boĞazİÇİ tip dergİsİ -...

Bosphorus Medical JournalBOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ

EditörEditor

Fatma Nur Akgün

Editör YardımcılarıAsistant Editor and SecretaryArzu Tatlıpınar, Barış Yılmaz,

Tuba Cimilli Öztürk, Özgür Haki Yüksel

Yabancı Dil Editörü Foreign Language Editor

Ayşegül Dalbeler, Burcu Seher Anıl

Yayın KuruluEditorial Board

Ali Özdemir, Ayhan Verit, Canan Ağalar, Eren Gözke, İlknur Aktaş

Onur KuruluAdvisory Committee

Şuayip Birinci, Abdülvahit Sözüer, Metin Özaydın

Danışma Kurulu / Advisory Committee

İmtiyaz SahibiLicence Owner

Aytekin KAYMAKCI

Herhakkı saklıdır.Budergideyeralanyazı,makale,fotoğraf ve illüstrasyonlarınelektronikortamlardadahilolmaküzerekullanmaveçoğaltılmahaklarıBoğaziçiTıpDergisineaittir.Yazılıönizinolmaksızınmateryallerintamamınınyadabirbölümününçoğaltılmasıyasaktır.DergiBasımMeslekİlkeleri’neuymaktadır.

All rights are reserved. Rights to the use and repraduction, including in the electronic, media, of all com-munication, papers, photographs and illustrations appearing in this journal belong to journal of The BOSPHORUS MEDICAL JOURNAL. Repraduction without prior written permission of part on all of any material is forbidden. ThejournalcomplieswiththeProfessionalPrinceplesofthePress.

Meral AbanCanan AğalarFatih AğalarFatmanur AkgünHaldun AkoğluŞamil AktaşBerrin AktekinNevzat AlkanTurgut AlpDilek Erdoğan AriAysun Karatay ArsanMetin ArslanZuhal AykaçSerap AykutÜlkü AyparNurten BakanAli BakiOrhan BarlasSevim BaybaşHasan BombaciYilmaz BüyükuncuCenk BüyükünalEvin BüyükünalTuğba Cimilli Nahit ÇakarNecati ÇakirÇetin ÇamBaha ÇelikErhan Çelikoğlu

Halil ÇifçiSerhan ÇolakoğluCem ÇopuroğluZafer ÇukurovaAyşegül DalbelerMurat DalkiliçVedat DayicioğluMurat Demirtaşİrfan DevranoğluEmine DinçerNevzat DoğanÖner EnginSerkan EroğluTülay EroğluBülent ErolSerpil ErolCüneyt ErsenFigen EsenYilmaz GöğüsBaki GöksanMustafa Taner GörenEren GözkeŞirin GüvenÖzgür HakkiAyşe HanciMerih İşAyten KadanaliHakki KarakaşMuammer Karakaş

Serkan KaramanAysu KaratayBora KaripSibel KarşidağAytekin KaymakciMeral KiziltanErcan KurtDuygu Geler KülcüKemal MemişoğluHasan Hilmi MuratliCüneyt MüderisoğluCem NazikoğluAhmet NohutçuTamer OkayÖzge Ecmel OnurEnder OnurSibel OvaEmin ÖzbekAli ÖzdemirNail Harzem ÖzgerAsu ÖzgültekinRecep ÖzgültekinNail ÖzgüneşOzan ÖzkayaYelda ÖzkurtEmine ÖzyuvaciAtila RamazanoğluBaransel SaygiŞahin Şenay

Tomris ŞengörMert ŞentürkNazan TarhanNevzat TarhanArzu TatlipinarLütfü TelciSibel Temurİzzet TitizKamil TokerFevzi ToramanNiyazi TuğGüldem TuranHatice TüreUğur TüreAygen TürkmenFunda TürkmenNükhet Özgüç TüzünerSema UçakMehmet Ali UstaoğluTuğhan UtkuYavuz UyarLokman UzunFaruk ÜnalHaluk VahaboğluAyhan VeritVeli YalçinMelda Yenerelİbrahim Yekelerİstemi Yücel

CiLT:2 SAYI:2 YIL:2015BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ

GENEL BİLGİLER Boğaziçi Tıp Dergisi; Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nin resmi yayın organıdır. Yılda 3 kez yayınlanır. Yayınlanma zamanları Ocak, Mayıs ve Ekim aylarıdır. Boğaziçi Tıp Dergisi, tıbbi konular ile ilgili olabilecek retrospektif, pros-pektif ve deneysel araştırmalar, derlemeler, olgu sunumları, editöryal yorum/tartışmalar, editöre mektuplar, tıbbi eğitimler, bilimsel mektuplar, tıp gündemini belirleyen güncel konuları yayınlayan, ulusal ve uluslararası tüm tıbbi kurum ve personele ulaşmayı hedefleyen bilimsel dergidir. Boğaziçi Tıp Dergisi, yayınladığı makalelerde, konu ile ilgili en yüksek etik ve bilimsel standartlarda olmayı ve ticari kaygılardan uzak olmayı prensip edinmiştir. Yayınlanmak için gönderilen makalelerin daha önce başka bir yerde yayınlanmamış veya yayınlanmak üzere gönderilmemiş olması gerekir. Eğer makalede daha önce yayınlanmış; alıntı yazı, tablo, resim vs. mevcut ise makale yazarı, yayın hakkı sahibi ve yazarlarından yazılı izin almak ve bunu makalede belirtmek zorundadır. Bilimsel toplantılarda sunulan özetler, makalede belirtilmelidir. Dergiye gönderilen makale biçimsel esaslara uygun ise, editöryel komite tarafından danışman hakemlere gönderilir. Hakemlerin önerileri doğ-rultusunda yazardan, yazı ile ilgili düzeltme istenebilir. Düzeltilmiş yazı, hakemler ve editöryel komite tarafından uygun görülürse yayınlanır. Makale bilimsel değerlendirme için işleme alındıktan sonra yayın hakları devir formunda belirtilmiş olan yazar isimleri ve sıralaması esas alınır. Bu aşamadan sonra; makale hiçbir aşamada yayın hakları devir formunda imzası bulunan yazarlar dışında yazar ismi eklenemez ve yazar sırası değiştirilemez. Makale yazarlarından herhangi birinin isminin makaleden çıkarılması için konuyla ilgili tüm yazarların açıklamalı, yazılı izinleri alınmalı ve yayınevine bildirilmelidir. Editörler ve yayınevi, derginin reklam amacı ile kullanılan sayfaları ile ilgili sorumluluk kabul etmez. Bu sayfalarla ilgili tüm sorumluluk reklamı veren kuruluşa aittir.

YAYIN KURALLARIBilimsel Sorumluluk

Tüm yazarların gönderilen makaleye akademik ve bilimsel olarak doğrudan katkısı olmalıdır. Yazar olarak belirlenen isim aşağıdaki özelliklerin tamamına sahip olmalıdır: -makaledeki çalışmayı planlamalı veya yapmalı, -makaleyi yazmalı veya revize etmeli, -son halini kabul etmelidir. Makalelerin bilimsel kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır.

Etik Sorumluluk

Dergi, ”insan” öğesinin içinde bulunduğu tüm çalışmalarda Helsinki deklerasyonu prensiplerine uygunluk ilkesini kabul eder. Yazarlar kurumlarının etik kurulundan aldıkları onay belgesini makale ile birlikte yazı işlerine sunmalıdırlar. Gereç ve yön-temler bölümünde etik kurul onayı aldıklarını ve ‘’bilgilendirilmiş onam formu “ aldıklarını belirtmelidirler. Yazarlar retros-pektif çalışmalar için; çalışmanın yapıldığı yer, materyal ve tarihi belirten yazıyı kurum yetkilisine (Eğitim Planlama Komis-yonu, başhekim, bilimsel konsey gibi….) onaylatarak belgelemelidirler. Çalışmada “hayvan” ögesi kullanılmış ise yazarlar, makalenin YÖNTEM VE GEREÇLER bölümünde hayvan deneyleri etik kurullarından onay aldıklarını belirtmeli ve bu belgeyi gereği halinde dergi editoryal kurumuna sunmalıdırlar. Olgu sunumlarında hastalardan “bilgilendirilmiş olur” alınmalıdır. Eğer makalede direkt-indirekt ticari bağlantı veya çalışma için maddi destek veren kurum mevcut ise yazarlar; kullanılan ticari ürün, ilaç, firma … ile ticari hiçbir ilişkisinin olmadığını ve varsa nasıl bir ilişkisinin olduğunu (konsültan, diğer anlaş-malar), editöre sunum sayfasında bildirmek zorundadır. Makalelerin etik kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır.

İstatistik Değerlendirme

Tüm retrospektif, prospektif ve deneysel araştırma makaleleri biyoistatiksel olarak değerlendirilmeli ve uygun plan, analiz ve raporlama ile belirtilmelidir. Gerek görülmesi halinde editörler kurulu istatistik yöntemle ilgili önerilerde bulunabilir.

Yazım Dili Yönünden Değerlendirme

Derginin yayın dili Türkçe ve İngilizcedir. Türkçe makalelerde Türk Dil Kurumunun Türkçe sözlüğü veya www.tdk.org.tr adresi, ayrıca Türk tıbbi derneklerinin kendi branşlarına ait terimler sözlüğü esas alınmalıdır. Ayrıca gönderilmiş olan maka-lelerdeki yazım ve dilbilgisi hataları için de yazarlardan düzeltme istenebilir.

Yayın Hakkı

Yayınlanmak üzere kabul edilen yazıların her türlü yayın hakkı dergiyi yayınlayan kuruma aittir. Yazılardaki düşünce ve öneriler tümüyle yazarların sorumluluğundadır. Yazarlar http://www.bogazicitipdergisi.com, internet adresinden ulaşacak-ları “yayın hakları devir formu”nu doldurup, online olarak, http://www.bogazicitipdergisi.com, adresinde yer alan “online makale gönder” linkindeki bölümden, makale ile birlikte göndermelidirler.

Yazı ÇeşitleriDergiye yayınlanmak üzere gönderilecek yazı çeşitleri şu şekildedir;

Orijinal Araştırma: Kliniklerde yapılan retrospektif-prospektif ve her türlü deneysel çalışmalar yayınlanabilmektedir.Yapısı: -Özet (ortalama 350-400 kelime; amaç, yöntem ve gereçler,bulgular ve sonuç bölümlerinden oluşan, Türkçe ve İngilizce)-Anahtar kelimeler (İtalik harfte olmalı ve 3 kelimeyi geçmemelidir, Türkçe ve İngilizce)-Giriş-Yöntem ve Gereçler-Bulgular-Tartışma-Sonuç-Teşekkürler (varsa)-Kaynaklar

MAKALE YAZIM KURALLARI


Derleme: Doğrudan veya davet edilen yazarlar tarafından yazılır. Tıbbi özellik gösteren her türlü konu için son tıp literatürü de taranarak hazırlanmalıdır.Yapısı: -Özet (ortalama 350-400 kelime, bölümsüz, Türkçe ve İngilizce) -Anahtar kelimeler (İtalik harfte olmalı ve 3 kelimeyi geçmemelidir, Türkçe ve İngilizce)-Konu ile ilgili başlıklar-KaynaklarOlgu Sunumu:Nadir görülen, tanı ve tedavide farklılıklar gösteren olgularla ilgili makalelerdir. Yeterli sayıda fotoğraflarla ve şemalarla desteklenmiş olmalıdır.Yapısı:-Özet (ortalama 250 kelime, bölümsüz, Türkçe ve İngilizce)-Anahtar kelimeler (İtalik harfte olmalı ve 3 kelimeyi geçmemelidir, Türkçe ve İngilizce)-Giriş-Olgu sunumu-Tartışma-KaynaklarEditöryel Yorum/Tartışma:Yayınlanan orijinal araştırma makaleleri ile ilgili, araştırmanın yazarları dışında, o konunun uzmanı tarafından değerlendiril-mesidir. Konu ile ilgili makalenin sonunda yayınlanır.Editöre Mektup:Son bir yıl içinde dergide yayınlanan makaleler ile ilgili okuyucuların değişik görüş, tecrübe ve sorularını içeren en fazla 500 kelimelik yazılardır. Başlık ve özet bölümleri yoktur. Kaynak sayısı 5 ile sınırlıdır. Hangi makaleye(sayı, tarih verilerek) ithaf olunduğu belirtilmeli ve sonunda yazarın ismi, kurumu, adresi bulunmalıdır. Mektuba cevap, editör veya makalenin yazarları tarafından, yine dergide yayınlanarak verilir.

Yazım Kuralları

Dergiye yayınlanması için gönderilen makalelerde aşağıdaki biçimsel esaslara uyulmalıdır:Kısaltmalar:Kelimenin ilk geçtiği yerde parantez içinde verilir ve tüm metin boyunca o kısaltma kullanılır. Uluslararası kullanılan kısalt-malar için “bilimsel yazım kuralları” kaynağına başvurulabilir.Şekil, Resim, Tablo ve Grafikler:-Şekil, resim, tablo ve grafiklerin metin içinde geçtiği yerler ilgili cümlenin sonunda belirtilmelidir. Şekil, resim,tablo ve grafiklerin açıklamaları makale sonuna eklenmelidir.-Şekil, resim/fotoğraflar ayrı birer .jpg, veya .gif dosyası olarak sisteme eklenmelidir.-Şekil, resim, tablo ve grafiklerde geçen kısaltmalar; şekil, resim, tablo ve grafiklerin alt satırında açıkça yazılmalıdır. -Daha önce basılmış şekil, resim, tablo ve grafik kullanılmış ise izin alınmalıdır ve bu izin açıklama olarak şekil, resim, tablo ve grafik açıklamasında belirtilmelidir.-Resimler/fotoğraflar renkli, ayrıntıları görülecek derecede kontrast ve net olmalıdır.Editöre Sunum Sayfası:Gönderilen makalenin kategorisi, daha önce başka bir dergiye gönderilmemiş olduğu, varsa çalışmayı maddi olarak destek-leyen kişi ve kuruluşlar ve varsa bu kuruluşların yazarlarla olan ilişkileri belirtilmelidir.Kapak Sayfası:Makalenin başlığı (Türkçe ve İngilizce), tüm yazarların ad-soyadları, akademik ünvanları, kurumları, iş telefonu-GSM, e-posta ve yazışma adresleri belirtilmelidir. Makale daha önce tebliğ olarak sunulmuş ise tebliğ yeri ve tarihi belirtilmelidir.Özetler:“Yazı Çeşitleri” bölümünde belirtilen şekilde hazırlanarak, makale metni içerisine yerleştirilmelidir.Anahtar Kelimeler:En az 3-5 adet, Türkçe ve İngilizce yazılmalıdır. İngilizce anahtar kelimeler “medical subject headings (MESH)”e uygun olarak verilmelidir. Türkçe anahtar kelimeler MESH terimlerinin aynen çevirisi olmalıdır.Teşekkür:Eğer çıkar çatışması, finansal destek, bağış ve diğer bütün editöryal (istatiksel analiz, İngilizce/Türkçe değerlendirme) ve/veya teknik yardım varsa, metnin sonunda sunulmalıdır.Kaynaklar:Orijinal basımı Türkçe olan kaynakların başlığı [] içinde ve İngilizce olarak yazılmalıdır. Kaynaklar makalede geliş sırasına göre yazılmalı ve metinde cümle sonunda noktalama işaretlerinden hemen önce “parantez içinde ( )” sayı olarak belirtilme-lidir. Makalede bulunan yazar sayısı 6 veya daha az ise tüm yazarlar belirtilmeli, 7 veya daha fazla ise ilk 6 isim yazılıp” ve ark.et al” eklenmelidir. Kaynak yazımı için kullanılan format index medicus’ta belirtilen şekilde olmalıdır. (bakınız: www.icm-je.org). Kongre bildirileri, kişisel deneyimler, basılmamış yayınlar, tezler ve internet adresleri kaynak olarak gösterilemez.Kaynakların yazımı için örnekler (noktalama işaretlerine dikkat ediniz):Makale için:Yazarların soyadları ve isimlerinin baş harfleri, makale ismi, dergi ismi, yıl, cilt, sayı, sayfa numarası belirtilmelidir. (Yee AJ, Bae HW, Friess D, Roth SM, Whyne C, Robbin M,et al. The use of simvastatin in rabbit posterolateral lumbar intertransverse process spine fusion. Spine J 2006;6:391-6.)Kitap için:Yazarların soyadları ve isimlerinin baş harfleri, bölüm başlığı, editörlerin ismi, kitap ismi, kaçıncı baskı olduğu, şehir, yayıne-vi, yıl ve sayfalar belirtilmelidir. (Francis XC. Arthrodesis of the spine. In: Canale ST, Beaty JH, editors. Campbell’s operative orthopaedics. Vol. 2. 11th ed.Philadelphia: Mosby; 2008. p. 1851-53).Yazar ve editörün aynı olduğu kitaplar için:Yazarların/editörün soyadları ve isimlerinin baş harfleri, bölüm başlığı, editörlerin ismi, kitap ismi, kaçıncı baskı olduğu, şehir, yayınevi, yıl ve sayfalar belirtilmelidir. (Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Basic pathology. 5th ed.Philadelphia: W.B. Saunders; 1992. Çeviri Editörü: Çevikbaş U. Temel patoloji. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi ve Yüce Yayınları; 1994. s. 47-60.)

Sadece on-line yayınlar için; DOI tek kabul edilebilir on-line referanstır.


BAŞYAZI

DeğerliMeslektaşlarım;

Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nin bilimsel bir yayını olanBoğaziçiTıpDergisi2.Yılındadabiliminsanlarınahizmetvermeyedevametmektedir.

İnsan sağlığı ve hastalıkları konusundaki bilgiler günümüzde çok hızlı değişimeuğramaktadır. Yapılan çalışmalara göre tıp bilgilerinin yarılanma ömrü 2-3 yıldır. Bubağlamda, bilimsel çalışmalarla kendini yenileyen ve yeniliklerden en çok etkilenen sağlıkalanındayapılanbilimselçalışmalarınyayınlandığıbumütevazıderginintıpbilimineyaptığıkatkıtartışılmaz.BölgemiziçinsağlığahemhizmetboyutundahemdeeğitimboyutundaönemlikatkılarıolanFatihSultanMehmetEğitimveAraştırmaHastanesininbuyayınınıncamiamızakatkısıkuşkusuzdur.Akademikçalışmalarlaeldeedilenbilgivetecrübelerinpaylaşılmasıveyazılıkaynakhalinegelmesibutürbilimseldergilersayesindegerçekleşmektedir.

Boğaziçi TıpDergisinin çıkarılmasına vesile olan, başta editör, editör yardımcılarıve yayın kurulunaolmaküzere emeği geçenherkese tıpbilimine ve tıbbi literatüre yaptığıkatkılardandolayısonsuzşükranlarımısunuyorum.

Uz.Dr.TunçayPALTEKİTıbbiHizmetlerBaşkanı


İÇİNDEKİLER

İmtiyaz SahibiAytekin KAYMAKCI

Editör Nur AKGÜN

Editör YardımcılarıArzu TATLIPINARBarış YILMAZTuba Cimilli ÖZTÜRKÖzgür Haki YÜKSEL İstatiksel DanışmaEMPİ[email protected]

Kapak TasarımBurak BALCIBurak MENGİ

Grafik TasarımYaşar ÖZER

BaskıArena Dijital

İletişimE5 Karayolu Üzeri İçerenköyAtaşehir, 34752 İSTANBULTel: 0(216) 578 30 [email protected]

Bedelsizdağıtılır.

Klinik Araştırma

Comparison of Non-HDL Cholesterol Levels in Patients With Dipper Hypertension and Non-dipper Hypertension (Mustafa Erdoğan, Seydahmet Akın, Sinan Kazan, Cumali Yalçın, Didem KılıçAydın,ÖzcanKeskin,MehmetAliustaoğlu)

The Efficiency of Subtenon Anesthesia Used in Strabismus Sur-gery(AyşeYeşimOral,ÖzlenR.Özgür,YeldaÖzkurt,AyşinKaplan,AysuK.Arsan)

Sosyal ve Medikal Aciliyet: Sentetik Kannabinoidlere Genel Bakış ve Retrospektif Bir Çalışma(CerenKöksal,CemNazikoğlu,YıldızYiğitKuplay,ArzuYıldırımAr,HalilBuluç,GüldemTuran,FatmaNurAkgün)

Termınal Dönem Böbrek Yetmezlığı Olan Hastalarda Hemodi-yalızın Akcığer Fonksıyonlarına ve Arter Kan Gazları Üzerine Etkisi(Güven Koç, Ayşegül Dalbeler, Hasan Çakır, Gülçin Güngör Olçum, YükselAltuntaş)

İkı Farklı Fekal Drenaj Sıstemının Karşılaştırılması(GüldemTuran,NurAkgün,BernaAyanoğluTaş,CerenKarip,MünireKabukçu)

Olgu Sunumu

Nadır Bır Konstıpasyon Sebebı: Bartter Sendromu(HanifeÇetınkaya,SinanKazan,SeydahmetAkın,BilgeKalkan,MustafaErdoğan,DidemKılıçAydın,MehmetAlıustaoğlu)

A Successful Renal Transplantation in A Diabetic Male Patient with Calciphylaxis: A Case Report(FundaTürkmen,AliÖzdemir,CanSevinç,İbrahimBerber,ŞenerZengin,OsmanÇengel)

Elevated Circulating Ca 15.3 Level in Hypersensitivity Pneumo-nitis: A Case Report(AliÖzdemir,EzgiErsoy,CanSevinç,ElvanIşık)

İntraperıtoneal İdrar Kaçağına Bağlı Psödoazotemı(SüleymanBaş,MustafaGüneş,FundaMüşerrefTürkmen,ÖznurSadioğluÇağdaş,OkanAkyüz,ZehraBüyükyazıcı,DeryaŞenelYıldız,AlperBayrak)

Derleme

Kolloid mi Kristalloid mi: Niçin? Hangisi? Ne Zaman?(ÖznurDemiroluk)

2015 Temmuz

ISSN: 2149-0287

1-4


Cilt (Volume) 2 Sayı (Number) 2

5-7

8-12

13-16

17-20

21-23

24-28

29-31

32-34

35-42

ABSTRACT

Objective:Inthisstudyweaimedtocomparenon-HDLcholesterol levelsbetweenpatientswithdip-perhypertensionandnon-dipperhypertension.

Methods: Ambulatory blood pressure monitoringwasperformedand serumcholesterol levelsweremeasuredforallpatients.

Results: Mean non-HDL cholesterol level was136,7±7mg/dlindipperhypertensivegroup;whe-reas itwasdetected143,3±6mg/dl innon-dipperhypertensivegroup,thedifferencewasstatisticallyinsignificant(p:0,1).

Conclusion: Non-dipper hypertensive patients inour cohort had higher non-high density lipopro-tein levels when compared to dipper hypertensive patients.Thedifferencewasnot statistically signi-ficant.Thenumberofpatientinourstudymaybethereasonforthat.Sincetherelationshipbetweennon-HDL-CandNDHTisstillobscure,furtherstu-dies with larger cohorts are needed to elucidate this question.

Keywords: hypertension, non-HDL cholesterol,LDLcholesterol

ÖZET

Amaç: Buçalışmadadippervenon-dipperhiper-tansiyonlu hastalarda non-HDL kolesterol seviye-lerinikarşılaştırmayıamaçladık.

Yöntemler: Tümhastalaraambulatuarkanbasıncıtakibiyapıldıveserumkolesterolseviyeleriölçül-dü.

Bulgular: Dipperhipertansiyonlugruptaortalamanon-HDL kolesterol seviyesi 136,7±7 mg/dl ikennon-dipperhipertansiyonlugruptaise143,3±6mg/dlsaptandı,farklılıkistatistikselolarakanlamlıde-ğildi(p:0,1).

Sonuç: Çalışmagrubumuzdanon-dipperhipertan-siyonlu hastalar dipper hipertansiyonlu hastalara göre daha yüksek non-HDL kolesterol seviyesinesahipti.Farklılıkistatistikselolarakanlamlıdeğil-di.Çalışmagrubumuzun küçükolması, bunda roloynamışolabilir.Non-dipperhipertansiyonvenon-HDLkolesterolarasındakiilişkihalabilinmemke-tedir.Bukonuyuaydınlatmakiçindahabüyükhastagruplarıylaileriçalışmalaraihtiyaçvardır.

Anahtar Kelimeler: hipertansiyon, non-HDL ko-lesterol,LDLkolesterol

- 1 -

Klinik Araştırma

Comparison of Non-HDL Cholesterol Levels in Patientswith Dipper Hypertension and Non-dipper Hypertension

Dipper ve Non-dipper Hipertansiyonlu HastalardaNon-HDL Kolesterol Seviyelerinin Karşılaştırılması

Mustafa Erdoğan, Seydahmet Akın, Sinan Kazan, Cumali YalçınDidem Kılıç Aydın, Özcan Keskin, Mehmet Aliustaoğlu

Lütfü Kırdar Eğitim Araştırma Hastanesi, İstanbul, Türkiye

Contact Information Corresponding Author: Mustafa Erdoğan Address: Lütfü Kırdar Eğitim Araştırma Hastanesi, İstanbul, TürkiyeE-Mail: [email protected]: 02.05.2015Accepted: 05.06.2015

CiLT:2 SAYI:2 YIL:2015Mustafa Erdoğan et al.

INTRODUCTION AND OBJECTIVE

Hypertension is the leading cause of mor-bidity and mortality in developed countries (1). Hypertension and hyperlipidemia are two ma-jor risk factors for cardiovascular disease and coexistance of these diseases is related with increased morbidity and mortality. It was high-ligheted in Framingham Heart Study and Euro-pean Society of Cardiology 2013 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension that metabolic risk factors such as hyperlipidemia are more common in patients with high blood pressure (BP) (2, 3). A metaanalysis showed that an elevation of 10 mmHg in systolic BP or an elevation of 5 mmHg in diastolic BP would be associated with %40 higher risk of stroke and %30 higher risk of death from ischemic heart disease (4). Dipper hypertension (DHT) is defined as decline of nocturnal mean BP le-vels of more than 10% when compared to mean BP levels during the day. Patients with non-dipper hypertension (NDHT) have lack of this phenomenon; on the contrary, nocturnal mean BP may even be incresaed (5). Many studies have shown that NDHT was more closely as-sociated with end-organ damage than DHT (6, 7). As a result of sympathetic nervous system activation, increased peripheral vascular resis-tance and elevated serum norepinephrine levels were shown to be responsible for NDHT. Even though sympathetic nervous system activation seems to be the most important mechanism of NDHT, lipid parametres are not clear in NDH patients. In this study we aimed to compare non-HDL-C levels in patients with DHT and NDHT.

MATERIAL AND METHODS

Seventy three consecutive patients with newly diagnosed essential hypertension and did not use any lipid modifying drugs were included the study. Total cholesterol levels (total-C; <200 mg/dl) and high-density lipop-rotein (HDL-C; 35–65 mg/dL), serum total-C and HDL-C levels were recorded and non-HDL-C levels were calculated with total-C mi-nus HDL-C formula. Ambulatory BP follow up was performed (A&D TM-2430 Ambulatory Blood Pressure Monitor, Japan) and the values measured by device were obtained from com-puter recording system. Measurements made every 30 minutes during daytime and every 1 hour at nighttime for a period of 24 hours. Pati-ents whose mean BP decreased %10 at nightti-me when compared to mean BP during daytime were considered as dipper hypertensive group (DHG), patients had lack of this phenomenon were considered as non-dipper hypertensive group (NDHG).

STATISTICAL ANALYSES

Percentages were used for categorical variables and mean value ± SD was used for continuous variables. Mann Whitney U test performed to compare age and non-HDL-C le-vels between two groups. Chi-square test used for comparing categorical variables. p<0,05 was considered as statistically significant. All statistical analyzes were made with Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) version 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

RESULTS

Twenty eight (38,4%) were men and 45 (61,6%) were women. Mean age in study co-hort was 45,6±8,9. There were 41 (56,1%) and 32 (43,9%) patients in DHT and NDHT groups, respectively. Mean non-HDL-C was 140±7 for all patients (Table 1). In DHG there were 16 men (39%) and 25 women (61%) patients, and in NDHG there were 12 men (37,5%) and 20 women (62,5%).

The mean age was 46,3±8 in DHG and 44,9±9 in NDHG. There was no significant dif-ference between two groups according to gen-der and mean age (p:0,8 for gender and p:0,7 for age). Mean non-HDL-C level was 136,7±7 mg/dl in DHT group; whereas it was 143,3±6 mg/dl in NDHG, the difference was statisti-cally insignificant (p=0,1) (Table 1).

DISCUSSION

NDHT is more closely associated with end-organ damages and cardiovascular morbi-dity-mortality than DHT (8, 9). O’Brien and fri-ends have fistly shown that NDHT was a higher risk for stroke than DHT (7). It was also shown that NDHT was associated with more antihy-pertensive drugs for BP control (10). Bae Keun Kim and colleagues showed that NDHT was a risk factor for inappropriate high left ventricu-lar mass, that was related worse cardiovascu-lar prognosis than appropriate left ventricular mass (11, 12). There is stil no biochemical pa-rameter identifying DHT and NDHT in clinical practice.

Some studies showed that sympathe-tic nervous system activation was critical for NDHT, and there was an elevation in serum no-repinephrin levels in NDHT patients. Also se-veral factors may affect the circadian rhythm of BP, such as abnormal neurohormonal regulati-on, lack of physical activity, nutritional factors and smoking (13). However, additional factors are stil obscure.

- 2 -


- 3 -

CiLT:2 SAYI:2 YIL:2015Mustafa Erdoğan et al.

* Chi-squaretest, **Mann-WhitneyUtest

Table 1. Comparison of the two groups in terms of age, gender and non-HDL-C.

Therapies targeting LDL-C has been shown to effectively prevent cardiovascular events in many studies; however it has been recently sug-gested that similar decrease in LDL levels may not have the same improvement in cardiovascu-lar outcomes. Therefore, lipoproteins other than LDL are thought to be responsible. Non-HDL-C is closely associated with cardiovascular morbi-dity and mortality.

Liu and collagues showed that non- HDL-C was strongly associated with coronary heart disease regardless LDL-C (14). Moreo-ver, in another study Liu and friends showed that non-HDL-C levels were more critical for cardiovascular diseases than LDL-C (15). They concluded that non-HDL-C is a stronger predic-tor for cardiovascular morbidity and mortality than LDL-C (15).

Optimizing Non-HDL-C levels has beco-me more important for minimization of residual cardiovascular risks than optimizing LDL-C le-vels. Non-HDL-C may be a stronger predictor of coronary risk than LDL-C because it reflects the sum of atherogenic lipoproteins (16). Bitt-ner and collagues showed that while LDL-C and HDL-C did not predict cardiovascular events at follow up, non-HDL-C was an independent risk factor for non-fatal myocardial infarction and angina pectoris (17). Weiquan and collagues showed that non-HDL-C was a useful predictor for cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes mellitus (18).

Robinson JG and friends showed in their meta-analysis that there was a one-to-one rela-tionship between the non-HDL-C lowering per-centage and coronary heart disease risk reduc-tion (19). We had hypothized that higher risk of end organ damage in NDHT patients than DHT patients would be associated with hig-her non-HDL cholesterol levels in NDHT pa-tients and therefore planned this study. At our study, NDHG had higher non-HDL levels when

compared to DHG. The difference was not sta-tistically significant. The number of patient in our study may be the reason for that. Since the relationship between non-HDL-C and NDHT is still obscure, further studies with larger co-horts are needed to elucidate this question.

According to current results, we suggest to aim more intensive treatment for non-HDL cho-lesterol in NDH patients because of they have higher cardiovascular risks than DH patients.

n-% Mean±SD p

DHG NDHG DHG NDHG

Gender p:0,8*

MenWomen

16 (39%)25 (61%)

12 (37,5%)20 (62,5%)

Age 46,3±8 44,9±9 p:0,7**

Non-HDL-C 136,7±7 143,3±6 p:0,1**

- 4 -


REFERENCES

1.WorldHealthOrganizationTheWorldHealthRe-port2002.Reducingrisks,promotinghealthylifeGe-neva,Switzerland:(VersioncurrentatApril11,2008).

2.KannelWB.Riskstratificationinhypertension:new insights from the Framingham Study. Am JHypertens2000;13:3S–10S.

3. 2013 ESH/ESCGuidelines for themanagementof arterial hypertension. Journal ofHypertension2013,31:1281–1357

4.LewingtonS,ClarkeR,QizilbashN,PetoR,Col-linsR.Age-specificrelevanceofusualbloodpres-suretovascularmortality:ameta-analysisofindi-vidualdataforonemillionadultsin61prospectivestudies.Lancet.2002;360:1903–1913.

5. Fujii T, Uzu T, NishimuraM, et al. Circadianrhythm of natriuresis is disturbed in nondippertype of essential hypertension. Am J Kidney Dis.1999;33:29–35.

6.VerdecchiaP,PorcellatiC,SchillaciG,etal.Am-bulatorybloodpressure.Anindependentpredictorofprognosisinessentialhypertension.Hypertensi-on.1994;24(6):793–801

7.O’BrienE,SheridanJ,O’MalleyK.Dippersandnon-dippers.Lancet.1988;2:397.

8.OhkuboT,HozawaA,YamaguchiJ,KikuyaM,OhmoriK,MichimataM,MatsubaraM,Hashimo-toJ,HoshiH,ArakiT,TsujiI,SatohH,HisamichiS,ImaiYJHypertens.2002Nov;20(11):2183-9.

9.BirkenhägerAM,vandenMeirackerAH.ReviewCausesandconsequencesofanon-dippingbloodpressureprofile.NethJMed.2007Apr;65(4):127-31.

10.delaSierraA,RedonJ,BanegasJR,SeguraJ,ParatiG,etal.GorostidiM,delaCruzJJ,Sobri-noJ,LlisterriJL,AlonsoJ,VinyolesE,PallarésV,SarríaA,ArandaP,RuilopeLM,SpanishSocietyofHypertensionAmbulatoryBloodPressureMonito-ringRegistryInvestigators. Prevalenceandfactorsassociatedwithcircadianbloodpressurepatternsinhypertensivepatients.Hypertension.2009Mar;53(3):466-72.

11.BaeKeunKim,Young-HyoLim,HyungTakLeeetal.Non-DipperPatternisaDeterminantoftheInappropriatenessofLeftVentricularMass inEs-sentialHypertensivePatients.KoreanCircJ.2011April;41(4):191–197

12.CelentanoA,PalmieriV,EspositoND,Pietro-paolo I, CrivaroM, et al.MuredduGF,DevereuxRB, de Simone G.Inappropriate left ventricularmass in normotensive and hypertensive patients.AmJCardiol.2001Feb1;87(3):361-3,A10.

13.KanbayM, Turgut F, UyarME.Causes andMechanismsofNondippingHypertension.ClinicalandExperimentalHypertension.2008,Vol.30,No.7,Pages585-597

14.LiuJ,SemposCT,DonahueRP,DornJ,Tre-visanM,GrundySM.Non-high-densitylipoproteinand very-low-density lipoprotein cholesterol and their risk predictive values in coronary heart disea-se.AmJCardiol.2006;98:1363–1368.

15.LiuJ,SemposC,DonahueRP,DornJ,TrevisanM,GrundySM.Jointdistributionofnon-HDLandLDL cholesterol and coronary heart disease riskprediction among individuals with and without dia-betes.DiabetesCare.2005;28:1916–21.

16. Cui Y, Blumenthal RS, Flaws JA et al. Non-high-density lipoprotein cholesterol as a predictor of cardiovascular disease mortality. Arch. Intern.Med.161,1413–1419(2001).

17.BittnerVA.Non-HDL-Clevelspredictfiveyearoutcomes in theBARI.Circulation106,2537–2542(2002).

18. Weiquan Lu, MD, Helaine E. Resnick, PHD,KathleenA.Jablonskietal.Non-HDLCholesterolasaPredictorofCardiovascularDiseaseinType2Diabetes.DiabetesCare.January2003vol

19.RobinsonJG,WangS,SmithBJ,JacobsonTA.Meta-analysis of the relationship between non-HDL-CreductionandCHDrisk.J.Am.Coll.Car-diol.53,316–322(2009).

ABSTRACT

Purpose: To investigate the effects of subtenonanesthesia on the pain that is applied during the operationandpossiblecomplicationsinstrabismussurgery.

Methods:Inthisstudy54eyesof51patientswhohad strabismus surgery with subtenon anesthesiawere evaluated prospectively. Twenty eight of thepatientsbetweentheagesof15-65(mean31±12,7years)weremaleand23patientswerefemale.The-rewashorizontalstrabismus in49cases,verticalstrabismusin5casesandtherewerebothhorizon-talandverticalstrabismusin6cases.Theproblemsduringthesurgeryandthepainscoresofthepati-entswererecorded.

Results: During the study chemosis and subcon-junctivalhemorrhageduetothesubtenonanesthe-siawereobservedascomplications.Whenthepainscoresofthepatientswereevaluated;nopain(gra-de0)in5patients(9.8%),slightdiscomfortfeeling(grade1)in10patients(19.6%),slightpain(grade2)in21patients(41.2%),moderatepain(grade3)in11patients(21.6%),severepain(grade4) in4patients (7.8%)were recorded.When thegradingofthesurgeonwasevaluated;grade0in4patients(7.8%),grade1in8patients(15.6%),grade2in20patients (39.2%),grade3 in14patients (27.5%),grade 4 in 5 patients (9.8%) were recorded. Thescoringsofthesurgeonwerefoundmorepessimis-ticwhenitwascomparedwiththepatients’grading.

Conclusions: We think that subtenon anesthesiamaybepreferredonadultandcooperatedpatientsduetothefactsthatmorbidityofitspossiblecomp-lications during the surgery is lower than the other anestheticmethods.

Keywords:subtenon’sblock,anesthesia,adultstra-bismussurgery

ÖZET

Amaç: Şaşılık ameliyatlarında subtenon anestezi-nin ameliyat sırasında ortaya çıkan ağrı üzerineetkisiniveolasıkomplikasyonlarınıaraştırmak

Yöntemler:Buçalışmadasubtenonanesteziileşa-şılıkameliyatıyapılan51hastanın54gözüprospek-tifolarakdeğerlendirildi.Yaşları15-65(ortalama31±12,7 yıl) arasında olan hastaların 28’i erkek,23’ükadındı.Olguların49’undahorizontal,5’indevertikal,6’sındadahemhorizontalhemdevertikalkaymamevcuttu.Cerrahisırasındakigörülenprob-lemlervehastalarınağrıskorlarıkaydedildi.

Bulgular:Cerrahisırasındagörülensorunlarsa- dece kemozis ve subkonjunktival kanama idi.Hastaların ağrı skorları değerlendirildiğinde; 5hastada (%9.8)derece0 (ağrıhissi yok),10has-tada (%19.6)derece1 (hafif rahatsızlıkhissi), 21hastada (%41.2)derece2 (hafifağrı),11hastada(%21.6)derece3(ortaşiddetteağrı)ve4hastadada (%7.8) derece 4 (şiddetli ağrı) saptandı. Ağrıskorları cerrah tarafından derecelendirildiğindeise;4hastada(%7.8)derece0,8hastada(%15.6),derece1,20hastada(%39.2)derece2,14hasta-da (%27.5) derece 3 ve 5 hastada (%9.8) derece4olarakkaydedildi.Cerrahınağrıdeğerlendirmesihastalarınkiilekarşılaştırıldığındadahakötümserbulundu.

Sonuç:Yetişkinvekooperehastalarınşaşılıkcerra-hisindediğeranestezi yöntemlerinegöreameliyatsırasındakomplikasyonolasılığınındahaazolmasınedeniylesubtenonanestezinintercihedilebileceği-nidüşünüyoruz.

Anahtar Kelimeler:subtenonblok,anestezi,yetiş-kinşaşılıkcerrahisi

- 5 -

Klinik Araştırma

The Efficiency of Subtenon Anesthesia Used in Strabismus SurgeryŞaşılık Cerrahisinde Kullanılan Subtenon Anestezinin Etkinliği

Ayşe Yeşim Oral 1, Özlen Rodop Özgür 1, Yelda Özkurt 2

Ayşin Kaplan 3, Aysu Karatay Arsan 2

1.Dr.LütfiKırdarKartalEducationandResearchHospital,DepartmantofOphtalmology,Istanbul,Türkiye2.FatihSultanMehmetEducationandResearchHospital,DepartmantofOphtalmology,Istanbul,Türkiye3.KartalYavuzSelimStateHospital,DepartmantofOphtalmology,İstanbul,Turkey

Contact Information:Corresponding Author: Doçent Dr. Ayşe Yeşim OralAddress: 43A Ada Gardenya 2-2 D:39 Atasehir, İstanbul, Türkiye Telephone: +90 (532) 254 04 81E-mail: [email protected]: 03.12.2014Accepted: 12.04.2015

CiLT:2 SAYI:2 YIL:2015Ayşe Yeşim Oral et al.

INTRODUCTION

Local anesthesia is prefered to general anesthesia especially in cooperated patients due to the fact that having fewer complicati-ons in most ocular surgeries and providing ear-lier rehabilitation. In strabismus surgery local anesthesia is commonly used in adult patients. Although retrobulbar and peribulbar anesthesia provides excellent analgesia and akinesia, due to many complications such as diplopia, orbital hemorrhage, globe perforation, central retinal vein or artery occlusion, optic nerve trauma and ptosis, subtenon anesthesia has become a pre-ferable method for adult patients in strabismus surgery (1, 2). Topical anesthesia has been used in strabismus surgery too, but is not commonly preferred because of ocular pain or pressure fe-eling and discomfort of the patient. Few cases were reported which were rarely depended on subtenon anesthesia and had orbital hemorra-hage superior oblique paralysis and rectus trau-ma.In this study, the effects of subtenon anest-hesia in strabismus surgery on the pain during the operation and its possible complications are examined prospectively.

MATERIALS AND METHODS

In this study, 54 eyes of 51 patients who had strabismus operation by subtenon anes-thesia were evaluated. The patients ages were between 15 and 65 (mean 31+12.7 years) and 28 of them were men (54.9%) and 23 of them were women (45.1%). Unilateral surgery was performed in 48 patients (94.1%) while bilate-ral surgery was performed in 3 patients (9.5%). All the operations were performed by the same surgeon. Surgery was applied to one muscle on 5 patients, to 2 muscles on 41 patients, to 3 muscles on 5 patients. There were horizontal strabismus in 49 eyes of 47 patients (90.7%) and there were vertical strabismus in 5 eyes of 4 patients (9.3%). There were both horizontal and vertical strabismus in 6 of 54 eyes (11.1%). Twenty patients had esotropia (bilateral sur-gery was applied to 2 patients), 22 patients had exotropia (bilateral surgery was applied in 1 case), 3 cases had dissosiated vertical devi-ation (DVD) (bilateral surgery was applied in 1 case), 3 cases had hypertropia (HT), 2 cases had inferior oblique overaction (IOOA), 1 case had hypotropia and 1 case had superior oblique (SO) paralysis (Table 1). Patients were sedated by intramuscular 5 mg diazepam before the

operation 2 drops of %0,5 proparacaine (Alca-ine ®) were instilled topically on the conjunc-tiva in the quadrant to be incised. The patients were instructed to look at the opposite side of the area that the injection will be applied then, by entering 10 mm away from the limbus te-non were dissected by blunt scissors. Through this incision, a 19 gauge subtenon anesthesia cannula was entered from the cutting place and directed 5-7 mm to the back and then 5 ml of anesthetic solution (2.5 ml % 2 lidocaine, 2.5 ml bupivacaine) was infused. After waiting for 10 minutes, operation was started and af-terwards additional subtenon anesthesia was applied as needed, during the operation. Prob-lems during the surgery and the pain scores of patients were recorded. Pain scores were noted 15 minutes after the operation according to the descriptions of the patients and estimations of the surgeon. The pain scorings were shown in Table 2.

Grade 0 No pain

Grade 1 Slight discomfort

Grade 2 Slight pain

Grade 3 Moderate pain

Grade 4 Severe pain

RESULTS

During the surgery chemosis (45%) and subconjunctival hemorrhage (35%) due to the subtenon anesthesia were observed. But, none of the cases reached to a point that needed to cancel the operation. During the operation and afterwards no other complications were recor-ded. When the pain scores of the patients’ were evaluated; 5 patiens (9.8%) had no pain (grade 0), 10 patients (19.6%) had slight discomfort (grade 1), 21 patients (41.2%) had slight pain (grade 2), 11 patients (21.6%) moderate pain (grade 3), 4 patients (7.8%) had severe pain (grade 4). When the surgeon’s scoring were evaluated, 4 patients (7.8%) had grade 0, 8 pa-tients (15.6%) had grade 1, 20 patients (41.2%) had grade 2, 14 patients (27.5%) grade 3 and 5 patients (9.8%) had grade 4 (Table 3). The sur-geon evaluated acceptable pain (Grade 2 and less) in 64.6% of patients, however, 70.6% of patients were scored their pain as acceptable. The scorings of the surgeon were found more pessimistic when compared to the patients’ sco-rings, but not statistically significant (p=0.06).

- 6 -

CiLT:2 SAYI:2 YIL:2015Ayşe Yeşim Oral et al.

Horizontal Vertical Combined Total

ET XT DVD HT hipoT XT+HT ET+HT XT+DVD

19 22 1 2 1 3 1 2 51ET: Esotropia, XT: Exotropia, DVD: Dissociated vertical deviation, HT: Hypertropia, HipoT: Hypotropia

Table 1: Distribution of patients according to which muscles were operated.

Table 2: Grading of pain.

Patient (No.) % Surgeon (No.) %Grade 0 5 9.8 4 7.8Grade 1 10 9.6 8 15.6Grade 2 21 41.2 20 39.2Grade 3 11 21.6 14 27.5Grade 4 4 7.8 5 9.8

Total 51 100 51 100

DISCUSSION

Subtenon anesthesia has been used in vari-ous eye surgeries since it was defined by Turn-bull in 1884 due to the fact that it is fast, effi-cient and safe (3). In strabismus surgery, both topical and subtenon anesthesia came into use late because of the hesitations that it will over-come the pain and “pressure” sensation of re-lated to extraocular muscles traction was hard to overcome. When total topical anesthesia is used, pain occurs when the muscles are pul-led because sensorial innervations of muscles are on the proximal ends, near the annulus of Zinn. However in subtenon anesthesia if it can be waited enough after the anesthetic infusion or less pain occurs due to the muscle traction because of diffusion to retrobulbar area. In our study, when the pain during the surgery is evaluated by the patients, many of the patients (70.6%) declared that had slight sense of pain or less pain (grade 2 or less), only 0.8 percent of the patients stated severe pain. In the study of Steele and colleagues, 42% of the patients who were applied strabismus surgery with sub-tenon anesthesia had slight pain and 8% of the patients had moderate pain (1). Generally by decreasing traction during operation, discom-fort of the patient can be minimized. When the acceptable pain scores declared by the patient (70.6% of patients) and the estimates of the sur-geon (64.6% of patients) were compared it was clear that the surgeon was more pessimistic but this difference was not statistically significant (p>0.05) and possible reason for this is ret-rograde amnesia progress due to preoperative diazepam on the patients. In the literature, be-sides mild complications such as; conjunctival edema (%45 in our phenomena) that doesn’t interfere with the surgery using subtenon anest-hesia and subconjunctival hemorrhage (56% in various studies, 35% in our study), serious complications such as retrobulbar hemorrhage, permanent blindness due to temporary retinal or ophthalmic artery obstruction and possible traumatic optic neuropathy, vertical diplopia due to rectus muscle trauma, orbital hemorrha-ge and cellulitis were reported in small num-bers too (4, 5, 6, 7, 8). In our study group, such serious complications were not observed at all.

This was further supported in a study that found a 60% reduction in the incidence of se-rious complications with subtenon anesthesia in comparison to peribulbar anesthesia, with 5 serious complications reported per 10, 000 pa-tients in the subtenon group compared with 12 per 10,000 in the peribulbar group (9). Seve-ral studies also demonstrated that Sub-Tenon’s block, combined with general anesthesia is also used safely for reducing postoperative pain and decreasing additional analgesia required in pe-diatric strabismus (10, 11).

We assume that strabismus surgery using subtenon anesthesia may be preferred in almost every adult and cooperative patient due to the facts that it is an effective analgesic method and can be tolerated well by patients and has a low morbidity when it is compared to other anesthesia methods such as general or retrobul-bar anesthesia.

REFERENCES

1.SteeleMA,LavrichJB,NelsonLB,KollerHP.Sub-tenon’s infusionof localanesthetic for strabismus sur-gery.OphthalmicSurg.Jan1992,23(1):40-42

2.Hansen, EA,MeinCE,Mazzoli R.Ocular anesthe-siaforcataractsurgery:adirectsub-tenon’sapproach.OphthalmicSurg.Oct1990,21(10):696-699

3.RomanSj,ChongSitDA,BoureauCM,AuclinFX,Ul-lernMM.Sub-Tenon’sanesthesia:anefficientandsafetechnique.BrJOphthalmol.1997Aug;81(8):673-676.

4.FeibelRM,GuytonDL.Transientcentralretinalar-teryocclusionafterposteriorsub-tenon’sanesthesia.JCataractRefractSurg2003;29:1821-1824.

5.JaycockPD,MatherCM,FerrisJD,KirkpatrickJNP.Rectus muscle trauma complicating sub-tenon’s localanesthesia.Eye2001;15:583-586.

6.RahmanI,AtaullahS.Retrobulbarhemorrhageaftersub-Tenon’sanesthesia. JCataractRefractSurg2004;30:2636-2637.

7.SpiererA,SchwalbE.Superiorobliquemusclepare-sisaftersub-Tenon’sanesthesia forcataract surgery.JCataractSurg1999;25(1):144-145.

8.Orbitalhemorrhageafter theadministrationofsub-Tenon’s infusion anesthesia. Olitsky SE, Juneja RG.Ophthalmologica1995;209(4):208-211.

9.GuiseP.Sub-Tenon’sanesthesia:anupdateLocaland RegionalAnesthesia2012:535–46

10.Steib,Annick,etal.“Effectsofsubtenonanesthesiacombinedwithgeneralanesthesiaonperioperativean-algesic requirements in pediatric strabismus surgery.”Regional anesthesia and pain medicine 30.5 (2005):478-483.

11.TuzcuK,CoskunM,TuzcuEA,KarciogluM,DavarciI,HakimogluS,AydınS,TurhanogluS.Eficáciadoblo-queiosubtenonianoemcirurgiadeestrabismopediátri-co.RevBrasAnestesiol.Feb2014:1-4

- 7 -


Table 2: Pain scores of both patients and surgeon (as number and percent).

ÖZET

Son yıllarda gerek sosyal medyanın gereksesağlıkcamiasınıngündemindeolanBonzai,bitkiseliçeriğinüzerinepüskürtülmüşolansentetikkanna-binoidkarışımlarıdır.Haziran2014-Ağustos2014tarihleriarasındauyuşturucuvepsikoaktifmaddekullanımı ile hastanemiz acil servisine başvuran479 hasta dosyası taranarak Bonzai kullanımıylailişkilibulunan68hastagörülenyanetkiaçısındanretrospektifolarakincelendi.

Bonzaikullanan68hastanın45’ininacilser-vistemüşahedesonrasıtaburcuedildiği, 2hastanınbradikardinedeniyleiçhastalıklarıkliniğitarafın-dantakipedildiğisaptandı.Diğer13hastanıniseyoğunbakımayatırıldığı;bunlardan11’ininbilinçbulanıklığı ve solunum sıkıntısı nedeniyle, 2’sininBonzai kullanımını takiben halüsinasyon sonucuyüksektendüşmenedeniyleyoğunbakımayatırıldı-ğıtespitedildi. AyrıcaBonzaikullanan2hastanınkaraciğer enzimlerinde yükselme,2hastanınakutböbrekyetmezliği,2hastanınepileptiknöbetve4hastanındadeliryumnedeniyleilgilikliniklertara-fındanyataraktedaviedildiğigörüldü.Bonzaialımısonrası ex-duhul olarak acil servisimize getirilen2 hasta dışında hastalarda mortalite gözlenmedi.2004’ten bu yana piyasada bulunabilen bu mad-delergenelolarakAvrupa’da“Spice”,Türkiye’deise “Bonzai-Jamaika” olarak adlandırılmaktadır.Bu maddelere özgü düzenlemelerin bulunmamasınedeniyleartantüketimleri,mutlakçözümgerektir-mektedir.

Anahtar Kelimeler: bonzai, sentetik kannabinoid,yoğunbakım

ABSTRACT

Bonzai,whichisalsoknownassyntheticcan-nabinoids, is any drug that mimics the effects ofcannabissprayedontoaherbalbasematerialandisontheagendaofboththemedicalcommunityandthesocialmediainrecentyears.

Inthisarticle,479casesofdrugandpsycho-active substance intoxications presenting at ouremergency department were analyzed between2014JuneandAugustand68of thoseassociatedwith theuseofBonzaiwereanalyzed retrospecti-velyintermsofsideeffects.Fortyfivepatientsweredischargedafterobservationintheemergencyde-partment.Twopatientswereobservedbytheinter-nal medicine clinic due to bradycardia. Thirteenpatientswereadmittedtointensivecareintotal;11patientsdue to respiratorydistressandconfusionandtwopatientsforfallfromheightsfollowingtheuseofBonzai.

Twopatientswithelevatedliverenzymes,twopatientswithacuterenalfailure,twopatientswithseizuresand fourpatientswithdeliriumweread-mittedtorelatedclinics.Nomortalitywereobser-ved in hospitalized patients however two patientswereexfollowingtheuseofBonzaibeforearrivingour emergency department. Synthetic cannabino-idswhichare commonly called“Spice”or“K2”inEuropeand“Bonzai-Jamaica”inTurkeyareonthemarket since 2004. Increased consumption ofthesenarcoticsubstancesduetothelackofspecificregulationsrequiresattention.

Keywords: bonzai,syntheticcannabinoids,ICU

- 8 -

Klinik Araştırma

Sosyal ve Medikal Aciliyet: Sentetik Kannabinoidlere Genel Bakışve Retrospektif Bir Çalışma

Social and Medical Urgency: An Overview anda Retrospective Study of Synthetic Cannabinoids

Ceren Köksal 1, Cem Nazikoğlu 2, Yıldız Yiğit Kuplay 1, Arzu Yıldırım Ar 1Halil Buluç 1, Güldem Turan 1, Fatma Nur Akgün 1

1. Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, İstanbul, Türkiye2. Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kritik Yoğun Gözlem Bölümü, İstanbul, Türkiye

İletişim Bilgileri Sorumlu Yazar: Ceren Köksal Yazışma Adresi: Fatih Sultan Mehmet Eğt. ve Arş. Hastanesi İstanbul, TürkiyeE-Posta: [email protected] Geliş Tarihi: 02.06.2015Makalenin Kabul Tarihi: 09.07.2015

CiLT:2 SAYI:2 YIL:2015Ceren Köksal ve Ark.

GİRİŞ

Son yıllarda gerek sosyal medyanın ge-rekse sağlık camiasının gündeminde olan Bonzai, özellikle gençler arasında yayılan, bağımlılık yapan “sahte ot”, “Spice”, “Jama-ika” gibi sokak isimleriyle bilinen, ciddi yan etkileri ve zararları olan sentetik kannabinoid (SK) türüdür. 1970’lerde Pfizer “CP” yani sik-lohekzilfenoller olarak bilinen delta 9- tetra-hidrokannabional (THC) analoglarını analjezik amaçlı sentezlemiştir (1). Daha sonra Clemson Üniversitesi’nden J. W. Huffman aminoalkilin-dolleri sentezlemiş ve karakterizasyonunu yap-mıştır. Bu bileşenlerden JWH-018 ilk olarak 1995 yılında sentezlenmiştir (1).

SK, laboratuvar ortamında ot ve benzeri maddelerin kimyasal likitlerle spreylenmesi sonucu oluşturulan ve normal marihuananın içinde bulunan THC maddesi gibi etki yapması beklenen bir uyuşturucu türüdür. SK yapımında kullanılan gerek bu kimyasalların gerekse oluş-turdukları yan etkilerin farmakolojik profilleri hakkında sahip olunan bilgi çok azdır. Bunun nedeni SK’in içindeki bileşenlerin saptanıp ya-saklandıkça, üreticilerin yeni bileşimler oluştu-rarak üretime devam etmeleri ve tahmin edil-mesi güç karışımları kontrolsüz biçimde piyasa sürmeleridir (2).

Ucuz reaktifler ve kimyasallar kullanarak gelişmiş laboratuar ekipmanları olmadan sen-tez edilebilir olması ile yasal kafa yapıcı madde (legal highs) arayanlar arasında popüler olmuş-tur (3). Ülkemizde 2004’ten bu yana piyasada SK bulunabilmesine rağmen 2010 yılından itibaren sentetik kannabinoid yakalamalarının artış gösterdiği; yakalamalarda 2012 yılında, 2011 yılına göre 9 katlık artış olduğu ve yaka-lama yapılan il sayısının 21’den 47’ye yüksel-diği bildirilmiştir (4).

Biz de bu çalışmamız ile Bonzai kullanı-mının yan etkileriyle ilgili sınırlı veriler olması nedeniyle takip ettiğimiz Bonzai vakalarındaki tecrübelerimizi paylaşmayı amaçladık.

MATERYAL ve METOD

Haziran 2013- Ağustos 2014 tarihleri ara-sında hastanemize uyuşturucu ve psikoaktif madde kullanımı tanı kodu girilen 479 dosya taranarak konuyla ilişkili bulunan hastalar kul-landıkları madde ve görülen yan etkileri açısın-dan retrospektif olarak incelendi. Çalışmaya sadece hasta ya da yanında bulunan kişiler tara-fından kullanılan maddenin kayıt altına alındığı dosyalar dâhil edildi.

BULGULAR

Acil servisimize Bonzai kullanımı ile baş-vuran 68 hasta dosyası incelendi. 2 hastanın 112 ile hastanemize Bonzai kullanımı sonrası ex-duhul olarak getirildiği tespit edildi. Bonzai kullandığını beyan eden 66 hastanın müşahe-de altına alınan 45’i (%68,18) acil servis tara-fından destek tedavi sonrası önerilerle tabur-cu edilmiştir. 2 hasta ise bradikardi nedeniyle dâhiliye kliniği tarafından acil müşahede de takip edildikten sonra taburcu edilmiştir. Di-ğer 21 hasta ise hastaneye yatırılmıştır. Bonzai kullanan 13 (%19,7) hastanın yoğun bakım ih-tiyacı olmuştur. Yoğun bakım takibine alınan hastalardan 11’i bilinç bulanıklığı ve solunum sıkıntısı nedeniyle, 2’si bonzai kullanımını ta-kiben halüsinasyon sonucu yüksekten düşme nedeniyle yoğun bakımda takip edilmiştir. Üç hasta kendi yoğun bakımımızda yer olmadığın-dan dış merkeze sevk edilmiştir. Hastanemiz yoğun bakımında takip ettiğimiz hastaların yaş ortalaması 22 olup hepsi erkektir. Bir hasta si-gara şeklinde uyuşturucuyu kullanmış olup di-ğerleri inhalasyon ile uygulamıştır. Yoğun ba-kımımızda ortalama yatış gün sayısı 4,1’dir. 4 (%40) hasta yoğun bakımımızda entübe olarak takip edilmiş olup ortalama 2,75 gün entübe kalmışlardır. Dış yoğun bakıma sevk edilen 3 hastada entübe edilmiştir. Bonzai kullanan has-talardan 2’si akut böbrek yetmezliği nedeniyle dâhiliye servisine yatırılarak tedavi edilmiştir. Ayrıca 2 hasta epileptik nöbet ve 4 hastada de-liryum yüzünden ilgili kliniklerce takip ve te-davi edilmiştir. Hastanemize yatırılarak tedavi edilen hastalarda mortalite gözlenmedi.

TARTIŞMA

Son yıllarda uyuşturucu madde ticaretin-de artan çeşitlilik, daha önce bilinen ve yaygın kullanılan narkotik maddelerin yerine psikoak-tif etkili yeni maddelerin piyasaya sürülmesine neden olmuştur. SK bu yeni maddeler içeri-sinde önemli bir yere sahiptir. Doğal kannabis (Δ9-THC) hint keneviri bitkisinden (Cannabis sativa) elde edilir. SK‘in saf hali çoğunlukla beyazdan griye, kahverengi veya sarı renkler arasında değişen ince kristal tozlar şeklindedir. Bileşiklerin çoğu, son derece lipofiliktir ve me-tanol, etanol, asetonitril, etil asetat, aseton gibi düşük polariteye sahip çözücüler içinde iyi çö-zünürlük göstermektedir. Genel olarak, bitkisel ürünlerde kullanılan SK’in suda çözünürlüğü düşüktür. Bir ya da daha fazla sentetik kanna-binoid içeren çözelti, ıslatma veya püskürtme ile bitki malzemesine eklenir (3). Tercih edilen bitkiler, genellikle melisa, nane, kekik gibi bal-lıbabagiller (lamiaceae) familyasındaki bitki-ler, damiana (turnera diffusa), adaçayı, yavşan

- 9 -


bitkisidir. Bu bitkiler kolay temin edilebilmekte ve etken maddeyi üzerinde iyi bir şekilde muha-faza edebilmektedir. Kurumuş yaprakları siga-ra gibi yakılarak dumanı çekilmekte, kullanım sırasında kokuları rahatsız etmemektedir (5). SK genelde sigara şeklinde içilse de (pipo, sigara ya da nargile aracılığı ile), buharlaştır-ma, oral veya rektal kullanım da bildirilmiştir. Damar içine enjeksiyon veya burundan çek-me gibi uygulamalar rapor edilmemiştir (5, 4). Hastanemize başvuran olgularda kullanım şekli genelde otun yakılarak inhalasyonu şek-linde olup, acil servise ex duhul olarak getiri-len 2 hastanın da uyuşturucu yakıldıktan sonra dumana en yakın oturan kişiler olduğu belirtil-miştir. İnhalasyondan 1-2 dakika sonra fena-laşan hastalara arkadaşlarının müdahalesi ve hemen ambulans çağırılmasına rağmen kurta-rılamamıştır. Gürdal ve arkadaşları, İstanbul ve çevresinde adli otoriteler tarafından 01 Ağustos 2010 ile 31 Mart 2012 tarihleri aralığında Adli Tıp Kurumu ve İstanbul Narkotik Birimi’ne gönderilen bitkisel bileşenleri inceledikleri çalışmalarında; 1200 bitkisel bileşen arasında 1179’unun (%98.3) SK içerdiğini tespit etmiş-lerdir. Aynı çalışmada paketlerde en sık karşı-laşılan isimlerin “Bonzai Aromatic Potpourri” (n = 755; %64.0) ve “Bonzai Plant Growth Re-gulator” (n = 316; %26.8) olduğu bildirilmiştir (6). SK’lar etkilerini endokannabinoid sistemin

bir parçası olan CB1 ve CB2 reseptörleri aracı-lığıyla ortaya çıkarırlar. CB1 reseptörleri insan beyninde neokortekste ve korteksin, düşünme, akıl yürütme, problem çözme gibi yüksek bi-lişsel süreçlerinde rol oynayan frontal bölge-lerinde yoğunlaşmıştır. Duyular ile serebellum ve bazal gangliyonlardan gelen hareket ile ilgili bilgilerin işlenmesinde görev alan talamik çe-kirdekte de bu reseptörler yoğun biçimde bu-lunmaktadır. Aynı şekilde hipokampüs, amig-dala, kompleks ve entorinal korteks gibi diğer limbik bölgelerde de bulunmaktadır. Yapılan araştırmalar CB1 reseptörlerinin aktive olması ile kişilerde madde arama davranışının tetikle-mekte olduğunu göstermektedir. Bunun nedeni olarak limbik CB1 reseptörlerinin mesolimbik dopamin nöronları üzerindeki etkisi bildiril-miştir. SK’lerin CB1 reseptörleri ile etkileşimi sonucunda duygu durumda değişmeler (mizaç yükselmesi, anksiyete veya panik), hafıza kay-bı, zaman algısında kopma, işitsel ve görsel al-gılamada bozulmalar yaşanmaktadır (2).

Gördükleri halusinasyonlara bağlı olarak yüksekten düşme nedeniyle yoğun bakımımızda takip ettiğimiz 19 yaşındaki 2 hastamızda çoklu omurga kırığı gelişmiş, bir hastamız paraplejik olarak taburcu edilmiştir. CB2 reseptörleri ise ağırlıklı olarak dalağın marjinal zonunda, ton-sillerde ve bağışıklık hücrelerinde bulunurlar.

- 10 -


06-08/2014 tarihleri arasında uyuşturucu ve psikoaktif madde kullanımı ifadesiyle Acil servise 479 başvuru

68 bonzai kullanımı(%14,2)

2 Bonzai kullanımı sonucu Ex-duhul(%2,9)

45 Acil gözlem sonrası taburculuk (%66,18)

21 hastaneye yatış(%30,8)

2 hasta bradikardi nedeniyle dahiliye acil müşahede takip sonrası taburculuk

13 yoğun bakıma yatış (%61,9)

8 servislere yatış (%38,1)

11 hastada bilinç bulanıklığı ve solunum sıkıntısı2 hastada bonzai alımı sonrası halusinasyon ile yüksekten düşme sonucu genel beden travması

2 hastada epileptik nöbet4 hastada delirium

2 hastada akut böbrek

2 hastada Karaciğer Fonk. Test bozukluğu ile dâhiliye servisine yatış

Tablo 1: Hasta akış şeması.

Hasta no

Yaş/cinsi-yet

Kullanım yolu

Yatış GKS

Entü-basyon/ gün

Yatış/gün

1 23 E inhalasyon 8 1 3

2 38 E inhalasyon 15 3

3 19 E inhalasyon 15 1

4 20 E İnhalasyon 12 5 6

5 19 E İnhalasyon 12 3

6 19 E inhalasyon 5 4 17

7 23 E SİGARA 6 1 2




Dış YBÜ 1 18 E İnhalasyon 8 + -

Dış YBÜ 2 19 E İnhalasyon 8 + -

Dış YBÜ 3 23 E inhalasyon 6 + -

Apoptozun uyarılması, sitokin ile kemokin üretiminin baskılanması yoluyla immünsup-resyona neden olduğu düşünülmektedir. De-toksifikasyonda ve ekskresyonda rol oynayan metabolik yollar henüz aydınlatılmasa da genel olarak, hepatik sitokrom P450 oksidasyonunu, glukuronik asit konjugasyonunun ve renal eks-kresyonun takip ettiği düşünülmektedir (4). 2 hastada gözlenen akut böbrek yetmezliği ge-lişiminin renal atılıma bağlı olarak meydana geldiği düşünülebilir. Thornton ve arkadaşları da 2013 yılındaki çalışmalarında SK kullanı-mına bağlı ABY gözlemlemiştir (7). CB1 ve CB2 reseptörleri, beynin ödül mekanizmasın-da devreye girerek kişilerin bağımlılık geliştir-melerinden de sorumludur (2). SK kullanımı nedeniyle Alkol Madde Araştırma, Tedavi ve Eğitim Merkezi (AMATEM)’in İstanbul po-likliniğine başvuran 158 hasta ile yaptıkları çalışmada hastaların %70’inin bırakma giri-şimlerinin başarısız olması buna bağlanabilir (8). Aynı çalışmada hastaların %86’sı SK kul-lanımından önce esrar kullandığını belirtmiştir. Geçmişte esrar kullanmakta olan hastalar yasal sorunlardan kaçınmak, düzenli idrar testlerine maruz kalınan durumlarda avantaj sağlamak, yeni bir madde deneyimlemek ya da esrardan daha güçlü bir etki sağlamak için SK kullanma-ya başlamış olabilirler. Ülkemizde yapılan SK kullanıcılarının sosyodemografik özelliklerini inceleyen bu tek çalışma ile bizim hastalarımızı kıyasladığımızda SK kullanımı olan hastaların % 95’i erkek; yaş ortalaması 26 ve bekar ol-duğu bulunmuş. Bu da bizim ortalama 22 yaş ve erkek olan hasta grubumuzla uyumludur.

Çalışmada katılımcıların %70’i SK’i siga-ra ile kullanıyormuş. Bizim çalışmamızda 1 kişi sigara olarak kullandığını ifade etmişti ancak bu örneklem sayısının azlığı nedeniyle olabilir.

SK’lerin hangi mekanizma dolayısıyla kişilerde nöbet oluşturduğu kesin olarak bilin-memekle birlikte, kullanıcılarda nöbet eşiğini düşürdüğü ihtimali üzerinde araştırılmalar sür-mektedir. Acil servisimize başvuran 2 hasta-mızda da epileptik nöbet görülmüştür. Bununla birlikte, nöbete sebep olanın SK’lerin kendisi mi, yoksa bu ürünlerin içinde bulunan diğer maddeler mi olduğu henüz saptanamamıştır (2). Bizim olgularımız dış yoğun bakımlara sevk edildikleri için nöbetlerin süresi ve et-yolojisi takip edilememiştir. Ülkemizde 2015 yılında Atik ve arkadaşlarının Bonzai kullanı-mı sonrası ST elevasyonu ile seyreden ancak anjiosu normal bulunan olguları ile bradikar-di – hipertansif hastalarına benzer bradikardik seyreden 2 hastamız semptomatik tedavi ve izlem sonrası taburcu edilmiştir (9). Bir başka vaka sunumu olarak Bonzai kullanımına bağlı akut hepatit düşünülen bir olgu Sarıkaya ve ar-kadaşları tarafından bildirilmiştir (10). Bizim 2 hastamızda da benzer bir durum gözlenmiş, da-hiliye servis takiplerinde enzim seviyeleri nor-male dönmüştür. Ayrıca SK kullanımına bağlı gelişen Weber sendromu da bildirilmiştir (11). Hastanemize benzer bir olgu başvurmamıştır.

SK içerdiği belirtilmeyen bitkisel karışım-lar, içeriklerinin doğal olması nedeniyle yasal olarak “head shop” ve “smart shop” denilen yerlerde satılabilmektedir. Genellikle Asya’da bulunan birçok şirket tarafından ucuz SK sağ-lanmaktadır (3). Yasal “kafa yapıcı” ürünlerde kullanılan sentetik kannabinoid tozların çoğu Çin’de üretilmektedir ve sonra kurulmuş meş-ru taşıma ve dağıtım ağları kullanarak toplu olarak sevk edilmektedir (4). EMCDDA (Av-rupa uyuşturucu ve uyuşturucu bağımlılığı iz-leme merkezi), yeni uyuşturucu maddeler ile mücadeleyi kolaylaştırmak için EWS (early warning system) adı verilen, EMCDDA’e bağlı ulusal birimler içerisinde yer alan erken uyarı gruplarını kurmuştur. Bu gruplar aracılığı ile EMCDDA’e yapılan ihbarlar tüm üye ülkeler-le paylaşılmakta, bunun neticesinde maddeye karşı erken tedbir alınabilmektedir. Türkiye’de, TUBİM (Türkiye Uyuşturucu ve Uyuşturucu Bağımlılığı İzleme Merkezi) Erken Uyarı Sis-temi (EWS) ile bazı SK’in bildirimini yapmış ve Uyuşturucu piyasasında en sık kullanımı-na rastlanan sentetik kannabinoidlerin JWH-018, JWH-073, HU-210 ve CP 47,497 olduğu saptanmış, söz konusu maddeler ülkemizde 13.02.2011 tarih, 27845 sayılı resmi gazetede yayınlanan 07.01.2011 tarih, 1310 sayılı Ba-

- 11 -


Tablo 2: Hastaların özellikleri ve klinik seyirleri.

kanlar Kurulu kararı ile uyuşturucu ve uyarıcı maddeler listesine sokulmuştur (12). Bu konu-daki çalışmalar son yıllarda artmış olmasına rağmen yasal engelleri aşabilmek için piyasaya sürekli olarak yeni kannabimimetik analoglar sunulmaktadır (4). Hastalarla yapılan görüşme-lerde SK’lerin çoğunlukla torbacılardan kapalı paketler halinde değil bölünmüş dozlarda ve satıcıların kendi sundukları paketlerde alın-dığı yani aslında hastaların bir kısmının kul-landığı maddenin ticari adının ne olduğundan emin olamayacağı anlaşılmaktadır (8). İnter-net temelli bir çalışma, kullanıcıların çoğunun maddeyi perakende satıcılardan (“head shop”, benzin istasyonları/marketler gibi), internetten ya da arkadaşlarından temin etmesine rağmen, ilginç olarak, sadece çok küçük bir oranının (%2) yasadışı uyuşturucu satıcısından elde etti-ğini ortaya koymuştur. Ayrıca, çalışmaya katı-lanların yaklaşık yarısı (%49), yaşadıkları yer-lerde bu maddelerin yasal makamlar tarafından yasaklanmadığını bildirmiştir. Madde arayışın-da olan kişiler için SK’lerin yasadışı olmaması bir avantaj olsa da SK kullanıcıları bu ürünleri ve içeriklerini yasaklayan yerel mevzuat dü-zenlemelerinden sonra da kullanmaya devam ettiklerini bildirilmiştir. Çalışmalar, merdiven altı laboratuvarlarda, daha önce tanımlanan SK’lerden daha yüksek potensli olduklarından daha büyük intoksikasyon riski taşıyan yeni maddelerin sentezlenmeye devam ettiğini gös-termiştir. Ayrıca bazı kullanıcılar SK’lerin bir risk taşıdığını fark etmiş olsalar da çoğu kimse olası zararlarının ciddiyetinin düşük olduğuna inanmaktadır (13).

SONUÇ

Türkiye’de 2012 yılında 3.401 sentetik kannabinoid olayında 4.784 şüpheli yakalan-mıştır. 2012 yılında olay sayısında bir önceki yıla göre yaklaşık 19 kat, şüpheli sayısında ise yaklaşık 57 kat artış gerçekleşmiştir. Hem olay sayısı hem de şüpheli sayısındaki bu artış, bu maddenin ülkemizde yaygınlaştığını göster-mekte olup, bu maddenin arzının ve talebinin önlenmesine yönelik çalışmalara daha fazla ağırlık verilmesi gerektiğini düşündürmektedir (4). Üreticilerin SK bileşimlerinin formüllerini sık değiştirerek piyasaya farklı türler sürmesi ile farmakolojik profillerinin saptanamıyor ol-ması, dozaj ve içeriğin markadan markaya ve seriden seriye değişen bu maddelerin yaygın kullanımı ve bu maddelere özgü düzenlemele-rin bulunmaması nedeniyle artan tüketimleri, hastanelere başvuruyu arttırmaktadır. Konunun ciddiyeti ve çok boyutluluğu sentetik kannabi-noidler hakkındaki bilgilerimizi güncelleyerek karşılaşabileceğimiz sağlık problemlerine daha hazır olmamızı gerektirmektedir.

KAYNAKLAR

1. Akgür S. Kannabinoidlerin Toksikolojisi, SentetikKannabinoidlerveAnalitikYaklaşımlar.EgeÜniversite-siMaddeBağımlılığı,ToksikolojiVeİlaçBilimleri-BatıEnstitüsü. (Erişim: www.tfd.org.tr/Kongre/2013/23_Sa.PdfErişimTarihi:01.07.2015)

2.KalyoncuA.,ÜnlüB.,TaştanU.GençlerinTehlikeliOyunu: Sentetik Kannabinoidler (Bonzai) Üzerine BirGözdenGeçirme/ADangerousGameThatMayHarmKids And Teens:A Review On Synthetic Cannabinoids(Bonzai).BağımlılıkDergisi,2014,Cilt:15,Sayı:3,S:150-155/JournalOfDependence,2014,Vol:15,N.:3,Pp.150-155/www.bagimlilikdergisi.netErişimTarihi:01.07.15

3. Recommended Methods For The Identification AndAnalysis Of Synthetic Cannabinoid Receptor Agonistsinseizedmaterials,Unodc.Erişim:Http://www.Unodc.Org/Documents/Scientific/Stnar48_Synthetic_Cannabi-noids_Eng.Pdf,ErişimTarihi:01/07/2015-)

4.ArtuçS,DoğanKh,DemirciŞ.UyuşturucuMaddeler-deYeniTrend:SentetikKannabinoidler.AdliTıpBülteni,2014;19(3):198-203.

5.EkerH.SentetikEsrarİmalatTicaretVeArzProble-mi.YeniNesilPsiko-AktifMaddelerSempozyumuKitabı2013:5-6 (Erişim: Http://Www.Atk.Gov.Tr/Pdf/Psikoa-kifmaddeler.Pdf,ErişimTarihi:01/07/2015

6.GürdalF,AsirdizerM,AkerRg,KorkutS,GöçerY,KüçükibrahimoğluEe,EtAl.ReviewOfDetectionFre-quencyAndTypeOfSyntheticCannabinoidsİnHerbalCompoundsAnalyzedByIstanbulNarcoticDepartmentOfTheCouncilOfForensicMedicine,Turkey.JForen-sicLegMed2013;20:667-72

7.ThorntonSl,WoodC,FriesenMw,GeronaRr.Synthe-ticCannabinoidUseAssociatedWithAcuteKidneyİn-jury. Clin Toxicol (Phila) 2013; 51:189-190. [Doı ViaCrossref] [Pubmed]

8.BozkurtM.,UmutG.,EvrenC.,KarabulutV.“SentetikKannabinoidKullanımıNedeniylePolikliniğeBaşvuranHastaların Klinik Özellikleri Ve Laboratuvar Sonuç-ları”. Düşünen Adam The Journal Of Psychiatry AndNeurologicalSciences2014;27:328-334.Doı:10.5350/Dajpn2014270407

9. Atik U., Dedeoğlur. , Varol F., Çam H., Eroğlu A.,SaltıkL.;“Bonzai”KullanımınaBağlıKalpVeDamarSistemi YanEtkileri: İkiOlgu SunumuCardiovascularSideEffectsRelatedWithUseOf“Bonzai”:TwoCaseReportsTürkPedArş2015;50:61-4;

10.SarıkayaM,TaşerN.BonzaiKullanımınaBağlıTok-sikHepatit.Ep-17.5.HepatolojiOkulu30Mayıs-1Ha-ziran2014,Kocaeli.

11.KarabulutS.,YargıçL.,“SentetikKanabinoidKul-lanımınaBağlıGelişenWeberSendromu”AnadoluPsi-kiyatri Derg 2014; 15(Ek Sayı.1):S25-S27/AnatolianJournal Of Psychiatry 2014; 15(Suppl.1):S25-27 Doi:10.5455/Apd.40640

12. Akgül A., Aşıcıoğlu F.; “Uyuşturucu MaddelerdeYeniTrendlerVeErkenUyarıSistemi”Utsam.Org/Sayfa.Aspx?Pid=78&Cid=10&Lang=Tr.2014UtsasSempoz-yumlarıBildirisi(ErişimTarihi:30.06.2015)

13.EvrenC.,BozkurtM.“SentetikKannabinoidler:SonYıllarınKrizi”DüşünenAdamTheJournalOfPsychi-atryAndNeurologicalSciences2013;26:1-11.

- 12 -


ÖZET

Kronik böbrek yetmezliğinde ana fizyopato-lojik değişikliklerden birisi, böbreklerin üreyi ye-terince uzaklaştıramaması, bir diğeri ise idrarlakronikproteinkaybıdır.Gereküreninkapillerper-meabiliteyiartırıcıetkisi,gerekseproteinkaybınınintravasküler alanda osmotik basıncın düşmesinesebep olması sonucu, sıvı intravasküler alandanekstravasküleralanageçerekçeşitlidokulardaöde-menedenolmaktadır.Akciğerdesıvıperikapillerveperibronşioler alanda yoğunlaşmaktadır. Akciğerdokusunda biriken interstisyel sıvı, ventilasyon/perfüzyonoranınıbozar(1).Buçalışmada,sondö-nemkronikböbrekyetmezliğinedeniylehemodiya-liz uygulanan hastalarda, hemodiyalizin solunum fonksiyontestlerivearterkangazlarıüzerineolanetkileriniaraştırdık.

Anahtar Kelimeler: kronik böbrek yetmezliği, he-modiyaliz,solunumfonksiyontestleri

SUMMARY

In chronic kidney failure one of the mainphysiopathological changes is that the kidneys cannot excrete enough urea, and another one isthechroniclossofproteinswithurine.Excessflu-id translocates from intravascular space toextra-vascular space causing edema in various tissues because of the decrease of intravascular oncotic pressure resulting from both excess urea and thechronic urinary protein loss. Excess fluid in thelungs accumulates especially in the pericapillary andperibronchial areas. Interstitial edema in thelungtissuedistortstheventillation/perfusionratio.Inthisstudywehaveinvestigatedtheeffectsofhe-modialysis on pulmonary functiontestsandarteri-albloodgasesamongpatientswhogethemodialy-sistreatmentbecauseofchronickidneyfailure.

Keywords: chronic renal disease, hemodialysis,pulmonaryfunctiontests

GİRİŞ

Kronik böbrek yetmezliği (KBY), çeşitli hastalıklara bağlı olarak nefronların progresif ve geri dönüşümsüz kaybı ile karakterize bir sendromdur. Glomerüler filtrasyon hızındaki (GFR) azalmanın süresi 3-6 aydan daha uzun-dur. GFR, genellikle yıllar içinde giderek azalır ve bu azalma, altta yatan nedene göre büyük değişiklik gösterir. Böbrek yetersizliği olan bir olguda; üç aydan uzun süren azotemi, uzun sü-reli üremik belirti ve bulgular, renal osteodist-rofi belirti ve bulguları, anemi, hiperfosfatemi, hipokalsemi, idrar sedimentinde geniş silendir-ler ve radyolojik incelemelerde bilateral küçük böbrekler kronik hastalık göstergeleridir. Bu özellikler KBY’ni akut böbrek yetmezliğinden ayırır (2). Kronik böbrek yetmezliği glomerüler filtrasyon değerinde azalmanın sonucu böbre-ğin sıvı-solüt dengesini ayarlama ve metabolik-endokrin fonksiyonlarında kronik ve ilerleyici bozulma hali olarak tanımlanabilir. Üremi kro-nik böbrek yetmezliğinin neden olduğu tüm klinik ve biyokimyasal anormallikleri içeren bir deyimdir ve birçok kaynakta kronik böb-rek yetmezliği ile eş anlamda kullanılmaktadır (3). En çok diyabet hastalığına, hipertansiyo-na ve glomerulonefritlere bağlı olarak gelişir. Türkiye’de KBY olgularının %30’unda etyolo-ji belirlenememiştir (4).

Böbreklerin ana görevleri vücudun su, elektrolit ve mineral içeriğini düzenlemek, metabolizma sonucu ortaya çıkan atık mad-delerle yabancı maddeleri vücuttan uzaklaş-tırmak ve eritropoetin ve aktif D vitamini gibi bir takım enzimleri ve hormonları üretmek ve salgılamaktır. Klinik açısından KBY asemp-tomatik böbrek fonksiyon azalmasından, son dönem böbrek yetersizliğine kadar değişen bir spektrum içerir.Böbrek yetmezliği, progresyo-nu öngörmek, son döneme gidişatı engelleyici önlemleri almak, hastada kullanması gereken ilaç ve diğer medikasyonlarda doz ayarlaması yapmak ve renal replasman tedavilerine hazır-

- 13 -

Klinik Araştırma

Termınal Dönem Böbrek Yetmezlıği OlanHastalarda Hemodıyalızın Akcığer Fonksıyonlarına ve

Arter Kan Gazları Üzerine EtkisiEffect of Hemodialysis on Pulmonary Functions and Arterial Blood Gases

in Chronic Renal Failure Patients

Güven Koç ¹, Ayşegül Dalbeler ², Hasan Çakır ², Gülçin Güngör Olçum ³, Yüksel Altuntaş ³1.ÜmraniyeEğitimveAraştırmaHastanesi,İstanbul,Türkiye2.FatihSultanMehmetEğitimveAraştırmaHastanesi,İstanbul,Türkiye3.HamidiyeŞişliEtfalEğitimveAraştırmaHastanesi,İstanbul,Türkiye

İletişim BilgileriSorumlu Yazar: Güven KoçAdres: Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hast., İstanbul, TürkiyeTelefon: +90 (532) 743 88 48E-posta: [email protected] Geliş: 04.07.2015Makale Kabul: 10.07.2015

CiLT:2 SAYI:2 YIL:2015Güven Koç ve Ark.

lama aşamasını belirlemek asmacıyla yetmezli-ğe neden olan primer hastalığın tespiti dışında, GFR ve proteinüri miktarı kategorisine göre evrelenmiştir. Böbrek yetersizliğinin evreleri kategorilerine göre Tablo 1 ve Tablo 2’de gös-terilmiştir.

KBY'nin Klinik Evreleri TANIM GFR

(ml/dk)

G1 Normal yada yüksek >90

G2 Hafif 60-89

G3a Hafif-orta 45-59

G3b Orta-ciddi 30-44

G4 Ciddi 15-29

G5 Böbrek yetmezliği <15

EVRE AER mg/g

AER mg/mol TANIM

A1 <30 <3 Normal-hafif miktarda artmış

A2 30-300 3-30 Orta miktarda artmış

A3 >300 >30 Ciddi miktarda artmış

Böbreğin nefron kitlesi ve diğer fonksiyo-nel dokusunun progressif kaybına bağlı, iler-leyici fonksiyon yetersizliği, Kronik böbrek yetmezliği ve üremi tablosunun patogenetik temelidir. Fonksiyon yetersizliği gerek nefron-ların filtrasyon, reabsorbsiyon ve sekresyon fonksiyonlarını gerekse böbrek dokusunun hormon sentez ve yıkımıyla ilgili endokrin iş-levlerini kapsamaktadır. Bu fonksiyon yeter-sizliği ilerleyici ve irreversibldir. Böbrek fonk-siyon kaybına paralel olarak üre, poliaminler, guanidinler, purin analogları, hippurik asid ve organik fosfatlar gibi protein metabolizması yan ürünlerinin idrarla atımları azalmakta, ve vücutta birikmektedirler. Bunların zararlı etki-leri üremik hastalarda görülen birçok klinik ve biyokimyasal bozukluklardan sorumludur (5). Kronik böbrek yetersizliğinde idrarla sürekli bir protein kaybı mevcuttur.Bunun sonucunda intravasküler alanda hipoproteinemi oluşur, sonuçta sıvı ekstravasküler alana geçer. Aynı zamanda üremi de vasküler permeabiliteyi artırır (6). Akciğer fonksiyon anormallikleri, renal yetersizlikte oldukça sık görülmektedir. Böbrek yetmezliğine bağlı gelişen akciğer öde-mi, hem akut hem kronik böbrek yetmezliği seyrinde görülebilen en sık komplikasyondur. Ayrıca hemodiyalize bağlı geçici pulmoner gaz değişim bozuklukları tanımlanmıştır (7). Öde-min artması halinde sıvı önce intertisyel akci-ğer alanına, sonra da alveol boşluğuna geçer. İntertisyel ve alveolar ödemin etkisi ile alve-ollerde kollaps oluşur, şantlar gelişir. Akciğer kompliyansı azalarak total akciğer kapasitesini

ve rezidüel volümü düşürür. Ödemin ilerleme-siyle diğer akciğer volümlerinde de azalma gö-rülür (8). Kronik böbrek yetmezliği olgularında hemodializ sonrasında, vücuttan atılan ürenin ve fazla sıvının akciğer fonksiyonları üzerine olumlu etki yapacağını düşünerek bu çalışmayı planladık.

METOD

Çalışmaya yaşları 17-66 arasında değişen, 11’i erkek, 10’u kadın toplam 21 hasta alındı. Olguların tümü son dönem böbrek yetersizliği olup, 3’ü Renal Amiolidoz, 2’si Diabetik nef-ropati, 5’i Kronik Glomerulonefrit, 1’i Good-Pasture Sendromu, 1’i Nefrektomili KBY, 9’u İdiıopatik KBY hastasıydı.Genel durumu so-lunum fonksiyon testlerini tolere edemeyecek kadar bozuk olanlar, bilinen astım ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı olanlar, restriktif akciğer hastalığı ve kalp yetersizliği bulunan-lar çalışmaya dahil edilmemiştir. Olguların solunum fonksiyon testleri Micro Lamp 1200 Portabl Spirometri cihazı ile yapılmıştır. Ça-lışma ve yapılacak incelemeler hakkında bil-gilendirildikten sonra, hastalar hemodiyaliz programından yarım saat önce ve yarım saat sonra 2 kez değerlendirildi. Çalışmaya alınan tüm olgular 6 aydan fazla süredir haftada 3 kez hemodiyalize girmekteydi. Diyalizör olarak polisülfon 1,0m² sentetik membran Freseni-us F5 kullanıldı. Hemodiyalizdeki kan akımı 250 ile 300 ml/dk ve diyalizat akımı 500 ml/dk olarak standardize edilip 4 saat hemodiya-liz uygulandı. Ultrafiltrasyon miktarı hastaların kuru ağırlığına göre düzenlenip, ortalama 2700 ± 300 ml’idi. Olguların tamamında bikarbonat-lı diyaliz yöntemi uygulandı. Elde edilen veri-lerin istatistiksel analizleri Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows 13.0 programıyla yapıldı. Çalışma verilerinin tanım-layıcı istatistiksel sonuçları aritmetik ortalama ± standart sapma olarak ifade edildi. Gruplar değerlendirilirken hasta dağılımları frekanslar şeklinde verildi. Niceliksel verilerin karşılaş-tırılmasında Student-t testi, Pearson ki-kare testi kullanıldı. Uygulanan istatistiksel testler-den elde edilen sonuçlarda p değerinin 0,05 (% 5)’in altında olması anlamlı olarak kabul edildi.

BULGULAR

Kronik böbrek yetmezlikli hemodiyaliz hastalarının hemodiyaliz öncesi ve sonrası solu-num fonksiyon testleri Tablo 3’de özetlenmiş-tir. Çalışmamızda dinamik solunum fonksiyon testleri parametrelerinden olan FVC, FEV1, PEF, FEV25/75 değerleri incelendiğinde, bütün değerlerde diyaliz sonrasında akciğer fonksiyon testlerinde anlamlı bir artış gözlen-mektedir.

- 14 -


Tablo 1: GFR kategorisine göre KBY Evreleri

Tablo 2: Albuminüri kategorisine göre KBY Evreleri

PARAMET-RELER

DİALİZ ÖNCESİ

DİALİZ SONRASI

P DEĞERİ

FVC(ml) 2320 ± 600 2520 ± 520 <0,024

FEV1(ml) 1890 ± 490 2091 ± 460 =0,00002

PEF(ml) 244 ± 76 272 ± 69 =0,013

FEV25/75 (ml) 1947 ± 790 2107 ± 840 <0,013

pH 7,381 ± 0,043

7,427 ± 0,040 =0,000

PaO2 90,7 ± 9,59 91,8 ± 9,42 =0,331

PaCO2 41,4 ± 3,86 40,6 ± 3,26 =0,331

Sat O2 95,9 ± 2,8 97,0 ± 2,4 =0,000

Çalışmamızda olguların arter kan gazları incelendiğinde, pH ve oksijen satürasyonu değerlerinde diyaliz sonrasında anlamlı bir artış izlenmektedir. PaO2 ve PaCO2 değerlerindeki değişiklikler ise anlamlı bulunmamıştır.

TARTIŞMA

Kronik böbrek yetersizliğinin ana fizyo-patolojik değişikliklerinden birisi böbreklerin vücuttan üreyi yeterince uzaklaştıramaması, bir diğeri ise idrarla kronik protein kaybıdır. Ge-rek ürenin kapiller permeabiliteyi artırıcı etkisi, gerekse protein kaybının intravasküler alanda osmotik basıncın düşmesine neden olması so-nucu, sıvı intravasküler alandan, ekstravas-küler alana geçerek ödeme neden olmaktadır. Sonuçta sıvı önce interstisyel akciğer alanına ve sonrada alveoler boşluğa geçer. Bu da per-füzyon ve ventilasyonu bozar. Kronik böbrek yetersizliği olgularında kronik hemodiyalizin solunum fonksiyon testleri ve arter kan gazla-rı üzerine etkisi ilk kez 1970’li yıllarda olmak üzere birçok çalışmada incelenmiştir (7-8). Bi-zim çalışmamızda dinamik solunum fonksiyon testleri parametrelerinden olan FVC, FEV1, PEF, FEV 25-75 değerleri incelendiğinde, bütün değerlerde diyaliz sonrasında solunum fonksiyon testlerinde anlamlı bir artış gözlen-mektedir. Daha öncede belirtildiği gibi kronik böbrek yetersizliğinde vücuttaki sıvı miktarı artmaktadır. Ayrıca ürenin kapiller permeabili-teyi artırıcı özelliğinden dolayı, akciğer bazal-lerinde ödem oluşmaktadır (9). Ödem özellikle perikapiller ve peribronşiyolar alanda yoğun-laşmaktadır. Özellikle FEV 25/75 değerinde di-yaliz sonrası anlamlı düzelme, diyaliz sırasında ürenin uzaklaştırılmasına ve bir miktar sıvının diyaliz makinesi yardımıyla uzaklaştırılmasına bağlıdır. Sıvının uzaklaştırılması perikapiller ve peribronşioler alandaki sıvıyı azaltmakta-dır. Küçük bronşlar çevresindeki ödem kaybol-makta ve hava akımı düzelmektedir. FEV25-75 değerindeki düzelme bunu göstermektedir.

Çalışmamızda olguların arter kan gazları incelendiğinde pH ve oksijen satürasyonu de-ğerlerinde diyaliz sonrasında anlamlı bir artış gözlenmiştir. Hemodiyaliz hastalarında yapılan çalış-maların sonucunda mortalite ve yaşam süresini etkileyen en önemli kriterin volüm durumu, bir başka deyişle kuru ağırlık olduğu sonucuna va-rılmıştır.Hasta uyumsuzluğu, iki diyaliz seansı arasında alınan aşırı sıvı, diyaliz kuru ağırlığı-na ulaşmak için yapılan agresif ultrafiltrasyon-lar (UF) diyaliz sırasında hipotansiyona, doku perfüzyonunun bozulmasına ve oksijen satü-rasyonunun düşmesine neden olmuştur.Ygal ve ark (10) çalışmalarında, 4 saatlik hemodiyaliz seansı boyunca kilogram başına yapılan UF miktarı artıkça, transkütanöz parsiyel oksijen satürasyonunun düştüğünü gösterdi. Harrison LE ve ark (11) hemodiyaliz hastalarında santral venöz oksijen satürasyonunun diyaliz sırasında aşırı UF’ye bağlı dolaşım bozukluğunu göster-mede klinik faydası olduğunu gösterdi. Doku perfüzyonunun bozulması iskemi-reperfüzyon fenomenine yol açarak reaktif radikallerinin ve inflamatuvar sitokinlerin ortaya çıkmasına, böylelikle stres ve kronik inflamasyona neden olur. Bu sonuçlar ateroskelroz ve kardiyovas-küler mortalitenin başlıca sebepleridir.Bizim hastalarımızda 4 litreye kadar UF değeri olan hastaların olmasına karşın oksijen satürasyon değerlerinde anlamlı düşüklük saptamadık. Çalışmamızda PaO2 ve PaCO2 değerindeki değişiklikler ise anlamlı bulunmamıştır. He-modiyalizin solunum fonksiyonları üzerine etkisi ile ilgili daha önce yapılan çalışmaların hemen hemen tümünde PaO2 değeri düşük bulunmuştur. Bischel ve arkadaşları yaptıkları çalışmada bunu, dializ esnasında heparinleşmiş arter kanının, diyaliz makinasından geçip tek-rar vücuda dönerken, oluşan mikroagregatların diyaliz membranına yapışarak bir mikroemboli kaynağı oluşturdukları ve dializ membranını geçerek akciğer alanlarında mikroemboliler oluşturmasına bağlamıştır (12). Sonuç olarak ventilasyon/perfüzyon oranı bozulmakta ve alveolar-arteryal PaO2 değeri artmakta PaO2 düşmektedir. Sıvı retansiyonunun pulmoner fonksiyonlar üzerine etkisinin akut mikroem-bolilerin etkisinden daha önemli olduğunu dü-şündürecek şekilde bizim çalışmamızda PaO2 seviyesi hemodiyaliz sonrasında yüksek bulun-muştur. Dolayısı ile bu türden bir komplikas-yon çalışmamızda saptanmamıştır.Literatürde bu yönde çalışmalar da mevcuttur (13). Crad-doch ve arkadaşları ise hemodiyaliz süresince gözlenen PaO2 düşüşünü, lökositlerin pulmoner alanda sekestrasyonuna bağlamaktadır (14). Sellüloz bazlı dializ membranının kopleman ya da kompleman partiküllerini aktive ettiği kabul edilmektedir. Bu aktivasyon sonucunda

- 15 -

CiLT:2 SAYI:1 YIL:2015Güven Koç ve Ark.

Tablo 3: Hemodiyaliz Öncesi ve Son Solunum Fonksi-yon Tesleri Sonuçları.

nötrofiller akciğer kapillerlerinde marginasyon ve sekestrasyona neden olurlar. Sonuçta hipok-si ve hipokapni oluşmaktadır. Alveoler-arteryal oksijen farkı büyümektedir. PaO2 deki düşüşün bir diğer sebebi olarak da organizmanın üretti-ği CO2’in diyaliz makinasında difüzyona uğra-yarak atılmasına bağlanmıştır (15). Literatürde PaCo2 de hemodiyaliz sonrasında azalma tesbit edilmiştir. Bu düşüşün sebebi Pa02’ deki düşü-şün tetiklediği hiperventilasyon ve CO2’in di-yalizat sıvısına dağılımı sonucu azalması olabi-leceği ve tüm bu değişiklikler özellikle asetat bazlı diyalizatlarda daha da belirgin olabildiği bildirilmiştir (11). Semi-sentetik ve sentetik membranların üretimi ile membran biyouyum-luluklarına artış sağlanmıştır. Kompleman akti-vasyonu, semisentetik olan selüloz diasetat, he-mofan membranlarda daha az, tam senteik olan polisülfon membranlarda ise en az sıklıkla gö-rülmektedir. İyi hemodiyaliz yapabilmek adına aşırı diyaliz dozu (yüksek kt/V) uygulamasının diseqilibrium sendromuna neden olduğu bilin-mektedir. Üre diseqilibriım dışında aşırı diyaliz uygulaması, elektrolit ve asit baz diseqilibrium sendromuna da neden olabilir. Diyalizin erken döneminde dolaşımdan hızlıca alınan inorganik fosfat, hücresel düzeyde 2-3 difosfogliserat ak-tivasyonunu etkiliyerek hemoglobinin oksijene afinitesini bozabilir (5). Yüksek kt/v uygulaya-rak yapılan hemodiyalizlerde post diyaliz alka-lozis gelişimi, santral etkili solunum depresyo-nuna ve PaO2 düşüşüne, PaCO2 yükselmesine neden olabilir (13). Bizim hasta grubumuzun 1/3’ünde post diyaliz pH değerleri alkaloz sını-rında saptandı. Çalışmamızda PaO2 ve PaCO2 değerlerinde anlamlı değişiklik olmaması aynı zamanda vaka sayısının azlığına bağlanmış, b u konuda daha fazla hasta sayısına olduğu düşü-nülmüştür.

SONUÇ

Kronik böbrek yetersizliği olgularında, sıvı volümünde artış ve pulmoner kapiller permeabilite artışı sonucu pulmoner ödem ve plevral efüzyon oluşumu sıktır. Hemodiyalizde pulmoner kapiller yatağın lökositlerle parsiyel blokajı ya da silikon mikroemboliler sonucu tekrarlayıcı hipoksemi ataklarına neden olabi-lirler. Kronik böbrek yetersizliğinde uygulanan hemodiyaliz sonucunda, özellikle küçük hava yolları çevresindeki ödem giderilmekte, akci-ğer bazallerinde ventilasyon düzelmektedir. FEV25/75 değerindeki hemodiyaliz sonrası düzelme küçük hava yollarının çevresindeki ödemin azalmasının ölçütü olarak alınabilir. Son yıllarda hemodiyaliz sonrasındaki PaO2 değerindeki düşüş 2 mekanizmayla açıklan-maya çalışılmaktadır. Bunlardan birincisi ak-ciğer dolaşımında mikroembolilere ya da nöt-rofil agregasyonlarına bağlı olarak ventilasyon/

perfüzyon oranının bozulmasıdır. Ancak mik-roembolileri uygun mikrofiltreler kullanıldığı ve diyalizin birinci saatinden itibaren periferik kanda nötrofil sayısı normale döndüğü halde, PaO2 değerindeki düşüklük devam etmektedir. İkinci görüş ise, CO2’in diyaliz membranı yo-luyla atılmasına bağlı olarak, alveolar ventilas-yonun azalması ve CO2 retansiyonu olmaksızın arteryal oksijenin düşmesi şeklindedir (14). Solunum fonksiyon testlerinin ve arter kan gazlarının, hastalara uygulanacak hemodiyaliz tedavisinin planlamasında yol gösterici değere ulaşması için, daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

KAYNAKLAR

1.Türkiye’deNefroloji-DializveTransplantasyon,1991.TürkNefrolojiDerneği,No:5

2.BuschM,FrankeS,M.lerA,WolfM,GerthJ,OttU,NiwaT,SteinG.Potentialriskfactorsinchronickidneydisease:AGEs,totalhomocysteineandmetabolites,andtheCreactiveprotein.KidneyInt2004;66:338-347

3. Levey AS:Non-diabetic Kidney Disease.N Eng J Med,2002;347:1505.

4.KadıoğluA,ÇayanS,SemerciB,Orhanİ,AşçıRYamanÖ,UstaMf,KendirciM.Erkekreprodüktif sistemhastalıklarıvetedavisi.2004;184-191,TürkAndrolojiDerneği.

5.Harrison’sPrinciples ofMedicine.14 th. Edition.ChronicRenalFailure,1994,pp:1513-69

6.ZidulkaA,DespasPJ,Milic-EmiliJ,AntonisenNR:Pumonerfunctionwithacutelossofexcesslungwaterbyhaemodialysisinpatientwithchronicuremia.AmJMed1973,55:134-141.

7. Zimmerman L. Pulmonary complications of endocrinedisease.In: Mason RC, Broaddus VC, Martin TR, King JrTE,SchraufnagelDE,MurrayJF,Nadel JA:eds.MurrayandNadel’s. Textbook of Respiratory Medicine. Fifth Edition.Philadelphia:Saunders2010;pp2022-2031.

8.HiffLD,GreeneRE,HughesMB:Effectsofintertistialede-maondistributionofventilationandperfusioninisolatedlung.JApplPhysio1972.33;462-467.

9.PutnamJS:Theeffectofhemodialysisonlungfunction,gasexchangeandresponsetocarbondioxidestimulationinchron-icuremia.AmJmedscien1977,273:87-93.

10.YgalB,LoicB,NathalieD,NicoleC,CatherineB,HerveL,StephaneE. .Detectionofmicrocirculatory impairmentbytranscutaneousoxymetrymonitoringduringhemodialysis:anobservationalstudy.BMCNephrol.2014,8;15:4.

11.HarrisonLE,SelbyNM,McIntyreCW.Centralvenousoxy-gensaturation:apotentialnewmarker forcirculatorystressinhaemodialysispatients?NephronClinPract. 2014;128(1-2):57-60.

12.BischelMO,ScolesBG,MohlerJG.Evidence forpulmo-narymicroembolizationduringhemodialysis.Chest1975,335-337.

13. Safa J,NashadH,AnsarinK,NikzadAR,SalehP,Ran-jbor A.Effect of hemodialysis on pulmonary function testsand plasma endothelin levels.Saudi J Kidney Dis Transpl2014;25(4):781-787

14.CraddockPR,JorgF,BrighamK,jacobH.Pulmonarycap-illaryleukostasis:AComplementmediatedcomplicationofhe-modialysis.Abs.,ClinRes1975,17:402.A

15. Sherlock J, Yoon Y, Ledwith J.Respiratory gas exchangeduringhemodialysis.ProcDailysisTrans.Forum1972, 2:171-174.

- 16 -


ÖZET

Fekal inkontinans yoğun bakım ünitelerinde%17-68arasındagörülmektedir.Fekaldranajsis-temleripedvealtbezlerigibigelenekselyöntemlerealternatifolarakyoğunbakımhastalarındakompli-kasyonlarıönlemekiçingeliştirilmiştir.Fecesicilt-ten uzaklaştırarak infeksiyonun önlenmesine yar-dımcı olmaktadır.Çalışmamızda, iki farklı barsakdrenajsistemiolanZassiBowelManagmentSystem(ZBMS)ileFaecalCollectionSystemi(FCS)yoğunbakımımızda kullanılarak, sonuçlarını karşılaştır-mayıamaçladık.

Anahtar Kelimeler: “zassi bowel managementsystem”,“faecalcollectionsystem”,yoğunbakım

SUMMARY

Faecal incontinans rate have been observed17-68% inIntensiveCareUnit.Faecaldrainagesystemshavebeendevelopedasanalternative totraditional methods such as pads or diapers topre-vent somecomplicationsof the faecalcontamina-tionsuchasinfection. Inthisstudy;weaimedtocompareZassiBowelManagmentSystem(ZBMS)andFaecalCollectionSystemi(FCS)inICUpati-ents.

Keywords: “zassibowelmanagementsystem”,“fa-ecalcollectionsystem”,ICU

GİRİŞ

Fekal inkontinans; gaz çıkarma, dışkıla-ma dürtüsü ve barsak kontrolünün kaybı nede-niyle istemsiz olarak ve uygun olmayan yerde ve zamanda gaitanın anüsten çıkması olarak tanımlanmaktadır. Yoğun bakım hastalarının takibinde gerek fekal inkontinans nedeniyle gerekse immobilizasyon nedeniyle yatakta fe-kal drenaj yapılma zorunluluğu bu hastalarda çeşitli komplikasyonlara yol açmaktadır. Bu komplikasyonlar arasında; perianal dermatit, basınç ülserlerinin oluşması, infeksiyonların gelişmesi, cerrahi yaraların kontaminasyonu yer almaktadır (1, 2). Bu komplikasyonlar has-taları sepsise götürebilen medikal problemlere yol açabilirler. Hastaların dışkılama sonrası pe-rineal bölge temizliklerinde geleneksel olarak kullanılan hasta altı ped ve bezleri uygulama-ları yanında; yeni geliştirilen drenaj sistemleri de her geçen gün yenilenerek kullanıma sunul-maktadır. Çalışmamızda yoğun bakım hasta-larımızda daha önceden kullandığımız ZBMS ile yeni kullanıma giren FCS karşılaştırmayı amaçladık.

MATERYAL ve METOD

Çalışmamıza 20 hasta dahil edildi. Grup Z (n=13) Zassi Bowel Managment System (Zassi Medical Evolutions, Fernandia Beach Florida) kullandıklarımız, grup F (n=7) Faecal Collec-tion System (Pahsco Ltd, China) kullanıIan hastalar olarak iki grup oluşturuldu. Daha önce rektal kaynaklı hastalığı yada rektum bölgesi problemli olanlar çalışma dışı bırakıldı. Ça-lışmada rektal travma insidansı, kaçak oranı, sistemlerin kontrolsüz anüsden dışarı çıkması yani protrüzyonu, kullanıcı memnuniyeti veri olarak değerlendirildi. Her iki sistemde prensip olarak aynı şekilde çalışmaktadır. Esas olarak ampulaya takılan ve tespiti sağlayan bir ba-lon kısım, dışkıyı taşıyan ve uzaklaştıran bir hortum kısmı, hortum üzerindeki dışkıyı sıvı-laştırma ve akışkanlık kazandırmaya yarayan irrigasyon yolu ile hortumun sonunda dışkıyı toplayan toplama haznesi bulunmaktadır. Zassi kateterin hortum kısmı sert bir materyaldendir ve ampulayı girişte travmadan korumak ama-cıyla şişirilen bir öncü balonu vardır. Bu balon 3-5cc hava ile şişirilir, kayganlık için jellenir ve

- 17 -

Klinik Araştırma

İkı Farklı Fekal Drenaj Sıstemının KarşılaştırılmasıComparison of Two Different Faecal Drainage Systems

Güldem Turan, Nur Akgün, Berna Ayanoğlu Taş, Ceren Karip, Münire Kabukçu Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, İstanbul, Türkiye

İletişim Bilgileri Sorumlu Yazar: Dr. Güldem Turan Yazışma Adresi: Fatih Sultan Mehmet Eğt. ve Arş. Hastanesi İstanbul, TürkiyeE-Posta: [email protected] Geliş Tarihi: 01.07.2015Makalenin Kabul Tarihi: 24.07.2015

CiLT:2 SAYI:2 YIL:2015Güldem Turan ve Ark.

ampuladan içeri itilir. Daha sonra tespit balonu 40-45cc hava ile şişirilerek tespit sağlanır ve ilk giriş öncü balon söndürülerek dışkılama yolu açılır. Daha sonra bilindiği gibi dışkının akıcılı-ğını sağlayacak sayı ve miktarda sıvı (önerilen miktar: günde 2-3 kez 400-500cc sıvı) ile irri-gasyon) kataterinden yıkama yapılır (Şekil 1).

Faecal Collection Systemde ise; giriş için özel bir enjektör benzeri başlık vardır. Bu baş-lık travmatik olmayacak şekilde tasarlanmaya çalışılmıştır, üstünde bir koruma kabı vardır. Bu kap açılarak enjektör kısmı jellenir ve am-puladan içeri sokulur. Şişirme balonu şişiri-lerek, enjektör benzeri kısım dışarı alınır ve üretim sırasında oluşturulan mekanizma ile bu kısım açılarak aparattan ayrılır. Sonra tespit balonu 35-40 cc hava ile şişirilerek ampulla-ya tespit sağlanır. Kullanımı ZBMS ye benzer kolaylıktadır. Bilindiği gibi dışkının akıcılığını sağlamak için bu sistemde de irrgasyon ihtiyacı vardır. Pilot çalışmalarımızda ZBMS benzeri 400 cc’lik irrigasyonların FCS’de sıvının uygu-lanması sonrası hemen sızıntı şeklinde atılması nedeniyle, bu sistemle çalışırken; irrigasyon kataterinden yıkama günde 4 X 100cc şeklinde azaltılarak uygulandı (Şekil 2).

Çalışmamızda elde edilen bulgular değer-lendirilirken, istatistiksel analizler için IBM SPSS Statistics 22 (IBM SPSS, Türkiye) prog-ramı kullanıldı. İki grup arası karşılaştırmalar-da Mann Whitney U testi kullanıldı. Anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.

BULGULAR

Total uygulama günü olarak grup Z 113 gün, grup F 135 gün olup kullanım süresi olarak istatistiksel anlamlı bir fark bulunmadı (p>0,05). Kaçak oranları karşılaştırıldığında; grup Z de, grup F den anlamlı yüksek olduğu görüldü (p=0.022) (Tablo: 1).

Grup ZZassi Bowel Managment

System

Grup FFeacal

Collection System

Ort ± SS (Median)(min-max)

Ort ± SS (Median)(min-max)

p

Kaçak sayısı

8.45±11.42 (0) (0-24)

6.41± 9.68 (2) (0-24) 0.022

Protrüzyon sayısı

1.45±1.18 (1) (1-5)

1.2±0.41 (1) (1-2) 0.756

ZBMS de hiç rektal travma görülmezken, FCS de 2 hastada klinik olarak anlamlı olmayan yüzeyel fissür gözlemlendi. Her iki sistemide kullanan ve gözlemleyen hemşire memnuniyet oranı %20 bulundu.

TARTIŞMA

Fekal drenaj sistemleri, sakral perineal yaralar, fekal inkontinansa bağlı laserasyonlar, 48 saati aşan diare, masif-persistan melena gibi endikasyonlarla kullanımları önerilmektedir (3, 4). Uygulamaları oldukça kolay ve pratiktir. Her ikisinde de ana prensip aynı olan ürünler-de ampullaya yerleştirilen ve sabitlemeye ya-rayan balon sistemi, dışkıyı toplama torbasına taşıyan ara hortum ve dışkının sıvılaştırılıp atı-lımını kolaylaştıracak yıkama sistemi mevcut-tur. İki ürün arasındaki ana fark ilk uygulamada ampullaya yerleşim kısmındadır.

ZBMS travmadan korunma amaçlı şişi-rilen bir balon kısmıyla takılmakta ve sonra bu balon boşaltılarak rektal yol açılmaktadır. Ayrıca ampulaya yerleşen kısmı sert bir parça olup dışkının oradan boşaltım hortumuna geçi-şi sağlanmaktadır. FCS de ise enjektör benzeri bir araçla girişim sağlanmakta ve yerleşim son-rasında bu aparat iptal edilmektedir. Bu aparat

- 18 -


Tablo 1: Sistemlere göre kaçak ve kontrolsüz çıkış sayılarının değerlendirlmesi.

Şekil 1: ZBMS.

Şekil 2: FCS.

MannWhitneyUTest

çıktıktan sonra şişirilen balonla boşaltım hor-tumu arasındaki tüm parçalar yumuşaktır ve sfinkteri engellememektedir. İki sistem arasın-daki diğer fark toplama torbalarındadır. ZBMS de boşaltılıp yıkanabilen bir toplama torbası varken FCS de toplama torbası tek kullanım-lıktır. Her iki sistemin de takiplerinde günde 4-6 kez uygulanan transsfinkterik alan, lumen içi balon, retansiyon kaf basıncı kontrolleri ve katater yıkama işlemleri iş yükünü artırabil-mektedir. Kim J.ve ark (5) yaptıkları çalışmada Zassi ile az pansuman değişikliği yapılması, artmış hasta konforu gibi artılarından dolayı hasta bakımını basitleştirildiğini bildirmişler-dir. Ayrıca yoğun bakım ortamında değerli bir yardımcı olarak değerlendirmişlerdir.

Özgültekin ve ark (6) Zassi ile 4 vakalık deneyimlerinde sistemin, kontaminasyondan koruma ve yara iyileşmesinde faydası göste-rilmişken, irrigasyonlar ve balon kontrolleri nedeniyle iş yükünü arttırdığı belirtilmiştir. Günümüzde 2-3 kez yapılan irrigasyon yeterli olduğundan, hemşireler tarafından daha kolay ve hijyenik bulunmaktadır. Keshava ve Echols tarafından yapılan çalışmalarda da sistem, yara iyileşmesinde faydalı bulunurken, hasta altı bezi ve çarşaf değişim sıklıklarının anlamlı derecede azaldığı tesbit edilmiştir. Yassin J. ve ark (7) ZBMS mi yoğun bakımda inatçı diyare vakalarında kullanmışlar ve maliyeti etkin bir şekilde azaltarak bu hastaların bakımını kolay-laştırdığını bildirmişlerdir. Bordes ve ark (8) ileri derece yanıklı 8 hastada Zassi katater veya Fleksi Seal fekal drenaj sistemi uygulayarak kolostomi açılmasına gerek olmadan hastaları takip edebildiklerini bildirmişlerdir.

Ancak; çeşitli komplikasyonlar yaşamış-lardır; bir hastada barsak tıkanması, bir has-tada anal ülserasyon ve iki hastada anal atoni gözlemişlerdir. Bu komplikasyonlar da göz önüne alındığında bu tip kolostomi açılması düşünülebilecek hasta grubunda alternatif ola-rak barsak kontrol sistemlerinin kullanım ile ilgili yüksek hasta sayılı çalışmalar gerektiğini vurgulamışlardır. Echols ve ark (9); yaptıkları çalışmada yanıklı hastada Zassi kullanımının bakım ve tadaviyi kolaylaştırdığı ve ekonomik açıdan avantaj sağladığı vurgulanmıştır.

İki sistem arasındaki klinik ve istatis-tik fark kaçak miktarındadır. ZBMS de kaçak miktarının daha fazla olmasının nedeni tespit balonunun arkasındaki sert parçanın sfinkter motilitesini etkilediğini ve gevşemeler nede-niyle kaçağa neden olduğunu düşündürmekte-dir. FCS de böyle bir parça yoktur. Bu nedenle sfinkterin daha iyi adapte olduğunu düşündür-mektedir. Aynı fiziksel farklılık nedeniyle is-

temsiz çıkmaların ZBMS de daha çok olduğu düşünülsede istatistiksel olarak anlamlı değil-dir. Ancak ZBMS nin özellikle şuuru açık 3 hastada sürekli atılım nedeniyle kullanım dışı kalmıştır.

FCS de kullanım dışı kalan hasta olmamış-tır. Rektal travma ZBMS de görülmemiş, FCS de 2 hastada görülmüştür. İlk takılıştaki enjek-tör benzeri sert aparata bağlı olduğunu düşün-dürmektedir. ZBMS’deki ilk şişirilen öncü ba-lonun rektum için koruyucu amaçla yapıldığı, rektum yaralanmasından koruduğu, dolayısıyla amacına ulaştığı görülmüştür. Her iki sistem-de de 2 ile 4 kez yıkama yapılarak sulu dışkı sağlanmaya çalışılmıştır. FCS deki yıkamayı takip eden kaçaklar yıkama miktarının çokluğu nedeniyle ya da sfinktere gelen kısımdaki yu-muşak parçanın burgusu nedeniyle olduğunu düşünmekteyiz. Yıkama miktarı ve sayısının azaltılması ya da oral laksatif kullanılarak yu-muşak dışkı sağlanması bunlara bir çözüm ola-bilir.

SONUÇ

Fekal drenaj sistemleri, tüm yoğun bakım hastalarının alt temizliğini, hasta konforunu ve hemşire iş yükünü azaltmak açısından ideal gö-rünmekle birlikte fiyatı ve kullanımdaki bazı problemler (gaita kaçağı, kateterin kontrolsuz çıkması, gaita tıkaçı oluşması gibi) nedeniyle hala yaygın bir kullanım alanı bulamamıştır. Bu konuda yeterli çalışmada bulunmamakta-dır.

Kliniğimizde dekübiti olan hastalarda yara temizliği ve korumada etkin olduğunu, karşılaştığımız kaçak, gaita tıkaçı oluşması, kateterin kontrolsuz çıkması gibi problemlerin de kullanım tecrübesinin artmasıyla azaldığı-nı tespit ettik. Her iki drenaj sistemide hasta konforu açısından başarılı bulunmasına karşın hemşire memnuniyeti açısından yeterli bulun-madı. Hemşirelerin tam benimseyeceği kusur-suz bir barsak kontrol yönetim sistemi henüz bulunamamıştır.

Her iki sisteminde uygulama sırasındaki problemlerin giderilmesiyle daha yaygın kul-lanım alanı bulacağını düşünmekteyiz.

- 19 -

CiLT:2 SAYI:2 YIL:2015Güldem Turan ve Ark.

KAYNAKLAR

1.KeshavaAetal.Anonsurgicalmeansoffeacaldiver-sion: theZassiBowelManagement System.DisColonRectum.2007Jul;50(7):1017-22.

2.WhiteleyI,Sinclair G.Feacalmanagementsystemsfordisablingincontinenceorwounds.BrJNurs.2014Sep11-24;23(16):881-5.

3.StilM.MedicationDeliveryViaIndwellingBowelAc-csessDevicePlaysCriticalRole inCriticalCare.The20AnnualSymposiumonAdvancedWoundCare2007Florida.

4.MeganHugles.UsingaCatheter-BasedBowelMan-agementSystemtoPromoteSkinHealth.WOCN(Wound,Ostomy and Continence Nurses Society) 39th AnnualConference2007SaltLakeCity,Utah.

5.KimJ,ShimM,ChoiB.ClinicalApplicationofConti-nent AnalPluginBedridden PatientsWithİntractableDiarrhea.DiseasesColonRectumAugust2001;44:1162-1167.

6.ÖzgültekinA,Yüksel G,DinçerE,TuranG,AkgünN.ZassiBarsakKontrolSistemiileTakipEdilenHasta-lardakiDeneyimlerimiz.TARK2005;196P-413.

7.YassinJ,WyncollD.ManagementofİntractableDiar-rhea in theCritically.Care ofCritically III. February2005;21:20-24.

8.BordesJ1,GoutorbeP,AsencioY,MeaudreE,DantzerE.Anon-surgicaldeviceforfaecaldiversionintheman-agementofperinealburns.Burns.2008Sep;34(6):840-4.

9.J.Echols,B.Fiebeger,B.Friedman.Clinical UtilityandEconomic İmpact of Adopting a Bowel Management System.BurnandWoundCareSymposium inFebruaryof 2006.

- 20 -


ÖZET

Bartter sendromu, nadir görülen, çok çeşitliklinik belirtileri olabilenbir hastalıktır.BS’dehi-pokalemivebunabağlısemptomlarnadirdeğildir.İrritabl bağırsak sendromu oldukça sık görülen,kabızlıkşikayetiolanhastalardaensıkdüşünülenhastalıktır.Buradakabızlıkşikayetinedeniilebaş-kabirhastanedeİrritablbağırsaksendromutanısıkonanbirBarttersendromuolgusunusunuyoruz.

Anahtar Kelimeler:bartter,konstipasyon,hipoka-lemi,irratablbarsaksendromu

ABSTRACT

Bartter syndrome is a rare disorder that may haveavarietyofclinicalmanifestations.Hypoka-lemia and releated symptoms are not uncommon inbarttersyndrome.Irritablebowelsyndromeisafairlycommondiseaseanditisthemostfrequentlyconsidered diagnosis in patients with the complain ofconstipation.Herewearepresentingacasere-portof barttersyndrome,whowasdiagnoseddiag-nosedasbowelsyndromebecauseofconstipationinanotherhospital.

Keywords:bartter,constipation,hypokalemia,irri-tablebowelsyndrome

GİRİŞ

Bartter sendromu (BS) ilk defa Frederic Bartter ve arkadaşları tarafından 1962 yılında iki hastada tanımlanmıştır (1). BS hipokalemi, hipokloremik metabolik alkaloz, artmış üriner sodyum, potasyum ve klor atılımı ile seyreden nadir görülen otozomal resesif geçişli renal tübüler bir hastalıktır. Genellikle çocukluk ça-ğında tanı koyulur. BS’da klinik olarak poliüri, polidipsi, büyüme ve gelişme geriliği, kas güç-süzlüğü ve kas krampları, konstipasyon, ileus gibi bulgular görülebilir (2). Bu hastalarda hi-pomagnezemi, hiperürisemi, hiperkalsiüri de sık görülen diğer elektrolit bozukluklarıdır.

Bu yazıda, kliniğimize başvurmadan önce 4-5 defa konstipasyon şikayeti ile farklı mer-kezlerde değerlendirilen ve her defasında irri-tabl bağırsak sendromu (İBS) tedavisi verilen kliniğimizde BS tanısı alan hasta sunulmakta-dır.

OLGU SUNUMU

21 yaşında bayan hasta karın ağrısı, kons-tipasyon şikayeti ile hastanemize başvurdu. Şikayetlerinin son 20-25 gündür olduğu ve bu süreçte gittiği 4-5 farklı merkezde yakınmasına yönelik laksatif ilaç reçete edildiği öyküsünden öğrenildi. Verilen ilaçları düzenli bir şekilde kullanmasına rağmen şikayetlerinde düzel-me olmadığını belirten hastanın özgeçmişinde bilinen kronik hastalık öyküsü yoktu. Hasta hastanemize son gittiği özel merkezden gast-roenterolojiye başvurması önerilerek sevk edil-diğinden acil tıp kliniği tarafından bu amaçla tarafımıza danışıldı. Fizik muayenede şuur açık koopere, genel durum orta, aksiler ateş:36.8 C° TA:110/70 mm/Hg saptandı. Kalp ve akciğer muayene bulguları doğaldı. Batın hassastı ancak defans ve rebound yoktu. Bize konsülte edilme-den önce hastaya ayakta direkt batın grafisi çe-kilmişti. Barsak anslarında yaygın gaz görünü-mü, yer yer hava-sıvı seviyeleri tespit edilmiş ve hasta bu nedenle genel cerrahiye danışıl-mıştı. Gaz-gaita çıkışı olan hastaya genel cer-rahi tarafından poliklinik kontrolü önerilmişti.

- 21 -

Olgu Sunumu

Nadır Bır Konstıpasyon Sebebı: Bartter SendromuA Rare Cause Of Constipation: Bartter Syndrome

Hanife Çetinkaya, Sinan Kazan, Seydahmet Akın, Bilge KalkanMustafa Erdoğan, Didem Kılıç Aydın, Mehmet Aliustaoğlu

Dr.LütfiKırdarKartalEğitimveAraştırmaHastanesi,İçHastalıklarıKliniği,İstanbul,Türkiye

İletişim Bilgileri:Sorumlu Yazar: Asistan Doktor Hanife ÇetinkayaAdres: Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi İç Hastalıkları Kliniği, Kartal, İstanbul, TürkiyeTelefon: +90 (555) 638 44 01E-posta: [email protected] Geliş: 12.04.2015Makale Kabul: 03.06.2015

CiLT:2 SAYI:2 YIL:2015Hanife Çetinkaya ve Ark.

Hasta tarafımıza danışıldı ve konstipasyon açısından değerlendirildi. Günlük sıvı tüketimi-nin normal olduğu,fiziksel olarak aktif bir birey olduğu ve bilinen tiroid hastalığı olmadığı öğ-renildi. Hastada elektrolit imbalansı olabileceği düşünülerek biyokimyasal tetkikleri istendi ve kan gazı alındı. Hastanın laboratuvar değerleri Tablo 1’de gösterilmiştir.

Test Değer Referans Aralığı

Üre 24 mg/dl 17-43 mg/dl

Kreatinin 0,65 mg/dl 0,51-0,96 mg/dl

Na 138 mmol/lt 136 mmol/lt

K 2,7 mmol/lt 3,5-5,1 mmol/lt

Cl 89 mmol/lt 95-115 mmol/lt

Ca 8,8 mg/dl 8,4-10,5 mg/dl

Mg 1,9 mg/dl 1,7-2,2 mg/dl

TSH 1,46 uIU/ml 0,35-4,94 uIU/ml

fT3 3,64 pmol/lt 2,6-5,7 pmol/lt

fT4 14,1 pmol/lt 9-19 pmol/lt

Plazma Renin Aktivitesi (PRA) >40 ng/dl 1,12-5,14 ng/dl

Aldosteron (Yatarak) 24 ng/dl 1-16 ng/dl

24h İdrarda K 50 mEq/lt <20 mEq/lt

24h İdrarda Ca 476 mg/24h 100-300 mg/24h

Hastada hipokalemi saptanması üzerine hasta ileri tetkik amaçlı servisimize yatırıldı. Hipokalemi etiyolojisi açısından hastadan 24 saatlik idrarda K+ ve Cl- düzeyleri gönderildi. Kan gazında asidozu olmayan hastada renal tü-büler asidozlar dışlandı. 24 saatlik idrarda K+:50 mEq/L(25-125 mEq/L), Cl-:30 mEq/L(110-250 mEq/L) tespit edildi. Panel Reaktif Antikor>40 ng/dl (1.25-5.14 ng/dl), aldosteron (yatarak):24 ng/dl (1-16 ng/dl) saptandı. Hastada BS önta-nısıyla indometazin 25 mg kapsül 3x4, spri-nolakton 100 mg 1x1 tedavisi başlandı. Tanıyı desteklemek amacı ile 24 saatlik idrarda Ca+

gönderildi. 24 saatlik idrarda Ca+:476 mg/24h (100-300 mg/24h) saptandı. Hasta tedaviye kısa sürede cevap verdi ve serum potasyum se-viyesi 3,7 mEq/L’e yükseldi. Yatışın 7-8. gü-nünde konstipasyon şikayetinde belirgin düzel-me oldu. Hasta poliklinik kontrollerine gelmesi önerilerek taburcu edildi.

TARTIŞMA

Hipokalemik metabolik alkaloz ile seyre-den kalıtsal renal tubüler hastalıklar (Bartter benzeri sendromlar) 3 tipe ayrılabilir; neonatal BS (Tip I ve II), klasik BS (Tip III) ve Gitelman sendromu (3). BS yıllık insidansı 1/1000000 olarak tahmin edilmektedir. BS; renal potas-yum kaybına bağlı hipopotasemi, artmış renin aktivitesi , artmış aldesteron salgısı, normal kan basıncı, artmış angiotensin II düzeyi ve böbre-ğin jukstaglomerüler apparatusunda granüler hücrelerin hiperplazisi ile karakterizedir (1).

BS da suya geçirgen olmayan henle kul-punun kalın çıkan kolunda Na+ ve Cl- transpor-tundaki defekt tuz kaybına, volüm azalmasına ve Renin Anjiotensin Aktivatör Sistemin ak-tivasyonuna neden olur. Aldesteron artışı ile distal tübüllerde NA geri emilirken, K+ ve H+ iyonlarının üriner atılımı artar. Sonuçta bu hast-alarda hipokalemi, metabolik alkaloz gelişir. Hipopotasemiye bağlı kabızlık, kas krampları ve kas güçsüzlüğü sık olarak görülür (4).

Neonatal BS yenidoğan döneminde polihi-droamniyoz, prematür doğum, poliüri, büyüme ve gelişme geriliği, hiperkalsiüri ve erken başlangıçlı nefrokalsinozis ile seyreder (5). Yir-mi dört ve 36. haftalarda açıklanamayan poli-hidroamniyoz neonatal BS’nun en kanıtlanmış bulgusudur (2, 6). Klasik BS da poliüri, po-lidipsi, kabızlık, dehidratasyon, kas güçsüzlüğü ve kas krampları, büyüme geriliği görülür (1, 7). Genellikle bebeklik ve çocukluk çağında tanı alırlar. En sık büyüme geriliği ve poliüri ile başvurular (7, 8). En belirgin laboratuvar bul-gusu 1,5-2,5 mEq/L olan kan K+ düzeyidir (9).

Klasik BS da asıl tedavi hedefi potasyum düzeyini normale getirmektir. Klasik BS teda-visinde kabul edilen en etkili ilaç prostaglandin sentetaz inhibitörleridir. En çok indometazin tercih edilir. Ek olarak verilen spiranolakton ve triamteren hipokalemi kontrolünde başlangıçta bir miktar etki sağlar. Mg eksikliği olan hasta-larda hipomagnezemi K+ kaybını artıracağı için Mg replasmanı da gerekir (2). Bizim olgu-muzda da indometazin ve sprinolakton tedavisi sonrasında K+ düzeyi normale geldi, hastanın şikâyetlerinde gerileme görüldü.

Konstipasyon toplumda sık görülen gastrointestinal problemlerden biridir. Tal-ley ve arkadaşlarının yaptığı çalışmaya göre kadınlarda daha sık görüldüğü gösterilmiştir. Konstipasyon nedenleri arasında İBS, ilaçlar,

- 22 -


Tablo 1: Hastanın Laboratuvar Bulguları

mekanik obstrüksiyon,endokrin nedenler, ele-ktrolit bozuklukları (hipopotasemi, hiperkal-semi) yer almaktadır (10). En sık sebebi fonksi-yonel konstipasyondur.

İBS prevalansı yaklaşık %10-15. Kadın-larda 2 kat daha sık görülür (10, 11). Fonksi-yonel konstipasyonun tanısı diğer neden-lerin dışlanması ile ROMA III kriterlerine dayanılarak konulur (12, 13). Bizim olgumuz-da konstipasyon şikâyeti ile başvuran hastanın rutin biyokimyasında hipokalemik metobolik alkaloz saptanması üzerine BS tanısı konuldu.

K+ en önemli intraselüler katyondur, en fazla olarak da kas hücrelerinde bulunur. %95’i hücre içinde bulunur. K+’un hücre membran fizyolojisinde özellikle de santral sinir sistemi ve kalpte uyarılabilir membranlarda önem-li rolü vardır. Hipopotasemi, serum potasyum konsantrasyonunun 3,5 (3,5-5,5 mEq/L) mEq/L’nin altında olması durumudur (14). Hipoka-leminin en sık nedeni renal kayıplardır. Renal kayıplar arasında diüretik kullanımı, renal tü-büler asidozlar, BS, Gitelman sendromu, liddle sendromu, ilaç kullanımı bulunur. Diğer neden-ler gastrointestinal kayıplar, potasyumun hücre içine girmesi (insülin uygulaması, beta agonist-ler v.b) diyetle yetersiz alımdır. Klinik bulgular ön planda kalp ve sinir sistemi gibi uyarılabilen hücrelerin bulunduğu dokularda belirgindir. EKG de ST çökmesi ve, U dalgaları görülebilir. Ciddi atrial ve ventriküler aritmilere yol açabi-lir. Hipokalemiye bağlı düz kas disfonksiyonu batın distansiyonu ve paralitik ileusa yol açabi-lir, hastalarda bulantı, kusma, iştahsızlık ve ka-bızlık görülebilir (15). Düşük K+ düzeyi tespit edilen ve kliniği açıklanamayan olgularda BS tanısı da akılda bulundurulmalıdır.

Sonuç olarak kabızlık çok sık görülen bir şikâyet olmasına rağmen, tedavi ile düzelme-yen olgularda rutin biyokimya bakılmalı; hi-pokalemi saptanan olgularda BS ayrıcı tanıda düşünülmelidir.

KAYNAKLAR

1. Bartter FC, PronoveP,Gill JR Jr,MacCardleRC.Hyperplasiaof juxtaglomerularcomplexwithhyperaldosteronismandhypokalemicalkalosis.AmJMed1962;33:811-28

2.WProesmans.Bartter’ssyndromeanditsneona-talvariant.EurJPediatr1997;156:669-679

3. Rodriguez-Soriano J. Bartter and related syn-dromes:thepuzzleisalmostsolved.PediatrNeph-rol.1998;12:315-27

4. Seyberth HW, Schlingmann KP: Bartter- andGitelman-likesyndromes:Salt-losingtubulopathieswith looporDCTdefects.PediatrNephrol 2011;26:1789-1802.

5.ProesmansW,DevliegerH,VanAsscheA,Egger-montE,VandenbergheK,LemmensF,etal.Barttersyndrome in two siblings-antenatal and neonatalobservations.IntJPediatNephrol.1985;6:63–70.

7.SimonDB,BindraRS,Nelson-WilliamsC,etal.Mutations in the chloride channel ClC-Kb causeBartter’s syndrome type III.NatGenet1997;17:171-8.

8. Madrigal G, Saborio P, Mora F, Rincon G.Guay-Woodford LM: Barttersyndrome in CostaRica: a description of 20 cases. Pediatr NephrolJun;11(3):296-301,1997.

9.Rodríguez-SorianoJ,ValloA,OliverosR.Bar-tter’s syndrome presenting with features resem-blingrenaltubularacidosis.Improvementofrenaltubular defects by indomethacin. Helv PaediatrActa1978;33:141-51

10. Talley NJ,WeaverAL, ZinsmeisterAR, et al.Functional constipation and outlet delay: a pop-ulation-based study.Gastroenterology 1993; 105:781-90.

11.ThompsonWG, IrvineEJ,PareP,FerrazziS,Rance LFunctional gastrointestinal disorders inCanada:firstpopulation-basedsurveyusingRomeIIcriteriawithsuggestionsforimprovingtheques-tionnaire.DigDisSci.2002;47(1):225

12.SchmulsonMW,ChangL.Diagnosticapproachtothepatientwithirritablebowelsyndrome.AmJMed1999;107(5A):20S-26S

13.SvendsenJH,MunckLK,AndersenJR.Irritablebowel syndrome--prognosisanddiagnostic safety.A5-yearfollow-upstudy.ScandJGastroenterology1985;20:415-8.

14.SchwarzGJ.Potassium.InAvnerED,HarmonWE,Niaudet P eds. PediatricNephrology. Phila-delphia:LippincottWilliams&Wilkins,2004:147-88

15.RiccardiD,BrownEM.Physiologyandpatho-physiology of the calcium-sensing receptor in thekidney.AmJPhysiolRenalPhysiol2010;298:F485.

- 23 -

CiLT:2 SAYI:2 YIL:2015Hanife Çetinkaya ve Ark.

ABSTRACT

Calcificuremicarteriolopathyalsoknownascalciphlaxisisafatalcomplicationofchronicrenalfailure. It is characterisedbymedial calcificationofsubcutaneoussmallarterialvesselsandnecrosisofadiposeandsubcutaneoustissuesresultingfromischemia. Data concerning renal transplantationin individuals with calciphlaxis is very scant.Wereportadiabeticmalepatientwhounderwentrenaltransplantationsuccessfullyaftertreatmentofcal-ciphylaxiswithconservativemethodsandpamidro-nate.

A31yearold“type1diabetic”malepatientwhowasonhemodialysistreatmentforsixmonthswasadmittedwithpainful, ischemic lesiononhisleft hand’s third finger’s distal phalanx.Wediag-nosedcalciphylaxisbyclinicalinvestigation,x-rayand whole body bone scintigraphy and treatedwithconservativemethodsandpamidronateforsixmonths.Unfortunately,intheearlyphaseofthetre-atmentheunderwenturgentdistalphalanxamputa-tionandhistologicalexaminationoftheamputatedmaterials confirmed our diagnosis. New calciph-ylacticlesiondidn’toccurafterthetreatmentwithconservativemethodsandpamidronate.Heunder-wentsuccessfulrenaltransplantationfromalivingdonor one year after the calciphylaxis diagnosis.At the eighteenth month of post-transplantationperiod,hehadafunctionalgraft,furthermore,theregressionofthevascularcalcificationwasclearlyseen.Renaltransplantationcanbeasafetreatmentoptioninpatientswithcalciphylaxisiftheyareapp-ropriately treated with conservative methods and a functionalrenalgraftcanacceleratetheregressionofvascularcalcification.

Keywords:calciphylaxis,renaltransplantation

ÖZET

Kalsifiküremikarteriolopatiolarakdaadlan-dırılan kalsiflaksi sıklıkla son dönem böbrek yet-mezliğininfatalbirkomplikasyonudur.Subkutanözdokunun küçük arterlerinin medial kalsifikasyonuveyağveciltnekrozunayolaçansubkutanöziskemiile karakterizedir. Bu hastalarda renal transplan-tasyonkonusundaverileroldukçaazdır.Buyazıdakonservatifmetodlar ve pamidronat ile kalsiflaksitedaviedildiktensonrabaşarılıbirrenaltransplan-tasyonuygulananbirdiyabetikolguyusunduk.

Altıaydırhemodializtedavisindeolan31ya-şındatip1diabetikerkekhastasolelüçüncüpar-makdistalfalankstaağrılı,iskemiklezyonlamüra-caatetti.Klinikaraştırma,düzgrafive tümvücutkemik sintigrafisi ile kalsiflaksi tanısı kondu ve 6aymüddetlekonservatifmetotlarvepamidronatiletedaviedildi.Tedavininerkendönemindedistalfa-lanksampütasyonunagittiveamputeedilenmater-yalin histopatolojik incelemesi kalsiflaksi tanısınıdoğruladı.Tedaviileyenikalsiflaktiklezyongeliş-medivekalsiflaksi tanısındanyaklaşık1yılsonracanlı donörden renal transplantasyon uygulandı.Transplantasyon sonrası onsekizinci ayda greftfonksiyoneldivevaskülerkalsifikasyondagerilemegözlendi.

Konservatifmetodlarla uygun bir şekilde te-davi edilen kalsiflaksi hastalarında renal trans-plantasyongüvenli bir tedavi seçeneğiolabilir vefonksiyonelrenalgreftvaskülerkalsifikasyondage-rilemeyeyolaçabilir.

Anahtar Kelimeler:kalsiflaksi,renaltransplantas-yon

- 24 -

Olgu Sunumu

A Successful Renal Transplantation in A Diabetic Male Patientwith Calciphylaxis

Kalsiflaksisi Olan Bir Diyabetik Erkek HastadaBaşarılı Renal Transplantasyon

Funda Türkmen 1, Ali Özdemir 2, Can Sevinç 1, İbrahim Berber 3

Sener Zengin 1, Osman Çengel 1

1.HaydarpaşaNumuneEducationandResearchHospital,DepartmentofInternalMedicine,Istanbul,Türkiye2.FatihSultanMehmetEducationandResearchHospital,DepartmentofInternalMedicine,Istanbul,Türkiye3.HaydarpaşaNumuneEdu.andRes.Hospital,Div.ofTransplantation,Dept.ofSurgery,Istanbul,Türkiye

Contact InformationCorresponding Author: Funda TürkmenAddress: Haydarpaşa Numune Education and Research Hospi-tal, Department of Internal Medicine, Istanbul, TürkiyeTelefon: +90 (532) 656 75 45E-mail: [email protected]: 10.07.2014Accepted: 06.01.2015

CiLT:2 SAYI:2 YIL:2015Funda Türkmen et al.

INTRODUCTION

Calciphylaxis, also called calcific uremic arteriolopathy, is often a fatal complication of end-stage renal disease (ESRD). It is cha-racterized by medial calcification of the small arteries and ischemia of the subcutaneous tis-sue, often leading to necrosis of subcutaneo-us fat and skin. Historically considered rare, calciphylaxis seems to occur more frequently than previously believed, with an incidence of 1% per year and a prevalence of 4% in dialy-sis patients (1).Non-ulcerating lesions repre-sent early disease. A proximal distribution of the lesions and the presence of skin ulcers are associated with a very poor prognosis (1).The rate of mortality approaches up to 60% to 80% due to mainly sepsis and cardiovascular disease (1). Female gender, obesity, diabetes mellitus, peritoneal dialysis, high alkaline phosphatase level, hyperparathyroidism, usage of calcium (Ca)-containing phosphorus (P) binders and active vitamin D, high dialysate Ca content, hypercoagulative states such as protein C and S deficiency; usage of steroids, coumadin, low molecular weight heparin (LMWH), hypoalbu-minemia, dialysis duration, changes in inhibi-tors of calcification and renal transplantation (Tx) are suggested as risk factors for calciph-ylaxis in patients with ESRD (2-5).

Data concerned with renal Tx in uremic patients with calciphylaxis are very scant. Here, we reported a diabetic male case who undergo-ne successful renal Tx from a living donor one year after the calciphylaxis diagnosis.

CASE

A 31 year old diabetic male patient with lean body mass index who was on hemodialy-sis treatment for six months (for 4 hours/day, three days per week) was admitted with pa-inful, ischemic lesion on his left hand’s third finger’s distal phalanx which began 10 days ago. He was being dialysed with Ca-containing dialysate of 1.5 mMol/L and LMWH before the calciphylaxis diagnosis. Medical history revealed that he had type 1 diabetes mellitus for 21 years and diabetic nephropathy was ini-tially diagnosed 5 years ago. He was treated with intensive insulin therapy by preprandial short-acting insulin and bedtime long-acting insulin. He had proliferative retinopathy and a poor glycemic control with 8.6% HbA1c value. Also, medical history revealed that he had used Ca-containing P binders and active vitamin D for 2 years in pre-dialysis stage. The levels of protein-C, protein-S, anti-trombin-III, anti-car-diolipin IgG and IgM were normal. The levels

of serum aluminum and ferritin were 12 μg/L and 275 ng/mL, respectively. Peripheral pulses were palpable and neurological examination was normal. Thrombosis and narrowness was eliminated by doppler ultrasonography. Echo-cardiography revealed diastolic dysfunction. Widespread vascular calcifications on interpha-langial arteries (Figure 1) and abdominal aor-ta by x-ray and increased tracer accumulation in the subcutaneous tissues by Tc-99m whole body bone scintigraphy were seen.

Bone density was normal by Dual-Energy X-ray Absorptiometry. Calciphylaxis diagno-sed by clinical investigation, x-ray and whole body bone scintigraphy. Dialysis regimen was rearranged as for 5 hours/day, two days per week by 1.25 mMol/L Ca-containing dialy-sate and high flux membrane, and online he-modiafiltration (HDF) for five hours per week was added for six months. Sevelamer instead of Ca-based P binder, hyperbaric oxygen, sta-tin, acetylsalicylate, intensive insulin therapies were started. In addition, pamidronate was ad-ministered at doses of 45 mg/week for 8 weeks; afterwards, this treatment was continued for 6 months at doses of 90 mg/month. Before and after the sixth month of post-treatment levels of Ca, P, Ca x P product, iPTH, C-reactive pro-tein (CRP) and single pool Kt/V (spKt/V) are shown in Table 1.

Pre-treatment After six months of treatment

Ca (mg/dL) 10.7 8.2

P (mg/dL) 7.6 4.8

CaXP product 81.3 39.4

spKt/V 1.1 1.4

iPTH (pg/mL) 92 102

CRP (mg/dL) 17.9 0.8

- 25 -


Figure 1: Pretreatment left hand x-ray.

Table 1: Levels of some parameters before and after six months of treatment with conservative methods and pamidronate.

Unfortunately, he underwent urgent distal phalanx amputation in the early phase of tre-atment and AV fistula was closed for reducing the ischemia. Histological examination of the amputated materials confirmed the diagnosis of calciphylaxis. After treatments mentioned above, new calciphylactic lesion did not deve-lop although vascular calcification persisted on control x-ray. He underwent successful renal Tx from a living donor one year after the cal-ciphylaxis diagnosis. An oligo-anuria state was not seen in the post-Tx period. Immunosupp-ressive treatment was constituted with tacroli-mus, mycophenelate mofetil, prednisolon; and additionally basiliximab 20 mg was administe-red 2 hours before operation and on the fourth day after Tx.

Rejection or infection did not occur in eighteen month period of post-Tx. He has still a functional graft. In addition, evident regressi-on of vascular calcification was seen on control x-ray at the sixth month of post-Tx (Figure 2).

DISCUSSION

We report a diabetic male case who under-went successful renal Tx from a living donor after calciphylaxis was treated by conservative methods and pamidronate therapy. The etiology of calciphylaxis remains unc-lear. The pathogenesis is not completely clear and also treatment of the calciphylaxis is equ-ally unsatisfactory. In treatment of calciphyla-xis, increase of dialysis dose, using of Ca-free P binders instead of Ca-containing P binders, P-restricted diet, usage of low Ca-containing dialysate, treatment of aluminum accumulation if exists, surgical parathyroidectomy of hyper-parathyroidism, local debridement of wound and hyperbaric oxygen therapy have been re-ported in previous studies. There are some re-ports showing that calciphylaxis can be treated

with bisphosphonates or sodium thiosulphate (6, 7). It has been reported that the inflamma-tory syndrome in calciphylaxis might result from the release of proinflammatory cytokines associated with the local activity of osteoclasts and that pamidronate had an anti-inflammatory effect (8). It has also been reported that lesion severity at the beginning of therapy appeared to best correlate with clinical course.

Therefore, earlier recognition of cal-ciphylaxis is important for ameliorating the symptoms and preventing or retarding its prog-ressive squeal. Our case had most of risk fac-tors reported previously, e.g diabetes mellitus, high dialysate Ca content and Ca-P product, long-term usage of Ca-containing P binder in pre-dialysis stage and usage of LMWH in di-alysis treatment. In addition to conservative treatments including intensified hemodialysis with low Ca-containing dialysate, lowering of Ca and P loads and hyperbaric oxygen we administered pamidronate therapy. Bisphosp-honate therapy can lead to worsening of Ady-namic Bone Disease (ABD) (9). Therefore, pamidronate therapy in this case was a critical decision due to high probability of ABD in pa-tients with diabetic nephropathy and low PTH levels.

Although existence of normal bone mi-neral density and lack of bone pain can be a clue for absence of ABD, it cannot be excluded without bone biopsy in this case. We observed a slight increase in PTH level and moderate decrease at serum Ca level after pamidronate therapy, suggesting possibility of PTH suppres-sion rather than ABD. It is possible that pamid-ronate therapy exerts an additional benefit in preventing the formation of new calciphylactic lesions. Our case represents less severe form of calciphylaxis with distal involvement but not early diagnosis. Despite all treatments, amputa-tion is inevitable in some patients, particularly in those lately diagnosed.

On the other hand, although the develop-ment of calciphylaxis in renal Tx recipients with varying stages of renal dysfunction is re-latively frequent and renal Tx itself had been suggested as a risk factor for calciphylaxis, data about the results of renal Tx in uremic pa-tients who already have calciphylaxis are very scant (5, 10-14).

Meissner et al. reported a patient who had undergone a succesful renal Tx after the the-rapy of calciphylaxis with sodium thiosulphate (7). Asmundsson et al. reported a patient who had undergone renal Tx from a cadaver after

- 26 -

CiLT:2 SAYI:2 YIL:2015Funda Türkmen et al.

Figure 2: Left hand x-ray after six months of posttransplantation.

parathyroidectomy for calciphylaxis and died from complications related with calciphylaxis seven months after Tx (15). In previously re-ported cases where calciphylaxis developed af-ter renal Tx, hyperparathyroidism occured be-fore or after Tx and prolonged episode of acute tubular necrosis following the Tx had been suggested as a risk factor for calciphylaxis. It has also been suggested that early parathyroi-dectomy would lead to healing of calciphyla-xis in patients receiving renal Tx. Therefore, in uremic patients with hyperparathyroidism renal Tx can be a risk factor for development of post-Tx calciphylaxis and extra attention will be required for such patients. Furthermore, it has been reported that calciphylaxis develop-ment may be seen as late as 20 years after renal Tx. For this reason, one must always be alert for development of calciphylaxis after renal Tx. In our case, a new calciphylactic lesion did not develop.

Moreover, in the sixth month of post-Tx, the striking regression of the vascular calcifica-tion was clearly observed. The lack of hyperpa-rathyroidism and prolonged anuric period, as-sociated with intensive preoperative treatment of calciphylaxis, may have a role in favorable outcome of this patient.

We think functional renal graft might have accelerated the regression of vascular calcifi-cation without decline of ongoing effect of the preceding conservative therapy. Existence of calciphylaxis in patients with renal failure is not a reason for depriving them from Tx.

CONCLUSION

Renal Tx can be a safe treatment option in patients with calciphylaxis if they are approp-riately treated with conservative methods and pamidronate in preoperative period and func-tional renal graft can accelerate the regression of vascular calcification by improving uremic environment.

- 27 -


REFERENCES

1.ArseculeratneG,EvansAT,Morley SM,:Calciphy-laxis-atopicaloverview.JEurAcadDermatolVenereol.2006;20(5):493-502.

2. Mazhar AR, Johnson RJ, Gillen D, Stivelman JC,RyanMJ,DavisCL,etal,:Riskfactorsandmortalityas-sociated with calciphylaxisinend-stagerenaldisease.KidneyInt2001;60(1):324-32

3. FineA, Zacharias J,:Calciphylaxis is usually non-ulcerating: risk factors, outcome and therapy. KidneyInt.2002;61(6):2210-7

4. Wilmer WA, Magro CM,: Calciphylaxis: emergingconceptsinprevention,diagnosis,andtreatment.SeminDial.2002;15(3):172-86.

5.FoxR,BanowskyLH,CruzABJr,:Post-renaltrans-plant calciphylaxis: successful treatmentwithparathy-roidectomy.JUrol.1983;129(2):362-3.

6.MonneyP,NguyenQV,PerroudH, DescombesE.:Rapid improvement of calciphylaxis after intravenouspamidronatetherapyinapatientwithchronicrenalfail-ure.NephrolDialTransplant.2004;19(8):2130-32.

7. Meissner M, Bauer R, Beier C, Betz C, Wolter M,KaufmannR,etal: Sodium thiosulphate as a promising therapeutic option to treat calciphylaxis.Dermatology2006;212(4):373-6.

8. Phanish MK, Kallarackal G, Ravanan R, LawsonTM, Baboolal K,: Tumoral calcinosis associated withpyrexia and systemic inflammatory response in a hae-modialysis patient: successful treatment using intrave-nous pamidronate.NephrolDial Transplant 2000; 15:1691–1693.

9. Miller PD.: Is there a role for bisphosphonates inchronic kidney disease? Semin Dial. 2007 May-Jun;20(3):186-90

10.GiacobettiR,FeldmanSA,IvanovichP,HuangCM,LevinML,:Suddenfatalpulmonarycalcificationfollow-ing renal transplantation. Nephron. 1977;19(5):295-300.

11.BrewsterUC,PerazellaMA,:Calcificuremicarteri-olopathyinatransplantedkidney.AmJMedSci.2005;329(2):102-3.

12.BarburMA,KurjakM,BeckerK.:Systematiccalci-phylaxisinchronicrenalfailure:fulminantcourseafterkidneytransplantation.Pathologe.1997;18(6):453-8.

13. Wenzel-Seifert K, Harwig S, Keller F,: Fulminantcalcinosis in twopatientsafter kidney transplantation.AmJNephrol.1991;11(6):497-500.

14.WittmannI,DegrellP,MolnárGA,TamaskóM,NagyKK,SchmidtE,etal,:Diagnosisandsuccessfulmanage-ment of calciphylaxis in a pancreas-kidney transplantpatient.NephrolDialTransplant.2005;20(7):1520-1.

15.AsmundssonP,ElíassonGJ,PórdarsonH:Acaseofcalciphylaxis.Casereport.ScandJUrolNephrol.1988;22(2):155-7.

- 28 -

ABSTRACT A31-year-oldmanwithhypersensitivitypneu-monitisandelevatedcirculatingCa15.3levelduetohomefurnitureisreported.Hewasadmittedwithexertional dyspnea, nonproductive cough, weightloss,arthralgia,epigastricpainandfewercompla-ints.Pulmonaryfunctiontestwithspirometrysho-wedarestrictiverespiratoryfailurepattern.Arteri-algasanalysisshowednormocapneichypoxemia.He underwent extensivemalignancy investigationduetoveryhighCa15-3levelandsuggestivema-lignancy symptoms but results were negative formalignancy. He was diagnosed as hypersensitivity pneumonitiswithhistory,physicalexamination,bi-ochemicalandradiologicalfindings.Elevatedcir-culatingCa15-3levelwasreturnedtonormalafterthetherapyforhypersensitivitypneumonitis.Wheninterpreting tumor markers, clinicians should beawarethatelevationoftumormarkersmayreflectthe presence of nonmalignant diseases involvingmanyorgansystems.Keywords: hypersensitivity pneumonitis; tumormarkers

ÖZET Bu yazıda salonuna yeni aldığı mobilya ileilişkilihipersensitivitepnömonisiveyüksekserumCa15-3seviyesiolan31yaşındabirolgusunuldu.Egzersizdispnesi,nonprodüktiföksürük, kilokay-bı,artralji,epigastrikağrıveateşyakınmalarıilemüracaateden31yaşındaerkekhastadaöykü,fizikmuayene,biyokimyasalveradyolojikbulgularlahi-persensitivitepnömonisi tanısı kondu.ÇokyüksekCa15-3seviyesihipersensitivitepnömonisitedaviedildiktensonranormaledöndü.Tümörbelirteçle-ri tümör tanısında rutin olarak kullanılmaz, fakatyüksekdeğerlersaptandığındadayoğunmalignitearaştırmasına yol açar.Bu olgu tümör belirteçle-rininnonmalignhastalıklardadayükselebildiğininyenibirörneğinioluşturur.Anahtar Kelimeler:hipersensitivitepnömonisi,tü-mörbelirteçleri

INTRODUCTION

Ca 15-3 is a glycoprotein which is used as a tumor marker of breast cancer. Ca 15-3 is re-ported to be elevated in some endometrial, pul-monary, ovarian, pancreatic and gastrointesti-nal malignancies (1). Abnormal values had also been reported in some patients with hematolo-gical malignancies and sarcomas (1). Chronic hepatitis, cirrhosis, tuberculosis, sarkoidosis, pelvic inflammatory disease, systemic lupus erythematosus, systemic sclerosis with severe lung involvement, pregnancy, lactation and re-nal insufficiency are some nonmalignant patho-logical conditions that can cause an increased level of Ca 15-3 (1).

Hypersensitivity pneumonitis, also cal-led extrinsic allergic alveolitis, is a complex syndrome of varying intensity, clinical presen-tation and natural history rather than a single uniform disease. Many laboratory abnormaliti-es such as leukocytosis, neutrophilia, elevated erythrocyte sedimentation rate, increased levels of quantitative immunoglobulin and C-reactive protein are observed in many patients with hypersensitivity pneumonitis. Tumor markers are not routinely used for diagnosis of tumors, but elevated levels of tumor markers lead to intensive malignancy investigation. Here, we report a hypersensitivity pneumonitis case as-sociated with a very high Ca 15-3 level.

CASE

A 31-year-old man was admitted to our hospital with exertional dyspnea, nonproducti-ve cough and weight loss complaints. He also had arthralgia, epigastric pain and fewer which was increased at nights for one year. Exertio-nal dyspnea and cough complaints were be-gan 6 months before admission. He had been diagnosed as bronchitis and hypertriglyceride-mia and underwent nonspesific oral antibiotic, expectorant syrup and fenofibrate therapy by another doctor. The patient’s history was sig-nificant with 14 pack years of cigarette smo-

- 29 -

Olgu Sunumu

Elevated Circulating Ca 15.3 Level In Hypersensitivity PneumonitisHipersensitivite Pnömonisinde Yüksek Ca 15-3 Seviyesi

Ali Özdemir 1, Ezgi Ersoy 2, Can Sevinç 3, Elvan Işık 4

1.FatihSultanMehmetEducationandResearchHospital,DepartmentofInternalMedicine,Istanbul,Türkiye2.KartalDr.LutfiKırdarEducationandResearchHospital,DepartmentofNephrology,Istanbul,Türkiye3.TrakyaUniversitySchoolofMedicine,DepartmentofNephrology,Edirne,Türkiye4.EgeUniversitySchoolofMedicine,DepartmentofGastroenterology,Izmir,Türkiye

Contact InformationCorresponding Author: Ali Özdemir, MD.Address: Necip Fazıl Mah. Gaffar Okkan Cadde No: 6 E-15 Ümraniye, Istanbul, TürkiyeTelephone: +90 (216) 644 40 20E-mail: [email protected]: 18.02.2015Accepted: 10.05.2015

CiLT:2 SAYI:2 YIL:2015Ali Özdemir et al.

king. On physical examination, he had a pale and dyspneic appearance. Auscultation fin-dings of lungs were normal. Results of routi-ne biochemical analysis, complete blood count and tyhroid function tests were normal except the triglyceride value. CA 15.3 value was high with exceeding 10 fold of the normal range. Ar-terial gas analysis showed normocapneic arteri-al hypoxemia (Table 1).

Onadmission

After thetherapy

Normal range

Total cholesterol 164 170 110-200 mg/dl

Triglyceride 356 309 <150 mg/dl

Lactatedehydrogenase 542 646 210-480 U/l

CEA 3.11 3.19 <3 ng/ml

CA 125 17.7 21.8 <35 U/ml

CA 15.3 235.7 32.6 <17 U/ml

CA 19.9 6.6 11.4 <35 U/ml

Arterial blood gas pH 7.411 7.395 7.350-7.450

pO2 71.2 71.6 83-108 mmHg

pCO2 40.8 42.2 35-48 mmHg

Oxygensaturation 94.6 94.7 95-99 %

HCO3 25.4 25 22-29 mmol/L

Lactate 1.3 1.3 0.5-1.5 mmol/l

Carboxyhe-moglobin 1.1 3.7 0.5-1.5 %

Chest x-ray and echocardiography showed no pathological sign. He underwent extensive malignancy investigation due to very high Ca 15-3 level, fewer and weight loss. High reso-lution computed tomography (HRCT) showed diffuse ground-glass opacities, centriaciner and paraseptal emphysema areas in predominantly upper zone of the lungs. Also pulmonary func-tion test showed a restrictive respiratory failu-re pattern. While his ongoing investigations, his respiratory symptoms spontaneously resol-ved without any medication. The patient was discharged with permission at the weekend. On Monday he returned to hospital with intensified respiratory symptoms. Lung imaging and pul-monary function test results together with the history pointed us to suspect of hypersensitivity

pneumonitis due to inhalation of an unidentifi-ed antigen probably existed at home. Thereaf-ter, detailed history revealed that his compla-ints began after renewing the home furniture. The patient was administered oral corticoste-roid therapy for 2 months and recommended to change his furniture. After this therapy, the patient showed symptomatic, clinical and radi-ologic improvements. Also Ca 15-3 level was found to be in normal range after the therapy.

DISCUSSION

Our case was an example of nonmalignant conditions leading to elevation of Ca 15-3. In this case, elevated Ca 15-3 level is associated with hypersensitivity pneumonitis which is proved by negative malignancy investigations results and normalization of Ca 15-3 level after the therapy of hypersensitivity pneumonitis.

Tumor markers are not routinely used for diagnosis of tumors, but elevated levels of tu-mor markers lead to intensive investigation for new malignancy or recurrence of known malig-nancy. Increased tumor markers do not always imply disease recurrence. Ca 15-3 is a tumor marker that is usually used for monitoring bre-ast carcinoma patients. On the other hand, it is also known that Ca 15-3 is elevated in some nonmalignant conditions such as chronic hepa-titis, thyroid disorders, renal stones, tuberculo-sis, sarcoidosis, pelvic inflammatory disease, systemic lupus erythematosus, and systemic sclerosis with severe lung involvement, preg-nancy, lactation and renal insufficiency (1-4). The nonmalignant pulmonary conditions previ-ously reported to be cause of Ca 15-3 elevation are tuberculosis, sarcoidosis, acute pneumonia, interstitial lung disease, systemic sclerosis and dermatomyositis with severe lung involvement (5-7). Our case that has hypersensitivity pneu-monitis represents other example of nonmalig-nant pulmonary disease leading to elevation of Ca 15-3.

Hypersensitivity pneumonitis is characte-rized by diffuse inflammation of lung parench-yma and airways in previously sensitized sub-jects. More than 300 different organic antigens have been associated with the development of hypersensitivity pneumonitis. There is signifi-cant variation in clinical course that can be ca-used by a variety of inhaled organic antigens in susceptible individuals. We do not know un-derlying mechanism of elevation of Ca 15-3 in hypersensitivity pneumonitis. We can inferen-ce that pulmonary involvement itself is more important than individual etiological factor in each disease leading to elevation of Ca 15-3.

- 30 -


Table 1: Laboratory parameters of the patient on admission and after the therapy.

CONCLUSION

When interpreting tumor markers, clini-cians should be aware that elevation of tumor markers may reflect the presence of a nonma-lignant disease involving many organs.

REFERENCES

1.ColomerR,RuibalA,GenolláJ,RubioD,DelCam-poJM,BodiR,etal.CirculatingCA15-3levelsinthepostsurgical follow-up of breast cancer patients andin non-malignant diseases. Breast Cancer Res Treat.1989;13(2):123-33.

2.ColomerR,RuibalA,GenollàJ,SalvadorL.Circulat-ingCA15-3antigenlevelsinnon-mammarymalignan-cies.BrJCancer.1989;59(2):283-6.

3. Zervoudis S, Peitsidis P, Iatrakis G, Panourgias E,KoureasA,NavrozoglouI,etal.Increasedlevelsoftu-mormarkersinthefollow-upof400patientswithbreastcancerwithoutrecurrenceormetastasis:interpretationoffalse-positiveresults.JBuon.2007;12(4):487-92.

4.CollazosJ,GenollaJ,RuibalA.:CA15.3innonmalig-nantliverdiseases.IntJBiolMarkers.1991;6(3):188-92.

5.WongRC,BrownS,ClarkeBE,KlingbergS,Zimmer-manPV. Transient elevation of the tumormarkersCA15-3andCASAasmarkers of interstitial lungdiseaserather than underlying malignancy in dermatomyositis sinemyositis.JClinRheumatol.2002;8(4):204-7.

6.MarechalF,BerthiotG,DeltourG.Serum levelsofCA-50,CA-19.9,CA-125,CA-15.3, enolaseandcarci-no-embryonicantigeninnon-neoplasticdiseasesofthelung.AnticancerRes.1988;8(4):677-80.

7.ValerioMarzanoA,MorabitoA,BertiE,CaputoR.ElevatedcirculatingCA15.3levelsinsubsetofsystemicsclerosiswithseverelunginvolvement.ArchDermatol.1998;134(5):645.

- 31 -

CiLT:2 SAYI:2 YIL:2015Ali Özdemir et al.

ÖZET

Mesane rüptürü genellikle künt travma son-rası meydana gelmektedir.Mesane rüptürü sonu-cu gelişen intraperitoneal idrar kaçağında asit,oligoüri, serum kreatinin yüksekliği gibi bulgularolabilmektedir.Bu bulgular ile başvuran hastalaryanlışlıklaakutböbrekhasarıtanısıalabilmektedir.

Anahtar Kelimeler:mesane rüptürü, akut böbrekhasarı

ABSTRACT

Bladder perforation usually occurs due toblunt travma. Ascites, oliguria, increased serumcreatin can be seen after intraperitoneal urinarylosscausedbybladderperforation.Patientswhomhasthesesymptomscanbemisdiagnosedasacutekidneyinjury.

Keywords: bladderperforation,acutekidneyinjury

GİRİŞ

Akut böbrek hasarı (ABH) ile başvuran hastalarda sıklıkla asit, oligoüri, serum kreati-nin yüksekliği saptanır. İntraperitoneal idrar kaçağı olan hastalar da benzer klinik tablo ile karşımıza çıktığından yanlışlıkla ABH tanısı alabilirler. Mesane rüptürü sıklıkla künt trav-malardan sonra gelişir.

Total abdominal histerektomi sonrası gö-rülme insidansı %0.1’dir. Peritoneal membran-dan idrarın absorbsiyonu sonucu asit, oligoüri, serum kreatinin yüksekliği olur (1, 3, 4). His-terektomi sırasında iatrojenik mesane rüptürü olan, kliniğimize ABH’ı taklit eden psödoazo-temi tablosu ile başvuran olgumuzu irdelemeyi uygun bulduk.

OLGU

On gün önce myoma uteri, endometrio-sis nedeni ile total histerosalpingooferektomi yapılan kırk yaşındaki hastanın bilinen hiper-tansiyonun dışında şikayeti yok. Preoperatif kreatinin 0.76mg/dl. Postoperatif 2. gün ta-burculuğundan sonra giderek artan karın ağ-rısı, kusma, bulantı şikâyetleri üzerine opere edildiği merkeze başvurmuş. BUN, kreatinin yüksekliği saptanması üzerine hastanemize gönderilmiş. Amlodipin 5mg/gün kullanıyor. Soy ve özgeçmişinde özellik yok. Kan basıncı 120/70mmHg, nabız 90/dk, ateş yok. Abdomi-nal muayenede diffüz hassasiyet, yer değiştiren matite alınıyor. Defans, rebound yok. Günlük 400 ml olan idrar, sedimentinde her sahada 5-6 eritrosit saptandı. Proteinüri 1+. Üriner Ultra Sonografi (US) ‘de böbrekler normal, batında asit mevcut. Olgunun başvuru sırasında ve üri-ner sonda sonrası laboratuvar değerleri Tablo-1’de izlenmektedir. Üriner sonda konularak ve retrograd kontrast verilerek çekilen Bilgisayar-lı tomografi (BT)‘de mesaneden peritona idrar kaçağı olduğu görüldü (Resim 1).

Üriner sonda uygulanmasından sonra asit geriledi, idrar miktarı 4000 ml/güne çıktı, BUN, kreatinin değerleri düştü. Hasta mesane tamiri için operasyona verildi.

- 32 -

Olgu Sunumu

İntraperıtoneal İdrar Kaçağına Bağlı PsödoazotemıPseudo-Azotaemia Due to Intraperitoneal Urine Leakage

Süleyman Baş, Mustafa Güneş, Funda Müşerref Türkmen, Öznur Sadioğlu Çağdaş,Okan Akyüz, Zehra Büyükyazıcı, Derya Şenel Yıldız, Alper Bayrak

Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 5. İç Hastalıkları Kliniği, İstanbul, Türkiye

İletişim BilgileriSorumlu Yazar: Süleyman Baş Yazışma Adresi: Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 5.İç Hastalıkları Kliniği, İstanbul, TürkiyeE-Posta: [email protected] Geliş Tarihi: 18.07.2014Makalenin Kabul Tarihi: 19.01.2015

CiLT:2 SAYI:2 YIL:2015Süleyman Baş ve Ark.

ÜRİNERSONDAÖNCESİ

ÜRİNER SONDASONRASI (12 SAAT SONRA)

SE

RU

M

BUN (<33 mg/dl) 47 7

KREATİNİN (0.70-1.25 mg/dl) 5.22 0.59

SODYUM (132-146 mEq/L) 130 138

POTASYUM(3.7-5.4 mEq/L) 4.8 3.6

KLOR(94-110 mEq/L) 100 102

İDR

AR

SODYUM(mmol/L) 20 190

PROTEİN + -

VE

NÖ

Z K

AN

GA

ZI Ph(7,31 – 7,41) 7.39 7.46

PCO2 (41 – 51 mm Hg) 34.8 42.7

cHCO3 (24 – 28 mmol/L) 20 28.2

BETA-2 MİKROGLOBULİN (1.22-2.46 mg/L)

1,7 -

TARTIŞMA ve SONUÇ Mesane rüptürü olan hastalar asit, oligü-rinin eşlik ettiği ABH’nı taklit eden bir klinik tablo ile karşımıza çıkarlar. Spontan mesane rüptürü nadir olup genellikle künt travma son-rası görülür. İntravesikal obstruksiyon, mesane, serviks maligniteleri, infeksiyonlar, divertikül-ler, ilaç, alkol suistimalleri, radyoterapi, pelvik radyasyon sonucu spontan mesane perforas-yonları bildirilmiştir.

Total abdominal histerektomi sonucu mesane yaralanması insidansı %0,1’dir (1-5). Çünkü bir çok mesane yaralanması intraopera-tif tanınır. Literatürde sezaryan sonrası tek bir olgu bildirilmiştir (1). Histerektomi sırasında hastalara üriner sonda uygulandığından, peri-operatif mesane yaralanmalarında hastaların şikâyetleri sondanın çekilmesini takip eden günlerde nispeten geç olarak ortaya çıkar. Ol-gumuzun şikâyetleri postoperatif 10. günde, üriner sonda çekilmesinden 5-7 gün sonra or-taya çıkmıştı. Peritoneal idrar kaçağında çoğu kez karın ağrısı olur, fakat idrarın steril olma-sından dolayı peritonit bulguları olmaz.

Olgumuzda oligüri, kreatinin yüksekliği, asit ile birlikte yaygın karın ağrısı vardı, fakat periton irritasyon bulguları yoktu. Psödoazo-temi olgularında serumdan, batın sıvısından ve idrardan aynı zamanlı BUN ve kreatinin ölçüldüğünde, batın sıvısının değerlerinin, se-rumdan ziyade idrara yakın değerler olduğu saptanır. Biz bu tetkiki yapmadık. Ayrıca ABH tanılı hastalarda serumda kreatinin ile birlikte β2 mikroglobulin değerleri yükselir. Peritona idrar kaçağı olan psödoazotemi durumlarında ise büyük molekül ağırlığından dolayı periton membranından üre, kreatinin aksine β2 mik-roglobulin emilemediğinden serum değerleri normal kalır (1). Olgumuzda ABH tablosuna rağmen β2 mikroglobulinin normal bulunması psödoazotemi tanısını destekliyordu. İntrape-ritoneal idrar kaçağı düşünülen olgularda ret-rograd sistografi mesane perforasyonu tanısını koydurma ve değerlendirmede altın standarttır. Üriner sonda ile psödoazotemi tablosu süratle düzelen hastaya, üriner kateterizasyon ile kont-rast verilerek çekilen batın BT’de mesane rüp-türü gösterildi ve hasta operasyona verildi.

Postoperatif oligoüri, asit ile ortaya çıkan ABH tablosu durumunda intraperitoneal idrar kaçağına bağlı psödoazotemi de olabileceği ayırıcı tanıda düşünülmelidir.

- 33 -


Tablo 1: Olgunun üriner sonda öncesi ve sonrası labo-ratuvar değerleri.

Resim 1: BT’de mesaneden peritona idrar kaçağı görün-mekte.

KAYNAKLAR

1.GotoS,YamadoriM,IgakiN,KimJ,FukagawaM.Pseudo-azotaemiaduetointraperitonealurineleakage:areportoftwocases.NDTplus2010;3(5)474-476

2.SnauwaertC,GeertsA,COolleI,VanVlierbergheH.Ascites: not always the usuel suspects.Acta Gastroen-terolBelg.2012Mar;75(1)45-8.

3. Zargar H,Anderson W,Koya M.Spontaneous intra-peritonealbladderrupture:Ademandingdiagnosis.ANZJSurg.2012Jul-Aug:82(7-8):565-6

4.DorairrajJ,SagiliH,RaniR,NanjundanP,Rajen-dran J, Ananthakrishnan R. Delayed presentation ofintraperitoneal bladder rupture following domestic vi-lence in pregnancy.J Obstet Gynaecol Res. 2012Apr;38(4).753-6

5.KhadzhhibaevAM,RashidovMM,AkhmedovRNetall.Stagesofdiagnosisandsurgicaltreatmentforcom-binedbladderinjuries.Urologia.2012Jul-Aug;(4):13-9.

- 34 -

CiLT:2 SAYI:2 YIL:2015Süleyman Baş ve Ark.

ÖZET

Sıvıvevolümtedavisiyoğunbakımdavepe-rioperatif dönemde kritik hastaların tedavisindekitemeltaşlardanbirisidir.Sıvıtedavisiuygulanırkenhipovolemiyanı sırahipervolemidendekaçınmakönemlidir(1).Sıvıyönetimihemodinamisistabilol-mayanbirhastadaresusitasyontedavisininenha-yatikomponentidirveyıllardırbukonutartışılmayadevam etmektedir. Tartışmalar başlangıçta hangisıvı,nekadar,nezamanolmaküzerekristalloidvekolloidsıvılarınseçimietrafındaodaklanmıştı.İn-tersitisiyelödemenedenolmadanilkolarakİntra-vaskülervolümüdesteklemekvedokuperfüzyonunusağlamakiçineniyiresusitasyonsıvısınıbelirlemekbu tartışmaların amacıydı(8). Ancak günümüzdeherbirsıvınınresusitasyonveuzunsürelisağka-lımdakigüvenliğiveetkinliğiüzerineodaklanılmış-tır (8, 14). Sıvıların içerdikleri farklı elektrolit vekolloidkompozisyonlarıilekolloidmolekülbüyük-lüğününherbirininsonuçlarüzerindebağımsızet-kilerininolduğunetleşmeyebaşlamıştır(15).

Sonyıllardahedefeyöneliksıvıtedavisiproto-kolleriileciddisepsisveseptikşokdaolduğugibibüyükcerrahigeçirenhastalardada inflamasyon,mortalite vemorbiditenin azaltıldığı bildirilmiştir(59,60,61).Buderlemede,sıvıtedavisiningüncelliteratürler ve yeni yaklaşımlar eşliğinde gözdengeçirilmesiamaçlanmıştır.

Anahtar Kelimeler:sıvıtedavisi,kristalloidler,kol-loidler,hipovolemi,sepsis

ABSTRACT

Fluid and volume therapy is an important cornerstoneoftreatingcriticallyillpatientsintheintensivecareunitandintheoperatingroom.Avo-iding hypervolemia as well as hypovolemia plays apivotalrolewhentreatingpatients(1).Fluidad-ministration is a vital component of resuscitationtherapy in thehemodynamicallyunstablepatientsandforyearsthisdiscussioncontinueson.Atfirst,the discussion was focused around the selectionof crystalloid and colloid fluids, as which liquid,howandwhen togive it (8).Debatingwhichwasabetterresuscitationfluidintermsofitsabilitytoinitially support intravascular volume and promote tissueperfusion,withoutcausinginterstitialedemawasthemaingoalofthediscussion.Butnowdis-cussionfocusesmoreonthesafetyandefficacyofeachparticularfluidinresuscitationandimprovinglong-term patient outcomes (8, 14). Fluidswhichcontain different types of electrolytes and colloidcompositions besides liquids containing differentcompositionsofmolechulerdimensionswasfoundtohaveindependenteffectsoneachresult(15).Withtargetedfluidtherapyprotocolsinrecentyears,aswell as in severe sepsis and septic shock in patients undergoingmajorsurgeryithasbeenreportedtoreducesinflammation,mortalityandmorbidity(59,60,61).Inthisarticle,weaimedtoreviewthecur-rent literature and new approaches to the treatment ofthefluid.

Keywords: fluid therapy, crystalloids, colloids,hypovolemia,sepsis

- 35 -

Derleme

Kolloid mi Kristalloid mi: Niçin? Hangisi? Ne Zaman?Colloid Versus Crystalloid: Why? Which? When?

Öznur DemirolukFatihSultanMehmetEğitimAraştırmaHastanesi,AnesteziveReanimasyonKliniği,İstanbul,Türkiye

İletişim Bilgileri:Sorumlu Yazar: Uzm. Dr. Öznur DemirolukAdres: Kartal Fatih Sultan Mehmet Eğitim Araştırma HastanesiAnestezi ve Reanimasyon Kliniği, İstanbul, TürkiyeE-posta: [email protected] Geliş: 13.06.2015Makale Kabul: 28.07.2015

CiLT:2 SAYI:2 YIL:2015Öznur Demiroluk

GİRİŞ

Sıvı ve volüm tedavisi yoğun bakımda ve perioperatif dönemde kritik hastaların tedavi-sindeki temel taşlardan birisidir. Sıvı tedavisi uygulanırken hipovolemi yanısıra hipervolemi-den de kaçınmak önemlidir (1). Sıvı tedavisine kan kayıpları (cerrahi, travma, masif GIS kana-maları, retroperitoneal kanamalar vs.), plazma kayıpları (yanık, deri kaybı), damar dışı sıvı kayıpları (ishal, kusma,terleme, üçüncü boşlu-ğa kayıplar, aşırı renal kayıplar, diyaliz vs.) gibi mutlak hipovolemi durumlarında olabileceği gibi, anaflaksi, sepsis, vazodilatatör ilaç kulla-nımı ve epidural-spinal anestezide olduğu gibi rölatif hipovolemide de ihtiyaç duyulmaktadır (2). Şok ; intravasküler volüm azalması sonucu yetersiz doku perfüzyonuna bağlı olarak geli-şir. En sık görülen şok tipi, hipovolemik şoktur. Kan, plazma veya sıvı kaybı yoluyla volümün azalması karakteristik özelliktir (3). Sepsis ve septik şokta rölatif intravasküler hipovolemi ti-pik ve belki de ciddi olabilir (4). Şokun nedeni dolaşan sıvı volümünün azalması olduğu için, herhangi bir şok durumunda resüsitasyon teda-visinin temelini sıvı tedavisi oluşturur (5). Sıvı tedavisinin seçimi kaybedilen sıvının içeriğine göre değişir (6). Kaybedilen sıvının içeriğini tahmin etmek ve uygun sıvıyı seçebilmek için vücut sıvılarının dağılımları ve bu dağılımda rolü olan faktörleri hatırlamak gerekir.

Vücut Sıvı Kompartmanları ve Sıvıların Da-ğılımı:

Total vücut sıvısı (TVS), vücut ağırlığının (VA) yaklaşık olarak %60’ıdır. TVS üç kompar-tımandan oluşur: İntrasellüler (ISS; TVS’nin 2/3’ü, %40 VA), intravasküler (plazma=IVS: %4 VA) ve interstisyel (ITS: %16 VA) kom-partımanlar. İntravasküler sıvı ve interstisyel sıvı birlikte ekstraselüler sıvı kompartımanını (ESS; TVS’nin 1/3’ü, %20 VA ) oluşturur. Do-laşan kan volümü yaklaşık olarak 5 L’dir (vü-cut ağırlığının %7’si kadar) ve bunun da 2 L’si şekilli kan hücreleri, 3 L’si ise plazmadır. Bu oranlar ve miktarlar ideal koşullar için geçerli-dir. Sıvılar bu üç kompartıman arasında plazma proteinlerinin ve elektrolitlerinin konsantrasyo-nuna bağlı olarak dağılım gösterir (5, 7). Vücut kompartımanlarında sıvı hareketlerini yöneten en önemli faktörler; ozmotik basınç, hidrosta-tik basınç ve onkotik basınçlardır. Ozmoz, bir sıvının yarı geçirgen bir zardan her iki tarafta-ki katı konsantrasyonu eşit olana kadar yaptığı harekettir (5). ISS ve ESS, yarı geçirgen hüc-re zarı ile ayrılmıştır. Bu zar suyun serbestçe geçmesine izin verirken, büyük moleküllerin pasajdan geçişi sıkı bir kontrole tabidir. Birin-cil molekül Na+ iyonudur. ISS’de Na+ olduk-

ça düşük konsantrasyonda (10 mEq/L) iken, ESS’de çok yüksektir (140 mEq/L). Na+’un iki kompartıman arasındaki hareketi suyu da birlikte çeker (1, 7). K+ ISS’nın majör iyonu-dur, hücre membranındaki ATP’ ye bağımlı bir pompa Na+-K+ değişiminden sorumludur . İskemi ve hipoksi durumunda bu pompa bozu-larak ilerleyici hücre şişmesine neden olabilir. Membranlardan geçemeyen büyük moleküller suyu, bulundukları kompartımana çekme eği-limindedirler. Bu güç kolloid ozmotik basınç (Onkotik basınç) olarak adlandırılır. ESS’deki elektrolit konsantrasyonu ve onkotik basınç birlikte IVS ve ITS’nin kompozisyonunu et-kileyecektir. İki kompartıman arasında protein konsantrasyonundaki farklılık ile onkotik ba-sınç farkı oluşur ve bu durum membrandan sıvı ve küçük moleküllerin geçişiyle sonuçlanır. Onkotik basınç total ozmotik basınca göre daha küçüktür, bu sayede IVS ile ITS arasındaki bo-yut farkının sürdürülmesi sağlanır. ITS ve IVS kapiller membran ile ayrılmıştır. Bu membran su ve elektrolitler gibi küçük moleküllerin ço-ğuna geçirgendir, ancak plazma proteinleri gibi birçok makromoleküle karşı geçirgen değildir.

Bu nedenle ITS kompartımanının elekt-rolit kompozisyonu, IVS ile aynı iken protein konsantrasyonu ve dağılımı farklıdır. IVS’de plazma proteinleri ve albümin konsantrasyonu-nun yüksekliği nedeni ile oluşan onkotik basınç serbest sıvıyı ITS’den IVS’e çeker (1, 5, 7). Oz-motik ve onkotik basınca ek olarak, hidrostatik basınç da vücut sıvı kompartımanlarını etkiler. Hidrostatik basınç, sıvının intravasküler alan-dan çıkarak, interstisyel alana girmesine neden olur (7). Kapiller endotel bariyer boyunca sıvı geçiş hızını tanımlayan güç dengesi Starling denklemi ile tarif edilir ve net kapiller filtras-yon hidrostatik ve onkotik güçler arasındaki fark olarak tanımlanır (8).

Kapiller endotelyal bariyeri sadece en-dotelyal hücre hattı değil, primer olarak en-dotelyal yüzey tabakası oluşturur. Her sağlık-lı endotelyum, membrana bağlı glikoprotein, proteoglikan, glukozaminoglikanlardan oluşan glikokaliks denilen bir yapıyla çevrilidir (9). Glikokaliks, bir moleküler filtre gibi rol oynar, proteinleri tutar ve endotelyal yüzey tabakasın-daki onkotik basıncı artırır. Endotelyal yüzey tabakası, kan ve doku arasındaki ilk temas yü-zeyini oluşturur ve inflamasyon, koagülasyon gibi birçok olaydan etkilenir (10, 11). Değişik ajanların ve patolojik durumların (inflamas-yon, postiskemik durumlar ve vasküler cerrahi vs.) glikokaliks yapıyı bozduğu ve endotelyal yüzey tabakasını incelttiği bazı çalışmalarda gösterilmiştir (11, 13). Hipervoleminin de gli-kokalikste yetersizliğe yol açabildiği bilinmek-

- 36 -


tedir (12). Glikokaliks yapının bütünlüğünün bozulması ile transendotelyal geçirgenlik şid-detli şekilde artar ve interstisyel ödeme neden olur (11). Sıvı yönetimi, hemodinamisi stabil olmayan bir hastada resüsitasyon tedavisinin en hayati komponentidir. Yıllardır bu konu tar-tışılmaya devam etmektedir. Tartışmalar baş-langıçta hangi sıvı, ne kadar, ne zaman olmak üzere kristalloid ve kolloid sıvıların seçimi et-rafında odaklanmıştır. İntersitisyel ödeme ne-den olmadan ilk olarak İntravasküler volümü desteklemek ve doku perfüzyonunu sağlamak için en iyi resusitasyon sıvısını belirlemek bu tartışmaların amacı idi (8). Ancak günümüzde her bir sıvının resusitasyon ve uzun süreli sağ kalımdaki güvenliği ve etkinliği üzerine odak-lanılmıştır (8, 14). Sıvıların içerdikleri farklı elektrolit ve kolloid kompozisyonları ile kollo-id molekül ölçülerinin herbirinin sonuçlar üze-rinde bağımsız etkilerinin olduğu netleşmeye başlamıştır (15).

Kristalloid Sıvılar:

Kristal formda elementler (elektrolit ve şeker) içeren sıvılardır. Kapiller endotelyal bariyerden kolayca geçerek intravasküler ve ekstrasellüler alan arasında kendilerini denge-lerler. Kolloid solüsyonlarla karşılaştırıldığın-da bu yeniden dağılım sonucunda ilk infüzyon çözeltisinin küçük bir kısmı intravasküler alan-da kalırken, ESS hacmini daha fazla artırarak ödem gelişimine neden olur. Kristalloid sıvı-lar K+,Ca++ gibi çeşitli inorganik katyonlar ve laktat,asetat,glukonat gibi organik anyonlar ya-nısıra bikarbonat ve Cl- içerebilirler. Na+, Cl- ve K+ değerleri diğerlerinden bağımsız olarak de-ğişken olabilir (8). İnfüze edilen sıvının kom-pozisyonu vücuttaki dağılımını belirler (16).

Şeker solüsyonları suda çözülen belli bir miktar D-glukoz (dekstroz) içeren sıvılardır. %5, 10, 20, 30 gibi değişik konsantrasyonları vardır. 1 lt %5 dekstroz intravasküler olarak uygulandığında glukozun karaciğerde me-tabolize olması sonucu geriye kalan serbest su infüze edilen volümle orantılı olarak intra-sellüler ve ekstrasellüler alanda dağılır. Diğer kompartımanlar arasında dengelendikten sonra sadece %7 (70 ml) kadarı intravasküler alanda kalır (16). Bu nedenle klinikte re-plasman sıvısından çok idame sıvısı olarak kullanılmaları önerilmektedir (17, 18).

%0.9 Sodyum Klorür (normal saline) solüsyonları değişik konsantrasyonlardaki tuz solüsyonlarıdır. Çoğunlukla %0.9’luktur. Nor-mal salin olarak tanımlanmalarına ve izotonik kabul edilmelerine rağmen plazmadan daha fazla Na+ ve Cl- içerirler (plazma Cl-: 98-105

mmol/L, NaCl’de 154 mmol/L) (8). Plazmaya göre bir miktar daha hipertonik,hipernatremik ve hiperkloremik olmaları nedeniyle büyük miktarlarda uygulandıklarında hiperkloremik metabolik asidoza neden olurlar (19). Bu ne-denle genel bir replasman sıvısı yerine,inatçı kusmaya bağlı hipokloremik metabolik alka-loz gelişen hastaların tedavisinde kullanımları daha iyi bir seçim olabilir (8, 20). İzotonik Nacl solüsyonları uygulandıklarında, hücre zarının Na+ geçişini engellemesi nedeniyle ek-strasellüler alanda sınırlanırlar. 1lt salin solüs-yonu uygulandığında kompartımanlar arasında dağılımı sonrası ancak %20’si intravasküler alanda kalırken,ekstrasellüler alanın hacmi ar-tar (16).

Dengeli tuz solüsyonları normal salin solüsyonlarına alternatif olarak geliştirilen, elektrolit içerikleri açısından plazmaya daha yakın olan solüsyonlardır (8). Na+ ve Cl- iyon konsantrasyonlarını azaltmak için baş- ka elektrolitler eklenmiştir. %0.9 NaCl solüs-yonlarından daha fizyolojiktirler. En yaygın kullanılanları sodyum laktat (Hartmann’ın solüsyonu) ve laktatlı ringerdir (LR). Her iki solüsyonun kullanımında da klorun yerini laktat alır, böylece hiperkloremik metabolik asidoz riski azalır (5). LR tarihsel olarak en sık kullanılan sıvı olmasına rağmen ne iyo-nik kompozisyonu ne de tonisitesi açısından plazmaya tam olarak eş değildir. %0.9 NaCl ile karşılaştırıldığında büyük volümlerde kul-lanıldığında hiperkloremi ve metabolik asidoza neden olmazken, plazmada hipo-osmolarit-eye neden olurlar (8). Farklı tipteki kristal-loid sıvıların karşılaştırıldığı bir çok çalışma yapılmıştır. Lobo ve ark. nın 10 sağlıklı erkek gönüllü üzerinde yaptığı bir çalışmada, ran-domize olarak ayrılan iki gruba 2 lt %0.9 sa-lin ve %5 dekstroz verilmiş, bolus verilen kristalloidlerin serum albümini üzerine etkileri karşılaştırılmıştır.

Her iki sıvının da serum albüminini düşürdüğü, salin grubunda bu düşüş 6 saatten uzun sürerken, dekstroz grubunda 1 saat sonun-da bazal değere döndüğü saptanmıştır (21). %0.9 salin ve hartman solüsyonunun karşılaştırıldığı bir başka çalışmada, salin grubunda plazma ve hemoglobin seyrelmesine bağlı olarak plazma genişletici etkinin hartman solüsyonuna göre daha uzun sürdüğü bulunmuş. İnfüzyonun 6. saatinde bazal vücut ağırlığına göre infüze edilen hartman solüsyonun %30’u korunurken, salinde bu %56 olarak bulunmuştur. Total se-rum osmolalitesi, sodyum, potasyum ve üre değerleri arasında fark yokken,salin grubunda 6 saatten fazla süre bikarbonat değerleri düşük ve tüm olgular hiperkloremik bulunmuş (22).

- 37 -


Hipertonik tuz solüsyonları daha yüksek tuz konsantrasyonları içerirler. %3 lük ve % 7,5 luk formları vardır. Bu konsantrasyonlar fizy-olojik oranların çok üstünde Na+ ve Cl+ içerir. İntravenöz uygulandıklarında,hipertonisiteleri interstisyel kompartımanlardan sıvının intra-vasküler alana çekilmesine ve verilen sıvıdan daha yüksek volümde sıvının kazanılmasına neden olur. Hipertonik tuzun hem travma hastalarında hem de kritik hastalarda gele-neksel kristalloidlerden daha yararlı olduğu gösterilememiştir. Kafa içi basıncı yükselmiş hastaların acil tedavisinde hipertonik tuz solüs-yonu mannitol gibi büyük moleküllü solüsyon-lardan daha yararlı olabilir. Ancak hem kafa içi basıncındaki düşmeler hem de sistemik hemo-dinamik düzelme üzerine etkileri kısa ömür-lüdür (17, 18, 23). Hiponatremi tedavisinde yaygın olarak kullanılırlar. Her durumda hız-lı iyatrojenik hipernatremiye karşı dikkatli olunmalıdır,bu durum ozmotik kan beyin bari-yerinin bozulmasını da artırabilir (17, 18).

Kolloid Sıvılar:

Kolloid terimi geniş organik makromole-küller ile beraber elektrolit içeren sıvılar için kullanılır. İçerdiği bu büyük moleküller nede-niyle endotelyal membranı geçişleri sınırlanır. Kristalloidlere göre intravasküler alanda daha fazla kalırlar (8, 16). Kristalloidlerin aksine kolloidler anaflaksi riskinde artışa,doza bağım-lı olarak koagülasyon üzerine etkilere ve do-kuda birikimine bağlı olarak ortaya çıkabilen inatçı kaşıntı gibi istenmeyen durumlara sebep olabilirler (16).

Albumin klinik olarak sıklıkla kullanılan tek doğal kolloiddir. İnsan plazmasından elde edi-lir. %4, %5, %20 ve %25’lik çeşitli konsant-rasyonları vardır. Pahalı olmaları kullanımları için en büyük engeldir (8). Kritik hastalarda hipovolemi tedavisinde ve hipoproteinemi du-rumlarında tercih edilirler. Ciddi alerjik reak-siyonlara ve immünolojik komplikasyonlara neden olabilirler (1).

Yapay kolloidler, nişasta (HES: Hydroxyethyl starch), jelatinler, ve dekstran içeren doğal kol-loidlere göre daha ekonomik kombinasyonlar-dır (8). Jelatinler sığır kollajeninden elde edilen polipeptidlerden üretilir. Kolloid bazlı prote-indir (8). Molekül ağırlıkları 30-35 kD’dur. HES’den daha küçük bu moleküller kapiller porlardan da daha kolayca geçer. Sağladıkları plazma genişlemesi 1-2 saat kadardır. Allerjik reaksiyonlar 1/6000 oranındadır. Trombosit fonksiyonlarını bozarak koagülopatiye neden olabilirler (1, 5). HES solüsyonları mısır veya patates nişastasından elde edilen ve kolloid bazı

büyük karbonhidrat molekülleri olan sıvılardır (8). 130, 200 ve 400 kD molekül ağırlığa sahip çeşitli tipleri vardır (1, 8). İlk zamanlarda kulla-nılan HES solüsyonları büyük molekül ağırlıklı ve büyük substitüsyon oranlıydı (450/0.6). Bu nedenle plazma genişletici özellikleri 24-36 sa-ate kadar uzamaktaydı. Küçük molekül ağırlıklı ve küçük substitüsyon katsayılı (130/0.4) yeni nesil ürünlerin ise plazma genişletici özellik-leri 4-6 saat kadar sürmektedir. Yüksek ve orta molekül ağırlıklı solüsyonların faktör VIII ve von Willebrand faktör seviyelerini düşürerek koagülopatilere yol açtığı gösterilmiştir (1, 5). Yeni nesil küçük molekül ağırlıklı HES solüs-yonlarındaysa koagülopati riski çok azdır (24). Dekstran solüsyonları etanolle fermantasyon sırasında bakteriler tarafından yapılan polisak-karid moleküllerinden üretilirler. Kolloid bazlı karbonhidratdır (8). %0.9 veya %7.5 tuz solüs-yonları içinde molekül ağırlıkları 40-70 kDa arasında olan solüsyonlardır. Volüm genişletici özellikleri yanında antikoagülan olarak da kul-lanılırlar. Plazma viskozitesini azaltır, trom-bosit agregasyonunda bozulma ve Willebrand faktör düzeyinde azalmaya neden olabilirler. Kullanılmaları renal yetmezlik sıklığında ar-tışa, koagülopatilere ve allerjik reaksiyonlara neden olabilir. Kan grubu tayininde yanıltıcı olabilir (25, 26). Kolloid solüsyonların onko-tik basınçları molekül ağırlıkları ve konsantras-yonlarına bağlı olarak değişir. Jelatinler ve %4, %5’lik albümin solüsyonları hipo-onkotikken, %20, %25 albumin solüsyonları, dekstranlar ve %6-%10 HES solüsyonları hiper-onkotik so-lüsyonlardır (8). Bu solüsyonların fizyolojik et-kileri ve volüm genişletici özellikleri gibi , po-tansiyel morbiditeleride içerdikleri molekülleri ağırlığı, onkotik basınçları, yarılanma ömürleri ve dokuda birikme özellikleri gibi bir çok fak-törle tanımlanır (27, 28). Örneğin nişastanın hidroksilasyonu ile ortaya çıkan partiküller deri, böbrek ya da karaciğerde birikerek organ spesifik klinik bulgulara ve akut böbrek yet-mezliği veya karaciğer hasarı gibi potansiyel morbiditelerin sebebi olabilir (29, 30). Kristal-loidlerin kolloidlere göre daha az maliyet, daha fazla idrar çıkışı ve intersitisyel alanda sıvı de-ğişiklikleri gibi avantajlarının yanında geçici hemodinamik düzelme sağlamaları, periferik ve pulmoner ödem (dilüsyonel hipoproteinemi) gibi dezavantajları vardır. Kolloidler ise daha yüksek maliyet, alerjik reaksiyonlar, koagülo-pati (dekstran> HES), pulmoner ödem (kapiller sızma ), glomerüler filtrasyonda azalma ve oz-motik diürez (düşük moleküler ağırlıklı deks-tranlar) gibi dezavantajlarının yanında, daha az volüm infüzyonu, plazma volümünde uzun süreli artış, daha az periferal ve serebral ödem gibi etkileriyle kristalloidlere karşı avantajlı gibi görünmektedir (31, 32).

- 38 -


Klinik Kanıtlarla Kristalloidler mi? Kollo-idler mi?

Uzun yıllardan beri bu iki grup pek çok klinik çalışmada birbiriyle karşılaştırılmış ve pek çok farklı sonuç bulunmuştur. %0,9 saline, %0, 4 süksinil gelatine (gelofusine) ve %6 HES (volüven) solüsyonlarının, sağlıklı gönüllüler-le, kan volümü ve endokrin sistem üzerindeki etkilerinin karşılaştırıldığı bir çalışmada infüz-yon tamamlandıktan 1 saat sonra salinin %68’i, gelofusinin %21’i, volüvenin ise %16’sının intravasküler alandan kaçtığı saptanmış (33). Klinik hipovolemisi olan septik ve non septik hastalarda yapılan bir çalışmada kolloidlerin normal salin (NS) solüsyona göre kardiyak do-lum, output ve stroke volümü daha fazla artır-dığı saptanmış (34). Penetran yaralanması olan travma hastalarında HES ve NS ile yapılan bir başka çalışmada, HES uygulanan hastalarda laktat klirensi daha yüksek bulunurken daha az renal hasar gözlenmiş (35). Bagshaw ve ark. (36) ile Annane ve ark. (37) nın yapmış olduk-ları iki farklı çalışmada hipovolemik şokdaki kritik hastalarda mortalite ve renal hasar açı-sından sentetik kolloidler ve kristalloidler kar-şılaştırılmış ve bir fark saptanmamıştır.

Doğal bir kolloid olan albümin solüsyon-larının kullanımıyla ilgili yapılan çalışmalarda zaman içinde farklılıklar gözlenmiştir. 1998 yılında yapılan Cochrane meta-analizde sıvı tedavisinde albümin kullanımının artmış mor-taliteyle ilişkili olduğu bildirilmiş (38). 2004 yılında 6997 hastada yapılan SAFE çalışma-sında albumin ve serum fizyolojik karşılaştırıl-mış ancak ne yararlı bir etki ne de mortalitede azalma gösterilememiştir (39). Bu çalışmanın bir subgrubu olan albümin ile kötü sonuçlar elde edilen travmatik beyin hasarlı hastalar ha-riç tutulmuştur (40). 2014 yılında 1800 ciddi sepsis ve septik şoklu hastada yapılan bir başka çalışmada %20 albümin-kristalloid ve tek ba-şına kristalloidin 7 günlük kullanımları karşı-laştırılmış. Gruplar arasında 28 ve 90 günlük mortalite açısından fark saptanmamıştır (41). Diğer sıvılara göre kanıtlanmış faydalarının ol-maması ve daha pahalı olmaları nedeniyle sıvı replasmanı amacıyla kullanımları güncel reh-berlerde çok fazla önerilmemektedir (8). Ülke-mizde sosyal güvenlik kurumu 2014 yılı sağlık uygulama tebliğinde 4.2.27.Ç maddesinde Hu-man Albumin kullanım ilkeleri yeniden revize edilmiştir. Bu maddeye göre albümin preparat-ları, yatarak tedavi gören hastalarda kan albü-min düzeyi ≤2.5 g/dl olduğunda, plazmaferez ve karaciğer nakli yapılan hastalarda ise kan albümin düzeyi şartı aranmadan reçete edile-bilmektedir. Yapay kolloidlerdeyse sonuçlar daha ilginçtir. Yapılan bazı sistematik araştır-

malar, çoklu travmalı hastalarda kristalloid kullanımının daha üstün olabilmesine karşın kolloid kullanımı ile ilişkili mortalitenin de-ğişmediğini ileri sürmektedir (42). Moretti ve arkadaşları %6 hetastarch verilmek üzere seçi-len hastalarda postoperatif bulantı ve kusma-nın, kolloidsiz laktatlı ringer solüsyonu alan hastalara göre daha az olduğunu bildirmiştir (43). Ayrıca kolloid verilmesi kolon cerrahisi sonrası (44) ve hedefe yönelik sıvı tedavileri ile birlikte majör cerrahi sonrasında mortali-tenin düzeldiğini gösteren perioperatif yönetim stratejilerinin esas bileşeni olarak ortaya çık-maktadır (45, 46). Yoğun bakımda yatan ciddi sepsisli hastalarda yapılan bir çalışmada, resü-sitasyon sıvısı olarak %10’luk HES (200/0, 5) ve modifiye ringer laktat karşılaştırılmış. Akut böbrek yetmezliği ve renal replasman tedavisi Ringer laktata göre HES’de daha fazla bulun-muştur. Çalışma sonucunda; sıvı replasmanı olarak HES’in kullanımı, doz birikiminin tok-sik etkileri nedeni ile zararlı bulunmuştur (47). 42 çalışmayı içeren 11.399 hastalık bir meta-analizde HES kullanılan hastalarda diğer sıvı gruplarına göre renal replasman tedavisi ih-tiyacı ve akut böbrek yetmezliği gelişme ora-nı yüksek bulunmuş. Taşıdığı risklerin yarar-larından daha ağır gelmesi nedeniyle volüm replasman tedavisinde HES’in yerine başka sıvı seçilmesi önerilmiştir (48). Ciddi Sepsis ve Septik Şok 2012 Kılavuzunda ciddi sepsis ve septik şok sıvı resüsitasyonunda, seçilecek ilk sıvı olarak kristalloidleri önerirken, HES’in ka-nıt düzeyi 1B olasına rağmen kullanımı öneril-memektedir. Ciddi sepsis ve septik şoklu hasta-ların sıvı resüsitasyonunda albumin denenebilir (49). Septik hastalarda HES kullanımının renal replasman tedavisi ihtiyacını artırdığını göste-ren pek çok çalışmanın aksine , 6064 non sep-tik yoğun bakım hastasını kapsayan çok yeni bir metaanalizde %6 HES ve diğer sıvıların kullanımı arasında artmış mortalite, renal rep-lasman tedavisi gereksinimi, kan transfüzyonu ihtiyacı açısından bir fark saptanmamıştır (50).

Sıvı Tedavisinde Hedef ve Stratejiler

Kardiyovasküler sistemin temel görevi metabolik gereksinimleri karşılayacak yeter-li miktarda oksijeni vücuda sunmaktır. Volüm yönetiminin hedefi ise doku oksijenasyonunu sağlayacak yeterli doku perfüzyonunu koru-maktır. Hipovolemi kritik hastalarda hemodi-namik kötüleşmenin en sık sebebidir. Yeterli intravasküler volümü sağlamak hemodinami yönetimindeki temel taşlardandır. İntravasküler volümün yeterliliğinin dolayısı ile yeterli doku oksijenasyonunun belirlenmesi ise asıl önemli sorudur (1). Miks venöz oksijen saturasyonu, santral ven oksijen saturasyonu ve serum laktat

- 39 -


seviyesi ölçümü doku oksijenasyonunu tahmin etmede kullanılan yöntemlerdir. Ancak bu pa-rametrelerin yorumlanması da, her birinin çe-şitli morbidite faktörlerinden ve ilaçlardan etki-lenmesi nedeniyle farklılıklar gösterebilir (51, 52). Hipotansif bir hastada yeterli damar tonu-sunun ve gerekli kardiyak outputu sağlayacak kardiyak fonksiyonların sürdürülebilmesi de önemlidir (53). Ortalama arter basıncı (MAP), santral ven basıncı (CVP) ve idrar çıkışının iz-lenmesi bu amaçla kullanılan parametrelerdir (54). Ancak bu parametreler de sıvı ihtiyacını tahmin etmede tek başlarına yetersizdir. Kar-diyak outputda herhangi bir nedenle meydana gelen düşme serebral perfüzyon basıncını koru-mak için vücudun refleks mekanizmaları (örn. baroreseptörler ve taşikardi) ile kompanse edi-lir (55). Hipotansiyon bu mekanizmaların ye-tersiz kaldığı noktada ortaya çıkan bir bulgudur (56). CVP’nin intravasküler volümü ile kore-lasyonu zayıftır (57). Hipovolemiyi ölçmede ve özellikle bozulan kardiyak outputun ve doku oksijenasyonunun erken evrede tespitinde ye-tersiz kalmaktadır (57). Tek bir CVP değerini intravasküler volümün yansıması olarak kabul etmek yerine, bolus bir sıvı örn; 250-500ml sıvı verilmesini takiben CVP’de meydana gelen de-ğişikliklerin değerlendirilmesi daha doğru bir yaklaşım olacaktır. Eğer bolus sıvı CVP’de 5 mmHg’dan daha fazla yükselmeye neden olu-yorsa intravasküler volüm maksimumdur, daha fazla sıvı gereksizdir. (17, 25). Kardiyak out-put monitörizasyonu resusitasyon tedavisinin etkinliğini ve doku için gerekli olan yeterli ok-sijen sunumunu gösteren en önemli parametre-dir (58). Son yıllarda, elde edilen kanıtlar doğ-rultusunda, hastaların sıvı tedavisine verdikleri yanıtların objektif ve bireysel olarak değerlen-dirilmesiyle düzenlenen hedefe yönelik sıvı tedavisi protokolleri uygulanmaya başlanmış-tır (59). Doppler monitörler ve arteriyel dalga formları analizleri (strok volüm varyasyonları, nabız basıncı varyasyonları), termal (PİCCO) veya lityum (LİDCO) indikatörler aracılığı ile pulse kontür analizine dayanarak strok volüm ölçümleri gibi minimal invaziv yöntemler, sıvı tedavisinin etkinliğini değerlendirmek için he-modinamik monitörizasyonda kullanılmaya başlanmıştır (16). Hedefe yönelik sıvı tedavi-sinin ciddi sepsis ve septik şokda olduğu gibi majör cerrahi geçiren hastalarda da inflamas-yonu, mortalite ve morbiditeyi azalttığı bildi-rilmiştir (60, 61).

Sonuç olarak sıvı tedavisinin bugün sahip olduğumuz bilimsel kanıtlar ışığında, hastaya, altta yatan patolojiye ve patolojik durumun de-recesine göre bireysel olarak planlanması ge-rekmektedir (62). Çeşitli organizasyonlar ve topluluklar örn; European Society of Inten-

sive Care Medicine (ESICM), yapılan geniş spektrumlu çalışmalardan elde edilen bulgu-lar eşliğinde bir dizi öneriler sunmuşlardır. Bu önerilere göre sıvı seçimini yaparken dengeli elektrolit solüsyonlarının normal saline göre sıvı replasmanında daha faydalı olduğu, kol-loidlerin kristalloidlere göre tek başlarına rutin kullanımını destekleyen hiçbir kanıt olmadığı, albüminin sıvı tedavisinde rutin kullanımı-nın diğer sıvılara göre daha pahalı olması ve kanıtlanmış faydalarının olmaması nedeniyle desteklenmediği, HES’in doz bağımlı etkileri ve güvenliği konusunda henüz bir konsensus sağlanmadığı için özellikle ciddi sepsisli hasta-larda önerilmediği akılda tutulmalıdır (8).

KAYNAKLAR

1.Mike S Strunden, 1, 2KaiHeckel, 1, 2AlwinEGoetz,1,2andDanielAReuter1, 2.Perioperativefluidandvolumemanagement:physiologicalbasis,toolsandstrategies.AnnIntensiveCare.2011;1:2.Publishedon-line2011Mar21.doi: 10.1186/2110-5820-1-2

2.FatihYıldız1,EmreKarakoç2.FluidReplacementinTreatmentofHypovolemiaandShock:CrystalloidandColloids. Archives Medical Review Journal 2013; 22(3):347-361.

3. TümayV, ToktayR.Hipovolemik şok. YoğunBakımDergisi.2002;2:246-54

4.RiddezL,HahnRG,BrismarB,StrandbergA,SvensénC,HedenstiernaG.Centralandregionalhemodynamicsduring acute hypovolemia and volume substitution involunteers.CritCareMed.1997;25:635-40.

5.DilekÖzcengiz.YoğunBakımdaSıvıTedavisi.YoğunBakımDergisi2012;10(1):29-39.29.ÖZET

6.RoseBD,PostTW,ClinicalPhysiologyofAcid-BaseandElectrolyteDisorders,5thed.McGraw-Hill,NewYork,2001.

7.FarcyAD,PetersenPL,RabinowitzD,ScaleaT.Con-troversies in fluid resuscitation. Emergency MedicineReports2010;31:157-66

8.LiraA1,PinskyMR1.Choicesinfluidtypeandvolumeduring resuscitation: impact on patient outcomes.AnnIntensiveCare.2014Dec4;4:38.doi:10.1186/s13613-014-0038-4.eCollection2014.

9.Ait-OufellaH,MauryE,LehouxS,GuidetB,Offen-stadtG. The endothelium: physiological functions androleinmicrocirculatoryfailureduringseveresepsis.In-tensiveCareMed2010;36:1286-98.

10.JacobM,BrueggerD,RehmM,etal.Theendotheli-alglycocalyxaffordscompatibilityofStarling’sprincipleandhighcardiacinterstitialalbuminlevels.CardiovascRes2007;73:575-86

11.ChappellD,JacobM,Hofmann-KieferK,BrueggerD,RehmM,ConzenP,etal.Hydrocortisonepreservesthevascularbarrierbyprotectingtheendothelialglyco-calyx.Anesthesiology2007;107:776-84.

- 40 -


12.BrueggerD,JacobM,RehmM,LoetschM,WelschU, Conzen P, et al. Atrial natriuretic peptide inducesshedding of endothelial glycocalyx in coronary vascu-larbedofguineapighearts.AmJPhysiolHeartCircPhysiol2005;289:H1993-9.

13.RehmM,BrueggerD,ChristF,ConzenP,ThielM,JacobM,etal.Sheddingoftheendothelialglycocalyxinpatientsundergoingmajorvascularsurgerywithglobalandregionalischemia.Circulation2007;116:1896-906

14.PhillipsDP,KaynarAM,KellumJA,GomezH.Crys-talloidsvs.colloids:KOatthetwelfthround?CritCare.2013May29;17(3):319.doi:10.1186/cc12708.

15.SeversD1,HoornEJ1,RookmaakerMB2.Acriti-calappraisalofintravenousfluids:fromthephysiologi-calbasistoclinicalevidence.NephrolDialTransplant.2015Feb;30(2):178-87.doi:10.1093/ndt/gfu005.Epub2014Jan23.

16.DohertyM1,BuggyDJ. Intraoperativefluids:howmuchistoomuch?BrJAnaesth.2012Jul;109(1):69-79.doi:10.1093/bja/aes171.Epub2012Jun1.

17.ErtmerC,KampmeierT,RehbergS,LangeM.Fluidresuscitationinmultipletraumapatients.CurrentOpin-ioninAnesthesiology2011;24:202-8.

18. BoothC,HighleyD.Crystalloids, colloids, blood,bloodproductsandblood substitutes.AnaesthesiaandIntensiveCareMedicine2010;2:50-5.

19.ChowdhuryAH,CoxEF,Francis ST, LoboDN.Arandomized,controlled,double-blindcrossoverstudyontheeffectsof2-L infusionof0.9%salineandPlasma-Lyte(R)148onrenalbloodflowvelocityandrenalcor-tical tissue perfusion in healthy volunteers. Ann Surg.2012;256:18–24.doi:10.1097/SLA.0b013e318256be72.

20.Mahler SA, Conrad SA,WangH, Arnold TC. Re-suscitation with balanced electrolyte solution preventshyperchloremicmetabolicacidosisinpatientswithdia-beticketoacidosis.AmJEmergMed.2011;29:670–674.doi:10.1016/j.ajem.2010.02.004.

21.LoboDN,StangaZ,SimpsonJA,AndersonJA,Row-landsBJ,AllisonSP.Dilutionandredistributioneffectsof rapid2-litre infusionsof 0.9% (w/v) salineand5%(w/v)dextroseonhaematologicalparametersandserumbiochemistryinnormalsubjects:adouble-blindcrosso-verstudy.ClinSciLond2001;101:173-9

22.ReidF,LoboDN,WilliamsRN,RowlandsBJ,AllisonSP.(Ab)normalsalineandphysiologicalHartmann’sso-lution:arandomizeddouble-blindcrossoverstudy.ClinSciLond2003;104:17-24.

23.ProughDS,Whitley JM,TaylorCl etal:Regionalcerebralbloodflowfollowingresuscitationfromhemor-rhagicshockwithhypertonicsaline:Influenceofasub-duralmass.Anesthesiology75:319, 1991

24.BoldtJ,HaischG,SuttnerSetal:Effectsofanewmodified , balanced hydroxyethyl starch preparation(Hextend) on measures of coagulation. Br J Anaesth89:722,2002.

25.NiemiTT,MiyashitaR,YamakageM.Colloidsolu-tions:aclinicalupdate.TomiTJAnesth2010;24:913-25.

26.HartogCS,BauerM,ReinhartK.Theefficacyandsafetyofcolloidresuscitationinthecriticallyill.AnestAnalg2011;112:156-64.

27.HahnRG.In:ClinicalFluidTherapyinthePeriop-erativeSetting.HahnRG,editor.CambridgeUniversityPress,NewYork;2011.Colloidfluids;p.11.

28. Dubois MJ, Vincent JL. In: Perioperative FluidTherapy. Hahn RG, Prough DS, Svensen CH, editor.Wiley,NewYork;2007.Colloidfluids;p.153.

29.WiedermannCJ,JoannidisM.Accumulationofhy-droxyethylstarchinhumanandanimaltissues:asystem-aticreview.IntensiveCareMed.2014;40:160–170.doi:10.1007/s00134-013-3156-9.

30. Bork K. Pruritus precipitated by hydroxyethylstarch: a review. Br J Dermatol. 2005;152:3–12. doi:10.1111/j.1365-2133.2004.06272.x.

31.RobertsI,AldersonP,BunnFetal:Colloidsversuscrystalloidsforfluidresusciationincriticallyillpatients.CochraneDatabaseSystRev18:CD000567, 2004.

32.PaulG.Barash,BruceF.Cullen,RobertK.Stoelt-ing:ClinicalAnesthesiafiftheditions.Çeviried.BerrinGünaydın,OktayDemirkıran2012;Syf.186.

33.LoboDN,StangaZ,AloysiusMM,etal.Effectofvol-umeloadingwith1liter intravenousinfusionsof0.9%saline, 4% succinylated gelatine (Gelofusine) and 6%hydroxyethylstarch(Voluven)onbloodvolumeanden-docrine responses: a randomized, three-way crossoverstudyinhealthyvolunteers.CritCareMed2010;38:464-70.

34.TrofRJ,SukulSP,TwiskJW,GirbesAR,GroeneveldAB. Greater cardiac response of colloid than salinefluid loading in septic and non-septic critically ill pa-tients with clinical hypovolaemia. Intensive CareMed2010;36:697-701.

35.JamesMF,MichellWL,JoubertIA,NicolAJ,Navs-ariaPH,GillespieRS.Resuscitationwithhydroxyethylstarchimprovesrenalfunctionandlactateclearanceinpenetrating trauma in a randomized controlled study:theFIRSTtrial(FluidsinResuscitationofSevereTrau-ma).BrJAnaesth2011;107:693-702.

36.BagshawSM,ChawlaLS.Hydroxyethyl starch forfluidresuscitationincriticallyillpatients.CanJAnesth.2013;60:709–713.doi:10.1007/s12630-013-9936-4.

37.AnnaneD,SiamiS,JaberS,MartinC,ElatrousS,DeclèreAD,PreiserJC,OutinH,TrochéG,CharpentierC,TrouilletJL,KimmounA,ForcevilleX,DarmonM,LesurO,ReignierJ,AbrougF,BergerP,Clec’hC,Cous-sonJ,ThibaultL,ChevretS.Effectsoffluidresuscitationwith colloids vs crystalloids on mortality in critically ill patientspresentingwithhypovolemicshock: theCRIS-TALtrial.JAmMedAssoc.2013;310:1809–1817.doi:10.1001/jama.2013.280502.

38.Humanalbuminadministration in critically ill pa-tients:systematicreviewofrandomizedcontrolledtrials.BMJ.1998;317:2350240.

39.FinferS,BellomoR,BoyceN,FrenchJ,MyburghJ,NortonR.Acomparisonofalbuminandsalineforfluid

- 41 -


resuscitation in the intensivecareunit.NEnglJMed.2004;350:2247–2256.doi:10.1056/NEJMoa040232.

40.FinferS,MyburghJ,CooperDJ,BellomoR,NortonR,BishopN,KaiLoS,VallanceS.etal.Salineoral-buminforfluidresuscitationinpatientswith traumaticbrain injury. N Engl J Med. 2007;357:874–884. doi:10.1056/NEJMoa067514.

41. Caironi P, Tognoni G, Masson S, Fumagalli R,PersentiA,RomeroM,FanizzaC,CaspaniL,FaenzaS,GrasselliG,IapichinoG,AntonelliM,ParriniV,FioreG, Latini R, Gattinoni L. Albumin replacement in pa-tientswithseveresepsisorsepticshock.NEnglJMedNEnglJMed.2014;370:1412–1421.doi:10.1056/NE-JMoa1305727.

42.ChoiPT,YipG, QuinonezLGetal:Crystalloidsvs.colloidsinfluidresuscitation:Asystematicreview.CritCareMed27:200, 1999.

43.MorettiEW,RobertsonKM,ElMoalemHetal:In-traoperative colloid administration reduces postopera-tive nausea, and vomiting and improves postoperativeoutcomescomparedwithcrystalloidadministration.An-esthAnalg96:611, 2003.

44.BrandstrupB,TonnesenH,Beier-HolgersenRetal:Effectsofintravenousfluidrestrictiononpostoperativecomplications: Comparisonof two perioperative fluidregimens_A randomized assessor–blindedmulticentertrial.AnnSurg238:641, 2003.

45.VennR,SteeleA,RichardsonPetal:Randomizedcontrolledtrialtoinvestigateinfluenceofthefluidchal-lenge on duration of hospital stay and perioperativemorbidity in patients with hip fractures. Br JAnaesth88:65, 2002.

46.GanTJ,SoppittA,MaroofMetal:Goaldirectedin-traoperativefluidadministrationreduceslengthofhos-pital stay after majör surgery. Anesthesiology 97:820, 2002.

47.BrunkhorstFM,EngelC,BloosF,Meier-HellmannA, Ragaller M, Weiler N et al. German CompetenceNetworkSepsis(SepNet).Intensiveinsulintherapyandpentastarchresuscitationinseveresepsis.NEnglJMed.2008;358:125-39.

48.MutterTC1,RuthCA,DartAB.Hydroxyethylstarch(HES) versus other fluid therapies: effects on kidneyfunction. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 23; 7:CD007594.doi:10.1002/14651858.CD007594.pub3.

49.DellingerRP,LevyMM,RhodesA,AnnaneD,Ger-lach H, Opal SM et al; Surviving Sepsis CampaignGuidelines Committee; Pediatric Subgroup. SurvivingSepsisCampaign:InternationalGuidelinesforManage-mentofSevereSepsisandSepticShock:2012.CritCareMed.2013;41:580-637.

50. He B, Xu B, Xu X, Li L, Ren R, Chen Z, Xiao J,WangY,XuB.Hydroxyethyl starch versusotherfluidsfornon-septicpatientsintheintensivecareunit:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.CritCare.2015Mar19;19:92.doi:10.1186/s13054-015-0833-9.PMID:25886952.

51. Perz S, Uhlig T, KohlM, Bredle DL, Reinhart K,BauerM,KortgenA.Lowand“supranormal”centralvenousoxygensaturationandmarkersoftissuehypoxiaincardiacsurgerypatients:aprospectiveobservationalstudy.IntensiveCareMed.2011;37:52–9.doi:10.1007/s00134-010-1980-8

52.EnglehartMS,SchreiberMA.Measurementofacid-baseresuscitationendpoints:lactate,basedeficit,bicar-bonateorwhat?CurrOpinCritCare.2006;12:569–74.doi:10.1097/MCC.0b013e328010ba4f.

53.PinskyMR.Hemodynamicevaluationandmonitor-ingintheICU.Chest.2007;132:2020–9.doi:10.1378/chest.07-0073.

54. Kastrup M, Markewitz A, Spies C, Carl M, ErbJ, Grosse J, Schirmer U. Current practice of hemo-dynamic monitoring and vasopressor and inotropic therapy in post-operative cardiac surgery patients in Germany: results from a postal survey. Acta Anaes-thesiol Scand. 2007;51:347–58. doi: 10.1111/j.1399-6576.2006.01190.x.

55. LeDoux D, Astix ME, Carpati CM, Rackow EC.Effects of perfusion pressure on tissue perfusion inseptic shock. Crit Care Med. 2000;28:2729–32. doi:10.1097/00003246-200008000-00007.

56.PartrickDA,BensardDD,JanikJS,KarrerFM.Ishypotensionareliableindicatorofbloodlossfromtrau-matic injury in children?AmJSurg.2002;184:555–9.doi:10.1016/S0002-9610(02)01052-8.

57.MarikPE,BaramM,VahidB.Doescentralvenouspressurepredict fluid responsiveness?A systematic re-viewoftheliteratureandthetaleofsevenmares.Chest.2008;134:172–8.doi:10.1378/chest.07-2331.

58. Reuter DA, Huang C, Edrich T, Shernan SK,Eltzschig HK. Cardiac output monitoring using indi-cator-dilution techniques: basics, limits, and perspec-tives. Anesth Analg. 2010;110:799–811. doi: 10.1213/ANE.0b013e3181cc885a

59.HamiltonMA.Perioperativefluidmanagement:pro-gressdespitelingeringcontroversies.CleveClinJMed2009;76:S28-31.

60.RiversEP,CobaV,WhitmillM.Earlygoal-directedtherapy in severe sepsis and septic shock: a contem-porary review of literature. Curr Opin Anesthesiol.2008;21:128–40.doi:10.1097/ACO.0b013e3282f4db7a.

61.GiglioMT,MarucciM,TestiniM,BrienzaN.Goal-directed haemodynamic therapy and gastrointestinal complicationsinmajorsurgery:ameta-analysisofran-domizedcontrolledtrials.BrJAnaesth.2009;103:637–46.doi:10.1093/bja/aep279.

62. CecconiM, Corredor C, Arulkumaran N, AbuellaG,BallJ,GroundsRM,HamiltonM,RhodesA.Clini-cal review: goal-directed therapy-what is the evidenceinsurgicalpatients?Theeffectondifferentriskgroups.CritCare.2013;17:209.doi:10.1186/cc11823.

- 42 -


Busayımızakatkılarındandolayı,sayınhakemlerimizeeniçtenteşekkürlerimizisunarız.


AhmetNohutçuAliÖzdemir

AsuÖzgültekinAygenTürkmen

Ayhan VeritAyşeHancı

CananAğalarEmineDinçerErenGözke

İlknurAktaşİzzetTitiz

MeldaYenerelNamigarTurgutNevzatTarhan

Serap AykutSevimBaybaş

SibelObaTubaCimilli