dokularda testosteron (T) ve estradiol (E2) oluşumunda önemli rol oynar. Üreme çağı bo-yunca yüksek olan DHEA düzeyi yaş ilerledikçe azalır. DHEA’nun fertiliteyi nasıl iyileştirdiği tam olarak bilin-memektedir. Bununla birlikte, DHEA T ve E2 hormon-larının öncüsü olduğu için seviyesinin düşük olması halinde bu hormonların da düşük olması beklenebilir (4) . Hatta, DHEA’nun gonadotropinlerin etkisini artı-ran insülin benzeri büyüme faktörünün (IGF-I) sevi-yesini yükselttiği bilinmektedir (9). Ratlarda yapılan bir çalışmada DHEA’nun overlerde aktif oosit sayısını artırdığı, atretik folliküllerin sayısını da azalttığı göste-rilmiştir (10). Barad ve ark. over rezervi azalmış olan 190 kadın üzerinde yaptıkları bir çalışmada 4 ay süreyle 75 mg/gün dozunda DHEA verilen 89 kadın ile DHEA verilmeyen 101 kadının IVF-ICSI sonuçlarını karşı-laştırmışlardır (11). Kümülatif gebelik oranları DHEA grubunda kontrol grubuna göre anlamlı şekilde daha yüksek bulunmuştur (% 28.4’e karşı % 11.9). Bizim çalışmamızda, toplanan oosit sayısı, transfer edilen embriyo sayısı, fertilizasyon oranı ve klinik gebelik oranı DHEA grubunda kontrol grubun-dan istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha iyiydi ( P < 0.05). Özellikle transfer edilen embriyo sayısı da so

nuç üzerinde etkili bulunmuştur. Çalışmayı kısıtlayan en önemli nedenler vaka sayısının azlığı ve çalışmanın retrospektif yapısıdır. DHEA’nun fertilite üzerindeki etkilerinin daha net bir şekilde değerlendirilebilmesi için prospektif, randomize kontrollü çalışmalara ge-reksinim vardır.


20

KARA ve ark.Dehidroepiandrosteron'un İnfertilite Üzerine Etkisi

KAYNAKLAR

1. Loverro G, Nappi L, Mei L, Giaccomoantonio L, Carriero C, Tartagni M. Evaluation of functional ovarian reserve in 60 patients. Reprod Biomed Online 2003;7:200-4.

2. Surrey E, Schoolcraft WB. Evaluating strategies for improving ovarian response of the poor responder undergoing assisted reproductive technologies. Fertil Steril 2000;73:667-76.

3. de Placido G, Mollo A, Alviggi C, Strina I, Varricchio M T and Colacurci N, et al. Rescue of IVF cycles in pituitary down regulated normogonadothtopic young women characterized by a poor initial response to recombinant FSH. Hum Reprod 2001;16:1875-79.

4. Casson PR, Lindsay MS, Pisarska MD, Carson SA, and Buster JE. Dehydroepiandrosterone supplementation augments ovarian stimulation in poor responders: a case series. Hum Reprod 2000;15(10):2129-32.

5. Barad, Gleicher N. Effect of dehydroepiandrosterone on oocyte and embryo yields, embryo grade and cell number in IVF. Hum Reprod 2006;21(11):2845-9.

6. Leondires MP, Escalpes M, Segars JH, Scott RT, Miller BT. Microdose follicular phase gonadotropin-releasing hormone agonists (GnRH-a) compared with luteal phase GnRH-a for ovarian stimulation at in vitro fertilization. Fertil Steril 1999;72:1018-23.

7. Detti L,Williams D, Robins J, Maxwell R, Thomas M. A comparison of three down regulation approaches for poor responders undergoing in vitro fertilization. Fertil Steril 2005;84:1401-5.

8. Burger HG. Androgen production in women. Fertil Steril 2002;77:3-5.

9. Casson PR, Santoro N, Elkind-Hirsch K, Carson SA, Hornsby PJ, Abraham G, et al. Postmenopausal dehydroepiandrosterone administration increases free insulin-like growth factor-I and decreases high-density lipoprotein: a six-month trial. Fertil Steril 1998;70:107-10.

10. Barad D, Gleicher N. Effect of dehydroepiandrosterone on oocyte and embryo yields, embryo grade and cell number in IVF. Hum Reprod 2006;21:2845-9.

11. Barad D, Brill H, Gleicher N. Update on the use of dehydroepiandrosterone supplementation among women with diminished ovarian function. J Asist Reprod Genet 2007;24:629-634.


21

KARA ve ark. Dehidroepiandrosteron'un İnfertilite Üzerine Etkisi

Bozok Tıp Derg. 2011,3:(23-28) 23

SON 1 YIL İÇİNDE AÇILAN HEMODİALİZ AMAÇLI ARTERİOVENÖZ FİSTÜLLERİN RETROSPEKTİF ANALİZİ

Retrospective Analysis Of Arteriovenous Fistulas Created Last Year For Hemodialysis

ÖZET

Amaç: Kronik böbrek yetmezliğinde (KBY) diyaliz,böbrek transplantasyonu öncesi ha-yatı idame ettirmek için gereklidir.Hemodiyaliz en sık tercih edilen yöntemdir ve arte-riyovenöz fistül oluşturulması bu işlemi kolaylaştırır. Kliniğimizde son 1 yıl içinde KBY sebebi ile hemodiyaliz amaçli A-V fistül açılan 42 hasta retrospektif olarak incelendi.

Materyal ve Metod: Kliniğimizde son 1 yıl içinde kronik böbrek yetmezliği tanısı al-mış 42 hastaya 50 adet hemodiyaliz amaçlı arteriyovenöz fistül açılmıştır. Hastaların %40.4’ü (17 ) kadın olup , yaş ortalaması 49.88 +.5 ( 13-78 ) yıldır.Hastalara 20 (%40) anatomik snuff box , 21 (%42 ) radiosefalik, ve 9 (%18 ) brakiosefalik A-V fistül açılmış-tır.

Bulgular: Erken dönem oklüzyon en sık görülen komplikasyon olup , A-V fistüllerde açık kalma oranları anatomik snuff-box fistül için %85 , radiosefalik fistül için 66.7, brakiosefalik fistül için %88.9 bulundu.A-V fistül sonrası görülebilecek diğer kompli-kasyonlardan hematom ( %12.7 ), ödem (7.1) , el iskemisi (%2.3 ) ve venöz anevrizma ( %4.6) sıklığı da değerlendirildi.

Sonuç: Çalışmamızda erken dönem oklüzyon oranımız %16 olup,.literatürde %6-21 arasında değerler bildirilmiştir. (1) Tekrar nativ fistül gerçekleştirilmesine olanak sağla-ması sebebi ile ilk tercih olarak snuff-box fistül açılmasının daha uygun olduğu, ve bu fistül tipinin yüksek açık kalma oranlarına sahip olduğu görüldü. Ayrıca daha proksi-malden açılan A-V fistüllere göre yüksek arteriyovenöz şanta bağlı gelişebilecek komp-likasyonların daha az olduğu tespit edildi.

Anahtar kelimeler: A-V Fistül , Hemodiyaliz, Kronik Böbrek Yetmezliği

ABSTRACT

Objective: Dialysis is the sine qua non of end stage chronic renal failure to survive before renal transplantation .Hemodialysis is the most preferred method and arteriovenous fistulas facilitate this procedure. 42 patients of our clinic who underwent A-V fistula creation procedure for hemodialysis last year were evaluated retrospectively.

Sedat Özcan1, Buğra Destan2

İletişim: Dr. Sedat ÖzcanRize Eğitim Araştırma HastanesiKardiyo Vasküler Cerrahi Kliniği

Tel: 0 464 2130491


Sedat Özcan, Op. Dr.Buğra Destan, Op. Dr.

1Rize Eğitim Araştırma Hastanesi Kardiyo Vasküler Cerrahi Kliniği,RİZE

2Balıkesir Devlet Hastanesi Kardiyo Vasküler Cerrahi KliniğiBALIKESIR


24

GİRİŞ

Ülkemizde böbrek nakli olanağı bulamayan çok sayıda kronik böbrek yetmezlikli hasta, hayat boyu diyalize bağımlı hale gelmektedir. Bu hasta grubunda hemodiyaliz en önemli tedavi seçeneklerinden biri-dir ve hiç şüphesiz otojen arteriyovenöz fistüller de bu tedavinin ayrılmaz parçasıdır. Renal yetmezliğin tedavisi olarak hemodiyaliz yönteminin bulunması 20.yüzyılın tıp alanındaki en önemli gelişmelerinden biridir. Kronik böbrek yetmezlikli hastalara otojen arteriyovenöz fistül oluşturulması hemodiyaliz uy-gulamasını kolaylaştırarak hastanın yaşam kalitesini yükseltmektedir(2). Hemodiyaliz için kolay girişe ve sürekli kullanıma müsait olan bu tip fistül, ilk olarak Brescia ve arkadaşları tarafından tanımlanmıştır(3). Bununla birlikte kronik süreçte tromboz, lokal enfek-siyon ve venöz anevrizma gibi komplikasyonların gö-rülme olasılığı da mevcuttur. Bu çalışmamızın amacı hastanemizde kronik böbrek yetmezliği tanısı almış hastalarımıza açtığımız A-V fistüllerin retrospektif olarak açık kalma oranlarını ve komplikasyonlarını araştırmaktır.

MATERYAL VE METOD

Hastanemizde son 1 yıl içinde kalp ve damar cerrahisi ünitesi tarafından 42 hastaya 50 A-V fistül açılmıştır. Olgular son dönem böbrek yetmezliğin-de olup hemodiyaliz programına alınmış hastalardı. Ortalama yaşları 49.8± 5 (13-78 ) olup ,25’i erkek ,17’si kadındı. 8 hastaya A-V fistülün çalışmaması üzerine birden fazla operasyon yapılmıştı. Bu çalış-madaki hastalara 20 snuff-box, 21 radiosefalik ve 9 brakiosefalik A-V fistül gerçekleştirilmişti. Anastomoz tekniği olarak uç–yan veya distal ven ligasyonu yapı-larak yan-yan anastomoz kullanılmıştı. Distal sefalik venin kalibrasyonun yeterli olmadığı veya daha önce gerçekleştirilmiş olan A-V fistülün tromboze olduğu durumlarda öncelikli olarak trombektomi denenmiş, başarı sağlanamaması durumunda ise proksimale geçilmişti. Temel amaç dominant olmayan koldan ve mümkün olduğunca distalden A-V fistül açılmasıydı. Tüm operasyonlar lokal anestezi ile gerçekleştirilmiş, klemp konulmadan önce i.v. olarak 5000 ünite hepa-rin uygulanmış ve açılan fistüller en az 4 hafta bekle-tildikten sonra kullanılmıştı.

Materials and Methods: Last year, 50 A-V fistulas were created for hemodialysis in 42 patients with diagnosis of CRF. %40.4 (n:17) of patients were female and mean age was 49.88 ± 5 Years. 20 anatomic snuff box type (%40) ,21 radiocephalic (%42) and 9 brachiocephalic (%18) A-V fistulas were created.

Results: Early occlusion is the most common complication and the patency rates for anatomic snuff box type, radiocephalic and brachiocephalic fistulas were found %85, %66.7 and %88.9 respectively. Other complications and frequencies detected after the A-V fistula procedure were as follows ; Hematoma (%12.7),edema(%7.1) hand ischemia (%2.3),venous aneurysm.(%4.6)

Conclusion: In our study ,early occlusion rate was %16 and reported occlusion rates in the literature ranged between %6 and %21. As they allow reoperation for native fistula creation, Snuff box fistulas were more convenient with higher patency. In addition, complications due to high A-V shunt were less common compared to more proximal A-V fistulas.

Key words: A-V Fistulas, Hemodialysis, Chronic Renal Failure

ÖZCAN ve ark.Hemodiyaliz Amaçlı Arteriovenöz Fistüllerin Komplikasyonları


25

BULGULAR

Erken dönem fistül oklüzyonu en sık görülen komplikasyondu ve toplam 8 hastada gözlenmişti. İlk 3 ayda fistül açık kalma oranları snuff-box fistüller için %85, radiosefalik fistüller için %66.7 , brakiose-falik fistül için %88.9 bulunmuştu. Brakiosefalik fistül açılan 2, radiosefalik fistül açılan 3 hastada hematom gözlenmişti. Bu hastalar aynı gün veya 1 gün sonra re-vizyona alınarak hematomları boşaltılmış ve kanama odakları bulunarak gerekli cerrahi müdahalelerde bu-lunulmuştu.

Olgulardan birinde venöz hipertansiyona bağlı şiddet-li ağrı ve ödem gelişmesi üzerine A-V fistül kapatılmak zorunda kalınmıştı (takip süresi 7,5 ay). Anevrizma gelişimi gözlenmeyen 3 olguda da kolda ödem tespit edilmişti. Brakiosefalik A-V fistül açılan 1 hastada ise kolda iskemik değişiklikler olması üzerine yapılan üst ekstremite arteriyal ve venöz doppler USG de steal sendromu düşünülmesi üzerine anastomoz açıklığı cerrahi olarak azaltılmış ve hastanın postoperatif dö-nemde iskemik semptomları gerilemişti.

Tablo 1. Açılan Arteriovenöz Fistüllerin Anatomik Lokalizasyonları

Anatomik Snuff-Box 20 (%40)

Radiosefalik 21 (%42)

Brakiosefalik 9 (% 18)

Tablo 2. Açılan A-V Fistüllerin 3.Aydaki Açık Kalma Oranları

Anatomik Snuff-Box %85

Radiosefalik %66.7

Brakiosefalik %88.9

Anatomik Snuff-Box Radiosefalik Brakiosefalik

Erken dönem oklüzyon 3 (%15) 4 (%19 ) 1 (%11.1)

Hematom 0 (%0 ) 3 ( %14.2) (%22.2 )

Ödem 0 (%0) 3 (%14.2) 0 (%0)

İskemi 0 (%0) 0 (% 0) 1 (%11.1)

Venöz anevrizma 0 ( %0) 1 (4.7) 1 ( %11.1)

Tablo 3. Postoperatif Gözlenen Komplikasyonlar ve Fistül yerleri



26

TARTIŞMA

Renal transplantasyondaki gelişmelere rağ-men, ülkemizdeki donör yetersizliği nedeniyle kronik böbrek yetmezliği hastaları için hemodiyaliz hayati önemini korumaktadır. Hemodiyalizin uygulanabil-mesi için en az 250 ml/dk debi sağlayacak bir damar yolunun bulunması şarttır. Bu da A-V fistülle sağlan-maktadır.

Arteriyovenöz fistül cerrahisi sonrası en sık görülen komplikasyon tromboz ve stenoza bağlı oklüzyondur. Erken dönemde görülen oklüzyonun başlıca nedenleri; anastomoz tekniğindeki hatalar, venöz kalibrasyon ve kan akımı yetersizliği, hipotan-siyon ve erken kullanıma bağlı hematoma sekonder gelişen kompresyondur(4). Türk Nefroloji Derneğin-ce 2003’te yayınlanan Türkiye’de Nefroloji, Diyaliz ve Transplantasyon Raporunda fistülü tıkanan has-taların %72.5’ine yeni fistül açıldığı ve %17.3’ünde cerrahi revizyon, %10.2’sinde ise radyolojik girişim denendiği bildirilmiştir. Fistüllerde, arterdeki arte-rioskleroz ve anastomoz bölgesinde oluşan intimal hiperplazi yanında venöz bölgede aynı yerden tekrar-lanan ponksiyonlar sonucu oluşan skar dokusu da fis-tüllerin çalışmamasındaki en sık sebeplerdendir(6). Zeebregts ve ark. hemodiyaliz sırasında gelişecek hi-potansiyonun da fistül trombozunda etkisi olduğunu göstermişlerdir (7). Gökşin ve ark.’nın geç dönemde revizyon uyguladığı hastaların %79’unda revizyon nedeni fistül trombozu olmuş ve % 42.3’ünde fistül açıklığı sağlamışlardır(8). Bizim çalışmamızda trom-bektomi sonrası fistül açıklığı sağlanma oranı % 54.6 olarak bulunmuştur. Anastomoz tekniğindeki hatalar ve sürekli aynı yere ponksiyon yapılması gibi sebebler nedeni ile venöz anevrizma gelişmesi gözlenebilir(9). Bizim serimizde 2 hastada venöz anevrizma gelişti ve birinde ciddi ödem ve ağrı olması üzerine arteriovenöz fistülü iptal edildi.

Vaskuler çalma (Steal ) sendromu genellikle geniş fistülü olan hastalarda görülür(9). Anastomoz çapının 7mm den fazla olması, periferik vaskuler hastalık ve diyabet en önemli risk faktörleridir(10). Brakial seviyede açılan fistüllerde çalma sendromuna daha sık rastlanır(11). Bizim serimizde de steal send-romuna bağlı iskemik semptomları olan 1 hastada brakiosefalik fistül mevcuttu.

Fistül debisinin 2000ml /dakika’nın üstünde olduğu vakalarda yüksek debiye bağlı kalp yetmezli-ğinin sık görüldüğü literatürde bildirilmiş (12) olma-sına rağmen bizim serimizde bu komplikasyona rast-lanmadı. Otojen greft kullanmamız dolayısıyla enfeksiyon komplikasyonunun serimizde görülmediği düşünül-dü. Otojen greft kullanılan arteriovenöz fistüllerde enfeksiyon genelde lokalizedir; antibiyotik ve lokal bakımla rahatlıkla tedavi edilebilir. Greft kullanılan vakalarda enfeksiyon riskinin çok daha yüksek ol-duğu ve genellikle S.aureus tipi enfeksiyon geliştiği bildirilmiştir(13). Türkiye’de yapılan birçok çalışmada sentetik greft kullanılan vakalarda aynı tip mikroor-ganizma saptanmıştır(14-15). Vasküler giriş yerinde enfeksiyon gelişimini engelleyecek en önemli faktör, hemodiyaliz personelinin çalışma sırasında el hijyeni-ne dikkat etmesidir.

SONUÇ

Kronik böbrek yetmezlikli hastalarda yaşamın idame-si için gerekli hemodiyaliz girişimini kolaylaştırmak için çeşitli yöntemler olmasına rağmen arteriovenöz fistül operasyonları hala en sık kullanılan yöntemler-dendir.


27

Nativ fistüllerin 3-6 aylık açık kalma oranları istenilen düzeylerde olup ,ilerde nativ fistül açılımına olanak sağlaması açısından snuff-box fistüllerin uygun vaka-larda öncelikli olarak tercih edilmesi gerekmektedir. Çalışmamızda, snuff-box bölgesinden açtığımız fis-tüllerin açık kalma oranlarındaki yükseklik yanında komplikasyon oranlarının da çok düşük seyretmesi, Simek ve ark.’nın arteriovenöz fistül komplikasyon-larını inceledikleri yazılarıyla uyum göstermiştir(16). Mümkün olduğunca başlangıçta sentetik greft kulla-nılmaması ve hastanın tüm nativ fistül yolları tüken-dikten sonra greft tercih edilmesi gerektiğini düşünü-yoruz.

En sık gelişen komplikasyonun venöz tromboz olması nedeni ile hemodiyaliz ihtiyacı olabilecek potansiyel A-V fistül hastalarında venöz girişimlere azami dikkat edilmelidir. Sonuç olarak hemodiyaliz girişimi için optimal şart-ların sağlanması yanında, gelişen komplikasyonların uygun cerrahi tedaviler ile ortadan kaldırılması, en-dojen arteriovenöz fistüllerin uzun dönemde kompli-kasyonsuz açık kalma oranlarını artıracak ve hastanın yaşam kalitesini yükseltecektir.

KAYNAKLAR

1. Ateş A, Cerrahoğlu M, Uludağ Ö, Ceviz M . Hemodiyaliz için A-V Fistül uygulamaları . IX. Ulusal Vaskuler Cerrahi Kongresi 1998-Belek-Antalya.

2. Tezel E , Velidedeoğlu E , Haberal M . Arteriyovenöz fistüller .Haberal M (ed) . Transplantasyon 1994.Ankara.

3. Brescia MJ, Cimino JE, Apel K et all. Chronic Hemodialysis using ven-puncture and surgically created arteriovenous fistula . N England JMed 1966;275:1089-92.

4. Stehbens WE, Karmoody AM. Venous atherosclerosis associated with arteriovenous fistula for hemodialysis Arc Surgery 1975 ; 110 :176-80.

5. Erek E, Serdengeçti K, Süleymenlar G .editors .Registry of the nephrology dialysis and transplantation in Turkey . Türk Nefroloji Derneği Yayınları :2004 .6. Michael V . Stenosis and trombosis in hemodialysis fistulae and grafts ;the surgeon s point view . Nephron Dial Transplant 2004;19:309-11

7. Zeebregts C , Van den Dungell, Bolt A, Franssen C . Factors predictive of failure Brescia-cimino A-V Fistulas . European Journal of surgery 2002; 168:29-36

8. Göksin İ, Baltalarlı A , Önem G, Perdeci G. A-V fistül operasyonları erken ve geç dönem revizyon gerektiren sonuçları . Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi 2004; 12 :180-83.

9. Tautan Kahn J , Hemrid P, Meyer F .Arteriovenous Fistulas for hemodiaysis patency rates and complication – a retrospective study. Zentralbl Chirc 1994;119:506-10.

10. Tandoir J.H , Dammer R , Van Derr Sande FM . Upper Extremity ischemia and hemodialysis . European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2004; 27:1-5.

11. Ehsan O , Bhatraya D,Darwish A. Extension technique ; A modified technique for brachiosefalic fistula to prevent dialysis Access associated steal syndrome . European J Vascular and Endovascular Surgery 2005 ;29 :324-27.

Bozok Tıp Derg. 2011,3:(23-28) ÖZCAN ve ark.Hemodiyaliz Amaçlı Arteriovenöz Fistüllerin Komplikasyonları

12. Dunlop MG, Machula J, MC Lyelins A . Vascular Access : experience with the brachiosefalic fistula . Ann R Coll Surg Eng 2008 ;68: 203-206.

13. Quinton WE,Dillard PH ,Cole IJ ,et all. Months ecperience with silastic –teflon bypass canulas . Trans Am . Soc. Artif.Inter Organs 1962;8:236-41.

14. V.Kutay ,H.Ekim,M.Karadağ, C.Yakut Kronik Böbrek Yetmezlikli Hastalarda Görülen Arteriyovenöz Fistül Komplikasyonları ve Cerrahi Tedavisi . Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi 2004;12:115-118.

15. Demirkılıç U,Kuralay E, Yılmaz AT,Özal E . Snuff-Box Bölgesinde Farklı Anastomoz Teknikleri ile yapılan AVF lerin Karşılaştırılması. Damar Cerrahisi Dergisi 1997.

16. Simek S. Surgical complications of vascular procedures in hemodialysis therapy . Sb.Lek .1996;27-34.

28

Bozok Tıp Derg. 2011,3:(23-28)ÖZCAN ve ark.Hemodiyaliz Amaçlı Arteriovenöz Fistüllerin Komplikasyonları

29

DÜNYADA VE TÜRKİYE’DE AİLE HEKİMLİĞİNİN GELİŞİM SÜRECİ

The Development Process of Family Medicine in the World and in Turkey

ÖZET

Dünyada 1910 yılında yayınlanan Flexner Raporu ve ardından 1920 lerde Francis W. Peabody’nin yarattığı farkındalıkla başlayan Aile Hekimliği gelişim süreci, ülkemizde 1983 yılında Aile Hekimliği Uzmanliğinın Tababet Uzmanlık Tüzüğüne girmesiyle hız ka-zanmıştır. Daha sonra birinci basamak uzmanlarının sayısı umulan hızla olmasa da art-mış; Sağlık Bakanlığının 2005 yılında başlattığı Sağlıkta Dönüşüm Projesi’nin bir parçası olan Aile Hekimliği Pilot Uygulaması 2010 yılında tüm Türkiye’de hayata geçirilmiştir. Bu uygulamanın nihai hedefi birinci basamakta çalışan tüm hekimlerin Aile Hekimliği Uzmanı olmasıdır.

ABSTRACT

Starting with the publication of Flexner’s Report in 1910 and the awareness resulted by Francis W. Peabody during 1920s in the world, Family Medicine development pro-cess in Turkey has been accelerated by "description" of Family Medicine as a "medical speciality" in the Medical Specialization Statue published in 1983. Then, although not in the expected high level, number of family medicine specialists has been increased and as a part of Health Transition Project of Ministry of Health, Family Medicine Imp-lementation was first initiated in 2005 then was put into practice countrywide as of 2010. The ultimate goal of this implementation is realizing a structure fully consisting of specialized family physicians in primary care health services.

1İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı, MALATYA

2Ankara Ataürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Aile Hekimliği Kliniği, ANKARA


Engin Burak, Yrd. Doç. Dr.İrep Karataş, Uzm. Dr.

İletişim:Uzm. Dr. İrep Karataş ErayAnakara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Aile Hekimliği,ANKARA

Tel: (0312) 291 25 25


Engin Burak Selçuk1, İrep Karataş Eray2


30

Ülkemizde 1983 yılından beri Aile Hekimliği uzmanlık eğitimi verilmesine ve Türkiye’nin hemen her ilinde aile hekimleri olmasına rağmen, pek çok kişi Aile Hekimliği ile Sağlık Bakanlığı’nın, ilk olarak Düzce’de 2005 yılında başlattığı Aile Hekimliği Pilot Uygulaması ile tanıştı. 2010 yılı sonu itibarıyla, karşılaşılan problemlerin çözülmesine yönelik değişiklerle sürekli kendini yenileyen uygulama, tüm Türkiye’ye yayıldı. Başladığı tarihten bu yana özellikle de hasta ve hekim memnuniyetini arttıran; birinci basamakta çalışan hekimlere farklı bir statü getiren; maliyet etkinliği ile ön plana çıkan aile hekimliğinin dünyada ve Türkiye’deki gelişim sürecini anlatabilmek için öncelikle “Aile hekimi kimdir?” sorusunu yanıtlamak gerekir. Aile Hekimi yaş, cinsiyet, hastalık ayırt etmeksizin; bireysel, kapsamlı, sürekli, bütüncül bakım veren; Tıp Fakültesi’nden mezun olduktan sonra uzmanlık eğitimi alarak birinci basamakta uzmanlaşmış hekimdir. Bu tanım Leuwenhorst tanımıdır ve Aile Hekiminin yapılmış en eski ve en genel tanımıdır. Daha evrensel, daha ayrıntılı tanım ise WONCA (World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians) Avrupa 2002 tanımıdır. WONCA; yani, Dünya Aile Hekimliği Örgütü’nün Türkiye’nin de üyesi olduğu Avrupa alt biriminin 2002 yılında yaptığı bu tanıma göre; “Aile Hekimi disiplininin prensipleri doğrultusunda eğitim almış uzman doktordur. Tıbbi bakım isteyen kişiye yaş, cinsiyet, hastalıktan bağımsız; kapsamlı, sürekli, bireysel sağlık bakımı sunmakla sorumludur. Bu bakımı, aile hekimi hastalarının kararlarına da saygı göstererek kendi aile, toplum ve kültürleri bağlamında verir. Aile Hekimi yetenek ve değerlerini etkin ve güvenli bir sağlık bakımı vermek üzere geliştirmekle yükümlüdür.” Yani genel tanımla WONCA Europe 2002 tanımını karşılaştırırsak burada eski tanıma eklenmiş olan iki önemli özellik vardır; ilki, hasta otonomisine saygı; ikincisi, aile hekiminin kendini geliştirme yükümlülüğü.

Birinci basamakta uzmanlaşmış hekimler için kullanılan terminoloji, Amerika ve diğer bazıülkelerde “family physician”, İngiltere ve diğer bazı ülkelerde “general practitioner” iken, bizde 1983’te Tababet Uzmanlık Tüzüğüne girdiğinden bu yana “Aile Hekimi”dir. Buradan da anlaşılabileceği gibi Türkiye’deki pratisyen hekim kavramı, İngiltere’deki pratisyen hekim kavramından kesinlikle farklıdır. Bizde pratisyen hekim Tıp Fakültesi’nden mezun olmuş; ama, herhangi bir branşta uzmanlaşmamış hekimdir. Sağlık Bakanlığının mevcut uygulamasında Aile Hekimi terminolojisi hem sertifikalı pratisyen ve diğer branş uzmanı hekimler için; hem de aile hekimliği uzmanları için kullanılmaktadır. Uzman Aile Hekimi kavramı ise sadece Aile Hekimliği Uzmanları tarafından kullanılabilmektedir. Dünyada ve Türkiye’de aile hekimliğinin gelişim sürecinden bahsedebilmek için öncelikle aile hekimliğine neden ihtiyaç duyulduğunu ortaya koymak gerekir. 1900lü yıllardan önce tıp sadece bir sanat dalı olarak görülürken; mikroskobun bulunması, bakterilerin keşfi gibi bilimsel ve teknolojik gelişmlerin etkisiyle, günümüzde sadece bir sanat dalı olmakla kalmamış; pozitif bir bilim dalı olma özelliğini de kazanmıştır. Bu konudaki ilk farkındalık profesyonel bir eğitimci olan Abraham Flexner tarafından yaratılmıştır. 1910 yılında yayınlanan Flexner raporunda, tıbbın artık sadece bir sanat dalı olmaması; pozitif bir bilim dalı da olması gerektiği vurgulanmış; Flexner’in bu raporundan sonra branşlaşma hızla artmıştır (1). Teknolojideki bu gelişmeler sonucunda tıbbi bilgi katlanarak artar hale gelmiş; ileri uzmanlık alanları oluşmuştur. Bu gelişmeler sayesinde uzmanlıktaki dikey ilerleme ile tek bir organla, tek bir dokuyla ilgilenen çok ileri uzmanlık alanları ortaya çıkmıştır. Örneğin önceleri sadece iç hastalıkları varken, sonraları gastroentroloji; günümüzde hepatoloji başlı başına bir alan olmuştur.

BURAK ve ark.Aile Hekimliği'nin Gelişim Süreci


31

Bu ilerlemeler sürerken, maalesef, branşlar arasındaki ilişki ve koordinasyon azalmış; hekimler manyetik rezonans, bilgisayarlı tomografi gibi teknolojiye bağımlı, pahalı tanı-tedavi yöntemlerinin ortaya çıkmasıyla bazen hikaye almayı, fizik muayeneyi ikinci plana atar olmuşlardır. Gelişen teknolojiyle birlikte aşıların temini; temiz su kullanımı gibi uygulamalar sonucunda tüm dünyada olduğu gibi Türkiye’de de eskiden 30-40 olan doğumda beklenen yaşam süresi günümüzde artarak 73,6 yıl (2008 yılı itibarıyla) olmuştur. Doğumda beklenen yaşam süresi tüm dünyada artınca doğal olarak kronik hastalıklar, kazalar, madde bağımlılığı; geriatrik problemler gibi yeni sağlık sorunları karşımıza çıkmıştır. Bu süreçte Francis W. Peabody aile hekimliği gelişim sürecinde önemli bir yer tutmaktadır. Peabody, 1923 yılında, hastaları sadece bir sistem, bir organ; ya da bir doku olarak değil de; bir bütün olarak ele alacak bir uzmanlık dalına; yeni bir hekim tipine ihtiyaç olduğunu vurgulayan ilk kişidir. Ama o tarihlerde bu çıkışı yeterince ses getirmemiştir. O sırada Türkiye’de cumhuriyet sonrası dönemde pek çok sorumluluğu olan “Hükümet Tabipliği” mevcuttu (2).

Aile Hekimliği gelişim sürecinde bir diğer önemli kilometre taşı, Royal College of General Practicionars’ın (RCGP, İngiltere Genel Pratisyenlik Kraliyet Koleji) 1952’de kurulmasıdır. Birinci basamakta mesleki gelişim anlamında örnek oluşturabilecek ilk örgütlenmeyi gerçekleştirdikleri için bu hekimler, bu örgüt diğer ülkelere de örnek olmuştur. O sırada Türkiye’de sağlık merkezlerinde Genel Sağlık Uzmanları vardı; 1947 ile 1955 yılları arasında uzmanlıklarını icra eden bu hekimler branşlarının lav edilmesi üzerine iç hastalıkları uzmanı olarak hayatlarına devam etmişlerdir. Hemen ardından Profesör Doktor Nusret Fişek 1961’de 224 sayılı kanunla sağlık hizmetlerini sosyalleştirmiş ve Türkiye’ye pratisyen hekimlik kavramını getirmiştir.

Amerika’da 1966 yılında yayınlanan Millis ve Willard Raporları da aile hekimliği gelişim sürecinde çok önemli bir yer tutmaktadır (3). Bu raporlar “Nasıl bir hekim istiyoruz? Mezuniyet öncesi tıp eğitimi nasıl olmalı? Bir Tıp Fakültesi’nden hekim hangi bilgi, beceri ve tutum hedeflerine ulaşmış olarak mezun olmalı? Sürekli tıp eğitimi nasıl olmalı? Uzmanlık eğitimi nasıl olmalı?” sorularına kendi içinde eleştiriler ve çözümler getirmiştir (3). 1969 yılında tüm uzmanlık alanlarında ilk kurulan yeterlilik kurullarından biri olan American Board of Family Medicine’ın (Amerikan Aile Hekimliği Yeterlilik Kurulu) oluşturulması aile hekimliğinin gelişiminde bir başka önemli süreçtir. Bizde de Türkiye Aile Hekimliği Yeterlilik Kurulu 1998 yılında kabul edilmiştir. Türkiye’de aynı dönemlerde; 1970’lerde, birinci basamak uzmanlığı tartışmaları başlamış; ilk kez o zaman aile hekimliği terimi kullanılmış; fakat, insan kaynaklarının yetersizliği nedeniyle rafa kaldırılmıştır.

Bu kilometre taşlarının yanı sıra her disiplinde olduğu gibi aile hekimliğinin gelişim sürecinde de unutulmaması gereken önemli olaylar ve tarihler vardır. Bunlardan ilki Leuwenhorst Toplantısı’dır. 1974 yılında Hollanda’nın Leuwenhorst kentinde birinci basamak için bir araya gelen taraflar şöyle bir ortak karara varmışlardır. “Birinci basamak hekimliği ayrı bir uzmanlık dalıdır, diğer klinik dallardan farklıdır ve tüm dünyada kabul görecek bir tanımı yapılmalıdır. Tıp Fakültesi’nden mezun olmak birinci basamakta çalışmak için yetmez.” Leuwenhorst aile hekimliğinin gerekliliğinin ortaya konulduğu; ilk ve en genel aile hekimliği tanımının yapıldığı toplantıdır. O sırada Türkiye’de Toplum Hekimliği mevcutken, kısa bir süre sonra aynı Genel Sağlık Uzmanlığı gibi lav edilmiştir.İkinci önemli olay 1978 yılında, “2000 yılında herkes için sağlık” sloganıyla toplanan Alma Ata Konferansı’dır. Bu konferansda şöyle bir konsensuse varılmıştır: “Birinci basamak hekimliği kendine özgü bilgi ve tutum içerir. Birinci basamakta hizmet sunumunu bu alanda uzmanlaşmış hekimler vermelidir” (4).



32

Çok derin etkiler bırakan bu toplantının sonucunda bütün sağlık hizmetlerinin yönelimi değişmiştir. Birinci basamak giderek önem kazanmaya başlamış, daha ön plana çıkmış, daha merkezi bir role bürünmüştür; dolayısıyla, sağlık politikaları da gözden geçirilmiş; birinci basamak yönelimli ikinci kuşak sağlık sistemleri ortaya çıkmıştır. Türkiye’de bu konferanstan bir kaç yıl sonra Aile Hekimliği Uzmanlığı, 1983 yılında Tababet Uzmanlık Tüzüğü’ne girmiştir. Fakat maalesef eş zamanlı olarak birinci basamağa duyulan güven, itibar azalmış; dolayısıyla birinci basamak işlevselliğini kaybetmeye başlamıştır.

Aile Hekimliğinin gelişim sürecinde unutulmaması gereken bir diğer önemli olay aile hekimliği uzmanlık eğitiminin süresinin ne kadar olması gerektiğini ortaya koyan Avrupa Birliği kararlarıdır. Bu konuya açıklık getiren arka arkaya 1986, 1993, 2000 direktiflerini görüyoruz; son olarak 2001 yılında, bir hekimin birinci basamakta çalışabilmesi için Tıp Fakültesi’nden mezun olduktan sonra en az üç yıllık bir uzmanlık eğitimi almış olması gerektiği noktasında konsensuse varılmıştır. Bu sırada Türkiye’de, 1985 yılında Ankara, İstanbul ve İzmir’de sağlık bakanlığının eğirim ve araştırma hastanelerinde Aile Hekimliği Uzmanlık Eğitimi başlamıştır. Dördüncü önemli olay ise 1994 yılında Kanada’da yapılan, WHO ve WONCA’nın katıldığı Ontario Konferansı’dır (5). Burada sağlık politikalarında daha eşit, daha maliyet etkin ve bireysel gereksinimlere yanıt veren kökten değişiklikler yapılması gerektiği konusunda fikir birliğine varılmış; buna yönelik kararlar alınmış ve bu tarihten sonra üçüncü kuşak sağlık sistemleri ortaya çıkmıştır. “Her ülkede bağımsız aile hekimliği örgütleri kurulmalıdır” bu konferansta alınan önemli kararlardan biri olmuştur. 1990 yılında, Ontario Konferansı’nda bu kararın alınmasından tam dört yıl önce Türkiye’de AHUD (Aile Hekimleri Uzmanlık Derneği) kurulmuş; daha sonra dernek bakanlar kurulu kararıyla 1998’de TAHUD (Türkiye Aile Hekimleri Uzmanlık Derneği) adını almıştır (www.tahud.org.tr).

Herhangi bir tıp disiplininin diğer disiplinler arasında saygın bir yere sahip olabilmesi için üçlü bir saç ayağına ihtiyaç vardır; bunlar bir meslek örgütü, sahada yapılan işleri destekleyecek akademik departmanlar ve sahada yapılan araştırmaların yayınlanabileceği bir dergidir. İşte aile hekimliği için TAHUD’un kurulmasından sonra, bu sac ayaklarından bir diğeri 1993’te alınan Yükseköğretim Kurulu (YÖK) kararıyla oluşturulmuştur. Bu kararla sadece Sağlık Bakanlığı eğitim araştırma hastanelerinde değil; üniversitelerin aile hekimliği departmanlarında da uzmanlık eğitimi verilmesi kararlaştırılmıştır. Kağıt üzerinde açılması planlanan ilk anabilim dalı Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesinde olmasına rağmen ilk kurulan anabilim dalımız Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalıdır. Şu anda Türkiye’de 50ye yakın Aile Hekimliği Ana Bilim Dalı bulunmaktadır. Aile Hekimliği tıp disiplinin üçlü saç ayağı 1997 yılından beri çıkarılan Türkiye Aile Hekimliği Dergisi ile tamamlanmıştır (www.türkailehekderg.org). Türk aile hekimliği dünyada çok uzun yıllardır tanınmaktadir; WONCA Avrupa’nın, alt birimlerinden EURACT (The European Academy of Teachers in General Practice and Family Medicine); eğitimle ilgili olan birim, EUROPREV (European Network for Prevention and Health Promotion in Family Medicine and General Practice) ; koruyucu hekimlikle ilgili olan birim, EQUIP (European Society for Quality in Family Practice); birinci basamakta kaliteyle ilgili olan birim, EURIPA (European Rural and Isolated Practitionars Association); kırsal hekimlikle ilgili olan birim, EGPRN (European General Practice Research Network); araştırmayla ilgili olan birim ve WONCA’nın merkez teşkilatında uzun yıllardır Türk Aile Hekimleri, Türk Aile Hekimliğini başarıyla temsil etmektedir..



33

Sağlık Bakanlığının Sağlıkta Dönüşüm Projesi’nin bir parçası olan ve 2005 te başlayan Aile Hekimliği Pilot Uygulaması sonucunda tüm Türkiye 2010 yılı sonu itibarıyla, Aile Hekimliği Uygulamasına geçmiştir. Bu geçiş sürecinde birinci basamakta çalışmak isteyen tüm hekimler 1. Aşama Uyum Eğitimlerini tamamlayıp geçici Aile Hekimliği Uygulama Sertifikalarını almış ve artık sağlık ocaklarının yerini alan Aile sağlığı Merkezlerinde çalışmaya başlamışlardır. Uygulamaya ilk yıllarda geçen illerde internet üzerinden ikici Aşama Uyum Eğitimlerine de başlanmıştır (www.ahuzem.gov.tr).

İkinci Aşama Uyum eğitimlerinin de tüm illerde tamamlanması planlanmaktadır. Bu eğitimi de başarıyla tamamlayan hekimlere kalıcı Aile Hekimliği Uygulama sertifikası verilmesi planlaşmıştır. Önemle üzerinde durulması gereken diğer bir konu da, birinci ve ikinci aşama uyum eğitimlerinin kesinlikle uzmanlık eğitimi olmadığıdır. Aile Hekimliği uygulamasının nihai hedefi 2017 yılından sonra birinci basamakta çalışmaya başlayacak tüm hekimlerin Aile Hekimliği Uzmanı olmasıdır.

Dolayısıyla 2017den sonra uygulamaya girmek isteyen tüm hekimler Tıpta Uzmanlık Sınavıyla Aile Hekimliği ihtisasını kazanıp en az 3 yıl sürecek asistanlık sürecini tamamladıktan sonra tezlerini yazıp uzmanlık sınavını vererek uzman olmak durumundadırlar. Mevcut durumda böyle bir zorunluluk olmamasının sebebi hem zaten birinci basamakta çalışan hekimlerin kazanılmış haklarının olması; hem de ne zaman, ne maliyet ne de insan kaynakları açısından birinci basamakta çalışmakta olan yaklaşık 30 000 hekimi bir anda sahadan çekip uzmanlık eğitimi vermenin imkansız olmasıdır.

Aile Hekimliği Uzmanlığı’nın 1983 yılında Tababet Uzmanlık Tüzüğüne girmesinin üzerinden geçen 28 yılda Aile Hekimliği adına Türkiye’de yüz güldürücü gelişmeler yaşanmış; Sağlık Bakanlığının 2005 yılında başlattığı Sağlıkta Dönüşüm Projesi’nin bir parçası olan Aile Hekimliği Pilot Uygulaması

2010 yılında tüm Türkiye’de hayata geçirilmiştir. Uygulamada hedeflenen nihai sonuca ulaşmak, Aile Hekimliği Uzmanlık Eğitimi’nin teşviki ile; özellikle de asistan sayısının artırılması ve uygulamada yaşanan sorunların en kısa zamanda çözümlenmesi ile mümkün olacaktır.

KAYNAKLAR

1. Institute for Advanced Study; http://www.ias.edu/people/flexner/work

2. Sağlık Bakanlığı Aile Hekimliği 1. Aşama Uyum Eğitimi Kurs Notları; Ünalan P. “Aile Hekimliğinin Tanımı ve Temel İlkeleri”, Ankara 2004; s:11-17

3. Aile Hekimliğinin Kilometre Taşları: Millis ve Willard Raporları. Ed. Aktürk Z, Dağdeviren N. Türkiye Aile Hekimliği Uzmanlık Derneği Yayınları, İstanbul 2004, s:188

4.Sağlık Bakanlığı Aile Hekimliği 1. Aşama Uyum Eğitimi Kurs Notları; Sevgi Özcan Paycı S, Ünlüoğlu İ, “Dünyada ve Türkiye’de Aile Hekimliği”, Ankara 2004; s: 23-31

5. Making medical practice and education more relevant to people's needs. WHO-WONCA joint conference. WHO-WONCA. Ontario, Canada, 6-8 Nov 1994)


ANNELİK DAVRANIŞINI ÖĞRENME SÜRECİ VE HEMŞİRELİK DESTEĞİ

Process of Motherhood-Behavior Learning and Nursing Support

Hava Özkan1, Sevinç Polat2

ÖZET

İnsan yaşamındaki en önemli kararlardan biri olan ebeveyn olma; eşlerin gebeliğe ka-rar vermeleri ile başlayıp, yaşam boyu devam eden bir süreçtir. Annelik davranışını öğ-renme, ebeveyn olmanın karışık sürecini kolaylaştırmaya yardım eder. Annelik davranı-şını öğrenme süreci, gebeliğin belirlenmesi ile başlar, gebelikte gelişir, doğum sonrası dönemde devam eder ve annelik kimliğinin gelişimi yani anne olma ile tamamlanır. Annelik kimliğinin gelişimi, beklentiler evresi, formal evre, informal evre ve kişisel evre olmak üzere dört evrede gerçekleşir. Annelik davranışının öğrenilmesi; anne-bebek ba-kımının niteliğinin artırılması aynı zamanda anne- bebek sağlığının korunması ve ge-liştirilmesine katkı sağlar. Bu nedenle ebe ve hemşireler tarafından primiparlar başta olmak üzere anne adaylarına, kendileri ve bebeklerinin bakımını içine alan ve annelik davranışını öğrenme sürecini kolaylaştıran eğitimlerin verilmesi oldukça önemlidir.

Anahtar kelimeler: Anne Olma, Annelik Davranışını Öğrenme, Anne ve Bebek Bakımı, Hemşirelik Desteği

ABSTRACT

Being a parent, one of the most important decisions in human life, starts with decisi-on to pregnancy and continues lifelong. The learning process of motherhood attitude starts with the pregnancy, develops during this period, continues after labor and is completed with the development of motherhood identification. The development of maternal identity includes four stages: the stage of expectation, formal stage, informal stage and individual stage. The learning of motherhood attitude contributes to increa-se the quality of mother and baby care as well as protecting and developing the baby’s health. Therefore, it is important to give education to pregnant especially primiparas by midwiferies and nurses which involves the care of mother and baby, and this edu-cation facilitates the process of learning the motherhood attitude.

Key words: Being a Mother, Learning Motherhood Behavior, Mother and Baby Care, Nurse Support.

35

1Atatürk Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Ebelik Bölümü, Erzurum

2Bozok Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği, YOZGAT


Hava Özkan, Yrd. Doç. Dr.Sevinç Polat, Yrd. Doç. Dr.

İletişim:Yrd. Doç. Dr. Havva ÖzkanAtatürk Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Ebelik Bölümü,ERZURUM

Tel: 0442 2311431


GİRİŞ

İnsan yaşamındaki en önemli kararlardan biri olan ebeveyn olma; eşlerin gebeliğe karar vermeleri ile başlayıp, yaşam boyu devam eden bir süreçtir. Ancak ebeveyn olmaya karar verme her zaman planlı, bilinçli ve yalnızca bireylerin kendi isteğine bağlı olarak oluşmamaktadır. Eş, akran grubu ve aileden gelen baskılar eşlerin çocuk sahibi olma kararında etkileyici birer faktör olabilmektedir. Kadın istemese ve kendini hazır hissetmese bile başkalarını mutlu etmek için gebe kalmaya karar verebilmektedir (1,2,3). Çoğu zaman bireyler, bir çocuk doğurmaya yönelik kendilerini motive eden faktörlerin farkında değildirler. Böyle durumlarda gebelik ve ebeveynlik rolüne uyum daha güç olmaktadır (2). Her toplumda özellikle kadınlar için, gebe olma ve annelik rolünü üstlenme konusunda önemli bir baskı vardır. Anneliğe, birçok toplumda bir yetişkin olarak bireyin yerine getirmesi gereken bir görev olarak bakılmakta ve kadınlar sosyal olarak bu göreve yönelik hazırlanmaktadırlar (2,4,5).

Annelik kimlik gelişimi, bir kadının annelik davranışlarını öğrenme sürecidir. Annelik davranışını öğrenme süreci; gebeliğin belirlenmesi ile başlar, gebelikte gelişir, doğum sonrası dönemde devam eder ve annelik kimlik gelişiminin oluşumu, yani anne olma ile tamamlanır (6). Mercer, annenin kurulu düzenine annelik davranışlarını katmasını, annelik davranışını öğrenme ve rol başarım süreci olarak tanımlamaktadır (7). Annelik, sosyal rollerle, gelişimsel olarak, davranış ve tavırların bileşimi olduğundan anne olma süreci, yoğun bir psikolojik, sosyal ve fiziksel çalışma gerektirir (8). Anne olma ve annelik davranışını öğrenme süreci; annenin yaşı, kişilik özellikleri, sahip olduğu yetenekleri ve deneyimi, eğitimi, çalışması, sosyoekonomik düzeyi, sağlık durumu, benlik kavramı, sağlığı algılaması ve sosyal destek alma durumu ile doğum sayısı ve bebeğin mizacı gibi çeşitli faktörler tarafından etkilenmektedir (1,2,6-9).

Annelik Davranışını Öğrenme Süreci Aile yaşam döngüsünde bir bebeğe sahip olma, anne ve baba için mutluluk verici bir olay

olmasının yanında yeni rol ve sorumluluk gerektiren bir değişim olması nedeniyle zor bir dönem olarak kabul edilmektedir (1). Annelik davranışını öğrenme, ebeveyn olmanın karışık sürecini kolaylaştırmaya yardım eder. Annelik davranışını öğrenme süreci; kadının, annelik rolüne uyum sağlayabilmesi, bebeğini kabullenmesi, eve gittiğinde de kendine ve bebeğine bakabilmesi için gerekli bilgi ve becerileri kazanması olarak tanımlanmaktadır (1,8,9).

Annelik davranışlarını öğrenme süreci; bir kadının, annelik kimliğinin şekillenmesi ve annelik rolünün kazanmasıyla tamamlanır (7,8,10-12).

Annelik Rol Kazanımı Evreleri ve Özellikleri Annelik rol kazanımı, anneler arasındaki farklılıklara bağlı olarak bir ay içerisinde başarılabildiği gibi birkaç ay kadar sürebilir, ortalama dört ayda oluşur (6,8). Annelik rol kazanımı ile ilgili olarak, ilk kez anne olan kadınların doğumdan sonra ortalama dördüncü aya doğru bebeklerine bakım verebilme becerisi geliştirdiklerini ve zamanla kendilerine güvenlerinin arttığını belirtmektedir (10). Annelik rol kazanımı, doğan her çocukla birlikte ortaya çıkar ve beklentiler evresi, formal evre, informal evre ve kişisel evre olmak üzere dört evrede gerçekleşir (1,2,6,8,11).

1) Beklentiler Evresi: Gebelik döneminde başlar ve gebeliğe uyumun psikolojik ve sosyal başlangıcını içine alır. Annelik rolüne adaptasyonun ilk adımı, gebelik düşüncesinin kabul edilmesi ve yaşam şeklinin içine gebeliğin yerleştirilmesidir (1,8).

Beklentiler aşamasında anne adayı olarak gerçekleştirilmesi gereken gelişimsel görevler (8);Gebeliği kabullenme,Anne rolünü tanımlama,Eş ve çevre ile ilişkilerini yeniden düzenleme,Karnındaki (doğmamış) bebekle ilişki kurma,Doğum için hazırlık yapma,Eş ve çevreden alınacak duygusal ve sosyal desteği belirlemedir.

36

Bozok Tıp Derg. 2011,3:(35-39)ÖZKAN ve ark.Annelik Davranışı ve Hemşirelik Desteği

Anne adayı, beklentiler evresinde; rahmindeki fetüs ile ilgili hayal kurarak ve kendi rolü hakkında fikirler üreterek rolünü oynamaya başlayabilir. Bebeğinin; boyunu, kilosunu, anne karnındaki duruşunu, kendisini duyup duymadığını, canının acıyıp acımadığını merak edebilir. Bebeğinin odasını ve eşyalarını hazırlamaya çalışır. Doğum zamanı yaklaştıkça bebeğini kucağına alma hayali ile ona bağlanmaya başlarken bebeğini emzirme hayalini kurar (8).

2) Formal (Resmi) Evre: Çocuğun doğumu ile başlar, annenin rolünü geliştirmesini ve öğrenmesini içerir. Anne, kendi annesi başta olmak üzere tanıdığı annelik rol modellerinin etkisi altında, çevrenin kendisinden beklediği gibi davranmaya ve rollerini gerçekleştirmeye çalışır. Doğumdan sonra annenin iyileşme sürecinin sağlıklı bir şekilde gerçekleşmesi, rol kazanımını kolaylaştırır. Formal evrede annenin, bebek bakımını gerçekleştirirken kendi bakımını da sağlaması önemlidir (1,6,8). Anne ve bebek sağlığının geliştirilmesi amacı ile prenatal dönemde başlayan ve postnatal dönem boyunca sürdürülen annenin ve bebeğin bakımına yönelik gereksinimlerinin belirlenmesi ve bu gereksinimler doğrultusunda bakım, eğitim ve danışmanlık hizmetlerinin verilmesi oldukça önemlidir (2,13,14).

Anne, kendi bakımını gerçekleştirirken (1,8,9); El ve vücut temizliğine dikkat etmeli,Dinlenme ve uykusuna zaman ayırmalı,Yeterli ve dengeli beslenmeli, Perine ve meme bakımına önem vermeli,Doğum sonu egzersizlerini yapmalı,Kanama, ateş gibi istenmeyen riskli durumlarda sağlık kuruluşuna başvurmalıdır.

Anne, bebeğinin bakımını gerçekleştirirken;Anne için, yenidoğan bebeğin bakımı ilk günlerde yorucu olabileceğinden eş ya da aile üyelerinden yardım isteyebilir. Bebeğin ismi ile çağırılması,

okşanması, kucaklanması, göz teması kurulması önemlidir. Yenidoğanın hayatında en önemli rolü anne üstlenir. İlk kez anne olacak kadınlara, yenidoğanın özellikleri ve bakımı hakkında bilgi verilmesi, annenin rolünü kazanmasına yardım etmesi bakımından önemlidir (15,16).

3) İnformal (Resmi Olmayan) Evre: Kadın, anneliğe ilişkin formal evrede yaşadıkları ve ileriye yönelik hedefleri doğrultusunda, yeni rolünü uygular yani kendi seçeneklerini ya da kendi annelik stilini geliştirmeye başlar ve nasıl bir anne rolü sergileyeceğini gözden geçirir. Kadın, annelik rolünü gerçekleştirirken, ailedeki diğer rol ve sorumluluklarını da (eş rolü, v.s) unutmamalıdır (8).

4)Kişisel Evre: Bu evreye ulaşan kadın, anne olmanın rahatlığını yaşar ve kendi fikir ve davranışlarını gerçekleştirir. Anne-bebek ilişkisinin keyfini çıkartmayı öğrenmiştir. Beklentiler aşaması ile başlayan annelik rol kazanım evreleri, annenin uyum hissini duyduğu, rolünü nasıl gerçekleştirmesi gerektiği konusunda ustalık ve kendine güven kazandığı kişisel durum aşamasına gelinmesi yani annelik davranışını öğrenme sürecinin başarılması ile son noktasına ulaşır. Kazanılan rol, yaşamın sonuna kadar devam eder (1,6,8,11). Annelik rol evreleri, bebek büyüdükçe ve geliştikçe değişmektedir (1,8). Bu evrelerin her biri anne ve baba arasındaki ilişki, aile fonksiyonu, önemli kişiler, stres ve sosyal destek tarafından etkilenmektedir (1,2,8,11).

Annelik Davranışını Öğrenme Süreci ve Hemşirelik Desteği Anne adaylarının başarılı annelik davranışı geliştirmelerini sağlamak için doğum öncesi dönemde, doğum ve ebeveynlik rollerine geçiş konusunda hazırlanmaları gerekir. Ailenin diğer üyelerinin de anne ve bebeğe nasıl yardım edecekleri konusunda bilgilendirilerek, annelik davranışını öğrenme sürecinde anneye yardımcı olmaları sağlanır.

37

Bozok Tıp Derg. 2011,3:(35-39) BURAK ve ark.Annelik Davranışı ve Hemşirelik Desteği

Anne adayı ve ailesine gebelik, doğum ve doğum sonu dönemde anne ile bebeğin bakımı ve aile sürecinde meydana gelebilecek değişiklikler konusunda eğitim ve danışmanlık hizmetlerinin sağlanmasında ebe ve hemşireler etkin bir şekilde görev alırlar (1,2,8,11-14).

Hemşireler, özellikle ilk doğumunu yapan annelere doğumdan sonra bebeklerine nasıl bakacakları, gereksinimlerini nasıl karşılayacakları ve kendi yeterliliklerini geliştirme konusunda destek verirler (1,13,16). Öncelikle primiparlar olmak üzere anne adaylarının endişelerini dinleyerek, kendisi ve bebeği ile ilgili sorularını cevaplandırarak, annelik davranışını destekleyerek, annenin bebeği hakkındaki önyargılarını yenmesine, kendini ve bebeğini pozitif olarak algılamasına yardım eder. Hemşire doğum sonu erken dönemde anne ve bebeği değerlendirerek bakım gereksinimlerini karşılar, anne ve bebek arasındaki etkileşimi başlatır, annenin bebeğine karşı koruyucu, güven verici ve uyaran sağlayıcı davranışlar geliştirmesini destekler ve annenin özgüvenini artırarak, annelik davranışını öğrenme süreci kolaylaştırır (1,2,13,14,16-18). Primipar annelere verilen annelik kimlik gelişimi eğitiminin annelerde, annelik davranışını öğrenme sürecini kolaylaştırdığı ve hemşirelik desteğinin önemini vurguladığı görülmektedir (19). Ayrıca anne ve bebeğin aldığı bakımın niteliği değerlendirilerek, anne- bebek sağlığının korunması ve geliştirilmesine katkıda bulunulur.

SONUÇ

Annelik, sosyal roller ile gelişimsel olarak, davranış ve tavırların bileşimidir. Hemşireler anne adaylarına ve ailesine gebelik, doğum ve doğum sonu dönemde, anne ve bebeğin bakımı ile aile sürecinde meydana gelebilecek değişiklikler konusunda kapsamlı eğitim vererek, anne ve babaları ebeveynlik rollerine hazırlar.

Aynı zamanda hemşireler, anne adaylarını kendileri ve bebeklerinin bakımı konusunda bilgilendirip, destekleyerek kadınların annelik davranışlarını öğrenme sürecinde etkin bir rol alır.

KAYNAKLAR

1. Taşkın L. Doğum ve Kadın Sağlığı Hemşireliği. 6. Baskı, Sistem Ofset Matbaacılık. 2009; Ankara.

2. Beydağ KD. Doğum Sonu Dönemde Anneliğe Uyum ve Hemşirenin Rolü. TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni 2007; 6: 479-84.

3.Walker LO, Craın H, Thompson E. Mothering behavior and maternal role attainment during the postpartum period. Nursing Research 1996; 35:352-5.

4.Nelson A. Transition to motherhood, Journal of Obstetric and Gynecologic Nursing 2003; 32:465-77.

5.Russell CS. Transition to parenthood: problemsand gratificartions. Journal of Marriage and The Family 1994; 36: 294-301.

6.Meighan M, Ramona T Mercer. Maternal role attainment-becoming a mother. Tomey AM, & Alligood MR. Nursing theorists and their work. Sixth Edition, Mosby, 2006; 605–22.

7.Mercer RT. A theoretical framework for studying factors that impact on the maternal role. Nurs Res 1981; 30: 73–7.

8.Mercer R. Nursing support of the process of becoming a mother. JOGNN 2006; 35: 649–51.

9.Karaçam Z. Kadın Sağlığı. Normal postpartum dönemin fizyolojisi ve bakımı. Ed: Şirin A. Kenan Ofset Mat. Baskı Hiz. İstanbul, 2008; 708-55.

38

Bozok Tıp Derg. 2011,3:(35-39)ÖZKAN ve ark.Annelik Davranışı ve Hemşirelik Desteği

10.Mercer RT. The process of maternal role attainment over the first year. Nurs Res 1985; 34: 198–203.

11.Mercer RT. Becoming a mother versus maternal role attainment. J Nurs Scholarship 2004; 36: 226-32.

12. Zabielski MT. Recogniton of maternal identity in preterm and fullterm mothers. Maternal Child Nursing Journal1994; 22:2-36.

13.Arslan F, Uzun Ş. Hemşirenin postnatal eğitim ve danışmanlık hizmetlerinin incelenmesi. Türkiye Klinikleri J Med Sci 2008; 28: 736-42.

14.Başer M, Mucuk S, Korkmaz Z, Seviğ Ü. Postpartum dönemde anne ve babaların yenidoğan bakımına ilişkin gereksinimlerinin belirlenmesi. Sağlık Bilimleri Dergisi 2005; 14: 54-8.

15.Vatandaş NŞ. Bebek bakımında aileye öneriler. Sürekli Tıp Eğitimi Dergisi (STED) 2004; 13.

16.Yıldız D. Doğum sonrası dönemde annelerin bebek bakımı konusunda danışmanlık gereksinimleri ve yaklaşımlar. Gülhane Tıp Dergisi 2008; 50: 294-8.

17.Çoban A, Saruhan A. Anne Bebek Etkileşimde Hemşirenin Rolü. Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2005; 21: 89-96.

18.Akdolun Baklaya N. Postpartum dönemde annelerin bakım gereksinimleri ve ebe-hemşirenin rolü. Cumhuriyet Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2002; 6:42-9.

19.Özkan H, Polat S. Maternal Identity Development Educationon Maternity Role Attainment and My Baby Perception of Primiparas. Asian Nursing Research 2011; 5: 2:108-17.

39

Bozok Tıp Derg. 2011,3:(35-39) BURAK ve ark.Annelik Davranışı ve Hemşirelik Desteği

PROTEUS SENDROMU: BİR OLGU SUNUMU

Proteus Syndrome: A Case Report

ÖZET

Proteus sendromu, nadir görülen, sporadik, hamartomatöz, iskelet sistemi, deri ve iç organları etkileyen asimetrik ve orantısız doku büyümesiyle karakterize bir hastalıktır. Bu makale ile Proteus sendromu tanısıyla takip ettiğimiz 24 yaşında bir kadın hastayı sunmaktayız. Yapılan dermatolojik muayenesinde sağ el ve kolda hemihipertrofi, sub-kutan dokuda ödemle birlikte polidaktili ve yine sağ kol ve lomber bölgede geniş bir portoşarabı lekesinin üzerinde lenfanjioma sirkumskriptum tespit edilmiştir. Proteus sendromunun tedavisi zordur ve multidisipliner bir yaklaşım gerektirir. Hastalar genç yaşta radikal cerrahi girişimler ve psikolojik desteğe ihtiyaç duymaktadır. Bu sebeple hastalığın farklı klinik tablolarını bilmek önem taşır. Bu makale ile hastalığın kliniği, pa-togenezi, ayırıcı tanısı ve tedavisi güncel bilgiler eşliğinde tartışılmıştır.

Anahtar kelimeler: Proteus Sendromu, Hemanjiom, Polidaktili

ABSTRACT

Proteus syndrome is a rare, sporadic disease characterized with asymmetrical and disproportional hamartomatous overgrowth of tissues which effects the skeleton, skin and visceral organs. We herein present a 24-year-woman with the diagnosis of proteus syndrome. Dermatological examination revealed hemihypertrophy, edema of the subcutaneous tissue and polydactyly in right arm and hand, and lymphangioma circumscriptum located on a wide Port-wine-stain on right limb and lumbar region.Treatment of Proteus syndrome is difficult, and a multidisciplinary approach is mandated. Radical surgical interventions are required for the patients at younger ages, and psychological support is needed. Therefore, it is important to recognize the different clinical presentations of the disease. In the light of current literature data, the clinical features, pathogenesis, differential diagnosis and the treatment of the disease are discussed.

Key words: Proteus Syndrome, Hemangioma, Polydactyly

1Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Ana Bilim Dalı

İletişim:Prof. Dr. Adnan GörgülüTrakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Ana Bilim Dalı. 22030 EDİRNE

Tel: 05425623126


Adnan Görgülü1, Yıldız Gürsel1, Menekşe Yeşiltepe1, Süleyman Pişkin1

Adnan Görgülü, Prof. Dr.Yıldız Gürsel, Uzm. Dr.Menekşe Yeşiltepe, Uzm. Dr.Süleyman Pişkin, Prof. Dr.

Bozok Tıp Derg. 2011,3:(41-45) 41

GİRİŞ

Proteus sendromu, progressif seyirli, nadir görülen hamartomatöz bir sendromdur. İskelet sistemi, deri, vasküler yapıları ve bazen iç organları etkileyen, vü-cutta asimetrik ve orantısız büyüme ile karakterize olan bir hastalık bütünüdür (1). Bu sendrom ilk olarak 1979 yılında Cohen ve Hayden tarafından tanımlanmıştır. 1983 yılında Wie-demann ve ark. tarafından da Proteus sendromu ola-rak adlandırılmıştır. Bu sendrom adını Yunan mito-lojinde düşmanlarından kaçmak için şekil değiştiren deniz tanrısı Proteus’tan alır (2). Adından da anlaşı-lacağı üzere klinik spektrum oldukça geniş olup, her hastada tüm belirtiler bir arada bulunmayabilir. Bu makale ile nadir görülen bir sendrom olan Proteus sendromu ve ilgili literatür kısaca göz-den geçirilmiştir. Ayrıca hastamızda literatürde rastla-madığımız polidaktili saptanmıştır.

OLGU SUNUMU

24 yaşındaki evli ve bir çocuklu kadın hasta sağ kol ve el bölgesinin oldukça ödemli ve hipertrofik olması yakınması ile polikliniğimize başvurdu. Çocukluğun-dan beri var olan bu şikayeti son senelerde giderek artmış ve hasta elini kullanamaz hale gelmişti. Hasta-nın öyküsünde, birçok kez doktora başvurduğu ancak kesin tanı ve tedavi almadığı; ailede benzer hastalık öyküsü bulunmadığı öğrenildi. 5 yaşındaki kız çocuğu normal yapı ve gelişim içindeydi. Yapılan dermatolojik muayenesinde sağ inf-raskapular bölgeden göğüs ön yüzüne ve meme altı-na doğru uzanan, ayrıca sağ omuz bölgesinden kol ekstansör yüze uzanan, kırmızımtrak-mor renkli geniş bir hemangiom görüldü (Resim 1).

Bu lezyonların çevresinde ve sağ taraf göğüs ve karın bölgesinde, çok sayıda, kümeleşme eğilimi olan, yer yer deri renginde yer yer sarımtrak lenfanjiyoma sir-kumskriptum mevcuttu (Resim 2). Yine sağ ön kol ekstansör yüzden, sağ el par-maklarına doğru uzanan ve tüm bölgeyi kaplayan, morumtrak renkli lenfödem ve üzerinde yer yer he-morajik kurutlu veziküler hemanjio-lenfanjiyoma lez-yonları mevcuttu (Resim 3). Hastanın yapılan ekstremite muayenesinde sağ kol, dirsek-bilek ortasından yapılan ölçümde sol kola göre 8 cm daha geniş olduğu bulundu (Resim 4). Ayrıca sağ el 5. parmak dış kenarında aksesuvar rudimenter bir parmak daha saptandı. Bu görünüm polidaktili olarak değerlendirildi (Resim 5). Vücudun sol yarısı sağa oranla asimetrik olarak daha hipertrofikti. Yüzde fasiyal asimetri mev-cuttu. Sağ memenin, sola oranla oldukça hipotrofik olduğu görüldü (Resim 2). Herhangi bir iç organa ait şikayeti yoktu. Yapılan rutin muayenede ve ultrason incelemede iç organlarda herhangi bir patoloji sap-tanmadı. Diğer sistem muayenelerinde de patolojik bir bulguya rastlanmadı. Laboratuvar incelemelerinde; hemogram, periferik yayma, rutin idrar incelemesi,açlık kan şe-keri, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri normal bulundu. Çekilen EKG ve akciğer grafisi normal olarak yorum-landı. Çekilen yine sağ kol ve sağ el bileği radyografi-sinde radius başında hipoplazi ve humeroulnar atrofi saptandı. Ayrıca yumuşak doku şişliğine bağlı opasite artışı vardı (Resim 6). Diğer organ tutulumlarını araştırmak amacıyla çekilen tüm abdomen ultrasonografi (USG), kranial bilgisayarlı tomografi (BT), elektroensefalografi (EEG) normaldi. Üst ekstremitede damarsal patolojileri görüntüleyebilmek için yapılan venöz doppler USG ile brakiyal bölge başta olmak üzere geniş yüzeysel venöz yapılar saptandı ve trombüs bulunmadı.

Bozok Tıp Derg. 2011,3:(41-45)GÖRGÜLÜ ve ark.Proteus Sendromu

42

Resim 1: Sağ kolda ve gövde sağ yarısında hipertrofi vehemanjiomlar.

Resim 2: Sağ memede hipotrofi,meme altında lenfanjiomlar,memenin dışında hemanjiom,sol meme hipertrofik.

TARTIŞMA

Proteus sendromu ektodermal ve mezodermal do-kuların asimetrik, multifokal ve anormal gelişimi ile ortaya çıkan, polimorfik klinik görünümle karakterize dismorfik bir sendromdur (2). Kadın ve erkeklerde eşit oranda görülür (3). Prevalansı 1\1.000.000 canlı doğumdan daha düşüktür (3). Başlangıç yaşı değiş-ken olabilmektedir. Bazı hastalarda doğumdan itiba-ren anomaliler ortaya çıkarken, bir kısmında ise klinik bulgular ilk bir yıl içersinde görülür (2). Proteus sendromunun etyolojisi tam olarak bilinmemekle birlikte, ilk kez 1987 yılında Happle ta-rafından non-mozaik paternde ölümcül somatik bir gen mutasyonunun hastalıktan sorumlu olabileceği

fikri ortaya atılmıştır. Lezyonların mozaik dağılımı, sporadik görülmesi, hasta bireylerden doğan çocuk-ların sağlıklı olması hastalığın postzigotik bir mutas-yon sonucu oluştuğunu düşündürmektedir (3). Ay-rıca yapılan başka bir çalışmada Proteus sendromlu hastaların % 20’ sinde tümör supresör bir gen olan PTEN geninde mutasyon saptanmıştır (3). Yine yapı-lan diğer bir çalışmada etkilenen hipertrofik dokunun fibroblast analizinde, bu hücrelerde insülin benzeri büyüme faktör-II (IGF-II) ve insülin benzeri büyüme faktörü bağlayıcı protein-3 (IGFBP-3) düzeyinin azal-dığı saptanmıştır (4). Proteus sendromunun başlıca deri bulgula-rı üç ana başlık altında incelenebilir: 1). Lineer veya verrüköz şekilde olabilen epidermal nevüs, 2). An-jiom ve lenfanjiyomları içeren vasküler nevüsler, 3). Subkutan yumuşak dokuda ödem ile birlikte komp-leks hamartomatöz malformasyonlar, lipomlar, hipo-hiperpigmente maküler lezyonlar (2,4,5). Olgumuzun yapılan dermatolojik muayenesinde sağ koldan başla-yıp ön kola ve ele doğru uzanan ve yine sağ infras-kapular bölgeden başlayıp göğüs ön yüz ve memeye doğru uzanan, üzerinde ve çevresinde lenfanjiyoma sirkumskriptum içeren vasküler bir nevüs mevcut-tu. Yine sağ ön kol ve elde subkutan dokuda şişlik ve buna bağlı lenfödem görünümü izlendi. Deri dışı bulgular arasında ise, iskelet ano-malileri (kafatası kemiklerinde ekzositoz, kifoz, skol-yoz, spinal kord stenozu), göz bulguları (nistagmus, retina dekolmanı, katarakt, bulbar tümörler), mental retardasyon ve kraniyal anomaliler yer alır (4). Olgu-muzun ekstremite muayenesinde ve çekilen X-Ray grafisinde bir iskelet anomalisi olan rutimenter par-mak yapısı saptanmıştır. Yine çekilen Kranial BT ve EEG’sinde anormal bir bulguya rastlanmamıştır. Proteus sendromunda tanı koymak amacıyla 1999’da Biesecker ve ark. ve 2004’de Turner ve ark. tarafından geniş ve ayrıntılı tanı kriterleri belirlenmiş-tir (Tablo-1) (6). Tanı için lezyonların mozaik patern göstermesi, sporadik olması ve ilerleyici seyir göster-mesi gerekir.

Bozok Tıp Derg. 2011,3:(41-45) GÖRGÜLÜ ve ark. Proteus Sendromu

43

Resim 3: Hipertrofik olan sağ kol ve el,gövdenin sağ yarısındaki hemanjiom ve lenfanjiomlar.

Resim 4: Her iki el yan yana

Resim 5: Sağ elin içten görünüşü ,5. parmak dış kenarında aksesuvar rudimenter bir parmak

Resim 6: Sağ el grafisi,6. Rudimenter parmak izleniyor.

Bunlara ek olarak özgül kriterlerden de, kategori A veya kategori B’den en az 2 veya kategori C’den en az 3 kriterin bulunması gerekmektedir (5,6). Hastamız-dan alınan öyküde ailede benzer hastalık bulunma-maktaydı ve doğuştan beri varolan şikayetleri giderek artış göstermekteydi. Yine hastamız 5 yaşında sağlıklı bir kız çocuğuna sahipti.

Tablo 1. Proteus sendromu tanı kriterleri.

Genel kriterler: Lezyonların mozaik dağılımı,Sporadik görülmesi, İlerleyici seyir

Kategori A

1) Serebriform bağ dokusu nevüsü

Kategori B

1) Lineer epidermal nevüs2) Asimetrik ve orantısız aşırı büyüme: a) Uzuvlar (kol, bacak, el, ayak, parmak) b) Kafa kemiklerinde hiperostozis c) Dış kulak yolu hiperostozis d) Megaspondilodisplazi e) İç organ anomalisi (dalak, timus)3) İkinci dekattan önce özgül tümörler: a) Over kistadenomu b) Monomorfik parotis adenomu

Kategori C

1) Düzensiz yağ dokusu dağılımı a) Lipomlar veya b) Bölgesel yağ dokusu yokluğu2) Vasküler malformasyonlar: a) Kapiller, b) Venöz, c) Lenfatik3) Akciğer kistleri4) Tipik yüz görünümü: a) Dolikosefali b) Uzun yüz c) Basık burun kökü d) Geniş veya antevert burun delikleri e) İstirahat halinde açık duran ağız f) Aşağı eğimli palpebral aralık ve/veya ptozis

Proteus sendromu iç organ tutulumuyla da karşımıza çıkabilir (7,8). 131 Proteus sendromlu has-talar üzerinde yapılan bir çalışmada, 81 hastanın 28’ inde iç organ tutulumu saptanmış ve yine Proteus sendromu kriterlerini tam karşılamayan ama hemi-hipertrofi grubunda yer alan 53 hastanın 17’sinde iç organ tutulumlarına rastlanmıştır (9). Hastalar sıklıkla genitoüriner sistemde kist oluşumu veya malignite-lerle, gastrointestinal sistemde lipom veya vasküler malformasyonlara bağlı komplikasyonlarla karşımıza gelebilmektedir. Over ve testis tutulumlarında gelişebilecek malignitelere karşı daha agresif davranılmalıdır. Gast-rointestinal sistem ve renal tutulumlarda ise belirli periyodlarla hastalar takip edilmelidir. Preoperatif dönemde solunum yollarında gelişebilecek kompli-kasyonlar açısından da hasta ayrıntılı tetkik edilmeli-dir (9). Olgumuzun yapılan fizik muayenesi ve çekilen batın ultrasonografisi ve akciğer grafisi normal olarak değerlendirildi. Olgumuz gelişebilecek komplikasyon-lar açısından da bilgilendirildi. Fakomatöz olmamasına rağmen, Prote-us sendromu diğer nörofibromatözler ile karışa-bilmektedir (3). Ayrıcı tanıda Klippel-Trenaunay sendromu(KTS), Bannayan-Riley-Ruvalcaba sendro-mu, Mafucci sendromu, Nörofibromatozis Tip–I gibi hastalıklar düşünülmelidir (3). KTS sendromu vü-cudun bir bölümünü tutan hemihipertrofi, kutanöz hemanjiomlar ve variköz venler ile karakterizedir. Bannayan-Riley-Ruvalcaba sendromunda ise makro-daktili, subkutan tümörler ve megaloensefali yer alır-ken, asimetrik gelişim, kraniyal kemiklerde ekzositoz ve epidermal nevüs bulunmaz. Mafucci sendromu ise enkondromların varlığı ile ayrılır (2,4,7). Hemi-hipertrofiyle başvuran hastalarda asimetrik dağılım, ilerleyici seyir ve ailede benzer hastalık hikâyesinin olmaması öncelikle Proteus sendromunu düşündür-melidir. Hastamızın yukarıda anlattığımız klinik bulgu-ları doğrultusunda adı geçen hastalıklarla ayırıcı tanısı yapılmış, bu hastalıklardan farklı olduğu anlaşılmıştır.

44

GÖRGÜLÜ ve ark.Proteus Sendromu


Proteus sendromlu hastalarda ilerleyen dönemler-de çeşitli komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir. En önemli ölüm nedeni derin ven trombozuna bağlı ge-lişen pulmoner tromboembolidir(3). Bunun dışında çeşitli maligniteler de ( menangiom, optik sinir tümö-rü, over kist ve kistadenomu, leiyomiyoma, yolk sack tümörü vs.) gelişebilir (6). Proteus sendromunun tedavisi multidisipli-ner olmalıdır. Orantısız büyüme, şekil bozukluklarına ve iskelet deformitelerine yol açmaktadır.Bu nedenle hastalar büyüme çağları boyunca yakından izlenmeli, gerektiğinde psikososyal destek sağlanmalıdır. Hastalar iskelet deformiteleri nedeniyle erken dönemde cerrahi tedaviye ihtiyaç duyarlar. Eğer hipervaskülarizasyon söz konusu ise arteryel embolizasyon, lazer ile fotokoagülasyon denenen yöntemler arasındadır(2,4). Olgumuz ortopedi ve plastik cerrahi ile konsülte edilmiş ve cerrahi müdahaleye gerek duyulmamıştır. Proteus sendromundaki genetik mekanizmalar tam aydınlatılmamış olmakta birlikte; literatürde aile hikâyesi pozitif olan iki olgu bildirilmiştir. Hastamızın ailesinde benzer şikayet ve bulguları olan kimse yoktu. Ayrıca 5 yaşındaki kızı sağlıklı idi. Proteus sendromu tanısı konan hastalara genetik danışmanlık verilmesi bu yönden önem kazanmaktadır(2).

Günümüze kadar literatürde 100’ den fazla Proteus sendromu olgusu bildirilmiştir(1). Klinik bulguları çeşitlilik göstermekle beraber olgumuzda olduğu gibi vasküler malformasyonlara, asimetrik hemihipertrofiye sık rastlanırken, olgumuzda sağ el 5. parmakta yer alan rudimenter parmak yapısına ve sağ memede atrofi bulgularına daha az rastlanmaktadır. Erken dönemde tanı konulması ve hastaların sıkı takip edilmesi gelişebilecek fonksiyonel kayıpları ve komplikasyonları da azaltmaktadır. Bu sendromla ilgili yayınlar artıkça, mortalitenin ve morbiditenin azalacağı düşüncesindeyiz.

1. Nguyen D, Turner JT, Olsen C, Biesecker LG, Darling TN: Cutaneous manifestations of proteus syndrome; correlations with general clinical severity. Arch Dermatol 2004;140(8):947-953.

2. Plötz SG, Abeck D, Plötz W and Ring J: Proteus syndrome with widespread portwine stain naevus. Br J Dermatol 1998;139(6):1060-63.

3. Cohen MM Jr: Proteus syndrome: an update. Am J Med Genet 2005;137(1):38-52.

4. Child FJ, Werring DJ, Vivier AW: Proteus syndrome: diagnosis in adulthood. Br J Dermatol 1998;139(1):132-36.

5. Biesecker L: The challenges of Proteus syndrome:Diagnosis and managenent. Eur J Hum Genet 2006;14(11):1151-1157.

6. Hoey SE, Eastwood D, Monsell F, Kangesu L, Harper JI, Sebire NJ: Histopathological features of Proteus syndrome. Clin Exp Dermatol 2008;33(3):234-38.

7. Ng SC, Khoo BS, Ho NK: Proteus syndrome. J Paediatr Child Health 1997;33(3):264-266.

8. Jamis-Dow CA, Turner J, Biesecker LG, Choyke PL: Radiologic manifestations of Proteus syndrome. Radiographics 2004;24(4):1051-1068.

9. Lublin M, Schwartzentruber DJ, Lukish J, Chester C, Biesecker LG, Newman KD: Principles for the surgical management of patients with Proteus syndrome and patients with overgrowth not meeting Proteus criteria. J Pediatr Surg 2002;37(7):1013-1020.

45

GÖRGÜLÜ ve ark. Proteus Sendromu

KAYNAKLAR


ÖZET

Dermatofibrosarkom protuberans (DFSP), cilt ve cilt altı dokudan kaynaklanan, ge-nellikle erişkinlerde görülen, lokal agresif nadir bir tümördür. Etyolojisi tam olarak bilinmemektedir. Sıklıkla gövde yerleşimlidir. Yavaş büyüme hızı, sık rekürrens ve na-dir metastaz ile karakterizedir. Genelde ciltten kabarık, üzerinde ülsere alanlar içeren lezyon şeklinde tespit edilir. Tanı histopatolojik olarak konur. Tedavisi geniş cerrahi eksizyondur. Bu yazıda toraks ön duvarında 1 yıldır bulanan kitleye dermatofibro-sarkom protuberans tanısı konulan ve cerrahi eksizyonla tedavi edilen 33 yaşında bir kadın hasta sunulmaktadır.

Anahtar kelimeler: Dermatofibrosarkom Protuberans, Geniş Eksizyon, Lokal Nüks

ABSTRACT

Dermatofibrosarcoma protuberance is a rare local aggressive tumor of adults, which is generally originated from skin or subcutaneal tissue. Its etiology isn’t known exactly. It is generally located on trunk. Slow growth pattern, high recurrence rate and rare metastasis are characteristics of this tumour. It is generally diagnosed with elevated skin lesions which contain ulcerated areas. Diagnosis is determined histopathologically. Treatment is a wide surgical excision. In this report we present a 33 years old female patient who has a thoracic wall mass with a history of one year period. It was diagnosed as dermatofibrosarcoma protuberance and treated with surgical excision.

Key words: Dermatofibrosarcoma Protuberance, Wide Excision, Local Recurrency

NADİR YUMUŞAK DOKU TÜMÖRÜ; DERMATOFİBROSARKOM PROTUBERANS:Olgu Sunumu

Rare Soft Tissue Tumor; Dermatofibrosarcoma Protuberance: Case Report

1Etlik İhtisas Eğitim Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği

2Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim Araştırma Hastanesi Göğüs Cerrahi Kliniği, ANKARA

3Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği, ANKARA

4Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim Araştırma Hastanesi Patoloji Kliniği, ANKARA


Mehmet Tokaç1, Derya Balcı Köroğlu2, Ahmet Volkan YILDIRIM3, Ata Türker Arıkök4, Mehmet Sırmalı2

Mehmet Tokaç, Dr.Derya Balcı Köroğlu, Uzm.Dr.Ahmet Volkan Yıldırım, Dr.Ata Türker Arıkök, Uzm.Dr.Metmet Sırmalı, Doç. Dr.

İletişim:Mehmet TokaçDışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği, ANKARA

Tel: 03125962334-33


47


48

GİRİŞ

Dermatofibrosarkoma protuberans (DFSP), nadir görülen yumuşak doku sarkomudur. DFSP’nin hücresel orijininin halen net olmamakla birlikte, der-misteki fibroblastik, histiyositik, yada nöröektoder-mal hücreleden kaynaklandığı düşünülür. İlk olarak 1924’te Darier ve Ferrand tarafından tanımlanan bu tümör, 1925’te Hoffman tarafından DFSP olarak ad-landırılmıştır Yumuşak doku sarkomlarının yaklaşık %1.8 ini oluşturan düşük gradeli bir neoplazmdır (1). DFSP lokal agresif seyir izleyen, nadiren uzak metas-taz yapan bir tümördür. Nedeni tam olarak bilinmese de travmaya maruz kalan, insizyon skarı olan, yanık skarı olan, dövme yapılan vücut bölgelerinde daha fazla oluşmaktadır (2). Tüm yaş gruplarında görüle-bildiği gibi en sık 39-45 yaş arasında görülür ve erkek-lerde kadınlara göre daha sıktır (%57 erkek, %43 ka-dın ) (3,4). Vücutta en sık gövdeye yerleşir (%50) (4). DFSP genelde küçük boyutlu başlayıp zamanla lokal invazyonunu arttıran 40 cm çapa ulaşabilen ciltten kabarık, nodüler yapı gösterebilen, üzerinde ülsere alanlar bulunabilen bir lezyondur (5).

OLGU

33 yaşında bayan hasta, toraks ön duvarında sağ kosta arkı üzerinde 1 yıldır olan ve son 3 ayda hız-la büyüyen kitle şikayeti ile başvurdu. Fizik muayene-sinde sağ midklavikular hat ile kosta arkı kesişim böl-gesinde yaklaşık 5x3 cm boyutlarında düzgün sınırlı, ciltten kabarık, multinodüler, pembe - mor renkte üzerinde ülserasyon alanları içeren sert, mobil kitle tespit edildi. Kitlenin göğüs duvarı ile ilişkisini gör-mek için toraks tomografisi çekildi. Tomografide sağ rektus kası anteriorunda 5x3 cm boyutlarında düzgün sınırlı, hetorojen kontraslanan yumuşak doku kitlesi izlendi. Kitlenin faysa tabakası ile arasındaki yağ pla-nının korunmuş olduğu görüldü (Resim 1). Hastanın hematolojik ve biyokimsal testleri normal sınırlarda idi. Kitle için total eksizyona karar verildi. Preoperatif biyopsi yapılmadı. İntraoperatif değerlen-dirmede kitlenin cilt ve cilt altı dokuda sınırlı olduğu, kas invazyonu olmadığı gözlendi. Kitle total

olarak eksize edildi. Ameliyat sonrası patoloji ince-lemesinde subkutan yağ dokuya infiltre storiform paternde iğsi hücrelerde oluşan tümör tespit edil-di. Yapılan immünhistokimyasal incelemede tümör hücrelerinde CD34 ile (+) immünboyanma tespit edi-lirken, desmin ile immünboyanma izlenmedi. Histo-morfolojik ve immünhistokimyasal bulguların ışığında olguya DFSP tanısı verildi. Patolojik değerlendirmede tümörün cerrahi sınırlara bitişik olduğu da raporlan-dığından olguya re-eksizyon yapılması planlandı ve postoperatif 10. gününde insizyon hattından 4 er cm uzak olacak şekilde re-eksizyon yapıldı. Lezyonun cerrahi sınırlarından frozen çalışıldı. Frozen inceleme ve postop parafin kesitlerde cerrahi sınırlarda tümö-re rastlanmadığından adjuvant tedavi verilmedi. Hasta postoperatif dönemde altı aylık ara-lıklarla kontrole çağırıldı. Hastanın kontrollerinde genel fizik muayenesi ve insizyon hattının muayenesi değerlendirildi. Fizik muayenelerinde herhangi bir patoloji saptanmadığından görüntüleme yöntemle-ri kullanılmadı. Takibinin ikinci yılında olan hastada nüks saptanmadı.

Resim 2: Tomografide sağ rektus kası anteriorunda 5x3 cm boyutlarında düzgün sınırlı, hetorojen kontraslanan yumuşak doku kitlesi izlendi. Kitle-nin faysa tabakası ile arasındaki yağ planının korunmuş olduğu görüldü

Resim 1: Tümör hücrelerinde kuvvetli yaygın stoplazmik CD34(+) immünpozitifliği (100xCD34) (İHKx100)

TOKAÇ ve ark.Dermatofibrosarkom Protuberans


TARTIŞMA

DFSP nadir görülen, lokal agresif, dermis kaynaklı yumuşak doku sarkomudur. Etyolojisi tam olarak bilinmemektedir. Tümör boyutu tanı anında çok değişken olabilir. Küçük boyutlu olduğunda diğer benign lezyonlarla karışabilir. Hastaların lezyonu fark ettikten sonra hekime başvuru süreleri DFSP için çok değişkendir. Başvuru süresi 30 yıla uzayan hastalar bildirilmiştir. Bu yüzden cerrahi sonrası rekonstrüksyon operasyonu gerekebilir (1,6). Lokal invazyon, tümör çapı arttıkça daha fazla görülür. Çapı 5 cm küçük olan tümörlerde %84 invazyon yoktur (6). DFSP literatürde düşük metastaz potansiyeli ile karakterizedir ve literatürde bildirilen metastaz oranları klasik formlarında %0,5 olarak kabul edilmektedir. Uzak metastazlar genelde lezyondan birkaç yıl sonra ve rekürren tümör olgularında görülmektedir Bölgesel lenf nodlarına metastaz literatürde birkaç vakada bildirilmiştir. Hematojen yayılım ise oldukça nadirdir ve kan yolu ile akciğerlere metastaz görülebilmektedir (6). Rutgers ve arkadaşları 913 DFSP’li vakayı incelemişler ve 11 hastada (%1) bölgesel metastaz görüldüğünü ve 37 hastada (%4) uzak metastaz görüldüğünü bildirmişlerdir. Uzak metastazlar genellikle birden çok bölgesel nodların tutulmasından sonra görülmektedir (3). Görüntüleme yöntemleri tanıda lokal invazyonu veya uzak metastazları değerlendirmek için bilgisayarlı tomografi (computerized tomography, CT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) kullanılabilir. CT incelemelerinde iyi sınırlı, düşük dansiteli orta derecede kontrast madde tutulumu ve protrüzyon gösteren kitle izlenir. MRG kesitlerinde diğer birçok yumuşak doku tümörü gibi T1 ağrılıklı görüntülerde hipointens, T2 görüntülerde hiperintens sinyal özelliği gösterir (7). İnce iğne aspirasyon biyopsisi ile yeterli doku elde edilemediğinden tümör çoğu zaman tanımlanamaz. Core biyopsi veya insizyonel biyopsi tanı amaçlı daha çok tercih edilmelidir

(8). İmmunohistokimyasal analiz tanıda yardımcı olarak kullanılır. Tümör hücrelerinin CD34 ile (+) immünboyanması önemlidir ve duyarlılığı %84-100 arasındadır (9).

Lokal rekürrene ise en çok üç yıl içerisinde olmakla birlikte, cerrahi sınırların durumuna ve tümörün derecesine göre değişmektedir. Cerrahi geniş eksizyon yapılan hastalarda lokal nüks oranı %10’dan azdır. Cerrahi sınırların lokal rekürrenste ve metastazlarda önemi rol oynaması nedeni ile çeşitli çalışmalarda güvenli cerrahi sınır 4-5 cm olarak bildirilmiştir. Operasyon sırasında adım adım cerrahi sınırın mikroskobik olarak değerlendirildiği Mosh tekniği de literatürde lokal rekürrens açısından efektif cerrahi prosedür olarak bildirilmiştir (10). Olgumuzda ikinci operasyonda cerrahi sınır negatifliği frozen ile değerlendirilmiştir. DFSP tedavisinde radyoterapinin rutin kullanımını destekleyen veriler sınırlıdır. Adjuvan radyoterapi ileri evre ve tekrarlayan cerrahiler sonucu sakat kalma veya fonksiyon kaybı olabilecek hastalarda kullanmak daha gerçekçidir (11). Kemoterapi (İmatinib) lokal nüks, rekürrens ve anatomik olarak yeterli temiz cerrahi sınırın elde edilemediği vakalarda kullanılabilir (12). Olgumuzda temiz cerrahi sınır elde edildiğinden adjuvan kemorterapiye ihtiyaç duyulmamıştır. Literatürde geniş çalışmalarda 5 yıllık mortalite % 2 den az, 10 yıllık mortalite %3 den az olarak bildirilmiştir. Fiore ve arkadaşları cerrahi sonrası ilk 5 yıl içinde 6 ayda bir, sonraki 5 yıl içerisinde yılda bir kontrol önermişlerdir. Kontrollerde fizik muayene ile insizyon hattı kontrol edilir. Semptom yoksa sistemik inceleme yapılmaz (13). Olgumuzda kontol aralıkları 6 ay olarak belirlenmiş ve fizik muayene ile takibi yapılmıştır.

DFSP nadir görülen lokal invaziv bir yumuşak doku sarkomudur. Yeterli temiz cerrahi sınır elde etmek için gerekirse agresif cerrahiden kaçınılmamalıdır. 49

TOKAÇ ve ark. Dermatofibrosarkom Protuberans

Uygun cerrahi yaklaşımlar lokal nüks oranını belirgin azaltmaktadır. Cerrahi sonrası hastaların takipleri aksatılmamalıdır. Tedavisi, genelde kolay olduğu söylenebilecek bir cerrahi girişim olan bu tümörün cilt lezyonları arasında ayırıcı tanıda mutlaka akılda tutulması gerektiğini düşünmekteyiz.

KAYNAKLAR

1. Mendenhall WM, Zlotecki RA, Scarborough MT. Dermatofibrosarcoma protuberans. Cancer 2004; 101(11):2503-8.

2. Baker PA, O'Dowd GJ, Khan IU. Dermatofibrosarcoma protuberans arising in a decorative tattoo. Sarcoma 2005;9(1-2):37-41.

3. Rutgers EJT, Kroon BBR, Albus-Lutter CE, et al. Dermatofi brosarcomaprotuberans: treatment and prognosis. Eur J Surg Oncol 1992;18:241–8.

4. Laskin WB. Dermatofi brosarcoma protuberans. CA Cancer J Clin 1992; 42:116–25

5. Kneebone RL, Melissas J, Mannell A. Dermatofibrosarcoma protuberans in black patients. S Afr Med J 1984;66(24):919-21.

6. Zindancı İ, Kavala M, Zehmeri E, et al. An Unusual Soft Tissue Tumor: Dermatofibrosarcoma Protuberans: Differential Diagnosis. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2009;29(1):285-7

7. Kransdorf MJ, Meis-Kindblom JM..Dermatofibrosarcoma protuberans: radiologic appearance. AJR Am J Roentgenol 1994;163(2):391-4

8. Klijanienko J, Caillaud JM, Lagace´ R. Fine-needle aspiration of primary and recurrent dermatofibrosarcoma protuberans. Diagn Cytopathol 2004;30:261–5.

9. Haycox CL, Odland PB, Olbricht SM, Piepkorn M. Immunohistochemical characterization of dermatofibrosarcoma protuberans with practical applications for diagnosis and treatment. J Am Acad Dermatol 1997 Sep;37(3 Pt 1):438-44

10. Dubay D, Cimmino V, Lowe L, Jonhson T. M, Sondak V. K. Low Recurrence Rate after Surgery for Dermatofibrosarcoma Protuberans A Multidisciplinary Approach from a Single Institution. Cancer 2004; 100(5):1008-16.

11. Haas RL, Keus RB, Loftus BM, Rutgers EJ, van Coevorden F, Bartelink H. The role of radiotherapy in the local management of dermatofibrosarcoma protuberans. Soft Tissue Tumours Working Group. Eur J Cancer 1997 Jun;33(7):1055-60

12. Labropoulos SV, Razis ED. Imatinib in the treatment of dermatofibrosarcoma protuberans. Biologics 2007 ;1(4):347-53.

13. Fiore M, Miceli R, Mussi C, Lo Vullo S, Mariani L, LozzaL, et al. Dermatofibrosarcoma protuberans treated at a single institution: a surgical disease with a high cure rate. J Clin Oncol 2005;23:7669-75.


50

TOKAÇ ve ark.Dermatofibrosarkom Protuberans

51

FETAL EKOKARDİYOGRAFİ İLE TANI KONULAN HİPOPLASTİK SOL KALP SENDROMLU OLGU SUNUMU

Hipoplastic left heart syndrome diagnosed by Fetal Echocardiography: Case Report.

ÖZET

Hipoplastik sol kalp sendromu nadir görülen konjenital kalp hastalıklarındandır ancak doğum sonrası acil müdahale gerektirmesi açısından önem arz eder. Tedavisiz bırakıldı-ğında %95 hasta ilk birkaç haftada kaybedilmektedir. Fetal ekokardiyografi ile hastalığın erken tanısı doğum için uygun zaman ve koşulların sağlanmasına imkan verir. Gerekli tedbirlerin erken alınarak hastaların pediatrik kardiyolog ve konjenital kalp cerrahisi yapılan merkeze ulaştırılması hastaların sağ kalımlarını artırmaktadır. Bu yazıda 35. gestasyon haftasında tespit edilmiş olan hipoplastik sol kalp sendromlu (HSKS) olgu sunulmuştur.

Anahtar kelimeler: Fetal Ekokardiyografi , Hipoplastik Sol Kalp Sendromu, Konjenital Kalp Hastalığı

ABSTRACT

Hipoplastic left heart syndrome is a rare congenital heart defect. But it has importance in terms of it necessitates urgent intervention after birth. Whithout treatment nearly 95% of the cases end up with death within a few weeks from birth. Early diagnosis of the disease by fetal ultrasound secreening enables to arrange a convenient birth time and hospital conditions. Early referral of the patients to a pediatric cardiologist and to an experienced congenital heart surgery center, provides better survival rates. In this article, a case with hipoplastic left heart syndrome diagnosed by fetal ultrasonography at 35th week pregnancy was presented.

Key words: Fetal Echocardiography, Hipoplastic Left Heart Syndrome, Congenital Heart Defects

Emel Kıyak Çağlayan1, Dilşat Amanvermez Şenarslan2, Öznur Küçük3, Gülaçan Tekin4,

1Bozok Tıp Fakültesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, YOZGAT

2Bozok Tıp Fakültesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, YOZGAT

3Bozok Tıp Fakültesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, YOZGAT

4Bozok Tıp Fakültesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kardiyoloji Anabilim Dalı, YOZGAT

İletişim: Yrd. Doç Dr. Emel ÇağlayanBozok Tıp Fakültesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, 66200 YOZGAT

Tel: +90 354 2127060



Emel Çağlayan, Yrd. Doç. Dr. Dilşat Şenarslan, Öğr. Gör.Öznur Küçük, Yrd. Doç. Dr.Gülaçan Tekin, Yrd. Doç. Dr.

GİRİŞ

Hipoplastik sol kalp sendromu (HSKS) tüm canlı doğumlar içerisinde %0,016-0,036 sıklığında görülmektedir ve tüm konjenital kalp hastalıkları içinde %1-3 oranında görülür. HSKS, sol ventrikül ve kalbin sol çıkış yolu üzerindeki yapılarda değişik derecelerde hipoplazinin eşlik ettiği bir hastalık yelpazesidir. Klasik olarak aortik kapak atrezik olup mitral kapak atrezik veya hipoplastiktir. Bazı vakalarda ise kritik aort stenezunun eşlik ettiği sol ventrikül hipoplazisi, hipoplastik sol ventrikül ve aort ile birlikte atrioseptal ventriküler defekt ve ciddi aort koartasyonu şeklinde görülür[1]. Fetal hayatta fizyolojik sağdan sola şant sağlayan patent ductus arteriosus (PDA) tıkalı bölgeyi bypass ederek oksijenli kanın sistemik dolaşıma geçmesini sağlar. Bu nedenle fetal hayatta sıklıkla problem görülmezken doğum sonrasında PDA’nın kapanmasıyla birlikte yenidoğan semptomatik hale gelir. Sistemik dolaşıma giden kan miktarı azaldığından derin siyanoz, uç organ perfüzyon bozukluğuna bağlı ağır asidoz, hipotansiyon ve şok tablosu gelişir. Acil müdahale edilmez ise bu tablo mortalite ile sonuçlanır. Bu sebeple fetal hayatta tanı konulması büyük önem taşır. Tanı konulan hastaların postnatal dönemde operasyona kadar prostaglandin infüzyonu ile PDA ları açık tutulmalı, kardiyak yetmezlik durumunda inotrop başlanmalı, hastada asidoz gelişimi önlenip ameliyata en iyi koşullarda hazırlanması sağlanmalıdır[2]. Ayrıca aileyi ve bebeği bekleyen tablonun, tedavi seçeneklerinin anlatılması, ekstrakardiyak anomali ve ek kromozom hastalıklarının varlığı da değerlendirilerek gebelik terminasyonunun etik çerçevede aileye anlatılması önem taşır. Ailenin karar vermesinde yeterli danışmanlık ve destek jinekolog, pediatrist ve kalp damar cerrahı tarafından sağlanmalıdır.

OLGU SUNUMU

21 yaşında, son adet tarihine göre 35 hafta 4 günlük gestasyon ve ilk gebeliği bulunan hasta dış merkezde intrauterin gelişme geriliği tanısı konması üzerine kliniğimize başvurdu. Muayenede ortalama

ölçüsü 31 hafta 6 gün, makat geliş, amniyon mayii yeterli olarak saptandı. Aile anamnezinde doğumsal bir kalp hastalığı bulunmadığı öğrenildi. Teratojen ilaç kullanım hikayesi bulunmamaktaydı. Kalbin 4 kadran ultrason görüntüsünde sol kalp hipoplastik izlendi. Sol ventrikül çapı sağa göre belirgin düşük, sağ ventrikül duvar kalınlığında artış, mitral kapak stenotik, assendan aortada hipoplazik görünümlüydü(Resim1). Assendan aortta retrograd akım izlendi. Fetusta hipoplastik sol kalp tanısı konulan gebeye hastalık ve tedavi seçenekleri hakkında ve doğum sonrası alınması gereken tedbirler hakkında bilgi verildi. İleri gebelik haftası nedeniyle karyotip değerlendirme yapılamadı. Hasta yenidoğan yoğun bakım hizmetlerinin yeterli olduğu, konjenital kalp cerrahisi konusunda deneyimli olan tersiyer merkeze sevk edildi. Fetal distres nedeniyle doğum sezeryan ile gerçekleştirildi. Aile operasyona karar verdi ve yenidoğan yoğun bakımda uygun koşullar sağlandıktan sonra postnatal 15. günde Norwood Stage I operasyonu uygulandı. Operasyon sonrası 5. günde konjestif kalp yetmezliği nedeniyle hasta kaybedildi.

Resim 1: Hipoplastik sol kalp sendromlu olgunun fetal ultra-sonografisinde kalbin 4 kadran görüntüsü. (LV: Sol ventrikül, RV: Sağ ventrikül, LA: Sol atrium, RA: Sağ atrium, MV: Mitral kapak) Sol kalbin hipoplastik yapıda olduğu, mitral kapakta darlık ve geniş patent foramen ovale izlenmekte.

ÇAĞLAYAN ve ark.Hıpoplastık Sol Kalp Sendromu


52

TARTIŞMA-SONUÇ

Normal popülasyonda konjenital kalp hastalığı görülme riski 1000 canlı doğumda 8 kadardır. Ancak ailede doğumsal kalp hastalığı anamnezi, maternal diabet, fenilketonüri, kollajen doku hastalığı, rubella öyküsü, kardiyak teratojen ilaç kullanımı, fetusta ekstrakardiyak anomaliler, fetal aritmi, non-immun hidrops, intrauterin gelişme geriliği ve anöploidilerin varlığında fetusta konjenital kalp hastalığı görülme riski yükselmektedir. Rutin obstetrik taramada kalbin 4 kadran ultrason görüntüsü bu grup anomalilerin büyük kısmına tanı koydururcudur[3]. Risk grubu içerisindeki gebelere ve rutin ultrason değerlendirmesinde şüpheli durumlarda gebeliğin 18-22. haftaları arasında mutlaka fetal ekokardiyografik değerlendirme yapılmalıdır[4]. Fetal ekokardiyorafide kalbin sol tarafının belirgin olarak küçük çapta olması veya ekojenik sol ventrikül izlenmesi beraberinde renkli akım doppler ultrason ile foramen ovaleden ters yönlü akım (soldan sağa), arcus aortada retrograd akım görülmesi ile kolayca tanı konulabilir[5]. Etkilenen fetusların çoğunun düşük risk grubunda olduğu göz önüne alınacak olursa orta trimester anomali taramalarında ultrason ile kalbin 4 kadran görüntüsü ve kalbin sol ve sağ çıkış yolları standart olarak incelenmesi önem taşımaktadır. Bunun yanında erken gebelik haftalarında yapılan ense kalınlığının değerlendirilmesi de konjenital kalp hastalığı riski belirlenmesi açısından yol gösterici olacaktır[4]. HSKS tüm konjenital kalp hastalıklarının %2-3’ünü oluşturmasına rağmen, neonatal dönemdeki kardiyak sebepli ölümlerin %25-40’ından sorumludur. Herhangi bir müdahale yapılmadığında %95 hasta ilk birkaç haftada kaybedilmektedir[5]. Günümüzde hastalığın 2 tedavi yolu vardır; 1) Kalp transplantasyonu 2) Üç aşamalı palyasyon yöntemi; yenidoğan döneminde Norwood Stage I operasyonu, 6-8 aylıkken stage II operasyonu ve son olarak 18 ay- 5 yaş arasında total kavopulmoner anastomoz operasyonu uygulanır. Hasta bu üç operasyon sonunda Fontan dolaşımıyla hayatını idame ettirir.

Kalp nakli ülkemiz koşullarında çok sık başvurulan bir yöntem değildir. Küçük yaşta donör bulunması oldukça zordur ve bekleme sürecinde hastanın kaybedilme riski vardır. Öte yandan tek ventriküllü dolaşım sistemini Fontan dolaşımına (sistemik venöz dönüşün sağ kalbe uğramadan direkt olarak pulmoner arterlere dökülmesi) döndürmek için 3 aşamadan oluşan mortalite riski yüksek olan operasyonlar geçirmesi gerekmektedir. Son yıllarda başarı oranları artmakla birlikte 5 yıllık total sağ kalım %65 ve 10 yıllık total sağ kalım %55 civarındadır[4]. HSKS tanısı konulduğunda fetusun geleceği hakkında sağlıklı karar verebilmek için aileye yeterli destek ve danışmanlık sağlanması hekimlerin sorumluğundadır. Jinekolog, pediatrik kardiolog ve konjenital kalp cerrahı tarafından terminasyon seçeneği ve gebeliğin devam ettirilmesi durumunda gebenin yakın takibi, doğumun zaman ve yer açısından planlanması, doğum sonrası bebeğin ve ailenin karşılaşacağı tablo, ameliyatlar, sağ kalım oranları hakkında detaylı bilgi verilmelidir. Barron ve ark. İngiltere’deki kliniklerinde 1994-2000 yılarında HSKS saptanan olgularda gebelik terminasyon oranlarının %44’lerde olduğunu, 2000-2004 yılları arasında ise bu oranın %25’e kadar düştüğünü bildirmişlerdir. Bu kararda en önemli faktörün cerrahi sonucunda başarı oranlarının artması olduğunu belirtmişlerdir[5]. Türkiye’de bu konuda 1997 yılında Samanlı ve ark. 23 haftalık gebede prenatal ultrasonografi taramasında hipoplastik sol kalp sendromu bildirmişler ve ailenin onamıyla 24. haftada gebelik terminasyonu kararı verilmişlerdir[6]. Özellikle son 10 yıl içerisinde ülkemizde de yurtdışına göre daha düşük sağ kalım oranları bildirilmesine rağmen deneyimli merkezlerde başarılı sonuçlar elde edilmiştir[7].

Kritik konjenital kalp hastalıklarında prenatal tanı, hastanın zamanında pediatrik kardiyoloğa ve kalp cerrahisi yapılan merkeze ulaştırılmasını sağlar.



53

Erken dönemde gerekli girişimlerin yapılması ve yoğun bakım hizmetinin sağlanmasıyla mortalite ve morbidite azaltılabilir[8]. Tworetzky ve arkadaşları prenatal HSKS tanısı konulan 33 hasta ile postnatal dönemde tanısı konmuş olan 55 hastanın preoperatif klinik durumu ve Norwood Stage I operasyonu sonrası sağ kalımlarını karşılaştırmışlardır. Prenatal tanısı konan hastaların preoperatif klinik tablosunun daha iyi olduğunu ve operasyon sonrası sağ kalımlarının daha yüksek olduğunu saptamışlardır[9].

Son yıllarda fetal hayatta tanı konmuş bazı patolojiler için fetal kardiyak invaziv girişimler yapılabilmektedir. Fetal ekokardiyografi ile saptanmış olan aort stenozu gibi durumlarda prenatal girişimsel kateterizasyon ile aort kapağa balon valvuloplasti yapılabilmektedir veya ASD‘ye bağımlı hastalarda restriktif özellikteki ASD’nin genişletilmesi, atrial septostomi yapılabilmektedir[10].

Sunulmuş olan olgu kliniğimize 35. gestasyon haftasında ilk kez başvurmuş olup defekt intrauterin gelişme geriliği nedeniyle yapılan ileri incelemede saptanmıştır. Gebe ve fetus için uygun merkez aranmış ve gerekli müdahalelerin yapılabileceği tersiyer merkeze zamanında ulaşması sağlanmıştır. Operasyona erken alınmasına rağmen düşük doğum ağırlığı ve postoperatif dönemde konjestif kalp yetmezliği ile hasta kaybedilmişir. Erken müdahalenin önem arz ettiği konjenital kalp defektlerini saptamak için rutin obstetrik değerlendirmede kalbin 4 kadran ultrason görüntüsünün önemi büyüktür. Erken tanı ve gerekli tedbirlerin alınmasıyla bu hastaların mortaliteleri ve morbiditeleri azaltılabilir.

1. Sımpson JM. Hypoplastic Left Heart Syndrom Ultrasound Obstet Gynecol 2000;15:271-278

2. Mavroudis C, Backer CL. Hypoplastic Left Heart Syndrome. Pediatric Cardiac Surgery. 3th edition. Philadelphia, Pennsylvania: Mosby, 2003;560-572.

3. Özkutlu S. Fetal Kalp Yapı ve Fonksiyon Bozukluklarında Prenatal Tanı. Sürekli Tıp Eğitimi Dergisi (sted) 2003; 12(2): 61-64.

4. Simpson JM. Impact of fetal echocardiography. Ann Pediatr Cardiol 2009;2(1):41-50.

5. Barron DJ, Kilby MD, Davies B, Wright JG, Jones TJ, Brawn WJ. Hypoplastic leftheart syndrome. Lancet 2009;374(9689):551-64.

6. Samanlı ÜB, Cantez T, Öz F, Benhabib M. Türk Kardiloji Derneği Arşivi 1997;25:503-507.

7. Alayunt EA, Atay Y, Özyürek AR, Aşkar FZ, Değirmenciler K, Arpaçay A. Sano modifikasyonu ile Norwood stage 1 ameliyatı. Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2008;16(2):122-125.

8. Yun SW. Congenital heart disease in the newborn requiring early intervention. Korean J Pediatr 2011;54(5):183-91.

9. Tworetzky W, McElhinney DB, Reddy VM, Brook MM, Hanley FL, Silverman NH. Improved surgical outcome after fetal diagnosis of hypoplastic left heart syndrome. Circulation 2001;103(9):1269-73.

10. McElhinney DB, Tworetzky W, Lock JE. Current status of fetal cardiac intervention. Circulation 2010;121(10):1256-63.


54

KAYNAKLAR


55

ÜST EKSTREMİTENİN PRİMER VENÖZ ANEVRİZMASI

Primary Venous Aneurysm Of Upper Extremity

ÖZET

Venöz sistemin tüm bölgeleri için venöz anevrizmalar nadir görülen malformasyonlar-dır. Genellikle, alt ekstremitelerde bulunurlar. Bu yazıda nadir görülen bir bazilik ven anevrizmasını sunmaktayız. Kardiyoloji kliniğimizde sol aksiyel fossa medial yüzünde hareketli kitlesi olan 21 yaşında bir erkek hasta değerlendirildi. Doppler ultrasonografi (USG) görüntülemesi aksilla yakınında bazilik venin anevrizmatik bir segmentini ortaya çıkardı. Genel anestezi altında lezyonun cerrahi eksizyonu gerçekleştirildi. Eksize edi-len vasküler lezyonun bazilik vende primer anevrizmatik dilatasyon olduğu gösterildi. Venöz anevrizmalar nadir vasküler malformasyonlardır. Yüzeyel venöz anevrizmaların ayırıcı tanısının yapılması gerekir. Üst ekstremite ise bu lezyonun nadiren gözlendiği bir bölgedir ve bu tip bir venöz bozukluk nadiren hayatı tehdit eder, ya da nadiren üst ekstiremitede işlevsel sorunlara yol açar.

Anahtar kelimeler: Venöz Anevrizma, Üst Ekstremite, Bazilik Ven

ABSTRACT

Venous aneurysms are rare malformations in any region of the venous system. Usually it’s found in lower extremity. In this report we present a basilic vein aneurysm which is a rare case of this kind. A 21-year-old man with a mobile mass in the medial aspect of the left axillary fossa is consulted in cardiology clinic. Doppler ultrasound imaging revealed an aneurysmatic segment of basilic vein near the axilla. Surgical excision was performed under general anaesthesia. Excised vascular lesion proved to be a primary aneurysmatic dilation of the basilic vein. Venous aneurysms are rare vascular malformations. Superficial venous aneurysms should always be considered in the differential diagnosis of a subcutaneous mass. Upper extremity is an unusual location of this lesion. Fortunately, this type of venous disease is rarely life threatening or cause functional problems to the upper limb of a patient.

Key words: Venous Aneurysm, Upper Extremity, Basilic Vein.

Sedat Özcan1, Buğra Destan2

İletişim: Uzm. Dr. Sedat ÖzcanRize Eğitim Araştırma Hastanesi Kardiyo Vasküler Cerrahi Kliniği,Rize

Tel: (0354) 212 11 90/133


Sedat Özcan, Uzm. Dr.Buğra Destan, Uzm. Dr.

1Rize Eğitim Araştırma Hastanesi Kardiyo Vasküler Cerrahi Kliniği,RİZE

2Balıkesir Devlet Hastanei Kardiyo Vasküler Cerrahi Kliniği,BALIKESİR



56

INTRODUCTION

Venous aneurysms are regarded as rare malformations that may appear in any region of the venous system(1-6). Venous aneurysms are roughly classified as primary, congenital in origin or secondary to trauma (1-2). Connective tissue diseases or a local inflammation may also cause degenerative changes in the venous wall(2). A limited number of cases in-volving the upper extremity venous aneurysms have been published in the literature (3-21). We recently operated a male patient with a primary aneurysm of the basilic vein near the axillary fossa. This report contains description of the case and a review of the literature about venous aneurysms.

CASE PRESENTATION

A 21-year-old man presented to our car-diology outpatient clinic with a mobile mass in the medial aspect of the left axillary fossa. The mass had increased in size progressively in two years. It was a pulseless ,soft, subcutaneous mass that caused both a cosmetic concern and left arm pain. However, it re-sembled the appearance of a lipoma. There was no history of trauma in the left arm and axillary fossa. He had also no history of a systemic disease or a major operation. Doppler ultrasound imaging revealed an aneurysmatic segment of basilic vein near the axilla (Picture 1). Thus, he is consulted with cardiovascular surgery department for an elective surgical interven-tion. The excision of the mass was done under gener-al anaesthesia. After a transverse incision of the skin and the subcutaneous tissues, a cystic venous lesion was revealed. The lesion was an aneurismal dilatation of the basilic vein (Picture 2). The lesion was totally dissected from the surrounding tissues and excised (Picture 3). The distal venous stump was ligated and the basilic vein wall was sutured proximally with a fine prolene stitch. He was discharged on the second day after surgery. The excised mass was a distended vein measuring 7.2x2.8x1.8 cm, macroscopically. In the microscopic evaluation, the specimen was consis-tent with a primary aneurysm with irregular masses

of smooth muscle embedded in mature fibrous tis-sue.

Picture 1: Doppler US imagining of the lesion

Picture 2: Aneurysm of the basillic vein

Picture 3: After the excision of the aneurysmal segment

ÖZCAN ve ark.Primer Venöz Anevrizma

57

DISCUSSION

Venous aneurysms are known as rare ve-nous malformations that ensue equally between the sexes and are reported at any age and race. They may develop in all parts of the venous system. Lower ex-tremities seem to be the most common location of vein aneurysms; there have been several reports, mainly of popliteal aneurysms (6).On the other hand, only a few cases involving the up-per extremity veins have been previously published (3-15). To the best of our knowledge, this is the 4th case of basilic vein aneurysms to be reported in the literature (16-18). This type of lesion is usually rec-ognized either as a painful or painless subcutaneous mass if they are thrombosed. Our patient presented with a mobile, soft, subcutaneous mass that caused both cosmetic concern and a mild pain during the joint movement. Serious complications have been rarely re-ported from upper extremity venous aneurysms even after thrombi formation(19). Surgical intervention is undertaken mainly for cosmetic reasons. However, they should also be operated if they cause pain or discomfort. Exact causes of venous aneurysms remain unknown, although several theories have been pro-posed such as endophlebosclerosis, inflammation and trauma. When trauma or concomitant arteriovenous fistulae are excluded, these aneurysms are consid-ered primary and probably congenital. Histologically, these lesions include a flattened layer of endothelium and a significant decrease in the number and the size of muscle and elastic fibres (6). A fragmented internal elastic lamella and its replacement by fibrous connec-tive tissue has been detected as well (l). Venous aneurysms of upper extremity are mostly asymptomatic and should be considered in the differential diagnosis of subcutaneous masses of the axilla and upper extremities. Most venous aneu-rysms in the superficial venous system are palpable

and easily compressed. Color doppler ultrasonogra-phy and venography are useful imaging modalities to demonstrate the lesion, if an aneurysm is suspected. However, one should note that not all venous an-eurysms have a benign behaviour. Abdominal and popliteal venous aneurysms have caused pulmonary embolisms and may require surgical management to prevent complications (4-5).

Venous aneurysms are rare vascular mal-formations. Their presentation and natural history depends on their location. Superficial venous aneu-rysms should always be considered in the differential diagnosis of a subcutaneous mass. Upper extremity is an unusual location of this lesion. Fortunately, this type of venous disease is rarely life threatening or cause functional problems.

KAYNAKLAR

1. Zomboni P, Co u A, Arpanese L, Imoneni G, Massarelli G, Liboni A. The so-called primary venous aneurysms.Phlebology 1990; 5: 45-50.

2. Pearce WH, Winchester OJ, Yao T. Venous aneury ms. In: Aneurysms. ew Findings and Treatments, ed. by Yao J ,Pearce WH.orwalk, CT: Appleton and Lange, 1994, pp 379-3.

3. Ritter H. Weber J, Loose DA. Venose aneurysaem. VASA 1993; 22: 105-12.

4. Calligaro KD, Ahmad • Dandora R, Dougherty MJ, Savarese RP, Doerr KJ, McAlfe S, DcLaurcnti DA. Venous aneury m . Smgery 1995; II 7: 1-6.

ÖZCAN ve ark.Primer Venöz Anevrizma


58

5. Gillespie DL, Villavicencio JL, Gallagher , Chang A, Hamelink JK, Fiala LA, O'Oonell 0, Jackson MR, Pikoulis E, Rich M. Presentation and management of venous aneurysms. J Vase Surg 1997; 26(5): 845-52.

6. Uernatsu M, Okada M. Primary venous aneury m case reports. Angiology 1999; 50(3): 239-44

7. Buckberg GO, McReynolds DO. Venous aneury m of upper extremity: a case report. Am Surg 1971; 37(2): 83-86.

8. Sarap MD, Wheeler WE. Venous an urysms. J Vase Surg 1988;8(2): 182-3.

9. Perler BA. Venous aneurysm. An unusual upper extremity mass. Arch Surg 1990; 125(1): 124.

10. Friedman SG, Kri hnasastry KV, Doscher W, Dcckolf L. Primary venous aneury ms. Surgery 1990; 108(1): 92-5.

11. ishida K, Miyazawa Y, Matsumoto K, Okinaga K, Imamura T. Primary venous aneury m of the forearm in a child. Jpn J Surg 1991; 21(2): 241-3.

12. Paes T, Andrews S, Wyatt A. HI" J Sports Med 1991; 25(3): 149-150.

13. Ekim H, Gelen T, Karpuzoglu G. Multiple aneurysms of the cephalic vein. Angiology 1995; 46(3): 265-7.

14.Morrison J, Rubin DA, Tomaino MM. Venous aneurysm of the distal forearm MR imaging findings. AJR 1996; 167(6): 15524.

15. Goto Y, Sakurada T, anjo H, Masuda H. Venous aneutylom of cephalic vein: a case report. Surg Today 199 ; 28(9): 964-6.

16. Keith D. Calligaro, MD, Syed Ahmad, MD, Rahul Dandora, Matthew J. Dougherty, MD, Ronald P. Savarese, MD, Kevin J. Doerr,Venous aneurysms: Surgical indications and review of the literature, Surgery,January 1995,117-1.

17. Masahisa Uematsu, Masayoshi Okada, Multiple Venous Aneurysm of a Basilic Vein, Annals of Vascular Surgery, Volume 15, Issue 4, July 2001, Pages 485-487.

18. I.E. Katsoulis, S. Jader, H.A. Bradpiece, Primaty anemysm ofthe basilic vein, Surg J R Coil Surg Edinb Irel., 1 October 2003, 299-301.

19. S.P. Joseph and J. Sathianathan, Thrombophlebitis of Aneurysmal Antecubital Vein causing Pulmonary Embolism: A Case Report, EJVES Extra Vol 13, March 2007.

Bozok Tıp Derg. 2011,3:(55-58)ÖZCAN ve ark.Primer Venöz Anevrizma

59

LAPAROSKOPİK CERRAHİ SONRASI GELİŞEN PLEVRAL AMPİYEM OLGUSUNUN TEDAVİSİ

Treatment of Pleural Empyema Developed After Laparoscop-ic Surgery

ÖZET

Ampiyemin tedavisinde temel prensip evreye göre tedavidir. Tüp torakostomi, intrap-levral trombolitikler, torakoskopi, dekortikasyon ve açık drenaj yöntemleri ile %10-90 arasında başarı sağlanmaktadır. Son yıllarda yayınlanan çalışmalarda fibrinopürülan ve loküle ampiyemin erken videotorakoskopik debritmanı ile iyi sonuçlar alındığı bildiril-mektedir. Eş zamanlı laparoskopik safra kesesi ve hiatal herni operasyonu yapılan bir olguda gelişen ampiyem komplikasyonundaki tedavi yönetimi sunulmaktadır.

Anahtar kelimeler: Akciğer, Ampiyem, Drenaj.

ABSTRACT

The principle rule in the management of empyema is to treat according to the stage of the disease. The tube thoracostomy, intrapleural thrombolytic agents, thoracoscopy, decortication, and open drainage methods provide a success rate of 10-90%. In the recent studies, good results have been reported to be achieved with early videothoracoscopic debridement of fibrinopurulent and loculated empyema. Herein, we present a patient, who underwent simultaneous laparoscopic gallbladder and hiatal hernia surgery and developed empyema complication.

Key words: Lung, Empyema, Drainage.

Erkan Akar

İletişim: Uzm. Dr. Erkan AkarDiyarbakır Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Cerrahi Kliniği, 21090Üçkuyular DİYARBAKIR

Tel: 0412 2580052


Erkan Akar, Uzm. Dr.

1Diyarbakır Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Cerrahi Kliniği,DİYARBAKIR


60

GİRİŞ

Plevral ampiyem, plevral aralıkta pürülan materyal olmasıdır. Günümüzde çağdaş tanı ve tedavi yöntemlerine rağmen, plevral ampiyem ciddi bir sağ-lık problemi olmaya devam etmektedir. Ampiyemli olguların değerlendirilmesinde ve tedavi-sinde doğrudan gözlem olanağı ve müdahale imkanı sağladığından son yıllarda video yardımlı torakosko-pi (VATS) ile debritman üzerinde önemle durulan bir konu olmuştur. Eş zamanlı laparoskopik safra kesesi ve hiatal her-ni operasyonu yapılan bir olguda gelişen ampiyem komplikasyonundaki tedavi yönetimi sunulmaktadır.

OLGU SUNUMU

Laparoskopik safra kesesi ve hiatal herni operasyonu geçiren 33 yaşındaki bayan hasta, nefes darlığıyla bir hafta sonra ameliyat olduğu merkeze başvurdu. Çekilen toraks bilgisayarlı tomografisin-de (BT) sol hemitoraksı dolduran ve akciğeri kollabe ederek, kalbi ve trakeayı iten mayi görülmesi üzerine kliniğimize gönderilmişti. (Resim 1,2)

Kliniğimizde takip altına alınan hastanın Hct: 29,3%, Hbg: 9 g/dl, lökosit 15,84 x10^3/ul CRP 26,3 mg/L, Albümin: 2,2 g/dl olarak saptandı ve 2Ü Eritrosit, 1Ü taze donmuş plazma (TDP) ve Human albumin %20 100cc replasmanı yapıldı. Takiplerde ateşi 39,20C oldu. Kan kültürü gönderildi.

Abdominal ultrasonografi (USG) de barsak ansları arasında serbest sıvı görüldü. Sol 7. interkostal aralık posterior aksiller hattan torasentez yapıldı. Hastadan koyu kıvamlı ve kötü kokulu ampiyem vasfında mayi alındı. Hastanın ampiyem nedeni daha önce geçirilen batın operasyonuna bağlanıldı. Ampiyem tedavisinin yönetiminde öncelik tüp torakostomi olmasına rağ-men, akciğer ve hiyatal bölgenin eksplorasyonunu doğrudan gözlemlemek, varsa septasyonları debrite etmek amacı ile, gelişinin birinci gününde videoto-rakoskopi yardımlı akciğer cerrahisi (VATS) planlandı. 2000cc pürülan mayi drene edildi. Septasyonlar açıldı ve toraks kavitesi antibiyotikli mayilerle yıkandı, to-raks duvarı abraze edildi. Akciğerin ekspanse olduğu görülerek iki adet göğüs tüpü (28-32 F) onup işleme son verildi.

Postoperatif yoğun bakıma alınan hastanın çekilen PA-akciğer grafisi ve toraks BT’sinde, akciğer paranki-minin gözüktüğü ve ekspanse olduğu, poş yapılarının kaybolduğu görüldü (Resim-3). Postoperatif dönem-de balgam retansiyonu olan hastaya derin trakeal aspirasyonlar yapıldı, iki gün non-invaziv mekanik ventilatör desteği uygulandı. Alınan plevral mayide Pseudomonas aeruginosa üredi ve İmipenem 500mg tedavisi başlandı. Bu arada hastanın ateşleri olmadı, 3.gün servise alınan hasta mobilize edildi. Daha son-ra çekilen kontrol PA-akciğer grafilerinde, loküle mayi alanlarının görülmesi üzerine intraplevral fibrinolitik tedavisi kararlaştırıldı.

Resim 1: Hastanın geliş postero-anterior akciğer filminde, mediasten ve trakeanın sağa itildiği,sinüslerin kapalı olduğu görülmektedir.

Resim 2: Hastanın geliş bilgisayarlı tomografi parankim penceresinde, sol akciğerin atalektazik ve mayi ile dolu olduğu görülmektedir.

Bozok Tıp Derg. 2011,3:(59-62)AKARLaparoskopi sonrası Plevral Ampiyem

61

Resim 3: Postoperatif bilgisayarlı tomografide akciğerin ekspanse olduğu görülmektedir.

100 ml serum fizyolojik (SF) içinde streptokinaz 250.000 U /gün intraplevral verildi ve tüp 6 saat süres-ince klempe edildi. Devamında tüp açılarak, plevral kavite 500cc izotonik mayi ile yıkandı. Fibrinolitik ver-ilmesinden sonra tüpte 100ml den fazla drenaj olması üzerine tedavi 5. güne uzatıldı. Postoperatif 8. günde hava kaçağı olmaması ve akciğerin ekspanse olması nedeniyle apeks tüpü, 19. günde drenajın 50 ml altına düşmesi ile bazal tüpü çekildi. Yatışının 23.gününde hasta şifayla taburcu edildi. Bir yıllık klinik takibinde komplikasyon gelişmedi.

TARTIŞMA

Cerrahi uygulamalar yıllar içerisinde değişmekte ve cerrahi hastalıkların tedavisinde gele-neksel yaklaşımların yerini minimal invaziv veya en-doskopik metodlar almaktadır (1). Bütün avantajlarına karşın diğer tüm cerrahi yöntemler gibi laparoskopik kolesistektomi ve hiatal herni operasyonlarının bazı dezavantajları ve kendine has komplikasyonları vardır (2).

Ameliyat esnasında oluşabilecek komplikasyonları üçe ayırabiliriz. Birincisi anest-eziye bağlı komplikasyonlar, ikincisi işlem sırasında gelişebilecek komplikasyonlar (kanama, perforasyon gibi) ve üçüncüsü de pnömoperiton oluştururken meydana gelen (kardiovasküler, pulmoner etkiler gibi) komplikasyonlardır. Ameliyat sonrası oluşan

komplikasyonlar ise; insizyonel fıtık, uzamış kanama ve enfeksiyonlardır (3).

Bizim hastamızda postoperatif 8. günde plevral ampiyem gelişmiştir. Plevral ampiyemde te-davi seçenekleri, ampiyemin evresine, altta yatan nedene ve hastanın o anki durumuna göre belirlen-mektedir. Erken evre ampiyem genellikle drenaj ve antibiyotikle düzelmektedir. Kronik evrede ise genel-likle torakotomi ile dekortikasyon gerekli olmaktadır. Fibrinopürülan, septalı ve loküle ampiyemin tedavisi ise tartışmalıdır. Bu evrede tüp torakostomi ile birlikte antibiyotik tedavisi çoğu zaman yetersiz kalmaktadır. Bu durumda ise önerilen tedavi fibrinolitik ya da VATS ile yaklaşımdır . Waller ve arkadaşları VATS için uygun zamanın 21 gün içerisinde yapılmasını öngörmüşlerdir (4). Hastamızda erken evre ampiyem olmakla beraber, takılacak tüp deliğinden toraks kavitesinin eksplora-syonunu sağlamak, gerekirse biopsiler almak ve varsa septasyonları açmak için VATS planladık.

Gülsen Ekingen ve arkadaşları özellikle Evre II ampiyemde fibrinolitik tedavinin etkili olduğunu vurgulamışlardır (5). Hastamızda erken evreyle be-raber VATS sırasında gördüğümüz akciğerin üzeri-nde ve toraks duvarında oluşmaya başlayan fibriner yapılardan, postoperatif kontrol PA-akciğer grafile-rinde loküle mayi alanların görülmesinden dolayı streptokinaz verdik. Tüpte drenaj olması üzerine de 5.güne tamamladık. Fibrinolitik tedavi ile iyi sonuçlar alınabilmektedir ancak bu işlem uzun sürmekte ve maliyeti yüksektir (6).

VATS, tüm torasik kaviteyi çok iyi görüntül-eyebilmesi nedeniyle toraks patolojilerinin tanı, te-davi ve evrelenmesinde yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. VATS ile debritman erken evre, loküle septalı veya septasız ampiyemlerin tedavisinde güve-nilir ve başarılı bir yöntemdir.

Sonuç olarak erken evre ampiyemin tedavi yönetiminde, cevap alındığı taktirde VATS+ fibrinolitik tedavinin denenebileceğini önermekteyiz.

AKAR Laparoskopi Sonrası Plevral Ampiyem


62

KAYNAKLAR

1. Sanaç Y. Safra kesesi. Sayek İ (editör). Temel Cerrahi. Ankara: Güneş Kitabevi; 2004.s.1372–1380.

2. Uluutku AH. Laparoskopik ve açık kolesistektominin karşılaştırılması (tez). İstanbul: T.C. Genel Kurmay Başkanlığı Gülhane Askeri Tıp Akademisi Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Genel Cerrahi Servis Şefliği; 1995.

3. Akın BV. Laparoskopik kolesistektomi operasyonlarında safra kesesi perforasyonlarının solunum fonksiyonları üzerine olan etkisi (tez). İstanbul: T.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği; 2005.

4. Waller DA, Rengarajan A, Nicholson FH, Rajesh PB. Delayed referral reduces the success of videoassisted thoracoscopic debridement for postpneumonic empyema. Zentralbl Chir 2001;95(10):836-840.

5. Ekingen G, Bekir HG, Sözübir S, Tuzlacı A, Şenel U. Fibrinolytic treatment of complicated pediatric thoracic emyemas with intrapleural streptokinaze. Eur J Cardiothorac Surg 2004;26(3):503-507.

6. Maskell NA, Davies CWH, Nunn AJ, Hedley EL, Gleeson FV, Miller R, et al. Controlled trial of ıntrapleural streptokinase for pleural ınfection the first multicenter ıntrapleural sepsis trial (MIST1) group. N Engl J Med 2005;35(2):865-875.

Bozok Tıp Derg. 2011,3:(59-62)AKARLaparoskopi sonrası Plevral Ampiyem

DÜZELTME VE ÖZÜR

Bozok Tıp Dergisi, Cilt 1, Sayı 2, Ağustos 2011, Sayfa 59-62

Postmenapozal Ovaryan Kitle - Struma Ovari: Olgu Sunumu

Nilsen YILDIRIM ERDOĞAN

Sayfa 61, Tartışma-Sonuç kısmı, 5. Paragraf olan sonuç paragrafı, dizgi hatasından dolayı çıkmamıştır. Olması gereken paragraf aşağıdaki şekildedir:

Sonuç olarak, postmenapozal hastadaki struma ovari olgumuzda uyarıcı bir klinik bulgu olabilecek hipertiroidi aksine hipotiroidi bulguları mevcuttu. Tümör belirteçleri normal sınırlarda olan olguda tanıya postoperatif histopatolojik inceleme ile ulaşılabildi.

Baskıdan sonra fark edilen bu hatadan dolayı özür dileriz. Belirtilen sayının son haline dergimizin internet sitesi adresinden, http://tip.bozok.edu.tr/agustos2011dergi/ ulaşabilirsiniz. Bilgilerinize önemle duyurulur.

Bozok Tıp Dergisi

Editör Kurulu

63

Bozok Tıp Dergisi

BOZOK TIP DERGİSİ

Yayın hakkı devir ve çıkar çatışması beyan formu

Makale Adı:

Makale Numarası:

Bu form ile yazar(lar) bildirir ki:

1. Yayın hakları yazının sınırsız olarak basılmasını, çoğaltılmasını ve dağıtılmasını ve mikro-film, elektronik form (offline, online) veya başka benzer reprodüksiyonlarını kapsamaktadır.

2. Ben (biz) makale ile ilgili herhangi bir konuda ortaya çıkabilecek herhangi bir çıkar çatış-ması veya ilişkisi olduğu durumlarda, makale yayınlanmadan önce Bozok Tıp Dergisi editörünü bil-gilendirmeyi taahhüt ediyorum(z). Bu ilişki ilaç firmaları, biyomedikal alet üreticileri veya ürün veya hizmetleri makalede geçen konular ile ilgili olabilecek veya çalışmayı destekleyen diğer kuruluşları kapsamaktadır.

3. Yazar(lar) makaleyi herhangi bir dağıtım amacı ile herhangi bir şekilde çoğaltmak istedi-ğinde Bozok Tıp Dergisi’nden izin almak zorundadır. 4. Biz aşağıda isim ve imzaları bulunan yazarlar, Bozok Tıp Dergisi’nde yayınlanmak üzere gönderdiğimiz yazımızın original olduğunu; eşzamanlı olarak herhangi bir başka dergiye değerlendi-rilmek üzere sunulmadığını; daha önce yayınlanmadığını; gerekli görülen düzeltmelerle birlikte her türlü yayın hakkımızı, yazı yayına kabul edildiği taktirde “Bozok Tıp Dergisi”ne devrettiğimizi kabul ederiz.

Makaledeki Sırasıyla

Yazarın Adı Soyadı İmza Tarih

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.


BOZOK MEDICAL JOURNAL

Copyright transfer and conflict of interest statement

This statement should be signed and submitted online with the signs of all authors to the “Bozok Medical Journal” (Bozok Tıp Dergisi) during manuscript submission.

Article Title:

Manuscript Number:

With this form all author(s) certify and accept that:

1. The copyright covers unlimited rights to publish, reproduce and distribute the article in any form of reproduction including microfilm electronic form (online, offline) and any other forms.

2. We grant to inform the editor of the Bozok Medical Journal about real or apparent conflict(s) of interest that may have a direct bearing on the subject matter of the article before the article is published. This pertains to relationships with pharmaceutical companies, biomedical device manufacturers or other corporation whose products or services may be related to the subject matter of the article or who have sponsored the study.

3. Author(s) must obtain permission from the Bozok Medical Journal to reproduce the article in any medium for distribution purposes.

4. The author(s) undersigned hereby declare that the manuscript submitted for publication in the Bozok Medical Journal is original; has not previously been published elsewhere nor is it under consideration by any other journal; and agree to transfer all copyright ownership to the “Bozok Medical Journal” effective upon acceptance of the manuscript for publication with all necessary revisions

In the order that they appear in the manuscript

Author Name Surname Sign Date

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Katkıda bulunanlar formu

Makale Adı:

Makale Numarası:

Çalışmanın düşünülmesi ve planlanması:

Verilerin elde edilmesi:

Verilerin analizi ve yorumlanması:

Yazının kaleme alınması:

Eleştirel gözden geçirme:

İstatistiksel değerlendirme:

BOZOK TIP DERGİSİ

Bozok Tıp Dergisi

BOZOK MEDICAL JOURNAL

Author Contributions

Article Title:

Manuscript Number:

Study conception and design:

Acquisition of data:

Analysis and interpretation of data:

Drafting of manuscript:

Critical revision:

Statistical Analysis:


Yazarlara Bilgi

Bozok Tıp Dergisi, Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi’nin resmi yayın organıdır ve yılda üç sayı yayımlanır. Dergi-nin yazı dili Türkçe ve İngilizcedir. Tıbbın her dalı ile ilgili olabilecek klinik ve deneysel çalışmalara dayalı orijinal araştırma yazıları, derlemeler, orijinal olgu sunumları, editöre mektuplar, orijinal görüntüler, toplantı, haber ve duyurular dergide yayınlanır. Dergide yer alan makalelerin etik kurallar çerçevesinde hazırlanmış olması gereklidir. Etik sorumluluk yazarlara aittir.

Yazılar aşağıdaki kurallara göre hazırlanmalı ve [email protected] adresine gönderilmelidir.

Diğer yazışmalar için posta adresi aşağıdaki gibidir.

Yrd. Doç. Dr. Ayşe Yeşim Göçmen

Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi, Biyokimya Anabilim Dalı

Adnan Menderes Bulvarı 190, 66200 Yozgat

Yayın Kuralları

Yayınlanmak üzere kabul edilen yazıların her türlü yayın hakkı dergiyi yayınlayan kuruma aittir. Yazılardaki düşünce ve öneriler tamamen yazarların sorumluğundadır ve yazarlara gönderdikleri yazıları karşılığında her-hangi bir ücret ödenmez. Makalelerin değerlendirilmeye alınabilmesi için, ‘Telif Hakkı’, ‘Potansiyel Çıkar Çatış-ması Beyanı’, ve klinik araştırmalarda ‘Etik Kurul Onayı’ nın bir kopyası makale göndrimi ile eşzamanlı olarak, e-mail ([email protected]) yada faks yoluyla (+90 354 214 06 12) Yrd. Doç. Dr. Ayşe Yeşim Göçmen, Yardımcı editor dikkatine gönderilmelidir. Bu formları içermeyen yazılar değerlendirilmeye alınmayacaktır.

Orijinal araştırmalar yaklaşık 5000 sözcükten uzun olmamalı, şekil ve tablo sayısı altıyı ve kaynaklar kırkı aşmamalıdır. Başlık sayfasında, a) yazının Türkçe ve İngilizce başlığı, b) yazarların ad ve soyadları, ünvanları, kurum adları, c) sayfa başlarında kullanılacak 40 karakteri aşmayan kısa başlık, d) en az 3 ve en çok 6 anahtar sözcük, e) iletişim kurulacak yazarın posta ve e-mail adresi, telefon ve faks numaraları, f) yazının hazırlanması için alınmış herhangi bir destek yada bağış bulunmalıdır. Her yazıda yaklaşık 250 kelimeden oluşmuş Türkçe ve İngilizce özet bulunmalıdır. Anahtar kelimeler en az 3 en çok 6 olmak üzere Türkçe ve İngilizce yazılmalıdır. İngilizce kelimeler Index Medicus taki Medical Subjects Headings listesine uygun olmalıdır. Orijinal çalışmanın yapısı: Özet, giriş, gereç ve yöntemler, bulgular, tartışma / sonuç, teşekkür ve kaynaklar şeklinde olmalıdır.

Klinik derlemeler doğrudan veya davet edilen yazarlar tarafından hazırlanır. Önemli tıbbi özellik gösteren her türlü güncel konu gönderilebilir. Derleme 5000 sözcüğü aşmamalı, yaklaşık 200-250 Türkçe / İngilizce kelime-den ibaret bir özet içermeli, şekil ve tablo en fazla 4 ve kaynak sayısı en fazla 100 olmalıdır.

Bozok Tıp Dergisi

Kısa bildiriler 2000 sözcükten uzun olmamalı, şekil ve tablo en fazla 2 ve kaynak sayısı 20 yi geçmemelidir.

Olgu sunumları en fazla 150 kelimelik Türkçe / İngilizce özet, giriş, olgu sunumu, tartışma ve kaynakları içer-melidir. Bu yazılar en fazla 2500 sözcükten oluşmalı, şekil ve tablo en fazla 4 ve kaynak sayısı 30 olmalıdır.

Editöre mektuplar son bir yıl içinde dergide yayınlanmış makalelere yanıt olarak gönderilebilir. Mektuplar en fazla 500 kelimelik yazılardır, başlık ve özet bölümleri yoktur, kaynak sayısı 5 ile sınırlıdır, şekil ve tablo içermez.

Yazım Kuralları

Yazılar çift aralıklı, yazı boyutu 12 punto olmalı, kenarlardan 2,5 cm boşluk bırakılarak, standart A4 sayfasına göre hazırlanmalıdır. Her bölüm yeni bir sayfadan başlamalıdır. Yazılar Microsoft Office Word belgesi veya rich text format olarak hazırlanmalıdır. Yazılar başlık sayfasından başlanarak numaralanmalı, sayfa numarala-rı sağ alt köşeye yazılmalıdır. Kaynaklar yazıda parantez içine alınarak belirtilmelidirler. Makale sonundaki kaynak listesi kaynakların yazı-daki geliş sıralarına göre ve tüm yazarların belirtilmesi şeklinde hazırlanmalıdır. Kaynaktaki yazar sayısı 6 ve üzerinde ise, sadece ilk 3 isim yazılmalı ve diğerleri et al şeklinde gösterilmelidir. Kaynak yazımı için kullanı-lan format Index Medicus’a uygun olmalıdır.

Örnekler:

Makale: Rempel D, Dahin L, Lundborg G. Pathophysiology of nevre compression syndromes: response of peripheral nerves to loading. J Bone Joint Surg 1999;81(11):1600-10.

Kitap bölümü:Kozin SH, Bishop AT, Cooney WP. Tendinitis of the wrist. In Cooney WP, Linscheid RL, Dobins JH, eds. The wrist: diagnosis and operative treatment. Vol. 2. St. Louis: Mosby, 1998: 1181-196.

Tablolar yazıdaki sıraya göre numaralandırılmalı ver her tablo ayrı bir sayfada yer almalıdır.

Şekil, grafik ve fotograflar ayrı ayrı, sırayla numaralanmalı ve yazıdan ayrı olarak sunulmalıdır. Şekil altı açıklamalar mümkün olduğu kadar kısa olmalı ve tablo, şekil ve grafiklerin listesi ayrı bir sayfada verilmelidir. Görseller EPS, TIFF, JPG ve PDF formatında gönderilmeli ve fotograflar 300 dpi ve vektörel çizimler ise 600 dpi çözünürlükte olmalıdır.


Author Guidelines

Bozok Medical Journal is an official publication of Bozok University Medical Faculty and is published three times a year. Official languages of the journal are Turkish and English. Concerning all aspects of medicine, the journal invites submission of original articles based on clinical and laboratory studies, review articles, original case reports, letters to the editor, meetings, news and announcements of congresses. It is the author’s responsibility to prepare the manuscript according to ethical criteria.

Manuscripts should be prepared according to the instructions to authors and submitted online to the [email protected]

Address for correspondence:

Ayşe Yeşim Göçmen, Assistant Prof. of Biochemistry

Dept. Of Biochemistry, Bozok University, School of Medicine, Yozgat

Adnan Menderes Bulvarı, Nr: 190, 66200 Yozgat

Editorial Policies

The publisher owns the copyright of all published articles. The authors are responsible for the statements and

opinions expressed in the published material and are not paid by any means for their manuscripts.

A copyright release form signed by all authors, a copy of conflict of interest and a copy of the approval of

ethics committee must be posted simultaneously with the manuscript to the following address:

e-mail ([email protected]) or by fax (+90 354 214 06 12) to Ayşe Yeşim Göçmen, the Associate Editor.

Submissions received without these forms (copyright, conflict of interest and approval of ethics committee)

cannot be sent out for review.

Original articles should be no longer than 5000 words and should include no more than 6 figures / tables and

40 references. The title page should be organized as follows: a) Full title of the article, both in Turkish and

English, b) Author’s names with academic degrees, and names of departments and institutions, c) Short title

of not more than 40 characters for page headings, d) at least 3 and maximum 6 key words, e) corresponding

author’s e-mail, postal address, telephone and fax numbers, f) any grants or fellowships supporting the writing

of the manuscript. An abstract of not more than 250 words both in Turkish and English must accompany each

manuscript.

The key words, at least three and maximum six, must be written in both Turkish and English. Always try to use

terms from the Medical Subject Headings list from Index Medicus. An original article should include: Abstract,

Introduction, Material and Methods, Results, Discusion / Conclusion, Acknowledgements and References.

Bozok Tıp Dergisi

Review articles: the authors may be invited to write or may submit a review article. All relevant medical topics could be considered for publication. These manuscripts should be no longer than 5000 words and include no more than 4 figures and tables and 100 references.

Short Communications should be no longer than 2000 words and include no more than 2 figures and tables and 20 references.

Case reports should include an abstract of not more than 150 words both in Turkish and English, introduction, case report, discussion and references. These manuscripts should be no longer than 2500 words, and include no more than 4 figures and tables and 30 references.

Letters to the editor may be submitted in response to work that has been published in the journal within the last year. Letters should be no longer than 500 words with no more than 5 references, not including a topic, an abstract, any figures or tables.

Manuscript Preparation

Text should be double spaced with 2,5 cm margins on both sides of a standard A4 page, using 12-point font. Each section should start on a separate page. Manuscripts should be written with Microsoft Office Word document or rich text format. The pages should be numbered consecutively, beginning with the title page and the page numbers should be placed in the lower right corner of each page.

References: Citations in the text should be identified by numbers in brackets. The list of the references at the end of the paper should be given according to their first appearance in the text, listing all authors. When there is more than six authors, only first three should be named and remaining shown as et al. The journal abbreviations should be listed as in Index Medicus examples.

Examples:

Articles from journals:Rempel D, Dahin L, Lundborg G. Pathophysiology of nerve compression syndromes: response of peripheral nerves to loading. J Bone Joint Surg 1999;81(11):1600-10.

Chapter in books:Kozin SH, Bishop AT, Cooney WP. Tendinitis of the wrist. In Cooney WP, Linscheid RL, Dobins JH, eds. The wrist: diagnosis and operative treatment. Vol. 2. St. Louis: Mosby, 1998: 1181-96.

Tables: each table must be cited in the text in consecutive order on a separate sheet.

Figures, graphics and pictures should be numbered consecutively and kept separately from the main text. Legends must be brief and should be typed on a separate page. Submit your figures as EPS, TIFF, JPG or PDF files, use 300 dpi resolution for pictures and 600 dpi resolution for line art.


Cilt: 1 Sayı: 1 Nisan 2011

bozok tip dergİsİ

Documents