bozok medical journal - bozok Üniversitesi tıp fakültesi - bozok...

BOZOK TIP DERGİSİ

Volume: 3, Number: 3, December 2013

Cilt: 3, Sayı: 3, Aralık 2013

Bozok Medical Journal

www. bozok.edu.tr

Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayın Organıdır

Official Journal of Bozok University Medical Faculty

ISSN 2146-4006

BOZOK TIP DERGİSİ

Cilt 3, Sayı 3, 2013

Tıp Fakültesi Adına SahibiProf. Dr. Namık DELİBAŞ

Editör Prof. Dr. İlhan GÜNAYDIN

Yardımcı EditörlerYrd. Doç. Dr. Ayşe Yeşim GÖÇMEN

Yrd. Doç. Dr. Savaş SARIKAYA Yrd. Doç. Dr. Seyhan KARAÇAVUŞ

Yrd. Doç. Dr. Tugay ATALAY

Dergimiz Türkiye Atıf Dizini (Turkey Citation Index)'ne kayıtlıdır.

Yayın Türü / Type of PublicationYerel Süreli Yayın / Periodical Publication

Basım Tarihi / Date of PublicationAralık 2013 / December 2013

Tasarım - Dizgi / Desing - EditingNeşe KARABACAK

Baskı - Cilt / Press and Binding MUKAY Ofset Ltd. Şti. Gersan Sanayii SitesiTahsin Kahraman Caddesi No: 51Tel: (0312) 255 00 25 Faks: (0312) 255 03 50Ergazi / ANKARA

Cilt 03, Sayı 03, 2013

DANIŞMA KURULU

BOZOK TIP DERGİSİ

Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayın Organıdır. Yılda 3 kez, Nisan, Ağustos ve Aralık aylarında yayınlanır.

Yazışma Adresi: Yrd. Doç. Dr. Seyhan Karaçavuş, Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nükleer Tıp AD. Adnan Menderes Bulvarı No: 42, 66200 Yozgat.

YASAL UYARI: Bu dergide yayımlanan içerik kullanımından doğabilecek sonuçlardan veya yanılgılardan yayınevi ve editörler sorumlu tutulamayacaklardır. İçeriklerde yer alan görüşler ve fikirler yayınevi ve editörlerin görüşlerini yansıtmaz.

ADAM MEHMET - YozgatALBAYRAK SEBAHATTİN - YozgatAK HAKAN - Yozgat AKDEMIR ÜMİT ÖZGÜR- AnkaraAKYOL LÜTFİ - Yozgat AKYÜZ YURDANUR - Yozgat ANLAR ÖMER - RizeARIBAŞ ALPAY - KonyaARSLAN ERGİN -Yozgat ATALAY TUGAY - Yozgat AYPAR ÜLKÜ - Yozgat AYTEKİN FARUK ÖNDER - YozgatBAKIRTAŞ HASAN - Yozgat BALBALOĞLU ÖZLEM - Yozgat BAYHAN SERAY ASLAN - Yozgat BAYHAN HASAN ALİ - Yozgat BOLAT ESEF - Yozgat BÖREKCİ HASAN - Yozgat BÖREKCİ ELİF - Yozgat BÜYÜKBAŞ SADIK - DiyarbakırÇAĞLAYAN EMEL KIYAK - YozgatÇAĞLAYAN KASIM - Yozgat ÇELİK BAHATTİN - UrfaÇELİKBİLEK MEHMET - Yozgat ÇELİKBİLEK ASUMAN - YozgatÇÖLGEÇEN EMİNE - Yozgat DELİBAŞ NAMIK - YozgatDEMİRTÜRK FAZLI- TokatEDE GHANİYA - Yozgat EDE HÜSEYİN - Yozgat EKİM HASAN - Yozgat ERBAY ALİ RIZA - Yozgat ERBAY AYŞE - Yozgat GENCER ZELİHA - YozgatGÖÇMEN AYŞE YEŞİM - YozgatGÜMÜŞLÜ SAADET - AntalyaGÜNAYDIN İLHAN - Yozgat GÜL ALİ İRFAN - Yozgat

GÜRDAL CANAN - YozgatGÜRDAL MESUT - Yozgat HÜSREVŞAHİ HAŞİM - Yozgat İMAMOĞLU MUHAMMET ABDURRAHİM - Yozgat İNTEPE YAVUZ SELİM - Yozgat KADER ÇİĞDEM - Yozgat KARA MUSTAFA - Yozgat KARAASLAN FATİH - Yozgat KARAÇAVUŞ SEYHAN - Yozgat KARAVELİOĞLU AFRA - AfyonKARAVELİOĞLU ERGÜN - AfyonKOKULU SERDAR - AfyonKORKMAZ MURAT - Yozgat METİN BAYRAM - Yozgat OKUR AYLİN - Yozgat OKYAY MEHMET YAVUZ - Yozgat ÖZKIRIŞ MAHMUT - Yozgat ÖZTÜRK HAYATİ - SivasÖZTÜRK KAHRAMAN - İstanbulÖZTÜRK SÜREYYA - Yozgat POLAT MUHAMMET FEVZİ - Yozgat SARIKAYA SAVAŞ - Yozgat SARIKÇIOĞLU LEVENT - AntalyaSAYDAM LEVENT - Yozgat SEÇKİN SELDA - Yozgat SEÇKİN LEVENT - Yozgat SERİN HALİL İBRAHİM - Yozgat SİPAHİ MESUT - Yozgat SUHER MEHMET MURAT - Yozgat ŞAHİN SEVİNÇ - Yozgat TANIK SERHAT - Yozgat TANIK NERMİN - Yozgat TEKİN GÜLAÇAN - Yozgat UYAREL HÜSEYİN - BalıkesirYILDIRIM EYLEM - Yozgat YILMAZ NEZİHA - YozgatYOLCU SADİYE - Yozgat

ORJİNAL ÇALIŞMA 1. Diyabetik Hastalar ve Obezlerde Tükenmişlik Sendromu ve Hematolojik Parametreler Özlem Aydın, Ayşe Yeşim Göçmen, Mehmet Yavuz Okyay, Emel Kıyak Çağlayan

2. Total Plasenta Previalı Gebelerde Kısa Servi̇kal Uzunluk ve Antepartum Kanama Riski İbrahim Karaca, Ömer Erkan Yapça, İlhan Bahri Delibaş

3. Graf Metoduna Göre Tip 2a Kalçalarda Takip Bulgularımız ve Ultrasonografik İlerleme Gösteren Olgularda Risk Faktörleri Ayşegül Akdoğan Gemici, Gözde Arslan, İnci Kızıldağ Yırgın

4. Hemşirelik Son Sınıf Öğrencilerinin Adli Hemşirelik Konusundaki Bilgi ve Görüşlerinin Belirlenmesi Sibel Şentürk, Betül Büyükaslan

5. Polikliniğimize Başvuran Hastalarda Hepatit B, C, Hıv Seroprevalansı ve Hepatit B Aşılanma Düzeyi Emel Kıyak Çağlayan, Nagihan Sarı, Çiğdem Kader, Mehmet Balcı, Mehmet Uyar, Levent Seçkin, Mustafa Kara, Neziha Yılmaz, Yaprak Üstün

6. Obez ve Fazla Kilolu Bireylerde Ürik Asit ve Gamma Glutamil Transferaz Düzeylerinin Değerlendirilmesi Gülali Aktaş, Aytekin Alçelik, Haluk Şavlı, Abdullah Yalçın, Serkan Öztürk, Mustafa Şit, Mevlüt Kurt

7. Hemodiyaliz Hastalarının Yeterli Diyaliz Hakkında Bilgi Düzeylerinin İncelenmesi ve Bu Konuda Eğitilmesi Sevil Biçer, Filiz Şahin , Özkan Sarıkaya

DERLEME8. Kemik Metastazlarının Tespitinde Hangi Görüntüleme Yöntemini Seçelim? Kemik Sintigrafisi, BT, 18F-FDG, PET/BT veya MR? Zekiye Hasbek, İsmail Şalk, Birsen Yücel, Nalan Akgül Babacan

9. Supravenriküler Taşikardisi Olan Hastalara Klinik Yaklaşım Savaş Sarıkaya, Lütfi Akyol, Şafak Şahin, Elif Börekçi, Yunus Keser Yılmaz, Ali Rıza Erbay

OLGU SUNUMU10. Aşırı Kilo Kaybı İle Prezente Olan Bir Tip 2 Diyabetes Mellitus Olgusu

Lütfi Akyol, Asuman Çelikbilek, Mehmet Çelikbilek, Savaş Sarıkaya, Murat Suher

11. Perkütanöz Koroner Anjiografi Sonrası Gelişen Hematom ve Ekimotik Cilt Lezyonlu Bir Vaka Yunus Keser Yılmaz, Hasan Ekim, Savaş Sarıkaya

12. Total Plasental Retansiyon, Postpartum Plasenta Perkreta : Olgu Sunumu

Ömer Erkan Yapça, İbrahim Karaca, İlhan Delibaş, Bünyamin Börekçi

13. Myasthenia Gravisli Hipertiroidi Hastasında Radyoaktif İyot Tedavisinin Klinik Sonuçları Füsun Aydoğan, Akın Aydoğan, Seçkin Akküçük, İhsan Üstün, Cumali Gökçe, Mustafa Uğur

14. İmmünkompetan Bir Hastada Hayatı Tehdit Eden Sitomegalovirüs Koliti: Bir Olgu Sunumu Sevinç Şahin, Esra Özhamam, Sezer Kulaçoğlu, Selda Seçkin

İÇİNDEKİLER

1-5

6-10

11-18

19-26

27-30

31-35

36-43

44-50

51-58

59-61

62-65

66-68

69-71

72-76

ORIGINAL ARTICLE 1. Fatigue Syndrome and Hematological Parameters in Obese and Diabetic Patients Özlem Aydın, Ayşe Yeşim Göçmen, Mehmet Yavuz Okyay, Emel Kıyak Çağlayan

2. Short Cervical Length and Risk of Antepartum Bleeding in Women with Complete Placenta Previa İbrahim Karaca, Ömer Erkan Yapça, İlhan Bahri Delibaş

3. Our Follow-up Results in Type 2a Hips According to Graf’s Method and Risk Factors in the Cases Showing Ultrasonographic Worsening Ayşegül Akdoğan Gemici, Gözde Arslan, İnci Kızıldağ Yırgın

4. Determination of Knowledge and Opinions About Forensic Nursing of Senior Nursing Students Sibel Şentürk, Betül Büyükaslan

5. Hepatitis B Vaccination Status and Seroprevalance of Hepatitis B, C and HIV Among our Polyclinic Patients Emel Kıyak Çağlayan, Nagihan Sarı, Çiğdem Kader, Mehmet Balcı, Mehmet Uyar, Levent Seçkin, Mustafa Kara, Neziha Yılmaz, Yaprak Üstün

6. Evaluation of Uric Acid and Gamma Glutamyl Transferase Levels in Obese and Overweight Subjects Gülali Aktaş, Aytekin Alçelik, Haluk Şavlı, Abdullah Yalçın, Serkan Öztürk, Mustafa Şit, Mevlüt Kurt

7. Analysis of Information Levels of Haemodialysis Patients About Sufficient Dialysis and Training these Patients in this Topic Sevil Biçer, Filiz Şahin , Özkan Sarıkaya

REVIEW8. Which Imaging Method to Choose for Detection of Bone Metastases? Bone Scintigraphy, CT, 18F-FDG PET/CT or MR? Zekiye Hasbek, İsmail Şalk, Birsen Yücel, Nalan Akgül Babacan 9. Clinical Approach to Patients with Supraventriculer Tachycardia Savaş Sarıkaya, Lütfi Akyol, Şafak Şahin, Elif Börekçi, Yunus Keser Yılmaz, Ali Rıza Erbay

CASE REPORT10. A Case of Type-2 Diabetes Mellitus Presenting with Excessive Weight Loss Lütfi Akyol, Asuman Çelikbilek, Mehmet Çelikbilek, Savaş Sarıkaya, Murat Suher

11. A Case with Echymotic Skin Lesion and Hematome developing after Percutaneous Coronary Angiography Yunus Keser Yılmaz, Hasan Ekim, Savaş Sarıkaya

12. Total Placental Retention, Postpartum Placenta Percreta: Case Report Ömer Erkan Yapça, İbrahim Karaca, İlhan Delibaş, Bünyamin Börekçi

13. Clinical Outcomes of Radioactive Iodine Therapy in a Patient with Myasthenia Gravis and Hyperthyroidism Füsun Aydoğan, Akın Aydoğan, Seckin Akküçük, İhsan Üstün, Cumali Gökçe, Mustafa Uğur

14. Life-Threatening Cytomegalovirus Colitis in an Immunocompetent Patient: A Case Report Sevinç Şahin, Esra Özhamam, Sezer Kulaçoğlu, Selda Seçkin

CONTENTS

1-5

6-10

11-18

19-26

27-30

31-35

36-43

44-50

51-58

59-61

62-65

66-68

69-71

72-76

ÖZET

Amaç: Bu çalışmada Tip 2 Diyabetik hastalar ve obezlerde Tükenmişlik Sendromu ile he-matolojik parametreler arasındaki ilişkiyi araştırmak amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntemler: Çalışma grupları Kadın Doğum Kliniğine başvuran hastalardan oluşturuldu. On beş Tip 2 Diyabetli, 14 obez ve 15 sağlıklı birey kullanıldı. Tükenmişlik Sendromu skorları Psikiyatri Bölümü tarafından belirlendi. Kan örnekleri ölçümlerinde hematolojik parametreler ve Ferritin düzeyleri belirlendi. Kanda ölçülen parametrelerin gruplar arası istatistiksel değerlendirilmesi ANOVA test kullanılarak, Tükenmişlik Send-romu skorlarının gruplar arası değerlendirilmesi ise Mann Whitney U testi kullanılarak yapıldı. Tükenmişlik Sendromu skorları ile diğer parametreler arasındaki korelasyon Spe-arman sıra korelasyon katsayısı ile belirlendi.

Bulgular: Tükenmişlik Sendromu skorları, Tip 2 Diyabet hastalarında obez ve kontrollere göre daha yüksekti (p<0.001). Öte yandan tükenmişlik sendromu skorları Eritrosit Da-ğılım Genişliği (RDW) ile zayıf pozitif korelasyon gözlenirken (r=0.407; p=0.006), diğer parametreler ile istatistiki bir korelasyona sahip değildi.

Sonuç: Bulgularımız, diyabet ve obezite gruplarındaki Tükenmişlik Sendromu ile hema-tolojik parametreler arasında bir ilişki olmadığını göstermektedir. Bununla beraber di-ğer anemi parametrelerinden önce anormalleşen RDW ile pozitif korelasyon önemli gibi görünmektedir. Daha uzun hastalık süresine sahip ve daha fazla sayıda bireyden oluşan çalışmaların planlanması yararlı olacaktır.

Anahtar kelimeler: Tükenmişlik sendromu, Diyabet, Hematolojik parametreler

ABSTRACT

Objective: The purpose of this study was to examine the relationship between fatigue syndrome and haematological parameters in obese and Type 2 diabetic patients.

Bozok Tıp Derg 2013;3(3):1-5Bozok Med J 2013;3(3):1-5

Özlem Aydın, Dr.

Ayşe Yeşim Göçmen, Yrd. Doç. Dr.

Mehmet Yavuz Okyay, Yrd. Doç. Dr.

Emel Kıyak Çağlayan, Yrd. Doç. Dr.

İletişim:

Yrd. Doç. Dr. Ayşe Yeşim Göçmen

Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi

Biyokimya Anabilim Dalı Yozgat

Tel: 0 354 2127060

e-mail:

[email protected]

Geliş tarihi Received:12.01.2013

Kabul tarihi/Accepted:21.06.2013

DİYABETİK HASTALAR VE OBEZLERDE TÜKENMİŞLİK SENDROMU VE HEMATOLOJİK PARAMETRELER

Fatigue Syndrome and Hematological Parameters in Obese and Diabetic Patients

Özlem Aydın1, Ayşe Yeşim Göçmen2, Mehmet Yavuz Okyay3, Emel Kıyak Çağlayan4

1Yunus Emre Devlet Hastanesi

Biyokimya Bölümü

Eskişehir

2Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi

Tıbbi Biyokimya Anabilim Dalı

Yozgat


Psikiyatri Anabilim Dalı

Yozgat


Kadın Doğum Anabilim Dalı

Yozgat

1

2

Material and Methods: Patients admitted to the Obstetrics and Gynaecology Clinic was enrolled into the study. There were 15 patients with Type 2 Diabetes, 14 people with obesity and 15 healthy controls. Fatigue syndrome scores were determined by Psychiatry Department. Hematologic parameters and ferritin levels were assayed from blood samples. ANOVA test was used for statistical analyses of blood parameters between groups and Mann Whitney U test was used for fatigue syndrome scores between groups. Spearman rank correlation coefficients examined the relationships between the fatigue syndrome scores and other parameters

Results: Fatigue syndrome scores were higher in patients with Type 2 Diabetes compared with obesity and control groups (p<0.001). There was a weak positive correlation between fatigue syndrome scores and Red Cell Distribution Width (RDW) (r=0.407; p=0.006). However, there was no statistical correlation between fatigue syndrome scores and other parameters.

Conclusion: Our findings suggest that there was no relationship between fatigue syndrome and haematological parameters in diabetes and obesity groups. However, positive correlation of fatigue syndrome scores and RDW, which becomes anomalous before any other anemia parameters, seems to be important. Studies with longer duration of disease with much more patients were needed.

Key words: Fatigue syndrome, Diabetes, Haematological parameters.

GİRİŞ

Tükenmişlik uykusuzluk, yorgunluk ya da enerji eksik-liği gibi bireylere özgü değişen anlamlarda yaygın ola-rak kullanılan bir terimdir. Tükenmişlik sendromu; hem duygusal hem de fiziksel boyutları olan önemli bir iş sağlığı sorunudur. Yaygınlığı iş, çevresel faktörler ve de-ğerlendirme şekline göre değişiklikler gösterebilmekle birlikte, genellikle %10 ila %50 arasında bildirilmektedir (1). Tükenmişlik sendromu daha çok direkt insanlarla birebir ilişkilerin yaşandığı meslek gruplarında görül-mektedir (2). Ancak günümüzün modernleşen ve yal-nızlaşan toplumlarında her yaştan ve meslek grubun-dan kişilerde görülme oranı artış göstermektedir.

Özellikle depresyon, romatizmal artrit, kronik obstrüktif akciğer hastalığı ve kanser gibi hastalıklarla yakın ilişki-li olan tükenmişlik diyabette de önemli rol oynayabilir. Diyabetli kişilerde fizyolojik, psikolojik ve fiziksel aktivi-te eksikliği ya da aşırı kilolu olma gibi yaşam tarzı sorun-larını kapsayan, çok boyutlu olması muhtemel karmaşık bir fenomendir (3, 4). Tükenmişlik, diyabetik bireylerin diyetlerine ve sağlıklı beslenme planlarına uymalarına

ve düzenli egzersiz yapabilmelerine engel teşkil etmek-tedir. Obezite ve aşırı kilo da genel popülâsyonda tü-kenmişlikle yüksek düzeyde ilişkilidir (3). Düşük derece-li inflamasyon göstergesi olan lökositoz diyabetin yanı sıra obezite de gözlenebilen bir olgudur (5-7). Serum ferritin seviyeleri de inflamatuar strese yanıt olarak özellikle uzun diyabet süreli ve kötü glisemik kontrol-lü diyabetiklerde yükselebilmektedir. Ayrıca eritrosit membran proteinlerinin glikolizasyonu nedeniyle art-mış membran kırılganlığı da diyabetik bireylerde anemi olarak karşımıza çıkabilmektedir (5). Bu çalışmada Tip 2 diyabetik hastalar ve obezlerde tükenmişlik sendromu ile hematolojik parametreler ve ferritin düzeyleri ara-sındaki ilişkinin araştırılması amaçlanmıştır.

GEREÇ VE YÖNTEM

Çalışmada Kadın Doğum Kliniğine başvuran 15 tip 2 diyabetli (Diyabet HbA1c: 7,1±1,7 %, Kontrol HbA1c: 5,5±1,1 %,p= 0,001), 14 obez (Obez BMI: 34,90±4,70 kg/m2, Kontrol BMI: 23,20±1,46 kg/m2 p= 0,001) ve 15 sağlıklı birey kullanıldı.


AYDIN ve ark.Diyabet, Obezite ve Tükenmişlik

Tükenmişlik Sendromu skorları Psikiyatri Bölümü tara-fından Maslach tükenmişlik ölçeğine göre belirlendi (8). Maslach Tükenmişlik Ölçeği Maslach tarafından geliş-tirilmiştir (9). Tükenmişlik sendromunun değerlendiril-mesi için en yaygın kullanılan ölçektir. Yirmi iki madde içerir ve her maddeye 0-6 arasında bir puan verilir. Duy-gusal tükenme, duyarsızlaşma ve kişisel başarı olmak üzere tükenmişlik sendromunun Maslach tarafından tanımlanmış olan üç boyutunu ölçen üç alt ölçekten oluşur. Türkiye için geçerlilik çalışması Ergin (1996) tara-

fından yapılmıştır (10). Kan örnekleri alınarak hemato-lojik parametreler ve serum Fe, Fe bağlama ve Ferritin düzeyleri ölçüldü. Ölçülen parametrelerin gruplar arası istatistiki değerlendirilmesi ANOVA test kullanılarak, Tü-kenmişlik Sendromu skorlarının gruplar arası değerlen-dirilmesi ise Mann Whitney U testi kullanılarak yapıldı. Tükenmişlik Sendromu skorları ile diğer parametreler arasındaki korelasyon Spearman korelasyon katsayısı ile belirlendi.


3


Yaş Hb HCT MCV MPV Fe Ferritin RDW Fe Nötrofil Lenfosit N_I WBC (yıl) (gram/dL) (%) (µm3) (fl) (µg/dL) (µg/L) (%) (µg/dL) (%) (%) (k/µl)

Kontrol

(n=15) 26,5(8,9) 12,2(1,5) 37,8(4,6) 82,7(7,3) 8,9(1,9) 65,3(38,4) 61,1(99) 14,6(1,9) 326,4(78,5) 61,7(10) 28,7(8,5) 2,5(1,7) 7,1(2,4)

Diyabet

(n=15) 40,7(14,1) 11,7(2,1) 36,6(5,1) 79,6(8,9) 8,9(0,9) 49,2(20,9) 17,6(13,6) 16,3(2,6) 368,1(45,7) 58,4(8,7) 31,7(7,4) 1,9(0,6) 7,7(2,5)

Obezite

(n=14) 33,1(11,9) 12,4(1,6) 37,9(4,1) 83,4(7,3) 7,9(1,2) 52,7(21,4) 30,8(34,4) 14,3(2,3) 370,9(82,7) 55,4(13,9) 28,6(9,1) 2,1(1,2) 6,7(1,6)

Table 1. Kontrol ve deney gruplarına ait yaş, tükenmişlik sendromu ve hematolojik parametreler.

Tükenmişlik SkoruKontrol 0Diyabet 3,80 (1,1)Obezite 2,50 (1,3)

Table 2. Grupların Tükenmişlik skoru

Tükenmişlik Skoru Z pKontrol-Diyabet -5,023 ,000Kontrol-Obezite -4,960 ,000Diyabet-Obezite -2,560 ,01

Table 3. Tükenmişlik Skorunun gruplar arası karşılaştırılması

Korelasyon Katsayısı (r) Yaş Hb HCT FE FE bağlama Ferritin RDWTükenmişlik skoru ,418** ,606 -,129 -,235 ,239 -,235 ,407** Korelasyon Katsayısı (r) MCV MPV Nötrofil Lenfosit Nötrofil/Lenfosit WBC Tükenmişlik skoru -,210 ,070 -,051 ,083 -,047 -,015 **p<0,01

Table 4. Tükenmişlik skoru ile ölçülen parametreler arasındaki korelasyon sonuçları

Hb (Hemoglobin, ), Hct (Hematokrit), MCV (Mean Corpuscular Volume, Ortalama Alyuvar Hacmi), MPV (Mean Platelet Volume, Ortalama Trombosit Hacmi), Fe (demir), RDW (Red cell Distribution Width, Eritrosit dağılım genişliği), N/L (Nötrofil/Lenfosit oranı), WBC (White Blood Cell, beyaz kan hücresi, lökosit).

4

GEREÇ VE YÖNTEM

Diyabet ve obezite gruplarında kontrole göre daha yük-sek tükenmişlik skorları gözlense de tükenmişlik skoru ile hematolojik parametreler ve serum Fe, Fe bağlama ve ferritin düzeyleri arasında fark bulunamadı. Grup-lar arasında WBC ve nötrofil/lenfosit oranı ve ferritin seviyeleri bakımından fark bulunmaması deney grup-larında inflamasyon bulgusu olmadığına işaret edebilir. Muhtemelen kontrol grubundaki geniş dağılım aralığı nedeniyle istatistiksel olarak gruplar arası fark gözlen-meyen ferritin seviyeleri bazı çalışmaların aksine diya-bet grubunda daha düşük gibi görünmektedir (5,11). Hb, HCT, Fe ve Fe bağlama sonuçları da diyabetiklerde anemiyi destekler nitelikte değildi. Ancak diğer ane-mi parametrelerinden önce anormalleşen, HbA1c ile korelasyon gösteren ve diyabetin vasküler komplikas-yonlarının potansiyel bir marker’i olan RDW (Eritrosit Dağılım Genişliği) ile hafif bir pozitif korelasyon önemli olabilir (12,13).

Diyabet ve obezite kişinin hem ruhsal yapısını hem de kişilerarası ilişkilerini ve sosyal hayatını önemli ölçüde etkileyen tıbbi durumlardır. Bu açıdan bakıldığında ça-lışmamızda yer alan hasta grubunda özellikle duygusal tükenmişlik düzeyinin yüksek saptanması tahmin edile-bilir olmaktadır.

Tükenme düzeyi yüksek olan bireylerin sosyal ilişkiler-den kaçınıyor olabilecekleri gibi sosyal ilişkileri; diyabet ve obezite nedeniyle sınırlı olan bireylerin daha yüksek düzeyde tükenme yaşayabilecekleri düşünülebilir. Di-yabet süresi daha uzun, iyi ya da kötü glisemik kontro-le sahip ve daha fazla sayıda bireyi içeren çalışmaların planlanması yararlı olacaktır.

KAYNAKLAR

1. Brand S, Holsboer-Trachsler E. Das Burnout Syndromeine Übersicht.Therapeutische Umschau 2010;67(6):561-5.

2. Kaçmaz N. Tükenmişlik (Burnout) sendromu. İstanbul Tıp Fakültesi Dergisi 2005;68(1):29-32.

3. Fritschi C, Quinn L. Fatigue in patients with diabe-tes: a review. J Psychosom Res 2010;69(1):33-41.

4. Dimeo F, Schmittel A, Fietz T, Schwartz S, Köhler P, Böning D, Thiel E. Physical performance, depression, immune status and fatigue in patients with hema-tological malignancies after treatment. Ann Oncol 2004;15(8):1237-42.

5. Mahmoud A M. hematological alterations in dia-betic rats -role of adipocytokines and effect of citrus flavonoids. EXCLI Journal 2013;12(8): 647-57.

6. Vozarova B, Weyer C, Lindsay RS, Pratley RE, Bog-ardus C, Tataranni PA. High white blood cell count is associated with a worsening of insulin sensitivity and predicts the development of type 2 diabetes. Diabetes 2002;51(2):455-61.

7. Gkrania-Klotsas E, Ye Z, Cooper AJ, Sharp SJ, Luben R, Biggs ML, et al. Differential white blood cell count and type 2 diabetes: systematic review and meta-anal-ysis of cross-sectional and prospective studies. PLoS One 2010;5(10):13405.

8. Maslach C, Schaufeli WB, Leiter MP. Job burnout. Annu Rev Psychol 2001;52(5):397–422.

9. Maslach C. Burned-out. Can J Psychiatr Nurs 1979;20(6):5-9.

10. Ergin C. Maslach Tükenmişlik Ölçeğinin Türkiye Sağlık Personeli Normları. 3P Dergisi 1996; 4:28-33.

11. Raj S, Rajan G V. Correlation between elevated serum ferritin and HbA1c in type 2 diabetes mellitus. Int J Res Med Sci 2013;1(1):12-5.



5

12. Veeranna V, Zalawadiya SK, Panaich SS, Ramesh K, Afonso L. The association of red cell distribution width with glycated hemoglobin among healthy adults without diabetes mellitus. Cardiology 2012;122(2):129-32.

13. Malandrino N, Wu WC, Taveira TH, Whitlatch HB, Smith RJ. Association between red blood cell distribution width and macrovascular and microvascular complications in diabetes. Diabetologia 2012;55(1):226-35.



ÖZET

Amaç: Total plasenta previalı olgularda serviks uzunluğunun etkinliğini değerlendirerek acil sezeryan ve prepartum kanamayı öngörmek.

Gereç ve Yöntemler: Haziran 2009 ile Ağustos 2011 tarihleri arasında üçüncü trimester-daki, total plasenta previa tanılı gebelerin transvajinal ultrasonografi ile servikal uzunluk ölçümleri yapılarak şiddetli kanama nedeniyle acil sezeryan olan gebelerin klinik sonuç-larıyla karşılaştırıldı.

Bulgular: Çalışma grubuna 65 kadın dahil edildi. Ultrasonografiye göre ortalama gebelik haftası 31.7 ± 2.9 hafta ve servikal uzunluk 35.9 ±7.8 mm olarak bulundu. Hastaların tamamına ortalama 34.5 ± 2.6 gestasyonel haftada sezeryan yapıldı. Hastaların yirmi altısı (%40) kanama ile geldi. Bunlarda on ikisi (%18,4) 34. haftayı tamamlamadan masif kanama nedeniyle acil sezeryana alındı. 34. haftadan önce masif kanama nedeniyle acil sezeryana aldığımız hastaların servikal kanal uzunlukları elektif sezeryana aldığımız has-talara kıyasla önemli derecede kısa saptandı (29.4 ± 5.7 mm, 36.1 ± 6.5 mm; p = 0.005).

Sonuç: 34. haftadan küçük plasenta previa totalis bulunan gebelerde transvainal sonog-rafi ile servikal uzunluk ölçümü, acil sezeryan riskini saptayabilir.

Anahtar kelimeler: Servikal, Plasenta, Kanama

ABSTRACT

Objective: To evaluate the effectiveness of cervical length in predicting prepartum bleeding and emergency caesarean section in cases of complete placenta previa

Materials and Methods: Between June 2009 and August 2011, cervical length was measured by transvaginal ultrasound in women with complete placenta previa persisting into the third trimester of pregnancy and correlated this to clinical outcome with regards to, emergency cesarean section due to massive hemorrhage


İbrahim Karaca, Uzm. Dr.

Ömer Erkan Yapça, Yrd. Doç. Dr.

İlhan Bahri Delibaş, Uzm. Dr.

İletişim:

Yrd. Doç. Dr. Ömer Erkan Yapça

Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kadın Hastalıkları ve Doğum

Anabilim Dalı

Erzurum

Tel: 04422311111

e-mail:

[email protected]

Geliş tarihi/Received:10.11.2012


TOTAL PLASENTA PREVİALI GEBELERDE KISA SERVİKAL UZUNLUK VE ANTEPARTUM KANAMA RİSKİ

Short Cervical Length and Risk of Antepartum Bleeding in Women with Complete Placenta Previa

İbrahim Karaca1, Ömer Erkan Yapça2, İlhan Bahri Delibaş3

1İzmir Tepecik E.A.H.

Ege Doğumevi Kadın Hastalıkları

ve Doğum Kliniği

İzmir

2Atatürk Üniversitesi

Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları

ve Doğum Anabilim Dalı

Erzurum

3Nenehatun Doğumevi


Bölümü

Erzurum

6

Results: Overall, 65 women were included in the study group. The mean gestational age at ultrasound was 31.7 ± 2.9 weeks and the cervical length was 35.9 ±7.8 mm. Cesarean delivery was performed in all cases, at a mean gestational age of 34.5 ± 2.6 weeks. 26 (40 %) women presented prepartum bleeding and 12 (18,4 %) required an emergency cesarean section prior to 34 completed weeks due to massive haemorrhage. Cervical length was significantly shorter among patients who underwent emergency caesarean section <34 weeks due to massive hemorrhage compared with patients who underwent elective caesarean section (29.4 ± 5.7 mm , 36.1 ± 6.5 mm; p = 0.005).

Conclusion: Transvaginal sonographic cervical length predicts the risk of emergency cesarean section <34 weeks in women with complete placenta previa.

Key words: Cervical, Placenta, Bleeding

7

KARACA ve ark.Total Plasenta Previa, Servikal Uzunluk ve Kanama Riski

GİRİŞ

Plasenta previanın prevelansı term gebeliklerde yakla-şık % 2-3’tür. Üçüncü trimestir kanamalarının en önde gelen nedenidir. Maternal, fetal mortalite ve morbidite-ye neden olabilir. Plasenta previa embriyonun uterusun alt segmentine implante olması sonucu oluşur. Sezer-yan, myomektomi operasyonları, küretaj ve enfeksiyon öyküsü, ileri yaş, grandmultiparite, çoğul gebelik, pre-zentasyon anomalileri, kokain ve sigara kullanımı pre-via riskini arttırır. En belirgin semptomı ağrısız vajinal kanamadır. Ultrasonografik incelemede plasenta previa tanısı konan ancak kanama şikâyeti olmayan (asemp-tomatik) olgularda asıl kaygı aniden aşırı miktarda ka-nama risklerinin bulunmasıdır. Bu durumu öngörmek genel anlamda mümkün olmamakla birlikte maternal serum alfa-fetoprotein düzeyi yüksek olanlar, plasenta-nın alt ucu kalın olanlar ve türbülans akım gözlenenler-de kanama riskinin yüksek olduğunu bildiren yayınlar mevcuttur (1-3). Plasenta previalı hastalarda erken do-ğum riskini şiddetli vajinal kanamadan önce saptamak maternal ve fetal yaşam için son derece önemlidir. Er-ken doğumun başlamasından sorumlu birçok mekanız-ma ortaya atılmıştır (Progesteron çekilmesi, oksitosin salgılanmasında artış, prostaglandinler (PGE2 ve PGF2), ACTH ve katekolaminler, relaksin, endotelin, serum

magnezyum seviyesi düşüklüğü, prematür de sidual aktivasyon). Son çalışmalar, servikal uzunluğun ultra-sonografi ile değerlendirilmesinin, preterm doğum ön-görülmesinde belirleyiciliğinin yüksek olduğunu göster-mektedir (4).

Çalışmamızın amacı total plasenta previalı olgularda serviks uzunluğunun etkinliğini değerlendirerek acil se-zeryan ve prepartum kanamayı öngörmektir.

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Kliniğimize Haziran 2009-Ağustos 2011 tarihleri ara-sında gelen plasenta previa totalis tanısı koyduğumuz hastalar çalışmaya dâhil edildi. Gestasyonel haftası < 27 olan gebeleri, çoğul gebelikleri, polihidramniosu, fetal anomali varlığını, önceki gebeliklerinde kanama öyküsü olan gebeleri, serklajı bulunan gebeleri çalışmaya dahil etmedik. Plasenta previa totalis tanısı koyduğumuz 76 hastadan 4’ü gebelik haftaları 27’ den küçük oldukla-rı için, 3’ü erken doğum öyküsü olduğu için, 2 gebede önceki sezeryanda uterin anomali görüldüğü için 1 ge-bede serklaj bulunduğu ve 1 gebede ikiz olduğu için ça-lışma dışında bırakıldı.


8


Çalışmaya dahil edilen olguların gebelik haftaları son adet tarihlerine göre ve/veya ilk trimesterde yaptırdıkları ultrasonları baz alınarak hesaplandı. Plasenta pre-via totalis tanısı transvajinal ultrason ile gebeliğin 3.trimestirinde konuldu ve bütün hastaların servikal uzunluk ölçümü yapıldı. Litotomi pozisyonunda, me-sane boş iken 5mHz’lik, 120 derece konveks açılı vajinal probu ile doğru sagittal plan sağlandıktan sonra ölçülen en kısa uzunluk kaydedildi (Resim 1). Servikal uzunluk ölçümleri standardizasyonu sağlamak amacıyla aynı he-kim tarafından yapıldı. Olguların tamamına ortalama 36- 37. haftalar arasında sezaryen planlandı. Antepartum kanaması olan gebelere klinik durumlarına bakılarak karar verildi. Kanaması duran hemodinamik açıdan sta-bil hastalar fetal akciğer matürasyonu geliştikten sonra yaklaşık 34. haftada sezeryan yapıldı. Masif maternal kanamada acil sezeryan yapıldı. Hastaların gestasyonel haftaları, bebek ağırlıkları, sezeryan koşulları (elektif yada acil sezeryan) ve servikal uzunlukları retrospektif olarak değerlendirildi.

Bu çalışmada istatistiksel analizler Statistical Package for the Social Sciences programı ile yapılmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama, standart sapma) yanı sıra ikili grupların karşılaştırmasında bağımsız t testi kullanılmıştır. Sonuçlar, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirilmiştir.

BULGULAR

Çalışmamıza previa totalis tanısı koyduğumuz 65 gebe dâhil edildi. Hastaların demografik özellikleri ve gebelik sonuçları Tablo 1’de görülmektedir.

Hastalarımızdan 23’ü (%35) primigravida, 42’si (%65) multigravida idi. Tanı konulduğunda ortalama gestasyo-nel hafta 31±2,2, servikal uzunluk 36.9 ±4.8 mm olarak bulundu. Servikal uzunluk açısından primigravida ve multigravida olan gebelerde anlamlı fark saptanmadı (36±6,1mm ve 35±7,6mm p=0,7). Hastaların tamamına ortalama 34,5±2,6 gestasyonel haftada sezeryan yapıl-dı. Bebeklerin ortalama ağırlıkları 2440±450 gr olarak saptandı.

Hastalarımızdan (n=65) yirmi altısı (40%) kana-ma şikâyeti ile kliniğimize başvurdu. Bu hastalardan 12’sinin (%18,4) şiddetli vajinal kanaması mevcuttu. Acil sezaryen ile doğum yaptırıldı. Kanama şikayeti ile gelen hemodinamik açıdan stabil diğer 14 gebeye toko-liz başlandı fetal akciğer matürasyonu için betametazon uygulandı. İki hasta kliniğimizde yattığı sürede kanama-sı artması üzerine sezaryene alındı. Plasenta previa ta-nılı 39 hastada komplikasyonla karşılaşılmadı ve elektif sezaryene alındı.

Resim 1: Servikal uzunluk ölçümü

Hastaların Özellikleri Ort±SDMaternal yaş (yıl) 32,2±4,7Gravida (n,%) Primigravida 23 (%35) Multigravida 42 (%65)Gebelik Haftası (tanıda) 31±2,2Gebelik Haftası (doğumda) 34,5±2,6Doğum Ağırlığı (gr) 2440±450Servikal Uzunluk (mm) Primigravida 36±6,1 Multigravida 35±7,6

Tablo 1 Demografik Özellikler ve Gebelik Sonuçları


9

Çalışmanın Akış Şeması

Plasenta previ totalistanılı hastalar (n:76)

11 gebe çalışmadan çıkarıldı

65 hasta çalışmaya dahil edildi

vajinal kanam varn:26

vajinal kanama yokn:39

Antepartum kanaması olan ve olmayan hastalarda servikal uzunluk bakımından anlamlı fark saptanmadı (35.3 ± 7.3mm, 36.4 ± 7.1 mm; P = 0.15). Fakat masif kanama nedeniyle acil sezaryene aldığımız hastaların servikal kanal uzunlukları elektif sezaryene aldığımız hastalara kıyasla önemli derecede kısa saptandı (29.4 ± 5.7 mm, 36.1 ± 6.5 mm; P = 0.005).

Sonuçlar n (%) Servikal uzunluk P (mean±SD) Vajinal kanama Var 26(%40) 35.3 ± 7.3mm 0.15 Yok 39(%60) 36.4 ± 7.1 mm Sezeryan Acil 12(%32,3) 29.4 ± 5.7 mm 0.005 Elektif 53(%67,7) 36.1 ± 6,5 mm

Tablo 2. Servikal Uzunluk Ölçümleri

TARTIŞMA

Preterm eylem ve preterm doğum neonatal mortalite-nin ve morbiditenin major sebebidir. Plasenta previalı gebelerde preterm eylemde oluşabilecek masif vaji-nal kanamada maternal mortalitenin önemli nedenle-rinden birisidir. Özellikle previa totalis olan gebelerde elektif sezaryen planlamış olsak da erken doğumun ilk semptomu vajinal kanama olabilir.

Şiddetli vajinal kanama durumunda ise maternal ve fe-tal komplikasyonlar ile karşılaşabiliriz. Bu nedenle erken doğum riskini belirlemek önemlidir. Erken doğum eyle-minin saptanmasında servikal uzunluğun ölçümü güçlü bir göstergedir. Iams ve arkadaşları 2915 tekli gebede 24 ve 28. haftalarda servikal uzunluk ölçümünün sınır değeri 20 mm alındığında 35. gebelik haftasından önce-ki doğumları belirlemede sensitiviteyi % 23, spesifiteyi % 93, sınır değer 25 mm alındığında sensitiviteyi % 54, spesifiteyi % 92, sınır değer 30 mm alındığında sensiti-viteyi % 25, spesifiteyi % 95 bulmuşlardır (5). 2915 tekli gebede 24 ve 28. haftalarda servikal uzunluk ölçümünün sınır değeri 20 mm alındığında 35. gebelik haftasından önceki doğumları belirlemede sensitiviteyi % 23, spesi-fiteyi % 93, sınır değer 25 mm alındığında sensitiviteyi % 54, spesifiteyi % 92, sınır değer 30 mm alındığında sensitiviteyi % 25, spesifiteyi % 95 bulmuşlardır. Aynı ça-lışmada, servikal uzunluk ölçümünün 26 mm’nin altında olması durumunda, 35.gebelik haftasından önceki pre-term doğumların 6 kat arttığını belirtmişlerdir (5).

Çalışmamızda plasenta previa totalis olan gebelerin ser-vikal kanal uzunluklarını ölçtük ve gebelik takiplerinde vajinal kanaması olan ve olmayan hastaları retrospektif olarak karşılaştırdık.

Hastaların sosyodemografik özellikleri benzerdi. Nulli-par ve multipar normal gebelerde servikal uzunluğun gebelik haftası arttıkça lineer şekilde azaldığını ancak nullipar ve multiparlar arasında anlam-lı bir farklılık olmadığını gösteren çalışmalar vardır(6). Biz de çalışmamızda nullipar ve multipar hastalarda ser-vikal uzunluk arasında fark saptamadık.

Plasenta previa totalis olan 65 gebenin 26’sında (%40) vajinal kanama görüldü. 12 gebede (%18,4) aktif ka-nama mevcuttu. Vajinal kanaması tokoliz tedavisi ile azalan gebelerin servikal uzunluk ölçümleri, kanaması olmayan gebelerle karşılaştırıldığında anlamlı fark sap-tamadık (35,3±7,3 36,4±7,1 p=0,15). Şiddetli vajinal kanaması olan ve bu nedenle acil sezaryene alınan ge-belerin servikal kanal uzunlukları kanaması olmayan ge-belere karşılaştırıldığında anlamlı derecede kısa ölçüldü (29,4±5,7 ve 36,1±6,5 p=0,005).



10

SONUÇ

Bizim çalışmamız, total plasenta previa saptanan gebe-lerde kısa servikal uzunluk ölçümünün acil sezaryene sebebi olan şiddetli kanamayı tahminde bizlere yardım-cı olduğu yönündedir.

KAYNAKLAR

1. Ghourap S. Third-trimester transvaginal ultrasonography in placenta previa: does the shape of the lower placental edge predict clinical outcome? Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18(2):103-8.

2. Saitoh M, Ishihara K, Sekiya T, Araki T. Anticipation of uterine bleeding in placenta previa based on vaginal sonographic evalution. Gynecol Obstet Invest 2002;54(1):37-42.

3. Sumigama S, Itakura A, Ota T, Okada M, Kotani T, Hayakawa H, et al. Placenta praevia increta/percreta in Japan: a retrospective study of ultrasound findings, management and clinical course. J Obstet Gynaecol Res 2007; 33(6): 606–11.

4. Şener T. Servikal serklaj gerekli midir? Ultrasonografi Obstetrik ve jinekoloji 2003;7(3- 4):17-20.

5. Iams JD, Goldenberg RL, Meis PJ, Mercer BM, Moawad A, Das A, et al. The length of the cervix and the risk of spontaneous preterm delivery. The National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. N Engl J Med 1996; 334(9):567-72.

6. Gramellini D, Fieni S, Molina E, Berretta R, Vadora E. Transvaginal sonographic cervical length changes during normal pregnancy. J Ultrasound Med 2002;21(3):227-32.

7. Hibbard JU, Tart M, Moawad AH. Cervical length at 16–22 weeks’ gestation and risk for preterm delivery. Obstet Gynecol 2000;96(6):972–8.

8. Stafford IA, Dashe JS, Shivvers SA, Alexander JM, McIntire DD, Leveno KJ. Ultrasonographic cervical length and risk of hemorrhage in pregnancies with placenta previa. Obstet Gynecol 2010;116(3):595-600.



11Bozok Tıp Derg 2013;3(3):11-18Bozok Med J 2013;3(3):11-18

Ayşegül Akdoğan Gemici, Uzm. Dr.

Gözde Arslan, Uzm. Dr.

İnci Kızıldağ Yırgın, Asistan Dr.

İletişim:

Uzm. Dr. Ayşegül Akdoğan Gemi̇ci

Zuhuratbaba mahallesi, Akatlar

sokak, No: 55/8,

Bakırköy/İstanbul

Tel: 0212 280 22 22

e-mail:

[email protected]



GRAF METODUNA GÖRE TİP 2A KALÇALARDA TAKİP BULGULARIMIZ VE ULTRASONOGRAFİK İLERLEME GÖSTEREN OLGULARDA RİSK FAKTÖRLERİ

Our Follow-up Results in Type 2a Hips According to Graf’s Method and Risk Factors in the Cases Showing Ultrasonographic Worsening

Ayşegül Akdoğan Gemici1, Gözde Arslan2, İnci Kızıldağ Yırgın3

1Kağıthane Devlet Hastanesi

Radyoloji Bölümü

İstanbul

2Selahattin Cizrelioğlu Devlet

Hastanesi, Radyoloji Bölümü

İstanbul

3Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve

Araştırma Hastanesi

Radyoloji Kliniği

İstanbul

ÖZET

Amaç: Kalça eklemi gelişimi doğum öncesi başlayıp doğum sonrası devam eden dinamik bir süreçtir. Ultrasonografi (US) tercih edilen ve tanı koydurucu yöntemdir. US inceleme, Dr. Graf’ın tanımladığı statik yöntem ile Dr. Harcke’nin tanımladığı dinamik yöntem ile ya-pılır. Her iki yöntemde de kalça eklemini oluşturan kemik ve kıkırdak çatı değerlendirilir ve Dr. Graf’ın sınıflama sistemine göre tiplendirilir. US inceleme, bu sınıflandırma sistemi ile birlikte takip ve tedavi sürecinde de kullanılır.

Gereç ve Yöntemler: Çalışmamızda Ocak 2008 - Aralık 2012 tarihleri arasında ilk US değerlendirmede tip 2a lehine değerlendirilen kalçalarda, takip sonografik kötüleşme durumunu, ilk geliş bulguları ve gelişimsel kalça displazisi(GKD)’ne yatkınlık oluşturacak parametreler ile karşılaştırdık.

Bulgular: Çalışmada 80 kız (n=99, [% 69]) , 36 erkek (n=43, [% 31]) bebek değerlendiril-miştir. Tip 2a (+) olan 73 bebek (n=88, [% 62]) , Tip 2a (-) olan 43 bebek (n=54, [% 38]) bulunmaktadır. Aile hikayesi bulunan 13 bebek (n=14, [% 9.9]); primipar 40 bebek (n=48, [% 33.8]) mevcuttur.

Olgularda ilk US incelemede 4-6 haftalarda yapılmış olup takip değerlendirmeler 4 hafta aralıklarla yapılmıştır. 3 aya kadar 111 bebek (n=135, [ %95.1]) fizyolojik görünüme ka-vuşmuştur. Risk faktörleri ve sonografik değerlendirme bulguları, sonografik ilerlemeye göre değerlendirilmiştir. Sonografik ilerleme ile cinsiyet, aile hikayesi, primiparite , sağ ve /veya sol kalça olma, Tip 2a (-) veya (+) olma arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamaktadır.

Sonuç: Çalışmamızda olguların % 4.9’unda US ile ilerleme tespit edilmiştir. GKD risk fak-törleri ile sonografik kötüleşme arasında istatistiksel anlamlılık saptanmamıştır. İlk US incelemede fizyolojik immatürite saptanan olgular, risk faktörleri gözetilmeksizin ilk 3 ay dikkatlice takip edilmelidir.

Anahtar kelimeler: Kalça displazisi, Ultrasonografi, Risk faktörleri

ABSTRACT

Objective: Development of the hip joint is a dynamic process beginning before the delivery and continuing after it. Ultrasound (US) examination is preferred diagnostic method. US examination is performed with static method described by Dr. Graf and dynamic method described by Dr. Harcke. In both of these methods, bone and cartilage structure composing the hip joint is evaluated and typed according to Dr.Graf’s classification system. US examination is also used during the follow-up and treatment periods together with this classification system.

Material and Methods: In our study, we compared follow-up sonographic worsening of the hips which were evaluated to be in favor of type 2a at the first US investigation between January 2008 and December 2012 with the first presenting symptoms and the parameters predisposing to developmental dysplasia of the hip (DDH).

Results: In the study, 80 female (n=99, [69%]) and 36 male (n=43, [31%]) babies were evaluated. There were 73 babies with type 2a (+) (n=88, [62%]) and 43 babies with type 2a (-) (n=54, [38%]). There were 13 babies with family history (n=14, [9.9%]) and 40 babies of primiparae mothers (n=48, [33.8%]). One hundred and eleven babies (n=135, [95.1%]) gained physiologic appearance up to 3 months.Risk factors and sonographic evaluation findings were evaluated according to ultrasonographic worsening. There is no statistically significant difference between gender and family history, being right and/or left hip, being Type 2a (-) or (+) with ultrasonographic worsening.

Conclusion: In our study, ultrasonographic worsening was determined in 4.9% of the cases. No statistical significance was determined between DDH risk factors and sonographic worsening. The cases determined to have physiological immaturity at the first US investigation should be followed-up carefully during first 3 months regardless of risk factors.

Key words: Hip Dysplasia, Ultrasonography, Risk Factors

GİRŞ VE AMAÇ

Gelişimsel kalça displazisi (GKD), kapsüler laksite ile seyreden basit kalça instabilitesinden, femur başının tam çıkığına kadar geniş bir yelpazeye sahiptir. Ülke-mizde GKD görülme sıklığına yönelik yapılan klinik ve radyolojik verilere dayanan araştırmalarda, % 0.5 ile % 1.5 arasında değişen oranlar bildirilmektedir (1). Yaşa-mın ilk haftalarında, hatta üç aylık dönemde asetabuler çatının kıkırdak yapıda olması, bu dönemde GKD tanı-sında radyografinin kullanımını kısıtlamaktadır (2). GKD erken tanısında kalça eklemi ultrasonografisi (US), fizik bakıyla beraber bugün için en güvenilir yöntemdir (3,4). Ayrıca kolay ve çabuk uygulanması, noninvaziv olması ve radyasyon içermemesi yöntemin avantajlarındandır. US yöntemleri statik ve dinamik olarak iki gruba ayrı-

labilir. Statik yöntem, Dr Graf tarafından 1978 yılında dünyaya tanıtılmış ve geniş kabul görmüştür (5,6). Bu teknikte amaç, femur başının pozisyonunu belirlemek ve asetabulum gelişimini açısal olarak ortaya koymaktır. Dinamik US, Dr Harcke tarafından 1982 yılında gelişti-rilmiştir (7). Dinamik US ile temel olarak belirlenmeye çalışılan nokta, kalça ekleminin morfolojisinden çok fe-mur başının pozisyonu ve stabilitesidir. Güncel yayınlar-da statik ve dinamik tekniğin birleştirilerek kullanılması önerilmektedir. Böylelikle kalça morfolojisi ve stabilitesi birlikte değerlendirilebilmektedir (8).

12


GEMİCİ ve ark. Tip 2a Kalçalarda Takip ve Risk Faktörleri

13



Gelişimsel kalça displazisine yatkınlık oluşturan neden-ler arasında kadın cinsiyet, aile öyküsü pozitifliği, kalça geliş doğum öyküsü, primiparite, oligohidramnioz sayı-labilir. Ayrıca tortikollis, skolyoz gibi iskelet deformitele-ri ve meningomyelosel gibi konjenital nöral tüp defekt-leri, GKD ile birlikte bulunabilir (9).

US yalnızca GKD tanısında değil, ilk 3 ayda fizyolojik immatürite bulguları olan ve kemik formasyonunun yeterli, kıkırdak formasyonunun yetersiz olduğu Graf’a göre tip 2a olguların takibinde kullanılır. Kalça eklemi gelişimi neonatal dönemde de devam eden dinamik bir süreçtir. Fizyolojik immatüriteye bağlanan bu durumun geçici olması beklenir. Tip 2a kalça sıklığı, ilk US değerlendirmenin yapıldığı zamana göre değişmekle birlikte % 10-45 arasındadır. İlk US incelemede tip 2a lehinde değerlendirilen kalçaların 3 ay içerisinde % 97’si kendiliğinden düzelir. % 3-5 oranda ise displaziye ilerleme görülür. 3. ayında fizyolojik görünüme kavuşmayan kalçalarda ortopedik tedavi gerekliliği doğabilir (10). Bu çalışmamızda Ocak 2008 - Aralık 2012 tarihleri arasında ilk US incelemede tip 2a lehine değerlendirilen kalçalarda sonografik kötüleşme durumunu, ilk geliş bulguları ve GKD’ye yatkınlık oluşturacak parametreler ile karşılaştırarak retrospektif olarak değerlendirdik.

YÖNTEM

Bu çalışma retrospektif bir klinik çalışma olup Ocak 2008-Aralık 2012 tarihleri arasında kliniğimize GKD ta-raması amaçlı başvuran 3-8 hafta yaş aralığındaki be-beklerin, Graf’ın statik kalça ultrasonografi methoduna göre yapılan US incelemeleri değerlendirildi. Ultraso-nografik incelemede, 12 MHz lineer problu VOLUSON 730 PRO (GE Healthcare, Milwaukee, WI) marka ult-rasonografi cihazı kullanıldı. Bebekler, orijinal tekniğe sadık kalınarak yaptırılan incelemede yan pozisyonda doğru bir şekilde yatırıldı. Graf’ın önerdiği, bebeğin pozisyon almasını kolaylaştıran yastık yatağı bölümü-müzde olmadığından kullanılamadı. İncelenen kalçanın hafif fleksiyon, iç rotasyon ve adduksiyonda olmasına

özen gösterildi. Trokanter majör üzerindeki cilde jel sü-rüldükten sonra, prob hastaya dik, vücut uzun eksenine paralel olacak şekilde koronal kesitler alındı. Monitörde kalçanın referans noktalarının hepsinin (asetabulumun en derin noktası; iliak kanat düzleminin düz ve vertikal olması; labrum) görüldüğü kesitler elde edildiğinde gö-rüntü donduruldu. Alınan görüntüler üzerine sırasıyla; zemin çizgisi, kemik ve kıkırdak çatı çizgileri çizildi. Alfa ve beta açıları belirlendikten sonra Graf yöntemine göre ultrasonografik tiplendirme yapıldı (11). Graf’a göre tip 2a kalçalar çalışmaya dahil edildi ve takibe alındı. Takip süreleri 4 hafta olarak belirlendi. Takip ultrasonografik değerlendirmelerinde 3. aya kadar stabil kalmış veya sonografik olarak ilerlemiş olgular tespit edildi. Olgu-larda radyolojik takibin yanı sıra ortopedik takip de yapıldı. Hastanemiz ortopedi kliniği tarafından, tedavi gerekliliği oluşan gruba ortopedik tedavi başlandı. Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, ista-tistiksel analizler için NCSS (Number Cruncher Statistical System) 2007&PASS (Power Analysis and Sample Size) 2008 Statistical Software (Utah, USA) programı kullanıl-dı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatis-tiksel metotların (Ortalama, Standart sapma, medyan, sıklık, oran) yanı sıra niceliksel verilerin karşılaştırılma-sında normal dağılım göstermeyen parametrelerin iki grup arası karşılaştırmalarında Mann-Whitney U test kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Fisher’s Exact Ki-Kare test kullanıldı. Sonuçlar % 95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değer-lendirildi.

BULGULAR

Çalışma retrospektif nitelikte olup bölümümüze Ocak 2008-Aralık 2012 tarihlerinde başvuran 116 hasta (n=142 kalça) ile yapılmıştır. Kalça ultrasonografi ince-lemesi statik yöntem ile uygulanmış, bu nedenle çalış-mamızda morfolojik bulgular değerlendirilmiştir.

Çalışmada 80 kadın (n=99, % 69), 36 erkek (n=43, % 31) hasta değerlendirilmiştir. Alfa açılarına göre iki gru-ba ayrılan hastalarda, Tip 2a(+) olan 73 hasta (n=88, % 62), Tip 2a(-) olan 43 hasta (n=54, % 38) mevcuttur. Aile hikayesi bulunan 13 hasta (n=14, % 9.9); primipar 40 hasta (n=48, % 33.8) bulunmaktadır.

Olgularda ilk US incelemede 4-6 haftalarda yapılmış olup takip değerlendirmeler 4 hafta aralıklarla yapıl-mıştır. 3 aya kadar 111 hasta (n=135, % 95.1) fizyolojik görünüme kavuşmuştur. Takip değerlendirmelerde 5

(n=7, % 4.9) hastada sonografik kötüleşme izlenmiştir. 3 hastada (n=5) Tip 2c ve Tip D morfolojisi, 2 hastada (n=2) Tip 3 morfolojisi tespit edildi. 3 hastada kapalı redüksiyon ve pelvipedal alçı, 2 hastada tenotomi ya-pılmıştır. Bu girişimsel işlemler yapılmadan önce hasta-lara pavlik bandajı ve addüksiyon ortezi uygulanmıştır.

Risk faktörleri ve sonografik değerlendirme bulguları, sonografik kötüleşmeye göre değerlendirilmiştir (Tablo 2).

Sonografik kötüleşme ile cinsiyetler arasında istatistik-sel olarak anlamlı farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Aile hikayesi, primiparite, instabilite, sağ ve /veya sol kalça olma, Tip 2a (-) veya (+) olma ile sonografik kötü-leşme arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bu-lunmamaktadır (p>0.05). Sonografik kötüleşmeye alfa ve beta açı değerleri arasında istatistiksel olarak anlam-lı farklılık saptanmamıştır (p>0.05).

14

Hasta sayısı (kalça sayısı) Hasta (%)Kadın 80 (99) 69,0Erkek 36 (43) 31,0Tip 2a (+) 73 (88) 67,8Tip 2a (-) 43 (54) 32,2 Aile Hikayesi 13 (14) 11,2Primiparite 40 (48) 34,5

Tablo 1. Genel Özellikler

Tablo 2. Sonografik Kötüleşmeye Göre Değerlendirmeler

Sonografik Kötüleşme Yok (n=135) Var (n=7) P n (%) n (%) Kadın 93 (%68,9) 6 (%85,7) 0,675Erkek 42 (%31,1) 1 (%14,3) Aile Hikayesi 13 (%9,6) 1 (%14,3) 0,524Primiparite 45 (%33,3) 3 (%42,9) 0,689Instabilite 10 (%7,4) 2 (%28,6) 0,109Taraf Sağ 41 (%30,4) 1 (%14,3) 0,674Sol 46 (%34,1) 2 (%28,6) 1,000Bilateral 48 (%35,6) 4 (%57,1) 0,260Tip 2a (+) 84 (%62,2) 4 (%57,1) 1,000Tip 2a (-) 51 (%37,8) 3 (%42,9)



TARTIŞMA

Kalça gelişimi doğum öncesi başlayıp doğum sonrası devam eden dinamik bir süreçtir. Yaşamın ilk aylarında muayene ve radyolojik yöntemler ile kontrol edilir. Radyolojik değerlendirmeler içinde, US inceleme tercih edilen ve tanı koydurucu yöntemdir. Muayene yöntemlerinde yanlış negatiflik saptanabilir. Yapılan çalışmalar, tamamen çıkık kalçaya sahip hastaların önemli bir kısmının mevcut fizik muayene yöntemleriyle yürüme çağına kadar tanı alamayabileceğini göstermiştir (12). US değerlendirme iki yöntem ile yapılır. Statik morfololojik değerlendirme yapan Graf yöntemi ve dinamik değerlendirme yapan Harcke yöntemi kullanılabilir. Bu iki yöntemin duyarlılıkları birçok çalışmada değerlendirilmiş olup 1993 yılında Graf ve Harcke tekniklerinin birleştirilmesi ve “dinamik standart minimum inceleme” olarak adlandırılması konusunda görüş birliğine varılmıştır. Biz çalışmamızda morfolojik değerlendirme yapan Graf yöntemini kullandık. Literatürde immatür kalçaların sonografik takibi ile ilgili çalışmalarda % 84-97 kendiliğinden düzelme oranları belirtilmiştir (10,13). Roovers ve ark. tarafından 5170 hasta üzerinde yapılan taramada; tip 2a(+) olarak değerlendirilen olguların tedavisiz olarak takibinde 2 ay içerisinde % 95.3, Tip 2a(-) olarak değerlendirilenlerin ise % 84.4’ünün tip I kalçaya dönüştüğü rapor edilmiştir. Ganger ve arkadaşları tarafından 1991 hasta üzerinde yapılan taramada da, benzer şekilde Tip 2a olarak değerlendirilen hastaların tamamının 2,5 aylık tedavisiz takiple tip I kalçaya dönüştüğü rapor edilmiştir (14).

Ultrasonografinin tanı amacıyla kaçıncı haftada kullanılmasının daha uygun olacağı, takip amacıyla hangi sıklıkta kullanılacağı konularında birbirinden farklı bilgilere rastlamak mümkündür. Bialik ve arkadaşları yeni doğan taramasında patoloji bulunan bebeklerin oranını % 5.5 olarak saptamışlar, bunların % 90’ının kendiliğinden düzeldiğini, 5 hafta beklenmesinin

sakıncası olmadığını belirtmişlerdir (15). Graf ve arkadaşları ise kalçasında patoloji saptanan tüm yeni doğanların tedavi edilmesi gerektiğini, erken tedavi sayesinde cerrahi gereksiniminin sıfıra yaklaştığını vurgulamışlardır (16). Kalça USG için en uygun zamanın 3-4 haftadan sonra olduğu belirtilmektedir (17,18). Bizim olgularımızda da 4-6. haftalarda US değerlendirme yapıldı. Takip sıklığı ise 4 hafta olarak belirlendi. 4 hafta aralıkla yaptığımız sonografik takipler sonrası, olgularımızda kendiliğinden düzelme oranı % 95.1 tespit edilmiş olup oran literatür ile uyumludur. Takip değerlendirmelerde 5 (n=7, % 4.9) hastada sonografik kötüleşme izlenmiştir. 3 hastada (n=5) tip 2c ve tip D morfolojisi, 2 hastada (n=2) tip3 morfolojisi tespit edilmiş olup ortopedi kliniğine tedavi amaçlı yönlendirilmişlerdir.

Tip 2a kalçalar kendi içerisinde, alfa açılarına göre 2a(+) ve 2a(-) olarak ikiye ayrılır. Alfa açısı 55’den küçük ise tip 2a(-), büyük ise tip 2a(+) olarak değerlendirilir. Açısal tiplendirmede özellikle Tip 2 alt gruplarının saptanmasında doğumdan sonraki haftalar dikkate alınır. 6 hafta ve 3 ay önemli dönüm noktalarıdır. 6 haftalık bir bebeğin alfa açısının ölçümü 55 dereceden küçükse, bu kalçanın kendiliğinden 3 ayı tamamladığında 60 dereceye gelmesinin mümkün olmadığı bazı çalışmalarda bildirilmiştir (19). Ancak bizim serimizde, sonografik takipte iki grup arasında, belirgin fark izlenmedi.

Çalışmamızda tip 2a(+) kalça sayısı 88 (% 62), tip 2a(-) kalça sayısı 54 (% 38) idi. Sonografik ilerleme gösteren kalçaların 4’ü tip 2a(+), 3’ü Tip 2a(-) idi. Tip 2a(+) kalçaların % 95’i, Tip 2a(-) kalçaların ise % 94’ü üçüncü ayın sonunda matür forma ulaştılar. Çalışmamızda sonografik kötüleşme ile alfa açısı değeri arasında anlamlı ilişki saptanmamıştır.

15



16

Risk faktörleri ve GKD arasındaki ilişkiyi değerlendiren birçok çalışma mevcuttur (20,21). Ancak Graf’a göre tip 2a kalçalarda sonografik kötüleşme ile risk faktörleri arasındaki ilişkiyi değerlendiren çalışma sayısı azdır. Bir çalışmada kadın cinsiyetin daha riskli olduğu ve yakın takip edilmesi gerektiği bildirilmiştir. 2011 yılında Koşar ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada instabilite, unila-teral tip 2a kalça ve MSS anomalisi birlikteliğinin, so-nografik kötüleşme için bağımsız risk faktörleri olduğu belirtilmiştir (22).

GKD etiyolojisinde birden fazla etken rol oynar; meka-nik yapısal faktörler, (bağ doku gevşekliği, kapsüler yapı ve labrum, pulvinar, ligamentum teres, transvers aseta-buler bağ gibi asetabuler yapılar), genetik (ırk özellikleri ve cinsiyet) ve mekanik çevresel faktörler (oligohidram-nioz, makat doğum, ilk doğum, doğum sonrası pozis-yon) önemlidir.

Aile öyküsü pozitifliği, GKD’nin genetik predispozisyo-nunun anlaşılması açısından önemlidir. GKD’nin kar-deşlerde görülme sıklığını Rocard ve Edward % 5, Co-leman ise % 4.3 olarak tespit etmişlerdir (23). Bizim olgu serimizde aile öyküsü olan 13 hasta (n=14, % 11.2) mevcuttu. Sonografik kötüleşme görülen olgularda % 9.6 (1/7) oranında aile öyküsü pozitifliği mevcutken, sonografik kötüleşme görülmeyen olgularda bu oran % 14.3 (13/135) idi. Sonografik kötüleşme ile aile öyküsü varlığı arasında istatistiksel olarak anlamlılık bulunmadı (p>0.05). GKD’nin kadınlarda erkeklere nazaran 4-6 kat daha fazla görüldüğü de çalışmalarda değerlendirilmiştir (24,25). Bizim serimizde 80 kadın hasta (n=99, [% 69]), 36 erkek hasta (43 kalça, [% 31]) mevcuttu. Sonografik ilerleme gösteren 4 kadın hasta (n=7, [% 85.7]), 1 erkek hasta (n=1, [% 14.3]) mevcut olup sonografik kötüleşme ile cinsiyet arasında anlamlı farklılık bulunmadı (p>0.05). Makat geliş ve oligohidramnioz GKD’ye predispozisyon oluşturan nedenlerdendir. Hasta grubumuzun gebelik ve doğum öykülerine ait veriler elde olunamadığından, bu konuda değerlendirme yapılamamıştır.

İlk doğan çocukta GKD görülme insidansı daha yüksek-tir (23,24). Bizim olgu grubumuzda 40 hasta (48 kalça) ailenin ilk çocuğu idi. 3 kalçada (% 42.9) sonografik kö-tüleşme izlenmiş olup 45 kalça (% 33.3) üçüncü ayın sonunda kendiliğinden düzelmiştir. Sonografik ilerleme ile primiparite arasında istatistiksel olarak anlamlılık bulunmamaktadır (p>0.05). Çoğul gebeliğin, GKD olası-lığını arttırdığı ileri sürülmektedir. Olgu serimizde çoğul gebelik izlenmemiştir.

GKD’nin, sol tarafta sağa nazaran 3 kat daha fazla gö-rüldüğünü bildiren çalışmalar vardır. Solda yaklaşık % 60 oranında görülürken bu oran sağda % 20’dir (% 20 bilateral). Fetusun annenin soluna yatma eğiliminin bu farka neden olduğu öne sürülmektedir (23,24). Bizim olgu serimizin, % 30’unu sağ kalça, % 34’ünü sol kalça ve % 35’ini her iki kalça oluşturmakta idi. Literatürde belirtilen sol kalça baskınlığı bizim olgu grubumuzda görülmedi. Bunun nedeninin, serimizin yalnızca tip 2a kalçalardan oluşması olduğunu düşünmekteyiz. Ayrıca tortikollis, metatarsus adduktus, pes kalkaneovalgus gibi ortopedik deformiteler ile nöral anomaliler GKD’ye eşlik etmektedir. Bizim olgu serimizde hiçbir hastada ek ortopedik ve nöral anomali izlenmedi.

SONUÇ

GKD tanısı halk ve toplum sağlığı açılarından oldukça önemlidir. US inceleme, kolay ulaşılabilirliği, radyasyon maruziyeti olmaması ve düşük maliyeti nedeniyle GKD tanısında ve takibinde tercih edilen yöntem olup gün-lük radyoloji pratiğinde belirgin yer tutmaktadır. Fizyo-lojik immatür kalçalar gelişimle birlikte büyük oranda normale dönerken bu tip olgular US ile takip edilmek-tedir. Literatürde, takipte dikkat edilmesi gereken hasta gruplarıyla ilgili yapılmış çalışmalar olmakla birlikte, her olgu risk faktörleri gözetilmeksizin üçüncü ayın sonuna kadar dikkatle takip edilmeli ve gereklilik halinde tedavi için yönlendirilmelidir.



17

KAYNAKLAR

1. Tümer Y, Ömeroglu H. Türkiye’de gelişimsel kalça displazisinin önlenmesi. Acta Orthop Traumatol Turc 1997;31:176-81.

2. Donaldson JS, Feinstein KA. Imaging of developmen-tal dysplasia of the hip. Pediatr Radiol 1997;44(3):591-14.

3. Harcke HT, Grissom LE. Pediatric hip sonography. Radiol Clin North Am 1999;37(4):787-96.

4. Bialik V, Wiener F, Benderly A. Ultrasonography and screening in developmental displacement of the hip. J Pediatr Orthop 1992;1:51-4.

5. Graf R. Fundamentals of sonographic diagnosis of infant hip dysplasia. J Pediatr Orthop 1984;4(6):735-40.

6.Graf R. Hip Sonography Diagnosis and Management of Infant Hip Dysplasia. Berlin, Germany: Springer-Verlag; 2006.

7. Harcke HT, Grissom LE. Infant hip sonogra-phy: Current concepts. Semin Ultrasound CT MR 1994;15(4):256-63.

8. American Institute of Ultrasound in Medicine. AIUM practice guideline for the performance of an ultra-sound examination for detection and assessment of developmental dysplasia of the hip. J Ultrasound Med 2009;28(1):114–9.

9. Chan A, McCaul KA, Cundy PJ, Haan EA, Byron-Scott R. Perinatal risk factors for developmental dysplasia of the hip. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1997;76(2):94–100.

10. Rosendahl K, Toma P. Ultrasound in the diagnosis of developmental dysplasia of the hip in newborns: the European approach—a review of methods, accu-racy and clinical validity. Eur Radiol 2007;17(8):1960-7.

11. Graf R, Aksu M, Farkas P, Tschauner C, Lercher K . Kalça ultrasonografisi el kitabı. Yalçın S, (çev). Istanbul, Çubukoglu, 2001.

12. Graf R. The use of ultrasonography in developmen-tal dysplasia of the hip. Acta Orthop Traumatol Turc 2007;41(1):6-13.

13. Roovers EA, Boere-Boonekamp MM, Mostert AK, Castelein RM, Zielhuis GA, Kerkhoff TH. The natural history of developmental dysplasia of the hip: sono-graphic findings in infants of 1–3 months of age. J Pediatr Orthop B 2005;14(5):325–30.

14. Ganger R, Grill F, Leodolter S. Ultrasound screen-ing of the hip in newborns: results and experience. J Pediatr Orthop 1988;8:12-6.

15. Bialik V, Bialik GM, Blazer S, Sujov P, Wiener F, Berant M. Developmental dysplasia of the hip: a new approach to incidence. Pediatrics 1999;103(1):93-9.

16. Graf R. Classification of hip joint dysplasia by means of sonography. Arch Orthop Trauma Surg 1984;102(4):248-55.

17. Tschauner C, Klapsch W, Graf R. The effect of ultra-sonography screening of hips in newborn infants on femur head necrosis and the rate of surgical interven-tions. Orthopade 1993;22(5):268-76.

18. Gunay C, Atalar H, Dogruel H, Yavuz OY, Uras I, Saylı U. Correlation of femoral head coverage and Graf alpha angle in infants being screened for developmen-tal dysplasia of the hip. Int Orthop 2009;33(3):761-4.

19.Tuncay IC. Yenidogan Kalça Ultrasonografisinin De-gerlendirilmesi. TOTBID (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birligi Dernegi) Dergisi 2004;3:3-4.



18

20. Chan A, McCaul KA, Cundy PJ, Haan EA, Byron-Scott R. Perinatal risk factors for developmental dysplasia of the hip. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1997;76(2):94–100.

21. Bache CE, Clegg J, Herron M. Risk factors for developmental dysplasia of the hip: ultrasonographic findings in the neonatal period. J Pediatr Orthop B 2002;11(3):212–18.

22. Kosar P, Ergun E, Unlubay D, Kosar U. Comparison of morphologic and dynamic US methods in examination of the newborn hip. Diagn Interv Radiol 2009;15(4):284-9.

23. Tachdjian MO. Congenital deformities. In: Tachdjian MO (Ed). Pediatric Orthopedics. Chicago, Saunders Comp 1990: 297-549.

24. Ege R. DKÇ’de belirtiler ve bulgular. Ege R (Ed). Kalça cerrahisi ve sorunları. THK Basımevi, Ankara, 1994: 217-35.



ÖZET

Amaç: Bu çalışma, hemşirelik son sınıf öğrencilerinin adli hemşirelik konusundaki bilgi ve görüşlerinin belirlenmesi amacıyla yapıldı. Gereç ve Yöntemler: Bu çalışma, Mart 2009 tarihinde tanımlayıcı olarak yapıldı. Çalışma-nın örneklemini araştırmaya katılmayı kabul eden 50 öğrenci oluşturdu. Araştırmada veri toplama aracı olarak, araştırmacılar tarafından literatür desteği ile geliştirilen 22 soruluk anket formu kullanıldı. Veriler, sayı-yüzdelikler ve ki-kare testi kullanılarak değerlendiril-di.

Bulgular: Araştırmaya katılanların tümü kız öğrenci olup, yaş ortalaması 22.2 + 1.5’di. Öğrencilerin %84.0’ının adli hemşirelik hakkında bilgisinin olmadığı, %94.0’ının adli hem-şireliğin ayrı bir disiplin olması gerektiğini, %60.0’ının da adli hemşirelik hakkındaki eği-timin temel mesleki eğitim sonrasında verilmesi gerektiğini düşündükleri belirlendi. tti. Öğrencilerin %48.0’ı adli hemşirelerin çalışma alanlarının hastaneler olduğunu, %72.0’ı adli hemşireliğe gereksinim olduğunu ve %58.3’ü ise adli hemşireliğe, adli vakaların daha net aydınlatılması için gereksinim olduğunu ifade etti.

Sonuç: Araştırmadan elde edilen sonuçlara göre, öğrencilerin adli hemşirelik hakkında yeterli bilgilerinin olmadığı saptandı.

Anahtar kelimeler: Adli hemşirelik, Hemşirelik öğrencileri, Bilgi, Görüş.

ABSTRACT

Objective: The present study was conducted in order to determine knowledge levels about forensic nursing of senior nursing students. Material and Methods: This study was conducted March 2009 as a descriptive design. The sample of the research was made up by 50 students who accepted to participate in the research. As the data collection tool, a questionnaire form of 22 questions developed by the researches with the help of literatüre was used. The data analysis was performed using numbers-percentages and chi-square test.


Sibel Şentürk, Öğr. Gör

Betül Büyükaslan

İletişim:

Öğr. Gör. Sibel Şentürk

Bozok Üniversitesi, Sağlık

Yüksekokulu İç Hastalıkları

Hemşireliği Anabilim Dalı,

Yozgat

Tel: (0354) 242 10 34/1208

e-mail:

[email protected]

[email protected]



HEMŞİRELİK SON SINIF ÖĞRENCİLERİNİN ADLİ HEMŞİRELİK KONUSUNDAKİ BİLGİ VE GÖRÜŞLERİNİN BELİRLENMESİ

Determination of Knowledge and Opinions About Forensic Nursing of Senior Nursing Students

Sibel Şentürk1, Betül Büyükaslan2

1Bozok Üniversitesi

Sağlık Yüksekokulu İç

Hastalıkları Hemşireliği

Anabilim Dalı

Yozgat

2Selçuk Üniversitesi

Konya Sağlık Yüksekokulu

Konya

19

Results: All of the participants were female students and mean age was 22.22 + 1.50. It was noted that 84.0% of the students did not have any knowledge about forensic nursing, 94.0% thought that it should be a different discipline, 60.0% told that forensic nursing training should be provided following the basic trainings. 48.0% of the students told that working-settings of forensic nurses were hospitals, 72.0% answered that there was a need for forensic nursing and 58.3% of those who answered ‘yes’ emphasized that forensic nursing was necessary in order to solve judicial cases more exactly.

Conclusion: According to the results of the research, students did not have sufficient knowledge about forensic nursing.

Key words: Forensic nursing, Nursing students, Knowledge, Opinions.

GİRİŞ

Profesyonel hemşirelik, teorik te ve bilimsellikte gelişim göstermiş ve buna bağlı olarak yeni uzmanlık alanları oluşmuştur. Bunlardan biri de adli hemşireliktir. Adli Hemşirelik, Adli Bilimlerin çalışma alanlarından birisidir (1). Uluslararası Adli Hemşireler Birliği (IAFN- The Inter-national Association of Forensic Nurses )’nin tanımına göre, Adli hemşirelik; “Hemşirelerin almış oldukları te-mel eğitimlerini, şiddet, travma ve diğer suç olgularının failleri ile travma ve/ veya ölüm olgularındaki kurban-ların muayenesi ve bilimsel olarak araştırılmasında adli alanda kullanmaları “ olarak tanımlanmıştır (1,2). Bir diğer tanımda ise Adli hemşirelik, ‘hemşirelik bilimi-nin yasal prosedürlere uygulanması olup, adli bilimle-rin, hemşirelerin eğitimleri ile birleştirilerek, bilimsel araştırmalara, yaralı veya ölü mağdurların muayenesi-ne, suç, şiddet, kriminal aktivite ve travmatik kaza fa-illerinin rehabilitasyonuna uygulanması’ şeklinde ifade edilmektedir (2,3). Evrensel bir sağlık problemi olarak tanımlanan suç ve şiddet olaylarının arttığı günümüz-de hemşireler, kurbanlar ve failler ile hastanelerde, acil servislerde, yoğun bakımlarda, servislerde, hatta polik-liniklerde veya olay yerinde ilk önce karşı karşıya gelen sağlık personeli olmaktadır (4,5). Hemşireler karşılaştık-ları bu adli vakalarda bireyi ilk gören, ailesi ya da yakın-larıyla ilk iletişime giren, muayene sırasında eşyalarına dokunan ve bireyden alınan laboratuar örnekleri ile ilk temas eden kişilerdir (6,7). Ancak Türkiye’de hemşire-ler, adli tıp ve adli hemşirelik konularında yeterli bilgi-

ve birikimine sahip olmamaları nedeniyle gerekli yak-laşımlarda bulunamamaktadırlar. Oysa adli tıp konu-larında özel eğitim almış hemşirelerin, adaletin doğru ve hızlı bir şekilde gerçekleşmesinde, toplum huzuru-nun sağlanmasında önemli bir yere sahip olan sağlık ekibine sağlayacağı katkı tartışılmaz bir gerçektir (1,2). Ülkemizde görev tanımı yapılmış, yasal olarak tanım-lanmış adli hemşireler bulunmamaktadır. Bu nedenle adli vakanın değerlendirilmesi çoğunlukla özel eğitim almamış hemşireler tarafından yapılmaktadır (1). Bu hemşirelerin kanıtların farkına varmaması, kanıtları ta-nımlama, toplama ve saklama prosedür ve tekniklerini bilmemesi sonucu, tedavi ve bakım esnasında kanıtla-rı gözden kaçırmasına, kaybetmesine ya da yok etme-sine neden olmaktadır (6). Bu durum adli incelemeyi zorlaştırmakta ve mahkemelerin sonuçsuz kalmasına ya da yanlış karar vermesine neden olabilmektedir (8). Yapılan çalışmalar, hemşirelerin büyük çoğunluğunun adli olgularla karşılaştığını, adli kanıtların toplanması, saklanması, ilgili mercilere ulaştırılması ve adli olguların değerlendirilmesi konularında uygulama eksikliklerinin olduğunu ve adli vakalara ilişkin eğitim ve yaklaşımları-nın yeterli olmadığını göstermektedir (9,10). Bu araştır-mada, hemşirelik son sınıf öğrencilerinin adli hemşirelik hakkındaki bilgi gereksinimlerinin belirlenmesi, konu ile ilgili görüşlerinin saptanması ve geleceğin sağlık perso-neli olarak çalışacak öğrencilerin konuya dikkatinin çe-kilmesi amaçlanmıştır.

ŞENTÜRK ve ark.Hemşirelik Son Sınıf Öğrencilerinin Adli Hemşirelik Konusundaki Bilgi ve Görüşleri

20


ŞENTÜRK ve ark. Hemşirelik Son Sınıf Öğrencilerinin Adli

Hemşirelik Konusundaki Bilgi ve Görüşleri

GEREÇ VE YÖNTEM

Tanımlayıcı tipteki bu araştırmanın evrenini; Selçuk Üniversitesi Konya Sağlık Yüksekokulu hemşirelik bölü-mü son sınıfında okuyan toplam 70 öğrenci oluşturdu. Araştırma 1-30 Mart 2009 tarihinde okulda bulunan ve araştırmaya katılmayı kabul eden 50 öğrenci ile gerçek-leştirildi. Veriler, araştırmacılar tarafından literatür desteği(1-4,6,10) doğrultusunda geliştirilen, öğrencilerin sosyo-demografik özellikleri (8 soru) ile Adli tıp ve adli hem-şirelik hakkındaki bilgi ve görüşlerine ilişkin (14 soru) soruları içeren anket formu kullanılarak toplandı. Anket formu hazırlandıktan sonra 5 kişi ile ön görüşme yapıldı ve gerekli düzeltmeler yapılarak araştırmaya başlandı. Araştırmanın yapıldığı kurumdan, çalışmanın amaç ve kapsamını içeren bir bilgi formu ile yazılı başvuruda bulunarak yazılı izin alındı. Uygulama öncesinde öğren-

cilere çalışmanın amacı hakkında bilgi verildi ve araş-tırmaya katılmaya isteklilik, gönüllülük ilkesine özen gösterilerek katılmak isteyen öğrencilerden sözel onam alındı. Öğrencilerden doğru bilgi alabilmek için anket formlarına kişisel bilgilerin yazılmaması önerildi. Anket formları öğrenciler tarafından sınıf ortamında doldurul-du.

Anketler, hazırlanan veri kodlama yönergesi doğrultu-sunda kodlanarak, bilgisayar ortamına aktarıldı. Anket formunun öğrencilerin sosyo-demografik özelliklerini ve adli tıp ile adli hemşirelikle ilgili bilgi ve görüşlerini içeren bölümlerinin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistikler ve ki-kare testi kullanıldı. p<0.05 değeri is-tatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Değişkenler Sayı %CinsiyetKız 50 100.0 Yaş Ortalaması 22.22 + 1.50Çalışma DurumuÇalışan 11 22.0Çalışmayan 39 78.0 Annesinin MesleğiEv hanımı 31 62.0Memur 7 14.0Emekli 6 12.0İşçi 6 12.0 Babasının MesleğiMemur 19 38.0İşçi 16 32.0Emekli 15 30.0Akrabalarında Adli Tıpla İlgilenen Birinin VarlığıEvet* 6 12.0Hayır 44 88.0Adli Tıbbı İlgilendiren Bir Olay Yaşama veya KarşılaşmaEvet 6 12.0 Hayır 44 88.0 Toplam 50 100.0

Tablo 1: Araştırma Kapsamına Alınan Öğrencilerin Tanıtıcı Özellikleri

*Evet cevabını veren bu kişiler kuzenleri olduklarını ifade etmişlerdir.

21


BULGULAR VE TARTIŞMA

AAraştırmaya katılanların tümü kız öğrenci olup, yaş or-talamaları 22.2 + 1.5 idi. Öğrencilerin %62.0’ının annesi ev hanımı, %38.0’ının babası memurdu. Öğrencilerin %22.0’ının bir sağlık kuruluşunda çalıştığı, %12.0(6)’ının akrabalarında adli tıpla ilgilenen birisinin olduğu ve adli tıbbı ilgilendiren bir olay yaşadıkları veya karşılaştırdık-ları saptandı (Tablo 1). Özbay ve ark.(2011)’nın yaptık-ları çalışmada öğrencilerin %51.9’unun adli vakalarla karşılaştığı ve en çok karşılaşılan adli vakanın % 33.8 ile yaralanma olayları olduğu bulunmuştur (11).

Araştırmaya katılan öğrencilerin adli tıp denilince akıl-larına ilk önce %46.0 ile otopsi geldiği, adli tıbbın ama-cının ise % 38.0ile adaleti sağlamak, %34.0ile de bilin-meyeni ortaya çıkarmak olarak ifade ettikleri saptandı. Öğrencilerin % 84.0’ının adli hemşirelik hakkında bilgi-sinin olmadığı, %16.0’ının ise kısmen bilgilerinin olduk-ları, kısmen bilgisi olanların bu bilgiyi nereden aldıkları sorulduğunda ise, bu bilgileri seminerler, dergiler ve internetten elde ettikleri belirlendi (Tablo 2). Özbay ve ark. (2011)’nın yaptıkları çalışmada öğrencilerin %67.1’i daha önce adli hemşirelik kavramı ile karşılaşmış olup, %31.2’si internette, %20.7’si TV, radyo ve gazetede kar-şılaştıklarını belirtmişlerdir (11). İltaş ve ark. (2009)’nın yapmış oldukları çalışmada ise; hemşire öğrencilerin %51’i Adli tıp hemşireliği hakkında bilgi sahibi olmadık-

larını belirtmişlerdir. Adli tıp hemşireliği hakkında bilgi sahibi olma düzeyi 1. sınıfta daha düşük iken, son sınıf öğrencilerinde daha yüksek bulunmuştur (12). İlçe ve ark.(2010)’nın acil servislerde çalışan sağlık personeli üzerinde yaptıkları çalışmalarında ise sağlık personeli-nin %65.9’u bu konu ile ilgili kongre, sempozyum/se-miner veya hizmet içi eğitime katılmadığını, %52.3’ü ise adli olgularla ilgili herhangi bir kitap, dergi makale okumadıklarını ifade etmişlerdir (9). Gökdoğan ve Erkol (2005)’un klinik hemşireler ve hemşirelik eğitimcile-ri üzerinde yaptıkları çalışmada bireylerin %83.8’i adli hemşirelik ve rollerinin tanımları hakkında bilgilerinin olmadığını belirtmişlerdir (10). Çalışmamızda adli hem-şirelik hakkında öğrencilerin bilgi yetersizliğine, adli hemşireliğin Türkiye’de yeni gelişen bir alan olması ve adli hemşireliğin ders olarak öğrencilerin müfredatla-rında yer almamasının neden olduğu düşünülmekte-dir. Araştırmaya katılan öğrencilerin sosyo-demografik özellikleri ile adli hemşirelik hakkında bilgi sahibi olma durumları karşılaştırıldığında; öğrencilerinin çalışma durumu, anne mesleği, akrabalarında adli tıpla ilgilenen birinin varlığı ve adli tıbbi ilgilendiren bir olay yaşama veya karşılaşma durumları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmazken (p>0.05), baba mesleğiyle adli hemşirelikle ilgili bilgi sahibi olma durumları ara-sında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur (p<0.05) (Tablo 3).

*Kısmen cevabını verenler bu bilgiyi seminer, dergi ve internetten aldıklarını ifade etmişlerdir.

Tablo 2: Öğrencilerin Adli Tıp ve Adli Hemşirelik İle İlgili Bilgilerine Göre Dağılımı

Değişkenler Sayı %Adli Tıp Denilince İlk Akla Gelen KavramOtopsi 23 46.0Tecavüz, istismar 12 24.0Yargı 15 30.0 Adli Tıbbın AmacıBilinmeyeni ortaya çıkarma 17 34.0Adaleti sağlama 19 38.0Ölüm nedenini tespit etme 14 28.0 Adli Hemşirelik Hakkında Bilgi Sahibi Olma Durumu*Kısmen bilgim var 8 16.0Hayır, bilgim yok 42 84.0 Toplam 50 100.0

22



Bu farkın öğrencilerin büyük bir çoğunluğunun babası-nın memur ve emekli olmasından kaynaklandığı düşü-nülmektedir. Adli hemşirelik ayrı bir disiplin olmalı mı? sorusuna öğrencilerin %94.0’ının evet cevabını verdiği saptandı (Tablo 4). Gökdoğan ve Erkol (2005)’un yap-tıkları çalışmada da bireylerin %93.0’ı adli hemşireliğin ayrı bir disiplin olması gerektiğini ifade etmişlerdir (10). Araştırmaya katılan öğrencilerin tamamı adli hemşire-likle ilgili bir eğitim verilmesi gerektiğini ve öğrencilerin %60.0’ı bu eğitimin temel mesleki eğitim sırasında ve %40.0 ise mezuniyet sonrasında verilmesi gerektiğini

belirtti. Adli hemşirelikle ilgili verilecek eğitimin hangi düzeyde olması gerektiğine ilişkin soruya, öğrencilerin %46.0’ı mezuniyet sonrası en az 60 saatlik sertifikalı eği-tim olmalı, % 20.0’ı temel mesleki eğitim sırasında dö-nemlik ders olarak yer verilmeli, %18.0’ı ise mezuniyet sonrası yüksek lisans düzeyinde eğitim olmalı şeklinde cevaplar vermişlerdir (Tablo 4). Özbay ve ark. (2011)’nın çalışmasında, öğrencilerin %73.4’ü adli hemşirelik kav-ramının ders programlarına girmesini, %33.1’i 4. sınıf ders programında yer almasını istemektedirler (11).

Tablo 3: Öğrencilerin Sosyo-demografik Özellikleriyle Adli Hemşirelik Hakkında Bilgi Sahibi Olma Durumunun Karşılaştırılması

Değişkenler

Adli Hemşireliği Bilme Durumu

ToplamKısmen bilgim varS %

Hayır, bilgim yokS %

Çalışma DurumuÇalışanÇalışmayan

1 9,17 17,9

10 90,932 82,1

11 100,039 100,0

X2= 0,501SD= 1p= 0,479

Annesinin MesleğiEv hanımıMemurEmekli İşçi

4 12,9- -2 33,32 33,3

27 87,17 100,04 66,74 66,7

31 100,07 100,06 100,06 100,0

X2= 4,237SD= 3p= 0,237

Babasının MesleğiMemurİşçiEmekli

- -3 18,85 33,3

19 100,013 81,210 66,7

19 100,016 100,015 100,0

X2= 7,062SD= 2p= 0.029

Akrabalarında Adli Tıpla İlgilenen Birinin VarlığıEvetHayır

- -8 18,2

6 100,036 81,8

6 100,044 100,0

X2= 1,299SD= 1p= 0,254

Adli Tıbbı İlgilendiren Bir Olay Yaşama veya KarşılaşmaEvetHayır

2 33,36 13,6

4 66,738 86,4

6 100,044 100,0

X2= 1,524SD= 1p= 0,217

23




İltaş ve ark. (2009)’nın yaptıkları çalışmada da, hemşire öğrencilerin %82’si adli tıp hemşireliğinin lisans eğitimi içerisinde yer alması gerektiğini belirtmişlerdir. Ayrıca hemşire öğrencilerin %83’ü adli hemşirelik konusun-da master ve doktora programlarının üniversitelerde açılması gerektiğini ifade etmişlerdir (12). Gökdoğan ve ark. (2003) tarafından 1997-2002 yılları arasında İstanbul’daki hastanelerde çalışan 98 hemşire ve müf-redatlarında adli hemşirelik eğitimi almakta olan 84 öğrenciye adli hemşirelik ile ilgili yaptıkları çalışmada, ‘adli hemşirelik kavram ve kapsamı’ ve ‘alınan örnekle-rin hangileri adli tıp açısından önem taşır’ konusunda çalışan hemşirelerin bilgi düzeyinde son beş yıl içinde anlamlı bir değişim yokken öğrencilerde anlamlı deği-şim saptanmıştır (p<0.05). Buna göre hemşirelik tecrü-besinin adli hemşirelik uzmanlığı için yeterli olmadığı, adli hemşirelik eğitimine hem lisans eğitiminde hem de hizmet içi eğitimde yer verilmesi gerektiği ortaya çık-mıştır (13). Çalışmamız bu literatür sonuçlarıyla benzer-lik göstermektedir. Çalışmamızda öğrencilerin adli hem-şirelik ile ilgili bilgi almak istemelerinin nedeni olarak staj uygulamaları sırasında adli vakalarla karşılaşmaları, bu alana ilgi duymaları ve bu alanda çalışmayı düşünme durumlarının bulunması gibi sebepler neticesinde oluş-tuğu düşünülmektedir.

Araştırmaya katılan öğrencilerin %28.0’ının adli hem-şirelerin temel sağlık bilimlerinde, %22.0’ının hukuk alanında, %22.0’ının da hem temel sağlık bilimlerinde hem de hukuk alanında bilgilere sahip olmaları gerek-tiğini ifade etti (Tablo 4). Türk Ceza Kanunu’nun 281.nci maddesinde ‘Suç delillerini yok etme, gizleme veya değiştirme’ konusunda; ‘Gerçeğin meydana çıkmasını engellemek amacıyla, bir suçun delillerini yok eden, silen, gizleyen, değiştiren veya bozan kişi altı aydan beş yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. Bu suçun kamu görevlisi tarafından görevi ile bağlantılı olarak işlenmesi halinde, verilecek ceza yarı oranında arttırı-lır’ denilmektedir. ‘Sağlık Mesleği Mensuplarının Suçu Bildirmemesi’(madde 280) durumunda ise ‘Görevini yaptığı sırada bir suçun işlendiği yönünde bir belirti ile karşılaşmasına rağmen, durumu yetkili makamlara bildirmeyen veya bu hususta gecikme gösteren sağlık mesleği mensubu, bir yıla kadar hapis cezası ile ceza-

landırılır.’ ifadesi yer alır (14). Dolayısıyla hemşirelerin adli vakalara yaklaşım konusunda hem temel sağlık hem de hukuk alanındaki yasal süreçlere dair konularda bilgilerinin olması gerekmektedir.

Araştırmaya katılan öğrenciler, adli hemşirelerin çalış-ma alanlarını %48.0 ile hastane, %12.0 ile cezaevi ve adli tıp kurumu olarak belirtti (Tablo 4). Özbay ve ark.(2011)’nın çalışmasında, adli hemşireliğin çalışma alan-ları ile ilgili soruya öğrencilerin %84.4’ünün adli tıp ku-rumları, %46.8’inin olay yeri inceleme ve %43.5’inin adli psikiyatri şeklinde yanıtladıkları belirlenmiştir (11). Literatürde de adli hemşirelerin çalışma alanları, hasta-neler( acil servis, psikiyatri, pediatri, geriatri, organ na-kil ve jinekoloji birimlerinde), olay yeri inceleme birim-leri, adli tıp kurumu, karakollar, hapishane ve yargıda bilirkişilik şeklinde ifade edilmektedir (1-4).

Araştırmaya katılan öğrencilerin % 72.0’ının adli hem-şire olmak için belirli özelliklere sahip olması gerektiği-ni bildikleri, %16.0’nın da bilmedikleri saptandı (Tablo 4). Özellikle acil servis, yoğun bakım ve ameliyathane gibi adli vakaların çok karşılaşıldığı alanlarda çalışan hemşirelerin görevi, adli öneme sahip olabilecek de-lillerin toplanmasını sağlamak, kaybolmasını önlemek, saklanmasını/korunmasını sağlamak ve ilgili mercilere ulaştırmaktır. Bunu doğru ve eksiksiz yapabilmek için hemşirelerin dürüst, kurumsal bağlılığı olan, etik dav-ranan, sorumluluk alan, empatik, sonuç odaklı ve iyi iletişim kurabilen, stresle baş etme yeteneği bulunan, hasta mahremiyetini önemseyen, zamanı iyi yönete-bilen, eleştirel düşünebilen vs. özelliklere sahip olması gerektiği düşünülmektedir.Araştırmaya katılan öğrencilerin %72.0’ı Türkiye’de adli hemşireliğe gereksinim olduğunu ifade etti. Evet cevabı veren öğrencilerin %58.3’ü adli hemşireliğe, adli vaka-ların daha net aydınlatılmasında gereksinim olduğunu, %61.1’i de adli hemşirelere Türkiye’de hastanede ge-reksinim olduğunu belirtti (Tablo 4).

Türkiye’de adli hemşirelik ile ilgili gereksinimin gideril-mesi ile adaletin doğru ve hızlı bir sonuç elde edeceği dolayısıyla toplum huzurunun sağlanmasına katkı sağ-layacağı düşünülmektedir.

24



Değişkenler Sayı %

Adli Hemşirelik Ayrı Bir Disiplin Olmalı mı?EvetHayır

473

94.06.0

Adli Hemşirelikle İlgili Eğitim Verilmeli Mi?Evet 50 100.0Adli Hemşirelikle İlgili Eğitimin Verilme Zamanı Temel mesleki eğitim sonrasındaMezuniyet sonrasında

3020

60.040.0

Adli Hemşirelik Eğitimi Hangi Düzeyde Olmalı?Temel mesleki eğitim sırasında dönemlik ders olarak yer almalıTemel mesleki eğitim sırasında birkaç saatlik yer almalıMezuniyet sonrası en az 60 saatlik sertifikalı eğitim olmalıMezuniyet sonrası yüksek lisans düzeyinde olmalı

108239

20.016.046.018.0

Adli Hemşirelerin Sahip Olması Gereken BilgilerTemel sağlık bilimleriHukukTemel sağlık bilimleri + hukukBilmiyor

14111114

28.022.022.028.0

Adli Hemşirelerin Çalışma AlanıHastaneCezaeviAdli Tıp KurumuBilmiyor

246614

48.012.012.028.0

Adli Hemşirelerin Belirli Kriterlere/Özelliklere Sahip Olmalı Mı?EvetHayırBilmiyor

3668

72.012.016.0

Adli Hemşirelere Türkiye’de Gereksinim Olma DurumuEvetHayır Bilmiyor

3686

72.016.012.0

Toplam 50 100.0Adli Hemşirelere Türkiye’de Neden Gereksinim Vardır?Adli vakaların daha net aydınlatılmasıHastanelerde ilk müdahaleyi hemşirelerin yapması

2115

58.341.7

Adli Hemşirelere Türkiye’de Hangi Alanlarda Gereksinim Vardır?HastaneCezaeviAdli Tıp Kurumu

2295

61.125.013.9

Toplam 36 100.0

Tablo 4: Öğrencilerin Adli Hemşirelik İle İlgili Görüşlerine Göre Dağılımı

25




SONUÇ VE ÖNERİLER

Araştırmadan elde edilen sonuçlara göre, öğrencilerin adli hemşirelik hakkında yeterli bilgisinin bulunmadığı görülmektedir. Ülkemizde suç mağdurlarının saptan-ması, tekrarlayan şiddete bağlı yaralanmaların ve ölüm-lerin önlenmesi ve potansiyel istismar vakalarının erken araştırılarak şiddet akışının durdurulması gerekmekte-dir. Bu uygulamaların hayata geçirilmesi için, Türkiye genelinde lisans programında hemşirelik öğrencilerine bu konu ile ilgili genel bilgiler verilmesi, adli hemşire-lik ihtiyacını karşılamak için hemşirelik yüksek lisans ve doktora programlarının açılması, hastanede çalışan hemşirelerin hizmet içi programlarına adli hemşirelik başlığının eklenmesi ve adli konularda görev yapan sağ-lık kuruluşlarında “Adli Hemşirelik Birim”lerinin oluştu-rulması önerilebilir.

KAYNAKLAR

1. Yelken N, Tunalı G, Gültekin G. Adli hemşireliğin Türkiye’deki durumu. Sted Dergisi 2004;13 (5):171-2.

2. Gökdoğan MR, Altunçul H. Adli Hemşirelik: kapsam ve görevi. Hemşirelik Forumu 2002; 5(5): 16-21.

3. Zeyfeoğlu Y, Özdemir Ç, Hancı İH. Adli hemşirelik. Adli Tıp ve Adli Bilimler. Seçkin Yayınevi:Ankara; 2002. 631-6.

4. Sunmaz D, Başbakkal Z, Bolışık B. Adli hemşirenin çalışma alanları. Adli Bilimler Dergisi 2008;7(3):42-7.

5. Sharma BR. Clinical forensic medicine-management of crime victims from trauma to trial. J Clin Forensic Med 2003;(10) :267-73.

6. Lynch VA. Forensic nursing. St. Louis: Elsevier Mosby; 2006.

7. Stevens S. Cracking the case: your role in forensic nursing. Nursing 2004; 34(11):54-6.

8. Gökdoğan MR. Cinsel saldırı konusunda çalışan adlihemşireye (SANE) duyulan gereksinim. Adli Tıp Bülteni 2008; 13(2):69-77.

9. İlçe A, Yıldız D, Baysal G, Özdoğan F, Taş F. Acil servislerde çalışan sağlık bakım personelinin adli olgularda delillerin korunması ve saklanmasına yönelik bilgi ve uygulamalarının incelenmesi. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2010;16 (6):546-51.

10. Gökdoğan MR, Erkol Z. Forensic nursing in Bolu, Turkey: a survey. Journal of Clinical Forensic Medicine 2005; 12 (1): 14-7.

11. Özbay H, Badur Y, Gürdoğan E. Hemşirelik öğrencilerinin adli hemşirelik ile ilgili bilgi ve görüşlerinin belirlenmesi. X. Uluslar arası Katılımlı Ulusal Hemşirelik Öğrencileri Kongresi(Kongre Kitabı); 2011:438-9.

12. İltaş Z, Topuksak B, Deveci Z, Varol F.C, Gönül G, Gür E, Çelik S. Öğrenci hemşirelerin adli hemşireliğe ilişkin görüşleri. VIII. Ulusal&Uluslar arası Katılımlı Hemşirelik Öğrencileri Kongresi(Kongre Kitabı); 2009:12-3.

13. Gökdoğan MR, Altunçul H, Kayı Z, Yavuz F. Türkiye’ de adli hemşireliğin gelişimi: Pilot çalışma. Hemşirelik Forumu 2003;(6:1):16-20.

26



Emel Kıyak Çağlayan, Yrd. Doç. Dr.

Nagihan Sarı, Yrd. Doç. Dr.

Çiğdem Kader, Yrd. Doç. Dr.

Mehmet Balcı, Yrd. Doç. Dr.

Mehmet Uyar, Uzm. Dr.

Levent Seçkin, Yrd. Doç. Dr.

Mustafa Kara, Yrd. Doç. Dr.

Neziha Yılmaz, Prof. Dr.

Yaprak Üstün, Prof. Dr.

İletişim:

Yrd.Doç.Dr. Emel Kıyak Çağlayan

Bzok Üniversitesi, Tıp Fakültesi


Anabilim Dalı

Adnan Menderes Bulvarı

No 190, 66200

Yozgat

Tel: +90 354 212 70 01

e-mail:

[email protected]



POLİKLİNİĞİMİZE BAŞVURAN HASTALARDA HEPATİT B, C, HIV SEROPREVALANSI VE HEPATİT B AŞILANMA DÜZEYİ

Hepatitis B Vaccination Status and Seroprevalance of Hepatitis B, C and HIV Among our Polyclinic Patients

Emel Kıyak Çağlayan1, Nagihan Sarı1, Çiğdem Kader2, Mehmet Balcı2, Mehmet Uyar3,

Levent Seçkin1, Mustafa Kara1, Neziha Yılmaz2, Yaprak Üstün1

1Bozok Üniversitesi, Tıp Fakültesi


Anabilim Dalı

Yozgat

2Bozok Üniversitesi, Tıp Fakültesi

Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik

Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

Yozgat

3Selçuk Toplum Sağlık Merkezi

Konya

ÖZET

Amaç: Çalışmada amacımız polikliniğimize başvuran jinekolojik ve obstetrik hastalarda HBsAg, Anti-Hbs, Anti-HCV, ve Anti-HIV seropozitifliği ve aşılanma sıklığının belirlenme-sidir.

Gereç ve Yöntemler: Polikliniğimize başvuran 147 kadın hastada, yaş, gebelik durumu, gravida, parite ve düşük/ küretaj öyküsü sorgulanarak, bu değişkenlere göre HBsAg, Anti-Hbs, Anti-HCV ve Anti-HIV seropozitifliği araştırıldı. Hastalara Hepatit-B aşılaması yaptırıp yaptırmadıklarına yönelik soruları içeren anket hastalara yüzyüze uygulandı.

Bulgular: Olgularımızdan 69 (%46.9) hasta jinekolojik nedenlerle, 78 (%53.1) hasta ge-belik takibi için başvurmuştu. Yaş ortalaması 32,88 ±10.2 gravida ortalaması 2 ( 0-10) ve Parite ortalaması 1 ( 0-6) idi. Gebelerde aşılanma oranımız %17.9, aşılı olmayan gebe sa-yısı %80.8, hatırlamayan olgu sayısı %1.3 idi. Jinekolojik hastalarımızdan aşılı olduğunu ifade eden olgu sayısı %10.4, aşısız olduğunu ifade eden olgu sayısı %89.6 idi. Jinekolojik nedenle başvuran hastada %1.4 HBsAg pozitifliği saptandı, hiçbir gebede HBsAg pozitif-liği saptanmadı.

Sonuç: Gebe hastalarda HbsAg pozitifliği hiç saptanmadı. Jinekolojik hastalarda HbsAng pozitifliği düşük olarak saptandı.Bu durum hasta sayısının az olması ile ilişkili olup bu konuda bölgemizde yapılacak daha fazla prospektif çalışmaya ihtiyaç bulunmaktadır. Anahtar kelimeler: Hepatit, HIV, Hepatit A aşısı

ABSTRACT

Objective: In this study our aims was to detect the HBSAg, Anti HBs, Anti HCV, Anti HIV seropositivity and vaccination frequency among obstetrics and gynecology patients.


Materyal And Method: 147 women who applied to our obstetrics and gynecology polyclinic were investigated for age, gravida, parity, pregnancy, abortus parameters. According these parameters patients were grouped at these groups. HBSAg, Anti HBS, Anti HCV, and Anti HIV seropositivity detected propectively Meantime questionarry about Hepatit B vaccination given to the patients.

Results: Among 147 women, 78 women were pregnant (%53.1) and rest 69 women (%46.9) applied because of gynecologic reasons. Mean age was 32.88± 10.2, mean gravida was 2 ( 0-10) and mean parity was 1 (0-6). %17.9 women claimed that they had immunization, %80.8 women claimed that they hadn’t. %1,3 patient couldn’t remember whether she had or hadn’t vaccinated. 10.4% of our patients vaccinated Gynecology stated that the number of cases, 89.6% of patients who were referred to have not been immunized. Therefore, 1.4% of gynecological patients who were positive for HBsAg, HBsAg positive pregnant women were no. Conclusion: No HBsAg positivity detected among pregnant women. Low HbsAg positivity detected among gynecologic patients. These findings seem to be related with the low number of patients. Large prospective randomize trials are necessary for more precise evaluation.

Key words: Hepatitis, HIV, Hepatitis A Vaccine

GİRİŞ

Hepatit B virus (HBV) ve hepatit C virus (HCV) siroz ve hepatoselüler karsinomun en sık nedenidir, dünyanın ve ülkemizin en önemli sağlık problemlerindendir (1). Dünya sağlık örgütü dünyada 400 milyon üzerinde in-sanın kronik Hepatit B (HBV) infeksiyonu olduğunu ve virüsün yılda 300 binden fazla insanda karaciğer kanse-rine neden olduğunu bildirilmiştir (2).

Hepatit B virusunun bulaşması enfekte kan veya vü-cut salgıları ile olan paranteral- perkutan yol, enfekte kişilerle cinsel olmayan yakınlık ile olan horizantal yol, cinsel ilişki veya enfekte anneden doğum yoluyla olan perinatal-vertikal yol ile olmaktadır (3). Hepatit B en-feksiyonu tüm bireylerde olduğu gibi gebe kadınlarda ve çocuklarında akut ve kronik hepatit ve karaciğer siro-zu gibi çeşitli klinik tablolara yol açabilmektedir. Hepatit B prevelansı dünya genelinde farklı coğrafik bölgelerde düşük ( % 0,1-2), orta (%3-5) ya da yüksek (%10-20) dü-zeylerde görülebilmektedir (4). Türkiye nüfusunun yak-laşık %5-6 sı HBV taşıyıcısıdır ve en az üçte biri HBV ile karşılaşmıştır. Ülkemizde ve hepatit B aşısının kullanı-mının rutinleştiği diğer ülkelerde sıklık giderek düşmektedir (5). Türkiye de HCV prevelansı %1-1.9 oranında

dır, kronik karaciğer hastalıklarının etyolojisinde sıklığı artmaktadır (4). Ülkemizde AİDS vakalarının % 0.8’ inin enfekte anneden bebeğe bulaş yoluyla geçtiği bilinmek-tedir. Hepatit C nin anneden bebeğe bulaşını engelleye-cek önlemlerin yararı günümüzde kanıtlanmamış olsa da HBV ve HIV için önlem alınabileceğinden bu viral enfeksiyonlar açısından gebelerin antenatal dönemde taranması önerilmektedir (4). Bu çalışmada amacımız polikliniğimize başvuran jinekolojik ve obstetrik hasta-larda HBsAg, Anti-Hbs, Anti-HCV, ve Anti-HIV seropozi-tifliği ve aşılanma sıklığının belirlenmesidir.

GEREÇ VE YÖNTEM

Kadın hastalıkları ve doğum polikliniğimize başvuran 147 kadın hastada, yaş, gebelik durumu, gravida, parite ve düşük/ küretaj öyküsü, gebelik veya emzirme olup olmadığı, hepatit B aşısı yaptırıp yaptırmadığı yaptırdı ise kaç doz aşılandığı, HBsAg, Anti-Hbs, Anti-HCV, ve Anti-HIV seropozitifliğini içeren anket soruları hasta ile yüzyüze görüşülerek soruldu. Elde edilen verilerin is-tatistiksel analizi SPSS 15.0 paket programı kullanılarak yapılmıştır.

ÇAĞLAYAN ve ark.Hepatit Seroprevalansi ve Aşılanma Düzeyi

28

BULGULAR

Olgularımızdan 69 (%46.9) hasta jinekolojik nedenlerle, 78 (%53.1) hasta gebelik takibi sırasında başvuran has-talardır. Yaş ortalaması 32.88±10.2 gravida ortalaması 2 ( 0-10) ve parite ortalaması 1 ( 0-6) idi. Gebelerimiz-de aşılanma oranımız %17.9, aşılı olmayanların sayısı %80.8, hatırlamayan olgu sayısı %1.3 dır. Jinekolojik hastalarımızdan aşılı olanların oranı %10.4, aşısız olan-ların oranı ise %89.6 dır. Jinekolojik hastalarda anti- HBs pozitiflik saptama oranımız %60.4 idi. Gebelerde Anti HBs pozitiflik saptama oranımız %35 tir. Polikliniğimize başvuran hiçbir gebede HBsAg pozitifliği saptamadık. Ji-nekolojik nedenle başvuran hastalarda HBsAg pozitifliği %1.4 olarak saptandı. Yine jinekolojik ya da obstetrik amaçlı muayene olabilmek için başvuran tüm hastala-rımızda Anti-HCV ve Anti-HIV negatif olarak belirlendi (Tablo –I).

TARTIŞMA

Dünyada 400 milyondan fazla insanın kronik hepatit B Virus taşiyıcısı olduğu, 2 milyar kişinin HBV ile karşılaş-mış olduğu bilinmektedir. HBV ‘ün neden olduğu siroz, hepatoselüler kanser gibi kronik ve akut komplikasyon-lar sonucu yılda 2 milyon kişi ölmektedir (6). Hekimler enfekte vucut sıvılarına maruz kalma ihtimalinin olduğu her işlemde HBV, HCV ve HIV enfeksiyonları göz önün-de bulundurulmalı ve kendilerini korumak için gerekli önlemleri almaya özen göstermelidirler (7 ). HBV, HCV ve HIV için bulaş yollarından biri anneden bebeğe verti

kal geçiştir. Enfekte anneden yenidoğana bulaş nadiren gebelik sırasında yada doğum sırasında ve doğum son-rası olabilmektedir. HBV ile enfekte annelerden doğan yenidoğanlar bağışıklama ile %90’dan oranda koruna-bilmektedir (8). HCV ile enfekte annelerde ise perinatal bulaş riski %5’den düşüktür ve perinatal bulaşı engel-lemek için özel bir korunma önesi yoktur (9). HIV po-zitif gebelerde tanı konur konmaz antiretroviral tedavi başlanması, normal doğum yerine sezaryen yapılması intrapartum antiretrovirallerin verilmesi ve doğumdan sonra annenin bebeği emzirmemesi gibi önlemler alı-nabilir (10).

Ülkemizde farklı bölgelerde farklı yıllarda yapılmış çalış-malarda HBsAg prevelasının giderek düşmesinde hepa-tit B aşısının erişkinlerde de yapılmasının ve yaygınlaş-masının önemi büyüktür. Ülkemizde tüm yenidoğanlara 1998 yılının Ağustos ayından itibaren hepatit B aşılama programı uygulanmaktadır ve bu nedenle ülkemizde hepatit B taşıyıcılık oranlarının önümüzdeki yıllarda daha belirgin azalacağı tahmin edilmektedir. Duman ve ark. 2009 yılında yaptıkları çalışmalarda hepatit şüphe-si olan 14280 grubun % 13’ünde, devamlı hemodiyaliz işlemlerine maruz kalan hemodiyaliz hastalarının % 5.1 inde ve kan bağışı amacıyla başvuran 16080 donörden elde edilen serum örneklerinin %2.3 ünde HbsAg po-zitifliği saptanmıştır (11). 2003 yılında Karaca ve arka-daşlarının 460 gebede yaptıkları çalışmada HBsAg po-zitifliği % 4.7 anti HCV pozitifliği %1.3 saptanmış (12). Ancak biz çalışmamızda gebelerde HBsAg ve Anti HCV pozitifliği saptamadık bu durumu hasta sayımızın az ol-masına bağlamaktayız. 2011 yılında Gönen çalışmasın-da HBsAg pozitifliği %3.3 anti HCV pozitifliği %0.6 sap-tanmıştır (13). 2011 yılında Coşkun ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada olguların % 3.65’inde HBsAg pozitif, % 8.68 inde Anti HBs pozitif ve % 0.75inde anti-HCV po-zitif olarak bulunmuştur (1). Coşkun ve arkadaşlarının 2011 yılında yayınlanan çalışmasında HBsAg pozitiflik oranı %3.65 anti- HBs pozitiflik oranı %8.68 anti HCV ise %0.75 (1).



29

Aşı(+)(%) Aşı(-)(%) AntiHbs HBsang (+)(%) (+)(%)Jinekolojik hasta %10.4 %89.6 %60.4 %1.4Obstetrikhasta %17.9 %80.8 %35 0

Tablo-I: Hastalarda HBs ang, Anti Hbs ve aşılanma düzeyleri

Çiçek ve ardaşlarının 2012 yılında Şanlıurfa ilinde 62607 olguyu kapsayan geniş çalışmasında HBsAg % 3.6, anti-HBs %29.1 ve anti HCV % 0.8 oranında pozitif saptanmış (3). Özlü ve arkadaşlarını 2013 yılında yap-tıkları çalışmada gebe kadınların % 1.8’inde jinekolojik hastaların ise % 1.9’unda HBsAg pozitifliği, gebelerde % 0.5 jinekolojik hastalarda ise % 1.1 anti- HCV pozitifliği saptanmış. Biz kendi çalışmamızda jinekolojik hastalar-da HBsAg pozitifliğini %1.4 oranında saptadık bu oran diğer çalışmalardan daha düşük olarak bulunmuştur. Anti-HIV pozitifliği ise hiçbir hastada saptanmamış (4). Benzer olarak bizim çalışmamızda da hiçbir hastada Anti-HIV pozitifliği saptanmamıştır.

Sonuç olarak çalışmamızda tüm hastalarımızda Anti-HIV saptama oranları bu konuda yapılmış diğer çalışma-lar ile benzerdir. Gebe hastalarda HBsAg pozitifliğinin hiç saptanamaması, jinekolojik hastalarada HBsAgpo-zitifliğinin düşük olması ve hiçbir hastamızda AntiHCV saptanmaması hasta sayımızın az olması ile ilişkili olup kendi bölgemizde daha yüksek hasta sayısı ile yapılacak farklı çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır.

KAYNAKLAR

1. Coskun E. İ, Dincgez B, Koyucu R. G, Ayanoglu Y. T, Yumru A. E. Gebelerde HBSAg, Anti- HBS ve Anti-HCV sıklığı. Perinatoloji Dergisi 2011;19(2):71-5.

2. Lai CL, Ratziu V, Yuen MF, Poynard T. Viral hepatitis B. Lancet 2003; 362:2089-94.

3. Cicek C. A, Duygu F, Inakci I. H. Şanlıurfa ilinde Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesine başvuran kadınlarda hepatit B ve Hepatit C seroprevelansı: 3 yıllık değerlendirme. Viral Hepatit Dergisi 2012; 18(1):15-8.

4.Ozlu T, Tas T, Mengeloglu F. Z, Kocoglu E, Donmez M. E. Üçüncü basamak bir hastanedeki gebe ve/veya jinekolojik hastalıklı kadınlarda HBsAg, Anti-HCV ve Anti- HIV sıklığı. J. Of Clin. And Experimental investigations 2013;4(2):166-70.

5. Dolar ME, Klinik karaciğer hastalıkları. ‘Hepatit B virüs enfeksiyonu.’ 1. Baskı,Bursa: Nobel Tıp Kitapevleri 2002:187-237.

6. Banak S, Yoldascan E, Kılıc E. Adana ili yarı kırsal alanda yaşayan 10 yaş ve üzeri kişilerde hepatit b virüsü(HBSAg) ve Anti-hepatit C virüsü (Anti- HCV) prevelansı ve etkileyen faktörler. İnfek Derg 2002;16(2): 133-40.

7. Tekin A, Deveci Ö. (Seroprevelances of HBV, HCV and HIV among healthcare workers in a state hospital) Clin. Exp Invest 2010;1:99-103.

8. Washmuth JC. Hepatitis- B Epidemiology, transmission and natural history. Almanya- Flying Publisher 2009;25-39.

9. Pembrey L, Newell ML, Towo PA: The menagement of HCV infected pregnant women and their children European paediatric HCV network. J Hepatol 2005;43:515-9.

10. Jamieson DJ, Read JS, Kourtis AP, Durant TM, Lampe MA, Dominguez KL. Cesarean delivery for HIV- infected women: recommendations and controversies. Am J Obstet Gynecol 2007;197(3):96-100.

11. Duman Y, Kaysadu H, Tekerekoglu MS. Hepatit B virus enfeksiyonunun seroprevelansı. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2009;16(4):243-5.

12. Karaca C, Karaca N, Usta T. Demir K, Kaymakoglu S, Besisik F, Sidal B, Okten A. Gebe popülasyonunda hepatit B, C, D virus infeksiyonu sıklığı ve hepatit C virüsünün perinatal yolla geçiş oranı. Akademik Gastroeneteroloji Dergisi 2003;2(3):122-4.

13. Gonen I. Kırsal kesimde gebelerde HBV ve HCV sıklığı. Viral Hepatit Dergisi 2011;17(2):66-8.

30




Gülali Aktaş, Yrd. Doç. Dr.

Aytekin Alçelik, Doç. Dr.

Haluk Şavlı, Prof. Dr.

Abdullah Yalçın, Dr.

Serkan Öztürk, Yrd. Doç. Dr.

Mustafa Şit, Yrd. Doç. Dr.

Mevlüt Kurt, Doç. Dr.

İletişim:

Yrd. Doç. Dr. Gülali Aktaş

Abant İzzet Baysal Üniversitesi

Tıp Fakültesi Hastanesi

İç Hastalıkları Anabilim Dalı

Bolu

Tel: +903742534656

e-mail:

[email protected]



OBEZ VE FAZLA KİLOLU BİREYLERDE ÜRİK ASİT VE GAMMA GLUTAMİL TRANSFERAZ DÜZEYLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Evaluation of Uric Acid and Gamma Glutamyl Transferase Levels in Obese and Overweight Subjects

Gülali Aktaş1, Aytekin Alçelik1, Haluk Şavlı1, Abdullah Yalçın1, Serkan Öztürk2, Mustafa Şit3,

Mevlüt Kurt1

1Abant İzzet Baysal Üniversitesi



Bolu



Kardiyoloji Anabilim Dalı

Bolu



Genel Cerrahi Anabilim Dalı

Bolu

ÖZET

Amaç: Diyabetes Mellitus (DM), hipertansiyon, koroner arter hastalığı gibi önemli mor-bidite ve mortaliteye sahip hastalıklarla obezite arasında önemli bir ilişki mevcuttur. DM ve hipertansiyon (HT) ile çeşitli metabolik parametreler arasındaki etkileşimler çok sayı-da çalışmada açık olarak gösterilmiştir. Son zamanlarda gamma glutamil transferaz (GGT) ve ürik asit düzeylerinin yüksekliği ile DM ve HT arasındaki sıkı ilişki sıkça araştırılmıştır. Biz de buradan yola çıkarak henüz DM gelişmemiş obez bireylerde ürik asit ve GGT dü-zeylerini araştırmayı amaçladık.

Gereç ve Yöntemler: Bu retrospektif çalışmaya toplam 55 non-diyabetik hasta alındı. Vücut kitle indeksi (VKİ) ölçümlerine göre 26 hasta fazla kilolu (VKİ:25-29.9), 29 hasta ise obez (VKİ>30) olarak gruplandı.

Bulgular: Obez grubun ortalama GGT (41±16) ve ürik asit seviyeleri (4.8±1.1) fazla ki-lolulardan (GGT=32±17, ürik asit=4.1±1) anlamlı olarak daha yüksekti (GGT için p=0.034 ve ürik asit için p=0.033).

Sonuç: Bu retrospektif çalışmada non-diyabetik obez bireylerin fazla kilolu non-diyabetik bireylerden daha yüksek GGTve Ürik asit değerlerine sahip olduklarını saptadık. GGT ve ürik asitteki bu artışın, obezitenin yol açtığı sağlık sorunlarına farklı mekanizmalar yoluy-la etkili olabileceğini düşünüyoruz.

Anahtar kelimeler: Obezite, Ürik asit, Gamma glutamil transferaz

ABSTRACT

Objective: Obesity is associated with diabetes mellitus (DM), hypertension (HT), and coronary artery disease, which have important morbidity and mortality rates. Many studies have shown the interactions between various metabolic parameters and DM and HT. Recently, close association between DM, HT and elevation of GGT and uric acid levels have been frequently studied. Thus, we aimed to study uric acid and GGT levels in non-diabetic subjects.

32

Material and Methods: A total of 55 non-diabetic patients were included in this retrospective study. According to body mass index, 26 patients grouped into overweight (BMI=25-29.9) and 29 into obese (BMI>30) group.

Results: Mean GGT (41±16) and uric acid (4.8±1.1) levels of obese group was significantly increased compared to overweight (GGT=32±17, uric acid=4.1±1) group (p=0.034 for GGT and p=0.033 for uric acid).

Conclusion: Conclusion, we found in present retrospective study that GGT and uric acid levels were increased in obese non-diabetics compared to overweight non-diabetics. Increase in GGT and uric acid seems to be effect the health problems caused by obesity through different mechanisms.

Key words: Obesity, Uric acid, Gamma glutamyl transferase

GİRİŞ

Obezite günümüzün en temel sağlık sorunlarından biri-dir. Obezitenin artan derecesi ile birlikte çeşitli uç organ hasarı oranlarında da paralel bir artış izlenmektedir. Diyabetes mellitus (DM), hipertansiyon, koroner arter hastalığı gibi önemli morbidite ve mortaliteye sahip hastalıklarla obezite arasında önemli bir ilişki mevcut-tur (1, 2). DM ve hipertansiyon (HT) ile çeşitli metabolik parametreler arasındaki etkileşimler çok sayıda çalış-mada açık olarak gösterilmiştir (3).

Gamma glutamil transferaz (GGT) hücre membranında bulunan ve glutatyonun katabolizmasında rol alan bir enzimdir (4). Pek çok dokuda GGT bulunmaktadır. Başta karaciğer hastalıklarında olmak üzere yanı sıra miyokard infarktüsünde, nörolojik ve nöromusküler hastalıklarda, akciğer ve pankreas hastalıklarında, alkol kullanımında ve diyabette GGT yüksekliği görülmektedir (5).

Hiperürisemi, Adenozin ve Guanozin nükleotidleri kata-bolizmasının son ürünü olarak oluşan ürik asitin serum-da 7 mg/dl üzerine çıkmasıdır (6). Ürik asit yüksekliği HT gibi önemli morbiditeye sahip hastalıklarla ilişkilidir (7, 8).

Son zamanlarda gamma glutamil transferaz (GGT) ve ürik asit düzeylerinin yüksekliği ile DM ve HT arasındaki sıkı ilişki sıkça araştırılmıştır. Biz de buradan yola çıkarak henüz DM gelişmemiş obez bireylerde ürik asit ve GGT düzeylerini araştırmayı amaçladık.


Bu retrospektif çalışmaya toplam 55 non-diyabetik hasta alındı. VKİ ölçümlerine göre 26 hasta fazla kilolu (VKİ:25-29.9), 29 hasta ise obez (VKİ>30) olarak grup-landı. Hastaların cinsiyetleri, sigara alışkanlıkları, eşlik eden hastalıkları, kullandıkları ilaçlar hemogram biyo-kimyasal parametreleri (serum kreatinin, ürik asit, AST, ALT, GGT) hastanemiz verilerinden alınıp kaydedildi. Normal dağılıma uyan parametrelerin gruplar arasında-ki farkı student t testi ile, diğer parametrelerin gruplar arasındaki farkı ise Mann-Whitney U testi ile araştırıl-dı. Veriler ortalama±standart deviasyon veya median (min-max) olarak verildi. P<0.05 düzeyi istatistiksel ola-rak anlamlılık düzeyi olarak kabul edildi.

BULGULAR

Obez gruptaki 29 hastanın 19’u, fazla kilolu grubunda-ki 26 hastanın 16’sı kadındı. Gruplar arasında cinsiyet açısından anlamlı fark yoktu (p=0.76). Gruplarda Fibrat, Statin, ARB, ACEİ ve sigara kullanımı benzerdi (p>0.05). Fazla kilolu 26 hastanın 14’ünde ve obez grupta 29 hastanın 11’inde HT eşlik ediyordu. Aradaki fark ista-tistiksel olarak anlamlı değildi (p=0.24). Dahası hasta-ların ortalama sistolik (fazla kilolularda 131±9mmhg, obezlerde 129±9mmhg), diastolik kan basınçları (fazla kilolularda 79±6mmhg, obezlerde 82±5mmhg) ve nabız hızları (fazla kilolularda 80 ± 3, obezlerde 79±4) arasın-da da anlamlı fark yoktu (p>0.05).


AKTAŞ ve ark.Obez ve Fazla Kilolu Bireylerde Ürik Asit ve Gammaglutamil Transferaz Düzeyleri

33

AKTAŞ ve ark.Obez ve Fazla Kilolu Bireylerde Ürik Asit ve

Gammaglutamil Transferaz Düzeyleri

Gruplar arasında beklendiği gibi vücut ağırlığı (fazla kilolularda 71±10 kg, obezlerde 90±12kg), VKİ (fazla kilolularda 28.1±2.7, obezlerde 35.4±4) ve bel çevresi (fazla kilolularda 97±7 cm obezlerde 107±9cm) açısın-dan anlamlı fark vardı (hepsi için p<0.001). Yine grup-lar arasında serum kreatinin, AST, ALT ve hemogram parametreleri (Hb, Htc, MCV, Trombosit) açısından an-lamlı fark saptanmadı (p>0.05).

Obez grubun ortalama GGT değeri (41±16), fazla kilolulardan (32±17) anlamlı olarak daha yüksekti (p=0.034).Ürik asit açısından incelendiğinde obez grubun ürik asit değerlerinin (4.8±1.1), fazla kilolulardan (4.1±1) daha yüksek olduğu saptandı (p=0.033).

Obez ve fazla kilolu hastaların genel özellikleri tablo 1’de, laboratuar parametreleri tablo 2’de verilmiştir.

Parametre Obez Fazla kilolu p (n=29) (n=26) Yaş (yıl) 52 ±10 53 ±10 0.67Cinsiyet Erkek (n) 10 10 0.762 Kadın (n) 19 16 Sigara (n) 5 5 0.16HT (n) 11 14 0.241ACEİ (n) 4 0 0.051ARB (n) 6 7 0.59Statin (n) 7 6 0.59Fibrat (n) 3 3 0.888Sistolik KB (mmhg) 129 ±9 131±9 0.56Diastolik KB (mmhg) 82 ±5 79±6 0.12Nabız (/dk) 79 ±4 80±3 0.36Bel çevresi (cm) 107 ±9 97±7 0.001Boy (cm) 159.5±8.8 159±11.6 0.85Kilo (kg) 90±12 71±10 0.001VKİ 35±4 28±2 0.001

Tablo 1. Çalışma populasyonunun genel özellikleri

Parametre Obez Fazla kilolu (n=29) (n=26) p Hb (g/dl) 14.1±1.2 14.3±1.3 0.55Htc (%) 41.5±3.6 41.6±3.8 0.92MCV (fL) 88±3.9 87±4.2 0.21Platelet (k/mm3) 281±62 269±75 0.55Kreatinin (mg/dl) 0.78±0.11 0.79±0.17 0.89ürik asit (mg/dl) 4.8±1.1 4.1±1 0.03AST (U/L) 19.7±6.4 20.8±4.7 0.45ALT (U/L) 26±8.8 24.4±7.2 0.46GGT (U/L) 41.8±16 32±17.4 0.03

Tablo 2. Çalışma populasyonunun laboratuar parametreleri


34

TARTIŞMA

Bu çalışmada non-diyabetik obez hastaların yine non diyabetik fazla kilolu hastalardan daha yüksek GGT ve ürik asit değerlerine sahip olduklarını izlemledik. Obez bireylerde artan kilo değerleri ile birlikte, insülin diren-ci parametrelerinden olan GGT ve ürik asit düzeylerin-deki artışın daha non-diyabetik fazda iken dahi belirgin olarak değiştiği anlaşılmaktadır.

Literatürde, Çarlıoğlu ve arkadaşlarının çalışmasında da benzer sonuçlar sunulmuştur (9). VKİ ortalaması 22 olan kontrol grubu ile 27 olan fazla kilolu grubu ve 34 olan obez grup birbirleriyle ürik asit açısından karşı-laştırılmıştır. Ürik asitin fazla kilolu grubunda kontrole göre anlamlı derecede daha yüksek olduğu saptanmış-tır. Obezlerdeki ürik asit düzeyleri ise fazla kilolulardan da anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Benzer şe-kilde, VKİ sınıflaması Avrupa ülkelerinden farklı olan Japonya’dan bir çalışmada da ürik asitin obeziteyle ilişkili olduğu bildirilmiştir (10). Bizim çalışmamızda da benzer şekilde obez grubun ürik asit seviyeleri fazla ki-lolu grubundan anlamlı derecede yüksekti.

Pek çok metabolik, hormonal, nöroendokrinolojik, he-mostatik ve inflamatuvar anormalliklerle obezite ara-sında ilişki mevcuttur (11). İnsülin direnci, HT, koroner arter hastalığı insidansı obeziteyle beraber artmakta-dır (12). Benzer şekilde, ürik asitin de diyabet, HT ve koroner kalp hastalıklarıyla ilişkisi olduğu gösterilmiştir (13-15). Ürik asit yüksekliğinin obezitenin bu hastalık-larla ilişkisine aracılık etmesi ihtimal dahilindedir.

Literatürde bir çalışmada nonalkolik hepatosteatoz-lu non diyabetik kadınlarda GGT değerlerinin sağlıklı kontrol grubundan anlamlı derecede daha yüksek ol-duğu bulunmuştur (16). Her ne kadar bu yükseklik he-patosteatoza bağlansa da obezite ile hepatosteatozun ilişkisi yadsınamaz. Dahası, bu çalışmada, hepatostea-tozlu hastaların ortalama VKİ değeri kontrol grubun-dan anlamalı derecede yüksek bulunmuştu.

Yavaş koroner akımı ile GGT’nin ilişkisinin incelendiği bir çalışmada GGT’nin yavaş koroner akımlı hastalarda

kontrol grubundan anlamlı derecede yüksek olduğu saptanmıştır (17). Şentürk ve arkadaşlarının yaptığı ça-lışmada da benzer şekilde anjiografik olarak koroner arter hastalığı teyit edilen hastaların sağlıklı kontrolle-re göre daha yüksek GGT değerlerine sahip oldukları saptandı (18). Obezite de koroner kalp hastalıkları için bir risk faktörü olduğuna göre GGT’nin obeziteyle ko-roner arter hastalıkları arasındaki ilişkinin göstergesi olabileceği düşünülebilir. Çalışmamızda bazı limitasyonlar mevcuttur. Birincisi, çalışmanın retrospektif olması ve bir diğeri ise göreceli küçük bir çalışma populasyonuna sahip olmasıdır.

Sonuç olarak, bu retrospektif çalışmada non-diyabetik obez bireylerin fazla kilolu non-diyabetik bireylerden daha yüksek GGT ve ürik asit düzeylerine sahip olduk-larını saptadık. Obez bireylerde artan kilo değerleri ile birlikte, insülin direnci parametrelerinden olan GGT ve ürik asit düzeylerindeki artışın daha non-diyabetik faz-da iken dahi belirgin olarak değiştiği anlaşılmaktadır.

KAYNAKLAR

1. Brown C.D., Higgins M., Donato K.A., Rohde F.C., Garrison R., Obarzanek E., et al. Body mass index and the prevalence of hypertension and dyslipidemia. Obes Rs 2000;8(9):605-19.

2. Gregg E.W., Cheng Y.J., Cadwell B.L., Imperatore G., Williams D.E., Flegal K.M., et al. Secular trends in cardiovascular disease risk factors according to body mass index in US adults (vol 293, pg 1868, 2005). JAMA 2005;293(20):1868-74.

3. Alcelik A, Aytekin E, Tosun M, et al. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide and insulin resistance in overweight and obese subjects. Journal of Experimental and Clinical Medicine 2012;29(3):179-82.

AKTAŞ ve ark.Obez ve Fazla Kilolu Bireylerde Ürik Asit ve Gammaglutamil Transferaz Düzeyleri


35

4. Ruttmann E, Brant L, Concin H, Diem G, Rapp K, Ulmer H. Vorarlberg Health Monitoring and Promotion Program Study Group. Gamma-glutamyltransferase as a risk factor for cardiovascular disease mortality: an epidemiological investigation in a cohort of 163,944 Austrian adults. Circulation 2005;112(14):2130-7.

5. Weisiger RA. Cecil Textbook of Medicine 21st Edition 2000.

6. Spencer K. Analytical reviews in clinical biochemistry: the estimation of creatinine. Ann Cli Biochem 1986;23(1):1-25.

7. Yamamoto Y., Matsubara K., Igawa G., Kaetsu Y., Sugihara S., Matsuura T., et al. Status of uric acid management in hypertensive subjects. Hypertens Res 2007;30(6):549-54.

8. Ouppatham S, Bancha S, Choovichian P. The relationship of hyperuricemia and blood pressure in the Thai army population. J Postgrad Med 2008;54(4):259-62.

9. Çarlıoğlu A, Karakurt F, Maral S, Kasapoğlu B, Darcın T. Serum Uric Acid Levels in Obese Women. The New Journal of Medicine 2011;28:34-7.

10. Oyama C., Takahashi T., Oyamada M., Oyamada T., Ohno T., Miyashita M., et al. Serum uric acid as an obesity-related indicator in early adolescence. Tohoku J Exp Med 2006;209(3):257-62.

11. Gursoy A, Erdogan M, Cin M, Cesur M, Baskal N. Open-label study for the comparison of metabolic effects of orlistat and sibutramine in women participating in an Obesity management program. Turk Jem 2007;11:54-8.

12. Pisunyer FX. Medical Hazards of Obesity. Ann Intern Med 1993;119(7):655-60.

13. Nakagawa T., Kang D.H., Feig D., Sanchez-Lozada L.G., Srinivas T.R., Sautin Y., et al. Unearthing uric acid: An ancient factor with recently found significance in renal and cardiovascular disease. Kidney Int 2006;69(10):1722-5.

14. Segura J, Campo C, Ruilope LM. How relevant and frequent is the presence of mild renal insufficiency in essential hypertension? J Clin Hypertens 2002;4(5):332-6.

15. Tseng CH. Correlation of uric acid and urinary albumin excretion rate in patients with type 2 diabetes mellitus in Taiwan. Kidney Int 2005;68(2):796-801.

16. Tuna S, Kalkan İ. Hepatosteatozlu Nonalkolik Nondiyabetik Fazla Kilolu Kadınlarda Gama Glutamil Transpeptidaz (GGT) Düzeyi. Istanbul Tıp Dergisi 2004;4:11-2.

17. Bayram E, Kocatürk H, Aksakal E, Sürgit Ö. Yavaş Koroner Akım ile Serum Gamma Glutamil Transferaz Arasındaki İlişki. Eurasian Journal of Medicine 2007;39:89-92.

18. Şentürk BA, Kap S, Kahya N, Ergene O, Üstüner F. Koroner Arter Hastalığı Ciddiyeti İle Serum GGT Düzeyleri Arasındaki İlişki. Türk Klinik Biyokimya Dergisi 2009;7:93-9.

AKTAŞ ve ark.Obez ve Fazla Kilolu Bireylerde Ürik Asit ve

Gammaglutamil Transferaz Düzeyleri


36

ÖZET

Amaç: Bu çalışma, hemodiyaliz uygulanan hastaların yeterli diyaliz hakkında bilgi dü-zeylerini saptayarak eğitim gereksinimlerini belirlemek ve bu konuda eğitmek amacı ile yapıldı.

Gereç ve Yöntemler: Araştırma bir il merkezinde bulunan eğitim ve araştırma hastane-sinde hemodiyaliz tedavisi alan ve araştırmayı kabul eden 56 hasta üzerinde yapılmıştır. Veriler ilgili literatür doğrultusunda oluşturulan anket formu ile toplandı. Toplanan veri-ler SPSS 16.0 programında değerlendirilerek yüzdelik hesaplama, frekans ve Wilcoxan işaret testi yapılmıştır. Veriler değerlendirildikten sonra hastaların gereksinimleri belir-lenmiş ve bu doğrultuda hastalara eğitim esnasında kullanmak üzere görsel broşürler oluşturulmuştur. Her bir bireye hemodiyaliz esnasında birebir görüşme tekniği kullanıla-rak eğitim verilmiştir. Eğitimden bir ay sonra hastalara son test uygulanmıştır.

Bulgular: Hemodiyaliz hastalarının yeterli diyalizi etkileyen faktörler hakkında bilgi dü-zeyleri incelendiğinde; eğitim öncesi büyük bir çoğunluğu katater/fistül bakımının, haf-tada girilen diyaliz sayısı ve diyaliz süresinin yeterli diyalizi etkilediğini belirtmiştir. Has-talara verilen eğitim sonrası hastalar yeterli diyalizi etkileyen faktörlerden diyalizörde pıhtılaşma, kullanılan diyalizörün cinsi, pompa hızı, zayıf giriş yolu, ilaç kullanımı, diyete uyum, kan örneklerinin doğru zamanda ve doğru teknikle alınması gibi birçok faktörün-de etkilediğini belirtmiş ve eğitim öncesine göre eğitim sonrası bilgi düzeyinde anlamlı bir artış olduğu saptanmıştır (p <0,05)

Sonuç: Hemodiyaliz hastalarının diyalizi etkileyen pek çok faktör hakkında yeterince bilgi sahibi olmadığı ancak eğitim sonrası bilgi düzeylerinde anlamlı bir artış olduğu saptan-mıştır.

Anahtar kelimeler: Hemodiyaliz, Bilgi, Eğitim

Bozok Tıp Derg 2013,3(3):36-43Bozok Med J 2013;3(3):36-43

Sevil Biçer, Öğr. Gör.

Filiz Şahin,Öğr. Gör.

Özkan Sarıkaya, Öğr. Gör.

İletişim:

Öğr. Gör. Sevil Biçer

Ahi Evran Üniversitesi

Sağlık Yüksekokulu

Kırşehir

Tel: 0 386 280 53 23

e-mail:

[email protected]



HEMODİYALİZ HASTALARININ YETERLİ DİYALİZ HAKKINDA BİLGİ DÜZEYLERİNİN İNCELENMESİ VE BU KONUDA EĞİTİLMESİ

The Analysis of Information Levels of Haemodialysis Patients About Sufficient Dialysis and Training These Patients in This Topic

Sevil Biçer, Filiz Şahin , Özkan Sarıkaya

Ahi Evran Üniversitesi

Sağlık Yüksekokulu

Kırşehir

37

ABSTRACT

Objective: This study was performed in order to determine the information levels of haemodialysis patients about sufficient dialysis and to train them.

Methods and Materials: This study was performed over 56 patients, taking haemodialysis treatment in a hospital in a city centre, who accepted the study. The data were acquired through a questionnaire which was formed according to the related literature. The acquired data were assessed in SPSS 16.0 software and tested with percentage calculation, frequency and Wilcoxan sign test. After the assessment of the data, the needs of patients were determined and visual brochures to be used during the training of patients were prepared according to this. Each individual was trained during haemodialysis by using one to one interview technique. A month later after the training, a final test was applied to the patients.

Results: Upon our analysing the information levels of the patients about the factors effecting the sufficient haemodialysis, most of the patients stated that the care of catheter/fistula effects the number of dialysis during a week and the period of dialysis effects the sufficient dialysis. After the traning of these patients, they stated that many factors such as coagulation in the dialyzer, the type of used dialyzer, the speed of pomp, poor injection, use of drugs, watching the diet, taking the blood samples at the right time with the right technique could effect this, as well and a meaningful increase in the level of information of the patients was detected (p <0,05).

Conclusion: It was detected that haemodialysis patients didn’t have enough information about many factors effecting dialysis; yet, after the training, there occurred a meaningful increase in the level of information of the patients.

Key words: Haemodialysis, Knowledge, Training

GİRİŞ

Tüm dünyada yaygın bir sağlık problemi olan kronik böbrek yetmezliği (KBY); glomerüler filtrasyonda azal-ma sonucunda böbreğin metabolik ve endokrin fonksi-yonlarında, sıvı elektrolit dengesinin düzenlenmesinde ilerleyici ve geri dönüşsüz fonksiyon kaybıyla giden bir hastalıktır. KBY dünyada ve ülkemizde artan sıklığı, yol açtığı yüksek morbidite ve mortalite oranları, yaşam kalitesini ciddi şekilde etkilemesi ve tedavisi için gere-ken renal replasman tedavilerinin yüksek maliyeti ve kötü prognostik seyri nedeniyle Dünya genelinde bir halk sağlığı sorunu olarak tanımlanmaktadır (1-3). KBY gelişmiş bireylerin tedavisinde en sık hemodiyaliz (HD) uygulanarak, hastaların daha rahat ve uzun yaşayabil-meleri sağlanmaya çalışılmaktadır (4). Diyaliz tedavisin-deki tüm gelişmelere rağmen bu hasta grubunda mor-

talite oranları sağlıklı toplumla karşılaştırıldığında hala yüksek seyretmektedir. Yapılan çalışmalarda etkin bir hemodiyalizin morbidite ve mortaliteyi azalttığı göste-rilmiştir. Etkin bir HD sağlanabilmesi birden fazla faktö-re bağlıdır. Bu faktörlerden bazıları diyaliz dozu (Kt/V), hastaların nutrisyon durumları, komorbidite varlığı, anemi derecesi, sosyo-ekonomik durumu, kompliyansı, yeterli kan akımı ve hemodiyaliz için kullanılan memb-ran tipidir (4-6).

Hemodiyaliz hastalarına uygulanan yeterli diyaliz ile; böbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden morbidite ve mortalitenin azalması, diyalize bağlı gelişebilecek komplikasyonların önlenmesi buna bağlı olarak hasta-nın kendini iyi hissetmesi ve kaliteli yaşam sürdürmesi sağlanır (6, 7).


BİÇER ve ark.Hemodializ Hastalarının Bilgi Düzeyleri

38

Bireylerin yeterli ve etkili bir hemodiyaliz seansı uygu-lanmasında tüm sağlık ekip üyeleri, özellikle hemşireler anahtar rol oynamaktadır. Hastanın vasküler giriş yolu ile hemodiyaliz makinasına bağlanması, hekim istemi doğrultusunda uygun diyalizer ve diyalizatın hazırlan-ması ve tedavi planının uygulanması, hemodiyaliza bağ-lı oluşabilecek komplikasyonlara yönelik takip edilmesi ve önlenmesi, kan örneklerinin doğru zamanda ve doğ-ru teknikle alınması hemodiyaliz yeterliliğini etkileyen önemli hemşirelik girişimlerindendir (5).

Hemodiyalizin yeterliliğini etkileyen faktörler arasında fistül bakımı, önerilen ilaç ve diyet tedavisine uyma, he-modiyaliz seansına ve süresine bağlı kalma gibi hasta-lara da düşen pek çok rol görev vardır ancak hastaların çoğu bu faktörlerin farkında değildir (8-11).

Bu araştırmanın amacı; hemodiyaliz uygulanan hastala-rın yeterli diyaliz hakkında bilgi düzeylerini saptayarak eğitim gereksinimlerini belirlemek ve bu konuda eğit-mektir.


Araştırmanın evrenini bir eğitim araştırma hastanesin-de hemodiyaliz tedavisi gören 65 hasta oluşturmakta-dır. Tam sayı metodu ile evrenin tamamının araştırma kapsamına alınması planlanmış, ancak çalışmayı kabul etmeyen hastalar örnekleme dâhil edilmemiş, çalışma 56 hasta üzerinde 1 Eylül – 1 Kasım 2011 tarihleri ara-sında yapılmıştır. Veri toplama aracı olarak araştırmacı tarafından ilgili literatür taranarak hazırlanan hastaların sosyo - demografik ve yeterli diyalizi etkileyen özellik-leri içeren ön test ve son test anket formu kullanılmış-tır (11-12). Elde edilen veriler SPSS 16.0 programında değerlendirilmiş, istatistik olarak yüzdelik hesaplama, frekans ve Wilcoxan işaret testi yapılmıştır. Veriler de-ğerlendirildikten sonra hastaların gereksinimleri be-lirlenmiş ve bu doğrultuda hastalara eğitim esnasında kullanmak üzere görsel broşürler oluşturulmuştur. Bireylere sunulan eğitim broşürünün içeriğinde, diya-liz yeterliliğini etkileyen hemodiyaliz tedavisine ilişkin

faktörler (diyalizer kalitesi, kan pompa hızı, kullanılan makinenin cinsi vb) ile fistül bakımı; önerilen ilaç ve di-yet tedavisine uyum, diyaliz seansına ve süresine bağlı kalma gibi hastalara düşen görevler hakkında bilgilere yer verilmiştir. Hastalara hemodiyaliz ünitesinde diyaliz esnasında bireysel olarak yaklaşık 20 dakikalık eğitim verilmiştir. Eğitimde birebir görüşme tekniği kullanılmış ve eğitim sonunda hastalara araştırmacılar tarafından hazırlanan eğitim kitapçığı verilmiştir. Eğitimden bir ay sonra hastalara son test uygulanmıştır.

BULGULAR

Araştırma kapsamına alınan bireylerin % 57,1’i erkek, % 35,7 si 65 ve üzeri yaş grubunda, % 50,0’ı ilköğretim mezunu, %96,4’ü evli, %48,2’si 4 ve daha fazla çocuğa sahip, % 39,3’ü ev hanımı, % 78,6’sının gelir durumu or-tadır (Tablo 1).

Bireylerin % 33.9’unun KBY neden olan primer hastalı-ğının hipertansiyon (HT) olduğu, % 51.8’inin 6-10 yıldır hemodiyalize girdiği % 96,4’ünün haftada 3 kere hemo-diyalize girdiği, % 82.1’inin hemodiyalizle ilgili herhan-gi bir eğitim almadığını, eğitim alanlarında tamamı bu eğitimi diyaliz hekiminden aldığı saptanmıştır. Bireyle-rin % 92. 9’unun önerilen ilaç tedavisine, % 82. 1 ‘inin de diyet kısıtlamalarına uyum gösterdiği ve % 78.6’sının fistül bakımına özen gösterdiği bulunmuştur (Tablo 2). Hemodiyaliz hastalarının yeterli diyalizi etkileyen fak-törler hakkında bilgi düzeyleri incelendiğinde; eğitim öncesi büyük bir çoğunluğu katater/fistül bakımının, haftada girilen diyaliz sayısı ve diyaliz süresinin yeterli diyalizi etkilediğini belirtmiştir. Hastalara verilen eğitim sonrası hastalar yeterli diyalizi etkileyen faktörlerden diyalizörde pıhtılaşma, kullanılan diyalizörün cinsi, pom-pa hızı, zayıf giriş yolu, ilaç kullanımı, diyete uyum, kan örneklerinin doğru zamanda ve doğru teknikle alınması gibi birçok faktöründe etkilediğini belirtmiş ve eğitim öncesine göre eğitim sonrası bilgi düzeyinde anlamlı bir artış olduğu saptanmıştır (p <0,05), (Tablo 3).



39

Tablo 1. Bireylerin Tanıtıcı Özellikleri

Tanıtıcı Özellikler n %CinsiyetKadın 24 42.9Erkek 32 57.1Yaş18 - 28 1 1.829 - 39 8 14.339 - 49 9 16.150 - 65 18 32.165 ve ↑ 20 35.7Eğitim DurumuOkuma yazma bilmiyor 13 23.2Okuma yazma biliyor 5 8.9İlkokul mezunu 28 50.0Ortaokul mezunu 5 8.9Lise mezunu 4 7.1Yüksekokul Üniversite mezunu 1 1.8Medeni DurumEvli 54 96.4Bekâr 2 3.6Çocuk Sayısı (n = 452)Çocuk yok 7 12.51 çocuk 4 7.12 çocuk 10 17.93 çocuk 8 14.34 çocuk ve ↑ 27 48.2İş / Meslek DurumuEv Hanımı 22 39.3Emekli 14 25.0Çalışmıyor 3 5.4Serbest Meslek 7 12.5Memur 1 1.8Esnaf 1 1.8İşçi 8 14.2Aylık Gelir DurumuÇok kötü 4 7.1Kötü 2 3.6Orta 44 78.6İyi 4 7.1Çok iyi 2 3.6

Tablo 2. Bireylerin Hastalığına İlişkin Özellikleri

Hastalığa İlişkin Özellikler n %Böbrek Yetmezliğine Neden Olan HastalıkBilinmiyor 7 12.5Hipertansiyon 19 33.9Diabetes Mellitus 15 26.8Kronik Pyelonefrit 4 7.1Kronik Glomerülonefrit 1 1.8Polikistik Böbrek 5 8.9Akut Böbrek Yetmezliği 5 8.9 Hemodiyaliz / SAPD süresi (ay)6-11 ay 9 16.11- 5 yıl 14 25.06-10 yıl 29 51.811 yıl ve ↑ 4 7.1 Haftada Uygulanan Hemodiyaliz Sayısı (n=353)3 kez 54 96.42 kez 2 3.6 Hastalığa İlişkin Eğitim Alma DurumuAlmış 10 17.9Almamış 46 82.1İlaç Tedavisine Uyma DurumuUyan 52 92.9Uymayan 4 7.1 Diyet Kısıtlamalarına Uyma DurumuUyan 46 82.1 Uymayan 10 17.9 Fistül Bakımına Özen GöstermeEvet 44 78.6Hayır 3 5.4Kısmen 9 16.1



40

EĞİTİM ÖNCESİ EĞİTİM SONRASI DİYALİZ ÖNEMLİLİKYETERLİLİĞİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER Evet Hayır Bilmiyorum Evet Hayır Bilmiyorum (n) (n) (n) (n) (n) (n) Katater-Fistül Bakımı %73,2 %14,3 %12,5 %94,6 %5,4 %0,0 WSR: -3,04 (41) (8) (7) (53) (3) (0) P=0,02Diyalizörde Pıhtılaşma %42,9 %30,4 %26,8 %92,9 %7,1 %0,0 WSR=-4,83 (24) (17) (15) (52) (4) (0) P=0,05 Seans Süresi %89,3 %8,9 %1,8 %100,0 %0,0 %0,0 WSR=-2,33 (50) (5) (1) (56) (0) (0) P=0,02 Haftalık Seans Sayısı %89,3 %8,9 %1,8 %96,4 %3,6 %0,0 WSR=-1,50 (50) (5) (1) (54) (2) (0) p>0,05 Diyalizörün Kalitesi %44,6 %25,0 %30,4 %91,1 %8,9 %0,0 WSR=-4,91 (25) (14) (17) (51) (5) (0) P=0,00 Pompa Hızı %37,5 %28,6 %33,9 %94,6 %5,4 %0,0 WSR=--5,235 (21) (16) (19) (53) (3) (0) P=0,00 Zayıf Giriş Yolu %33,9 %28,6 %37,5 %87,3 %12,5 %0,0 WSR=-5,06 (19) (16) (21) (49) (7) (0) P=0,00 Diyalizör Seçimi %41,1 %23,2 %35,7 %91,1 %8,9 %0,0 WSR=-4,85 (23) (13) (20) (51) (5) (0) P=0,00 İlaç Tedavisine Uyma %33,9 %58,9 %7,1 %91,1 %8,9 %0,0 WSR=-5,38 (19) (33) (4) (51) (5) (0) P=0,00 Diyete Uyma %67,9 %28,6 %3,6 %96,4 %3,6 %0,0 WSR=-3,66 (38) (16) (2) (54) (2) (0) P=0,00 Kan Örneklerinin Yanlış Zamanda Alınması %57,1 %26,8 %16,1 %92,9 %7,1 %0,0 WSR=-4,01 (32) (15) (9) (52) (4) (0) P=0,00 Kan Alma Tekniği %35,7 %35,7 %32,1 %87,5 %12,5 %0,0 WSR=-5,34 (18) (20) (18) (49) (7) (0) P=0,00

Tablo 3. Diyaliz Hastalarının Diyalizi Etkileyen Faktörler Hakkındaki Bilgi Düzeylerinin Eğitim Öncesi ve Sonrası Karşılaştırılması

TARTIŞMA

Hemodiyaliz tedavisinde yeterlilik kavramı oldukça yoğun bir şekilde ön plana çıkmıştır (14). 1970’li yıllarda amaç diyaliz hastalarına yeterli hemodiyaliz makinesi sağlamak ve yaşam süresini uzatmak iken, günümüzde bu amaç, yeterli diyaliz yapmak ve böyle hastaların yaşam kalitesini yükseltmek haline gelmiştir (15).

Yeterli diyalizin klinikte en çok kabul edilen tanımı, uzun ve kısa süreli mortaliteyi azaltan, rutin olarak uygulanabilen, hastanın yaşam kalitesinde önemli ölçüde iyileşme sağlayan ve mali açıdan da elverişli bir tedavi olması şeklindedir (16).



41

Hemodiyaliz tedavisinin optimal düzeye çıkarılabilmesi birden fazla faktöre bağlıdır. Her bir HD seansında sağla-nan üre klirensi ile ilgili ölçümler diyaliz yeterliliğinin en sık kullanılan göstergelerindendir. Bu amaçla, üre azal-ma oranı (urea reduction rate) (URR) ve Kt/V hesaplanır. URR bir diyaliz seansındaki üre azalma oranını gösterir. Kt/V’de ise, K belirli bir kan akım hızında diyalizörün üre klirensini (ml/dk), t diyaliz süresini (dk), V üre dağılım hacmini temsil etmektedir. Kt/V değeri yükseldikçe, morbidite ve mortalite oranlarının belirgin olarak düş-tüğü gösterilmiştir (17, 18). Diyaliz yeterliliğinin belirlenmesinde kullanılan URR ve Kt/V miktarını önemli derecede etkileyen faktörler var-dır. Hemodiyaliz süresi ve hemodiyaliz dozu diyaliz ye-terliliğinin tespiti için düzenli olarak ölçülmelidir (1, 2). Çünkü klinik bulgular diyaliz yeterliliğini göstermede her zaman gerçekçi olmayabilir. Hemodiyaliz dozunun ölçü-mü aylık olarak yapılmalıdır. Hasta uyumlu olmadığında, hemodiyalizin yapılmasında sorunlar (düşük kan akımı gibi) olduğunda veya diyaliz reçetelenmesi değiştirildi-ğinde, doz ölçümü daha sık tekrarlanmalıdır (7).

Diyaliz dozu haricinde diyaliz hastalarının morbidite ve mortalitesini etkileyen faktörlerden biri de hemodiyaliz için kullanılan membran türüdür. Hemodiyalizde kla-sik olarak sellüloz kuprofan membranlar kullanılırken son dönemlerde polisulfan high-flux membranlar kul-lanılmaya başlanmıştır (11, 13). Bu membranları sur-vi açısından karşılaştıran çalışmalar vardır. Polisulfan membranların kronik enflamasyon durumunu daha az tetiklediklerinden sürviyi olumlu yönde etkiledikleri dü-şünülmektedir. Ancak bu membranlarla daha kısa süre-lerde yüksek doz diyalize ulaşıldığı için diyaliz süresi kısa tutulmaktadır. Bu durumun sürviye etkisi halen tartışıl-maktadır (16).

Fistül resirkülasyonu, vasküler girişte yetersiz kan akı-mı, diyaliz esnasında diyalizörde pıhtılaşma, düşük kan pompa hızı veya düşük diyalizat akım hızı, ünite sorum-luları tarafından diyalizin erken sonlandırılması, hasta

ve yakınlarının arzusu ile diyalizin erken sonlandırılması, hastaya bağlı nedenlerle diyalize geç başlanması, teda-vi süresinin yanlış hesaplanması, hipotansif epizotlara bağlı olarak ultrafiltrasyonun azaltılması gibi faktörlerde diyaliz yeterliliğini olumsuz etkilemektedir. Tedavi niteli-ği göstergelerinden biri olan diyaliz süresinin mortaliteyi etkileyen en önemli etken olduğu bulunmuştur. Diyaliz süresinin ayda 10 dakika azalması bile mortalite riskini artırmaktadır (10, 11).

Hemodiyaliz hastalarının sağlıklarını sürdürmelerinde; tedavi programı kadar diyet ve sıvı kısıtlamalarına ile ilaç tedavisine uyum göstermeleri de oldukça önemlidir (9). Ancak hastalar için uygulanması en zor olan durum diyet ve sıvı kısıtlamalarıdır. Bu hastalarda diyet ve sıvı kısıtlamalarına uyumsuzluk sorunu %28-%78 oranın-da görülmekte ve hemodiyalizin yeterliliğini olumsuz yönde etkilemektedir. Bu durum, konunun önemi ve hastanın dikkat etmesi gerekenler konusunda hasta eği-timini ön plana çıkarmaktadır. Ovayolu ve arkadaşları-nın (2007) hemodiyaliz hastalarının tedaviye ve diyete uyumları ile bazı kan değerleri arasındaki ilişkiyi incele-mek amacı ile yapmış oldukları çalışmada hemodiyaliz hastalarının %50’si diyetine uymadığını ifade ederken, uymama nedeni olarak; aynı şeyleri yemekten sıkılma ve çok susama olduğunu belirtmişlerdir (9).

Kronik bir hastalığa uyum gösterirken, hastalığın ve te-davinin özellikleri önemli rol oynar. Özellikle birey ve ai-lesinin yaşam biçiminde değişikliklere, yiyecek ve içecek kısıtlamalarına, fiziksel ve ruhsal sorunlar yaşatan he-modiyalize uyum daha zordur. Hemodiyaliz hastalarının sağlıklarını sürdürmelerinde; tedavi programı, diyet ve sıvı kısıtlamalarına uyum göstermeleri oldukça önemli-dir. Hemodiyaliz hastalarının hastalıkları hakkında bilgi-lendirilmesi, tedaviye ve diyetlerine uyma, komplikas-yonlardan korunma, yaşam düzenini sağlama, yeterli hemodiyalizi gerçekleştirmede yol göstericidir (19, 20).



42

Kan örneklerinin yanlış zamanda (prediyaliz BUN’nun diyaliz başladıktan sonra alınması, post diyaliz BUN’nun diyaliz bitmeden alınması) ve/veya yanlış teknikle alın-ması yanlış sonuçlar doğuran kan örnekleme hataları da hemodiyaliz yeterliliğinin değerlendirilmesini olum-suz etkileyen bir diğer faktördür. Dolayısı ile hemodi-yaliz tedavisinin başarısında hastaya düşen sorumluluk kadar doğru tedaviyi uygulayan sağlık personeline de önemli roller düşmektedir (5).

SONUÇ

Bu çalışma sonucunda hemodiyaliz hastalarının diyalizi etkileyen pek çok faktör hakkında yeterince bilgi sahibi olmadığı ancak eğitim sonrası bilgi düzeylerinde anlam-lı bir artış olduğu saptanmıştır. Bu doğrultuda hemo-diyaliz hastalarının diyaliz yeterliliği açısından düzenli aralıklarla takip edilmesi ve gereken düzenlemelerin yapılması, diyaliz süresin uzatılması, haftalık diyaliz süresinin ve kan akım hızının artırılması, yüksek geçir-genlikli biyouyumlu membran kullanarak diyaliz etkinli-ğinin artırılması, yeterli ultrafiltrasyon yapılması, hasta-lara psikolojik ve sosyal destek sağlanarak diyet ve sıvı kısıtlamalarına uyumlarının sağlanması, prediyaliz ve post diyaliz kan örneklerinin doğru zamanda alınması oldukça önemlidir. Hemşirelerin en önemli görevlerin-den olan eğitim, ne yazık ki meslektaşlarımız tarafından göz ardı edilmekte ve toplum tarafından bilinmemekte-dir. Bu araştırma; yeterli bilgi ile donatılmış hemodiyaliz hemşirelerinin hemodiyaliz hastalarına vereceği yeterli diyalizi etkileyen faktörler ve bu konuda hastaya düşen sorumluluklara ilişkin eğitimi ön plana çıkarmaktadır. Çünkü hastaları durumları ile ilgili olarak gerçekçi bir bi-çimde bilgilendirmek ve tedaviye katılımlarını sağlamak yeterli diyalize bağlı daha başarılı tedavi sonuçlarına ulaşmayı kolaylaştıracaktır.

KAYNAKLAR

1. Nissenson AR, Fine RN. Klinik Diyaliz. Çeviri Editörü: Akoğlu E. Güneş Tıp Kitapevleri, 4.Baskı, Ankara 2009: 927-37.

2. Schrier RW. Nefroloji El Kitabı. Çeviri Editörü: Süley-manlar G. Güneş Tıp Kitapevleri, 6. Baskı, Ankara 2007: 187-95.

3. Sever MS. Son Dönem Böbrek Yetmezliğinde Tedavi Seçenekleri. Türk Böbrek Vakfı Yayınları, İstanbul 1997: 10-25.

4. Oygar D, Altıparmak MR, Apaydın S, Pekpak M, Erek E, Serdengeçti K. Hemodiyaliz hastalarında yaşam süresi ve yaşam süresini etkileyen faktörler. Türk Ne-froloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi 2003; 12 (1): 52-60.

5. Türk Nefroloji, Diyaliz ve Transplantasyon Hemşireleri Derneği Yayınları-5. Hemodiyaliz Hemşireliği Uygulamaları. Özlem Grafik Matbaacılık, 2. Baskı, İstanbul 2012: 23-7.

6. Kalender B, Erdoğan MS, Şengül E, Serdengeçti K, Erek E, Yılmaz A. Hemodiyaliz hastalarında beslenme durumu ve diyaliz yeterliliği arasındaki ilişki. Cerrahpaşa Tıp Dergisi 2002; 33(4): 223-30.

7. Çamsarı T. Diyaliz Yeterliliği. Hemodiyaliz Hekimi El Kitabı, Erciyes Üniversitesi Matbaası, Kayseri 1997; 109-14.

8. Süleymanlar G, Seyahi N, Altıparmak MR, Serdengeçti K. Türkiye’de renal replasman tedavileri-nin güncel durumu: Türk nefroloji derneği kayıt sistemi 2009 yılı rapor özeti. Turk Neph Dial Transpl 2011; 20 (1): 1-6.

9. Ovayolu N, Uçan Ö, Pehlivan S, Yıldızgördü E. Hemodiyaliz hastalarının tedaviye ve diyete uyumları ile bazı kan değerleri arasındaki ilişki. Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi 2007; 2(4): 93-100.



43

10. Oygar DD, Altıparmak MM, Apaydın S, Pekpak M, Erek E, Serdengeçti K. Hemodiyaliz hastalarında yaşam süresi ve yaşam süresini etkileyen faktörler. Türk Ne-froloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi 2003; 12(1): 52-60.

11. Malekmakan L, Haghpanah S, Pakfetrat M, Malek-makan A, Alimanesh M, Haghpanah A, Khajehdehi P. Dialysis adequacy and kidney disease outcomes qual-ity ınitiative goals achievement in an Iranian Hemodi-alysis Population. Iranian Journal of Kidney Diseases 2010; 4(1): 39-43.

12. Hakim RM. Assessing the adequacy of dialysis. Kidney Int 2009; 37: 822-32.

13. Manns BJ, Johnson JA, Taub K, Mortis G, Ghali WA, Donaldson C. Dialysis adequacy and health related quality of life in hemodialysis patients. ASIO J 2002;48(5):565-9.

14. Locatelli F, Buoncristiani U, Canaud B, Köhler H, Petitclerc T, Zucchelli P. Dialysis dose and frequency. Nephrol Dial Transplant 2005; 20(2): 285–96.

15. Simic-Ogrizovic S, Jemcov T, Pejanovic S, Stosovic M, Radovic M, Djukanovic L. Health-related quality of life, treatment efficacy, and hemodialysis patient outcome. Ren Fail 2009;31(3):201-6.

16. Di Giulio S, Meschini L, Triolo G. Dialysis outcome quality initiative (DOQI) guideline for hemodialysis adequacy. Int J Artif Organs 1998; 21(11): 757-61.

17. Wolfe RA, Ashby VB, Agodoa LYC. Dose of hemodi-alysis, body size and mortality: Results from the USRDS special studies. Am Soc Nephrol 1998;9:1172-3.

18. Ovayolu N, Ovayolu Ö. Hemodiyaliz yeterliliğinin yaşam kalitesine etkisi. Nefroloji Hemşireliği Dergisi 2013;39-53.

19. Akça NK, Doğan A. Hemodiyaliz hastalarının diyaliz sonrası yaşadığı sorunlar ve evde bakım gereksinim-leri. Bozok Tıp Derg 2011;1(1):15-22.



44

ÖZET

Kemik metastazları kanserin sık görülen bir komplikasyonudur. Kemik metastazları klinik olarak önemlidir, çünkü ilişkili semptomlar, patolojik fraktür gibi komplikasyonlar evrele-me, tedavi ve prognoz için önemlidir. Bu yüzden, kemik metastazının deteksiyonu tedavi planının önemli bir parçasıdır. Dört asıl modalite klinik olarak kullanılır: radyografi, BT gö-rüntüleme, nükleer görüntüleme (Teknesyum-99m ile işaretli kemik sintigrafisi ve 18F-FDG PET/CT) ve manyetik rezonans görüntülemedir. Biz bu derlemede, kemik metastazla-rının deteksiyonu için bu görüntüleme tekniklerini ve önerilen görüntüleme stratejilerini tartıştık.

Anahtar kelimeler: Metastaz, Kemik, Sintigrafi, Pozitron emisyon tomografi, Bilgisayarlı tomografi

ABSTRACT

Bone metastases are a common complication of cancer. Skeletal metastases are clinically significant because of associated symptoms, complications such as pathological fracture significance for staging, treatment and prognosis. Detection of bone metastases is, thus, an important part of treatment plannning. Four main modalities are available clinically: radiography, CT scan, nuclear imaging (Technetium-99m labeled diphosphonates and 18F-FDG PET/CT) and magnetic resonance imaging. In this review, we discuss these imaging technics and recommend imaging strategies for the detection of bone metastases.

Key words: Metastasis, Bone, Scintigraphy, Positron emission tomography, Magnetic resonance imaging, Computed tomography,


Zekiye Hasbek, Yrd. Doç. Dr.

İsmail Şalk, Yrd. Doç. Dr.

Birsen Yücel, Yrd. Doç. Dr.

Nalan Akgül Babacan, Yrd. Doç. Dr.

İletişim:

Zekiye Hasbek

Cumhuriyet Üniversitesi

Tıp Fakültesi Nükleer

Tıp Anabilim Dalı

Sivas

Tel: 0 533 611 1750

e-mail:

[email protected]



KEMİK METASTAZLARININ TESPİTİNDE HANGİ GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMİNİ SEÇELİM? KEMİK SİNTİGRAFİSİ, BT, 18F-FDG PET/BT VEYA MR?

Which Imaging Method to Choose for Detection of Bone Metastases? Bone Scintigraphy, CT, 18F-FDG PET/CT or MR?

Zekiye Hasbek1 , İsmail Şalk2 , Birsen Yücel3 , Nalan Akgül Babacan4

1Cumhuriyet Üniversitesi

Tıp Fakültesi, Nükleer Tıp

Anabilim Dalı

Sivas


Tıp Fakültesi, Radyoloji

Anabilim Dalı

Sivas

3Cumhuriyet Üniversitesi Tıp

Fakültesi, Radyasyon Onkolojisi

Anabilim Dalı

Sivas


Tıp Fakültesi, Onkoloji Bilim Dalı

Sivas

45

GİRİŞ

Kemik metastazları birçok tümörde önemli bir prognos-tik faktör iken, erken tespit edilmesi ve optimal tedavi-sinin yapılması, hastanın sağkalımı ve yaşam kalitesi için önemlidir [1]. Çoğu zaman ağrı ile kendini göstermekle birlikte, ağrısız kemik metastazları da azımsanmayacak ölçüde görülmektedir. Kemik tümörleri, meme ve pros-tat kanseri kemiğe en sık metastaz yapan tümörlerdir. Ayrıca tiroid, akciğer, böbrek, kolon ve gastrik tümörler de kemik metastazı yapan tümörlerdir [2]. Kemik me-tastazları çoğunlukla hematojen yayılım gösterir ve kır-mızı kemik iliği vaskülaritesinin fazla olması nedeniyle daha çok aksiyel iskelette görülür. Sakrum, pelvis ve fe-mur proksimali diğer sık tutulum alanlarıdır. Omurgada en sık lumbal kemiklerde tutulum izlenirken, torakal ve servikal vertebralar bunu takip eder [3]. Ancak herhan-

gi bir kemikte ve herhangi bir lokalizasyonda da olabilir [4-6]. Kemik metastazları radyolojik ve/veya patolojik görünümlerine göre litik (osteoklastik), sklerotik (oste-oblastik) veya mikst tiptedir. Litik lezyonlar hızlı büyü-me eğiliminde iken, sklerotik lezyonlarda tümörün bü-yüme hızı daha yavaştır. Omurga metastazlarında litik lezyonlar sklerotik lezyonlardan daha çok görülür [7]. Görülme insidansları muhtelif tümör tiplerinde farklı-dır. Litik lezyonlar hemen hemen tüm tümör tiplerinde görülebilir. Meme kanserleri çoğunlukla litik metastaz yaparken %15-20 osteoblastik lezyonlara neden olabilir (Tablo 1,2 ve 3). Böbrek, mesane, akciğer ve tiroid kan-serlerinde de litik lezyonlar görülür. Multiple myelom sadece litik metastaz yaparken, prostat kanserleri ge-nellikle osteoblastik tipte metastaz yapar [8].

Sklerotik Prostat KarsinoidMeme (tedavi sonrası) MedulloblastomaLenfoma Mesane (nadiren)Mukoid Adenokarsinom Testis (nadiren)Mide Nöroblastoma (nadiren)Kolon

Tablo 1. Sklerotik metastaz yapan tümörler

Litik Akciğer Karsinomu TestisMeme KolonRenal Hücreli Karsinom MelanomaMesane Dernin Skuamöz Hücreli KarsinomuUterus AdrenalOver Nöroblastoma

Tablo 2. Litik metastaz yapan tümörler

Primer Tümör Metastatik GörünümMeme Kanseri Genellikle mikst tip (Litik ve Sklerotik)Prostat Kanseri Çoğunlukla sklerotik veya mikst tip/bazen sadece litikAkciğer Kanseri Genellikle litik, sıklıkla kortekste ve periferik yerleşimliRenal Hücreli Karsinom Daima litik, ekspansil karakterde olabilirTiroid Kanseri Daima litik, ekspansil karakterde olabilirGİS Kanseri Kemik lezyonları nadir; olduğu zaman genellikle litik bazen sklerotikTransizyonel Hücreli Karsiom Genellikle litik, nadiren sklerotikMelanoma Kemik lezyonları nadir; olduğu zaman genellikle litik bazen sklerotikYumuşak Doku Sarkomu LitikKemik Sarkomu Genellikle primer sarkoma benzer

Tablo 3. Çeşitli kanser tiplerinde kemik metastazının karakteri


HASBEK ve ark.Kemik Metastazlarında Görüntüleme Yöntemleri

46

Direk grafi, kemik sintigrafisi (KS), 18F-FDG PET/BT (Flor18-FloroDeoksiGlukoz Pozitron Emisyon Tomogra-fisi/Bilgisayarlı Tomografi), BT (Bilgisayarlı Tomografi) ve MR (Manyetik Rezonans) görüntüleme metastaz ta-yininde en sık kullanılan yöntemlerdir. Kemik metasta-zının tanısı için bu tetkiklerden hangisinin tercih edile-ceği ile ilgili literatürde çok sayıda yayın olmakla birlikte optimal görüntüleme tekniğinin hangisi olması gerek-tiği hakkında bir fikir birliği yoktur. Bir meta-analizde PET ve MR görüntülemenin metastaz tayinindeki kesin-liğinin KS ve BT görüntülemeye göre önemli derecede yüksek olduğu raporlanmıştır [9]. Başka bir çalışmada ise difüzyon ağırlıklı tüm vücut MR görüntülemenin KS’ne üstünlüğünden bahsedilirken diğerinde KS’nin diğer görüntüleme tekniklerine üstünlüğü vurgulan-maktadır [6,10]. Ayrıca farklı tümörlerde farklı görüntü-leme metodunun üstünlüğünden de bahsedilmektedir. Örneğin pelvis ve omurgayı tutan Multiple Myelom’da MR, meme kanserinde MR veya 18F-FDG PET/BT, mela-nomda tüm vücut diffüzyon MR önerilirken, akciğer ve tiroid kanserinde 18F-FDG PET/BT, mide kanserinde KS önerilmektedir [11-17].

Direk Grafi ve Kemik Metastazları: Öykü ve fizik mua-yene ile metastazdan şüphelenilen hastada ilk istene-cek tetkiklerden biri direk grafidir. Ek bir incelemenin gerekli olup olmadığı hakkında fikir verir. Ancak direk grafinin sensitivitesi öncelikle lokalizasyona bağlıdır. Örneğin dens kortikal kemikteki metastaz kolayca tes-pit edilirken, aksiyel iskeletteki metastaz ise, trabeküler kemiğin %50’sinde harabiyet olmadan tespit edilemez [18]. Ayrıca omurga, pelvis ve skapula gibi üç boyutlu anatomisi olan kemiklerin radyografi ile tam olarak de-ğerlendirilmesi de zordur. Radyografinin asıl avantajı metastazı diğer olasılıklardan ayırmaktır. Bununla bir-likte kemik metastazından şüphelenen çoğu onkolog öncelikle kemik sintigrafisi ile tüm vücut taramayı ter-cih eder. Çünkü KS’nin avantajı, yüksek duyarlılığa sahip olması, tüm iskelet sistemini kolay ve hızlı değerlendir-me imkanı sağlaması ve diğer görüntüleme tetkiklerine göre ucuz olmasıdır [2]. Eğer sintigrafi negatif ise ek tet-kike gerek yoktur. Çünkü metastatik kemik hastalığının

varlığının ve yayılımının belirlenmesinde son derece du-yarlıdır. Ancak kemik sintigrafisi pozitif ise sintigrafinin spesifitesinin düşük olması nedeniyle ek görüntüleme yöntemleri yapmak gerekir. Radyografi bu lezyonların teyidinde kullanılabilir. Ancak BT ve MR çok daha de-taylı bilgi verir. Bilgisayarlı Tomografi aksiyel kemik me-tastazları için tercih edilirken, MR kemik iliği veya spinal kord basısının görüntülemesinde tercih edilir [19].

Kemik Sintigrafisi ve Kemik Metastazları: 18F-FDG PET/BT ve 99mTc-MDP ile kemik sintigrafisi fonksiyonel görüntüleme teknikleridir. Kemik sintigrafisi metastatik lezyonları genellikle radyografiden daha erken gösterir. Bir litik lezyonun radyografik olarak gösterilebilmesi için demineralizasyonun % 30-50 olması gerekir. Bu-nunla birlikte kemik sintigrafisinde metastaz ile benign lezyonları ayırmak güçtür. Çoğu kanser hastası yaşlıdır ve sıklıkla dejeneratif ve/veya artritik kemik hastalığı mevcuttur ve bu lezyonlarda yanlış pozitiflik oranı yük-sektir. Ayrıca bazı benign osteolitik lezyonlarda (Eozino-filik Granüloma, Fibröz Displazi, Enkondroma, Dissemi-ne Tüberküloz gibi) malign lezyonlara benzer aktivite tutulumları görülebilir [20]. Bu nedenle KS pozitif olan-larda çoğu zaman radyografik korelasyon yapılır. Son zamanlarda oldukça yaygınlaşan SPECT/BT sayesinde kemik sintigrafisinin sensitivitesi ve spesifitesi artırılmış olup, sintigrafi sonrası ek işlemler büyük oranda azalır [21]. Radyografide yanlış negatif oranı % 50’lerde iken, bu oran kemik sintigrafisinde % 2’lerdedir [2]. Çok hızlı gelişen pür osteolitik metastazlar, kemik turnover yavaş olan lezyonlar ve avasküler lezyonlarda kemik sintigra-fisi yanlış negatif olabilir. Bu nedenle yüksek dereceli agresif anaplastik tümörler, retikulum hücreli sarkom, renal hücreli karsinom, tiroid karsinoma, histiositozis, nöroblastoma ve multiple myelom gibi bazı tümörlerde sintigrafi yanlış negatif sonuçlar verebilir. Metastaz ta-nımında diğer bir önemli faktör de lezyon sayısıdır. Çok sayıda kemik lezyonu ile karşılaşıldığında bunların me-tastatik olma olasılığı oldukça yüksek olmasına rağmen, özellikle omurga ve kostalarda izlenen tek lezyonun yanlış pozitif olma ihtimali yüksektir.



Bununla birlikte meme kanserli bir hastada sternumda izlenen tek lezyon yüksek olasılıkla metastatiktir oysa kostalarda sıralı olarak izlenen lezyonlar çoğu zaman travmaya bağlıdır. Bazen tüm kemiklerde diffüz osteob-lastik metastazlar (superscan) da görülebilir. Bu durum özellikle prostat ve meme kanserinde görülebildiği gibi lenfomalarda da izlenebilir. Ancak superscan primer veya sekonder hiperparatiroidilerde de görülebilir. Özellikle prostat ve meme kanserli hastaların, kemik metastazlarının kemoterapi sonrası izleminde flare fenomeni göz önünde tutulmalıdır. Bu hastalarda, ke-moterapi sonrası ilk 3 ay içerisinde kemik sintigrafisin-de izlenen lezyonların yayılımı ve yeni lezyonlar yanlış pozitif olarak izlenebilir. Kemoterapiden 6 ay sonra ancak progresif hastalıktan bahsedilebilir. Ayrıca has-tanın klinik/laboratuvar bulguları, tümörün agresiflik karakterleri dikkate alınarak kemik sintigrafisi yapıl-malıdır. Tarama sintigrafileri akciğer, meme ve prostat kanserleri gibi kemiğe sık metastaz yapan tümörlerde sıklıkla kullanılmakla birlikte, kolon, serviks, uterus, baş ve boyun kanserleri gibi nadiren kemik metastazı yapan tümörlerde ancak klinik olarak şüphelenilen hastalarda yapılmalıdır. Metastaz taraması yaparken ilgili kansere ait tümör belirteçleri de göz önünde bulundurulmalıdır. Örneğin, prostat kanserlerinde prostat spesifik antijen (PSA) hem primer hem de metastatik tümörün önemli bir belirtecidir. İyi veya orta diferansiye tümörü olan, asemptomatik bir prostat kanser hastasında PSA düze-yi 10 ng/mL’nin altında ise bu hastada kemik metastazı olasılığı oldukça düşüktür ve genellikle kemik sintigra-fisine gerek duyulmaz. Oysa PSA düzeyi 20 ng/mL’nin üzerinde, hormonal tedavi almayan hastada ise metas-taz taraması yapılmalıdır. Hormonal tedavi sırasında ke-mik metastazı olsa bile PSA düzeylerinin normal seviye-lerde olabileceği de unutulmamalıdır [2,18].

Pozitron Emisyon Tomografisi ve Kemik Metastazları: 18F-FDG PET tümördeki yüksek glikolitik aktivite ne-deniyle canlı tümör dokusunu tespit edebilir. Ayrıca aminoasit ve yağ asidi metabolizmasındaki değişiklik-leri, reseptör durumlarını, hücresel çoğalmayı, tümör hipoksisini ve kan akımını da değerlendirir [22]. Glukoz

metabolizmasındaki değişiklikler, semptomların ortaya çıkması veya fiziksel değişikliklerden önce ortaya çıkar. Kemik sintigrafisi ise tümör hücrelerinin kemik dest-rüksiyonuna bağlı osteoblastik cevap ve eşlik eden kan akışı artışı nedeniyle tümör dokusunu tespit eder. 18F-FDG PET/BT, FDG tutan kemik lezyonlarının anatomik lokalizasyonunun belirlenmesinde, osteolitik lezyonla-rın değerlendirilmesinde, sklerotik metastazların tespi-tinde, patolojik fraktürlerin belirlenmesinde ve uygun biyopsi yerinin belirlenmesinde ciddi avantajlar sağlar. 18F-FDG PET/BT belirgin kemik destrüksiyonu oluşma-dan kemik iliği tutulumunu erken tespit edebilir [23]. Pozitron Emisyon Tomografisi ilk kullanılmaya başladı-ğı zaman lezyonların anatomik lokalizasyonlarını tespit etmede güçlükleri olmasına rağmen, yeni sistemlerin BT ile entegre olması ve rezolüsyondaki artış nedeniyle hem sensitivitesi hem de spesifitesi oldukça yükselmiş-tir. 18F-FDG PET’in dezavantajlarından biri FDG’nin me-tabolik olarak aktif dokularda, inflamasyon ve infeksiyon alanlarında da tutulabilmesidir. 18F-FDG osteoblastik metastazların görüntülenmesinde daha az duyarlı iken, osteolitik metastazlar için çok daha duyarlıdır. Cook ve ark. [24] yaptıkları bir çalışmada meme kanserli hasta-larda 18F-FDG PET/BT’nin kemik metastazının belirlen-mesinde kemik sintigrafisine göre daha üstün olduğunu rapor etmişlerdir. Bununla birlikte rutin meme kanseri takibinde önerilmemektedir. Dikkate alınması gereken diğer bir durumda, eğer primer tümör 18F-FDG tutmu-yorsa kemik metastazını araştırmak için de PET uygun değildir [9]. Son yıllarda kemik metastazlarını değer-lendirmede 18F-Florid ile PET/BT önerilmekle birlik-te henüz rutinde kullanımı yaygın değildir. 18F-Florid, KS’de kullanılan fosfanat bileşiklerine benzer tutulum göstermekle birlikte, PET’in yüksek rezolüsyon avantajı sayesinde kemik metastazlarını değerlendirmede çok yüksek düzeyde sensitif ve spesifiktir [25].

Manyetik Rezonans Görüntüleme ve Kemik Metastaz-ları: MR yüksek düzeyde yumuşak doku kontrastı sağla-ması nedeniyle rezolüsyonu oldukça iyi olup, multipla-nar olması sayesinde detaylı anatomik değerlendirme imkanı veren noninvaziv görüntüleme yöntemidir.

47



48

Kemik iliğinin değerlendirilmesi için optimal görüntüle-me seçeneğidir ve kortikal harabiyet gelişmeden önce erken intramedüller malign kemik lezyonunu tespit edebilir [26]. MR ile yalnızca yapısal özellikler değer-lendirilmez, aynı zamanda dokunun perfüzyonu, oksije-nasyonu, doku elastikiyeti ve doku metabolizması gibi özellikler hakkında da bilgi verir [27]. Özellikle aksiyel iskeleti değerlendirmede tercih edilir. Kemik metastaz-ları uzamış T1 relaksasyon zamanı ile karakterizedir. T2 relaksasyon zamanı ise tümör morfolojisine bağlı olarak değişkenlik gösterir. Metastazlar T1-ağırlıklı görüntüler-de fokal veya diffüz hipo-intens alanlar olarak görülür. T2 ağırlıklı görüntüler tümörün yüksek sinyali ile korti-kal kemik, kas ve fibröz yapıların düşük sinyali arasında en iyi kontrast sağlar. MR malign vertebral kompresyon kırıklarını benign (osteoproza bağlı) olanlardan ayırabi-lir. Ayrıca spinal kord basısının da tespitini sağlar. Klasik olarak intervertebral diskte metastaz olmaz. Bu neden-le MR metastatik hastalığı ve enfeksiyonu ayırmada üs-tündür [7]. Bununla birlikte kortikal kemik destrüksi-yonunun tespitinde BT’ye göre daha az sensitiftir. Bazı malign olmayan lezyonlarda da (dejeneratif disk hasta-lıkları, osteomyelit, infarktlar, Schmorl’s nodülleri gibi) spesifitesi orta düzeydedir. Son zamanlarda tüm vücut difüzyon ağırlıklı görüntüleme özellikle hepatik ve ke-mik metastazlarının tespitinde oldukça sensitif olma-sı ve ucuz bir teknik olması nedeniyle önerilmektedir [28,29]. Ancak kalp pili, metalik implantları olan has-talarda kullanılmaması, görüntüleme süresinin kısmen uzun olması, genç hastalarda hematopoetik aktivitenin fazla olması nedeniyle sensitivitesinin düşük olması ve küçük kemikleri değerlendirmedeki kısıtlılıkları nede-niyle henüz rutinde kullanımı kısıtlıdır.

Bilgisayarlı Tomografi ve Kemik Metastazları: Yüksek anatomik rezolüsyonu, yumuşak doku kontrastı ve mor-folojik detayların göstermesi bilgisayarlı tomografinin asıl avantajlarıdır. Kortikal ve trabeküler kemik kompo-nentlerinin ayrıntılı olarak değerlendirilmesini sağlar. Osteoblastik metastazlarda normal trabeküler kemik yapı çeşitli mineralizasyon ve amorf materyaller ile yer değiştirir. BT bu durumdaki vertebral kemik kollapsının

riskini belirleyebilir. MR kontrendikasyon olan hastalar-da spinal kord basısını değerlendirmek için kullanılabilir. Ancak BT’de kemik metastazının görünür hale gelmesi için kortikal harabiyetin oluşması gereklidir. Ayrıca ciddi osteoporoz ve dejeneratif değişikliklerin varlığında kor-tikal destrüksiyonu tanımlamak oldukça güçtür. BT pri-mer kemik tümörlerinin tanısında önemli bir modalite olmakla birlikte, metastatik kemik hastalığını değerlen-dirmede rutin olarak kullanılmaz. Ancak kemik sintig-rafisinde tanımlanmış bir lezyonun malign karakterde olup olmadığının belirlenmesinde, spinal kord basısı veya nöral foramenlerin tutulumunun gösterilmesinde, fraktür varlığını tespit etmede sıklıkla kullanılır. Ayrıca yumuşak doku komponentinin varlığını da tanımlayarak kemik biyopsisi için uygun bölgenin belirlenmesine yar-dımcıdır [25,30].

Çoğu zaman kemik sintigrafisi, 18F-FDG PET/BT, MR ve BT birbirlerini tamamlayıcı ve destekleyici görüntüleme tetkikleri olup, her birinin avantajları ve kısıtlılıkları var-dır. 18F-FDG PET/BT ve MR belirgin kemik destrüksiyo-nu oluşmadan kemik iliği tutulumunu erken tespit ede-bilirken, KS yüksek sensitivitesi, kolay uygulanabilirliği, tüm vücut görüntüleme yapabilmesi ve rölatif olarak daha ucuz olması nedeniyle sıklıkla tercih edilir. BT ise malign kemik tutulumunun morfolojik değerlendirme-sinde tercih edilir. Kemik metastazlarının tespitinde pri-mer tümörün tipi dikkate alınarak yapabileceği kemik metastazının karakteri bilinmeli ve klinik ve laboratuvar bilgileri de dikkate alınarak tetkik seçimi yapılmalıdır.

KAYNAKLAR

1. Kılıçkap S, Taptan Ü, Yalçın S. Metastasis to Bone from Gastric Cancer: A Single Centre Experience. Cumhuriyet Med J 2010;32:192-8.

2. Metler FA, Guiberteau MJ. Essentials of Nuclear Medicine Imaging. Chapter 8. Skeletal System. 6th ed. Elsevier Inc 2012;271-314.



3. Andreula C, Murrone M. Metastatic Disease of the Spine. Eur Radiol 2005;15:627-32.

4. Taoka T, Mayr NA, Lee HJ, Yuh WT, Simonson TM, Rezai K, Berbaum KS. Factors influencing visualization of Vertebral Metastases on MR Imaging versus Bone Scintigraphy. AJR Am J Roentgenol 2001; 176(6):1525-30.

5. Tins BJ, Lalam RK, Cassar-Pullicino VN, Tyrrell PNM. Bone Metastases 2: Pelvis and Appendicular Skelton. Chapter 27. In: Davies AM, Sundaram M, James SLJ (eds). Imaging of Bone Tumors and Tumor-Like Lesions. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2009:482-502.

6. Choi J, Raghavan M. Diagnostic Imaging and Image-Guide Therapy of Skeletal Metastases. Cancer Control 2012;19(2):102-12.

7. Tyrrell PNM, Cassar-Pullicino VN, Lalam RK, Tins BJ. Bone Metastases 1: Spine. Chapter 26. In: Davies AM, Sundaram M, James SLJ (eds). Imaging of Bone Tumors and Tumor-Like Lesions. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2009:461-79.

8. Gonzáles-Sistal A, Sánchez AB, Carnero MH, Morell ÁR. Advances in Medical Imaging Applied to Bone Metastases. Medical Imaging 2011:339-54.

9. Yang HL, Liu T, Wang XM, Yu Y, Deng SM. Diagnosis of Bone Metastases: a Meta-analysis comparing 18FDG PET, CT, MRI and Bone Scintigraphy. Eur Radiol 2011. 21:2604-17.

10. Gandage SG, Kachewar SG, Aironi VD, Nagapurkar AD. A comparative Study of Whloe Body DWIBS MRI versus Bone Scan for Evaluating Skeletal Metastases. Australas Med J 2012;5(12):619-22.

11. Qu X, Huang X, Yan W, Wu L, Dai K. A Meta-analysis of 18FDG-PET-CT, 18FDG-PET, MRI and

Bone Scintigraphy for Diagnosis of Bone Metastases in Patients with Lung Cancer. Eur J Radiol 2012;81(5):1007-15.

12. Nagamachi S, Wakamatsu H, Kiyohara S, Nishii R, Mizutani Y, Fujita S, et al. Comparison of Diagnostic and Prognostic Capabilities of 18F-FDG-PET/CT, 131I-scintigraphy, and Diffusion-Weighted Magnetic Resonance Imaging for Postoperative Thyroid Cancer. Jpn J Radiol 2011,29:413-22.

13. Liu T, Cheng T, Xu W, Yan WL, Liu J, Yang HL. A Meta-analysis of 18FFDG-PET, MRI and Bone Scintigraphy for Diagnosis of Bone Metastases in Patients with Breast Cancer. Skeletal Radiol 2011;40:523-31

14. Zamagni E, Nanni C, Patriarca F, Englaro E, Castelluci P, Geatti O, et al. A Prospective Comparision of 18F-Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography-Computed Tomography, Magnetic Resonance Imaging and Whole-body Planar Radiographs in the Assessmnet of Bone Disease in Newly Diagnosed Multiple Myeloma. Haematlogica 2007;92:50-5.

15. Jouvet JC, Thomas L, Thomson V, Yanes M, Journe C, Morelec I, et al. Whole-body MRI with Diffusion-weighted Sequences Compared with 18FDG PET-CT, CT and Superficial Lymph Node Ultrasonography in the Staging of Advanced Cutaneous Melanoma: A Prospective Study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013 doi: 10.1111/jdv.12078.

16. Costelloe CM, Rohren EM, Madewll JE, Hamaoka T, Theriault RL, Yu TK, et al. Imaging Bone Metastases in Breast Cancer: Techniques and Recommendations for Diagnosis. Lancet Oncol 2009;10(6):606-14.

49



17. Kobayashi M, Okabayashi T, Sano T, Araki K. Metastatic bone cancer as a recurrence of early gastric cancer-- characteristics and possible mechanisms. World J Gastroenterol 2005, 28;11(36):5587-91.

18. Rybak LD, Rosenthal DI. Radiological Imaging for the Diagnosis of Bone Metastases. Q J Nucl Med 2001:53-64.

19. Lecouvet FE, Larbi A, Pasoglou V, Omoumi P, Tombal B, Michoux N, et al. MRI for response assessment in metastatic bone disease. Eur Radiol 2013;23(7):1986-97.

20. Zhang Y, Zhao C, Liu H, Hou H, Zhang H. Multiple Metastasis-Like Bone Lesions in Scintigraphic Imaging. J Biomed Biotechnol 2012; doi: 10.1155/2012/957364.

21. Jiang L, Han L, Tan H, Hu P, Zhang Y, Shi H. Diagnostic Value of 99mTc-MDP SPECT/spiral CT in Assessing Indeterminate Spinal Solitary Lesion of Patients Without Malignant History. Ann Nucl Med 2013;27(5):460-7.

22. Fox JJ, Schöder H, Larson SM. Prostat Kanserinin Moleküler Görüntülemesi. Current Opinion in Urology 2012; 5(3):153-62.

23. Evangelista L, Panunzio A, Polverosi R, Ferretti A, Chondrogiannis S, Pomerri F, et al. Early Bone Marrow Metastasis Detectinon: The Additional Value of FDG-PET/CT vs. CT Imaging. Biomed Pharmacother 2012;66(6):448-53.

24. Cook GJ, Houston S, Rubens R, Maisey MN, Fogelman I. Detection of Bone Metastases in Breast Cancer by 18FDG PET: differing Metabolic Activity in Osteoblastic and Osteolytic Lesions. J Clin Oncol 1998;16(10):3375-9.

25. Even-Sapir E, Metser U, Mishani E, Lievshitz G, Lerman H, Leibovitch I. The detection of bone

metastases in patients with high-risk prostate cancer: 99mTc-MDP planar bone scintigraphy, single- and multi-field-of-view SPECT, 18F-fluoride PET, and 18F-fluoride PET/CT. J Nucl Med 2006;47(2):287-97.

26. Even-Sapir E. Imaging of Malignant Bone Involvement by Morphologic, Scintigraphic, and Hybrid Modalities. J Nucl Med 2005;46(8):1356-67.

27. van der Horst G, van der Pluijm G. Preclinical imaging and molecular events in the multistep process of bone metastasis. Future Oncol 2012;8(4):415-30.

28. Launstein TC, Goehde SC, Herborn CU, Goyen M, Oberhoff C, Debatin JF, et al. Whole-Body MR Imaging: Evaluation of Patients for Metastases. Radiology 2004;233(1):139-48.

29. Stecco A, Lombardi M, Leva L, Brambilla M, Negru E, Delli Passeri S, Carriero A. Diagnostic Accuracy and Agreement Between Whole-body Diffusion MRI and Bone Scintigraphy in Detecting Bone Metastases. Radiol Med 2013;118(3):465-75.

30. Baur-Melnyk A, Reiser MF. Role of MDCT in Bone Tumors, Metastases, Myeloma. Chapter 35. In: Reise MF, Becker CR, Nikolaou K, Glazer G (eds). MultiSlice CT. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2009:481-93.

50



Bozok Tıp Derg 2013,3(3):51-58Bozok Med J 2013,3(3):51-58

SUPRAVENRİKÜLER TAŞİKARDİSİ OLAN HASTALARA KLİNİK YAKLAŞIM

Clinical Approach to Patients with Supraventriculer Tachycardia

Savaş Sarıkaya, Yrd. Doç. Dr.

Lütfi Akyol, Yrd. Doç. Dr.

Şafak Şahin, Yrd. Doç. Dr.

Elif Börekçi, Yrd. Doç. Dr.

Yunus Keser Yılmaz, Yrd. Doç. Dr.

Ali Rıza Erbay, Prof. Dr.

İletişim:

Yrd. Doç. Dr. Savaş Sarıkaya

Bozok Üniversitesi, Tıp Fakültesi

Hastanesi, İç Hastalıkları A.D Yozgat

Tel: : +903542126070

e-mail:

[email protected]





Kardiyoloji Anabilim Dalı

Yozgat




Yozgat

3Gaziosman Paşa Üniversitesi



Tokat



Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalı

Yozgat

ÖZET

Supraventriküler taşikardi toplumda özellikle genç ve sağlıklı bireylerde gözükmektedir. Hastalarda semptomlar hafif bir çarpıntı hissi, baş dönmesi, göğüs ağrısı ve nefes dar-lığından; ciddi nefes darlığı, göğüs ağrısı, senkop, bilinç bulanıklığını içeren ciddi semp-tomlar arasında değişebilmektedir. Hastalardaki semptomlar ve tedavi supraventriküler taşikardinin tipine, süresine, atak sayısına ve eşlik eden hastalık durumuna göre değişir. Supraventriküler taşikardi ile başvuran hastalara ilk yaklaşım, hastanın başvuru sırasın-da hemodinamik olarak stabil olup olmamasına göre değişir. Bilinç düzeyinde bozulma, hipotansiyon ve ciddi nefes darlığı olan hastalarda acil elektriksel kardiyoversiyon uygu-lanmalıdır. Uzun dönem tedavide ise bu hastalarda farmakolojik veya kateter ablasyon tedavisi uygulanır. Kateter ablasyonu son zamanlarda gittikçe artan, komplikasyon oranı az ve başarı oranı yüksek bir tedavi şekli olarak karşımıza çıkmaktadır.

Anahtar kelimeler: Supraventriküler taşikardi, Medikal tedavi,Ablasyon

ABSTRACT

Supraventriculer tachycardia especially is seen in healthy young patients. Symptoms of patients are changing from mild symptoms including mild palpitation, dyspnea, dizziness to severe symptoms including severe chest pain, dyspnea, congestive heart failure, syncope, deterioration of consciousness. Treatment and symptoms are depended on the type of supraventriculer tachycardia, duration and numbers of attack of supraventriculer tachycardia and underlying heart disease. The first approach to patient with SVT is to consider whether these patients are stable or have hemodynamic deterioration. Patients with SVT who have hypotension, severe dyspnea, impairing in consciousness should be imme¬diately restored to sinus rhythm with electrocardioversion. In long term management, pharmacological or catheter ablation therapy are applied. Recently, using of the catheter theraphy is increasing due to high successive and lower complication ratio.

Key words: Supraventricular tachycardia, Medical theraphy, Ablation

Savaş Sarıkaya1, Lütfi Akyol2, Şafak Şahin3 , Hüseyin Ede2, Elif Börekçi2, Yunus Keser Yılmaz4, Ali

Bolat4, Ali Rıza Erbay1

51

GİRİŞ

Supraventriküler taşikardi her yaş grubunda gözüke-bilmesine rağmen özellikle çocuklarda ve yetişkinlerde sık görülen ve his bandının üstündeki atriyoventriküler nodu da kapsayan elektropatolojik bir substrattan kay-naklanan ve kalp hızının 100 atım/dk üstünde seyret-mesi ile karakterize bir aritmi türüdür. Sıklıkla sağlıklı genç yetişkinlerde gözlenmesine rağmen romatizmal, konjenital, aterosklerotik, hipertansif ve tirotoksik kalp hastalıklarında da oluşur. Bu ritim ani başlangıç ve son-lanıma sahip ve ataklar halinde gelen bir aritmi türü olduğundan hastaları endişelendirmekte, yaşam kali-tesini bozmakta ve önemli sağlık problemlerine yol aç-maktadır. Biz bu derlemede atriyal fibrilasyon ve atriyal flatter dışında en sık karşılaşılan supraventriküler taşi-kardilerden atrioventriküler nodal reentrant taşikardi (AVNRT), atrioventriküler resiprokal taşikardi (AVRT) ve atriyal taşikardi (AT)’yi inceledik.

EpidemiyolojiYaşamı tehdit eden supraventriküler taşikardi nadir ol-masına rağmen, uzun ve sık ataklar halinde seyredebi-lir. Supraventriküler taşikardinin etiyolojisi yaş, cinsiyet ve eşlik eden hastalığına göre değişir. Supraventriküler taşikardinin toplumda görülme sıklığı 1000 kişide 2,29 olarak saptanmıştır (1). AVNRT daha çok erişkinlerde görülürken, çocuklarda AVRT daha sık görülmektedir (2,3). AT’ler ise daha çok altta yatan solunum yetmezli-ği, kalp yetmezliği gibi nedenlerden kaynaklanmaktadır. Marshfield Epidemiologic Study Area (MESA) çalışma-sında supraventriküler taşikardi bayanlarda erkeklere göre 2 kat daha yüksek olarak saptanmıştır.

PatolojiBütün taşikardiler artmış otomatiste ve implus iletilme-sindeki bozukluğu ( yeniden giriş-re-entry) içeren bir veya birkaç anormallikten kaynaklanır. SVT’nin altında yatan ve anormal artmış otomatisite sahip dokular: at-rium, AV birleşim yeri ve vena cava ve pulmoner ven gibi damarların atriumla bağlantı kurduğu yerlerde bu-lunur. Normal şartlarda sinüs nodu baskın pace-maker aktivitesine sahiptir. Diğer lokalizasyonlarda bulunan ve pace-maker aktivitesi gösteren ve sinüs ritminden daha hızlı uyarı çıkaran bölgeler anormal otomatisiteye neden olmaktadır. Re-entry(yeniden giriş) mekanizması ise SVT’de en sık görülen ana patolojik mekanizmadır ve atrioventriküler nodal reentrant taşikardi (AVNRT), atrioventriküler resiprokal taşikardi (AVRT) ve atriyal taşikardi (AT) gibi aritmilerin oluş mekanizmasından so-rumludur. Ayrıca ventriküler taşikardi ve fibrilasyonun oluşumda da etkin bir mekanizmadır. AV nodda iletiyi sağlayan hızlı ve yavaş yol olmak üzere iki farklı ileti yolu mevcuttur. Hızlı yolda ileti hızlı fakat toparlanma zamanı uzunken, yavaş yolda ileti yavaş iken toparlan-ma zamanı uzundur. Normal fizyolojik iletide sinoatriyal nodan çıkıp atriyumlara oradan AV noda gelen elektrik-sel uyarı hızlı yol ile ventriküle uyarılır. Yavaş yoldaki ile-ti hızlı yoldaki iletinin refrakter zamanına denk geldiğin-den normal de yavaş yoldan ileti oluşmaz. Bu yollardaki herhangi bir blok AV nodda re-entry’e yol açmaktadır.


SARIKAYA ve ark.Supraventriküler Taşikardiye Klinik Yaklaşım

52

Şekil 1. Reentrant paroksismal supraventriküler taşikardi mekanizması

A) Oluşan erken atriyal kompleks hızlı yol içinde bloke edilir, fakat ileti yavaş yola doğru yönlenir.

B) Elektriksel ileti yavaş yolun sonuna doğru ulaştığında, hızlı yol henüz repolarize olmuş ve redrograd ileti meydana gelir.

C) Dalga tekrar yavaş yola doğru yönlenir ve kendinden devam eden kapalı bir halka oluşur



SemptomlarHastalarda semptomlar taşikardinin türüne, atak sıklı-ğına, süresine ve altta yatan hastalığın durumuna göre değişiklik göstermektedir. Hastalar basit bir çarpıntı hissi hafif baş dönmesi, göğsünde rahatsızlık hissinden bayılma, ciddi göğüs ağrısı ve nefes darlığı ve kalp yet-mezliği semptomları gibi ciddi klinik durumlarla karşı-laşabilir.

ATRİOVENTRİKÜLER NODAL RE-ENTRANT TAŞİKARDİ (AVNRT)AVNRT en sık görülen supraventriküler aritmi çeşididir. Bu hastaların çoğu genç ve bayandır ve çoğunda altta yatan kalp hastalığı yoktur (4). Bazı hastalar perikardit, myokardiyal enfarktüs veya mitral kapak prolopsasu gibi altta yatan kalp hastalığına sahiptir (5). AV noda bir-

likte bulunan hızlı ve yavaş yollar reentrant taşikardiler için temel anormal yapıyı oluşturur (6) AVNRT tipik ve atipik olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Tipik AVNRT’de (yavaş-hızlı yol) erken bir atriyal uyarı hızlı yolu bloke ettiğinden elektriksel uyarı yavaş yoldan ventriküle ile-tilir. Atipik AVNRT ‘de (hızlı-yavaş yol) yavaş yolun bloke olması ile re-entry halkası oluşur ve aritmi tetiklenir. Tipik AVNRT bu aritminin %90’nını oluşturmaktadır. AVNRT’de ritim düzenli, ORS dar(< 120msn) ve p dal-gaları genellikle gözükmez. Kalp hızı 125-260 arasında değişir. Tipik AVNRT’de elektrokardiyografik bulgular; PR>RP, V1’de yalancı R ve d2,d3,AVF derivasyonlarında yalancı S gözükmektedir. Atipik AVNRT’de elektrokardi-yografik bulgular; RP>PR, d2,d3,AVF derivasyonların-da retrograd P dalgası gözükmektedir. EKG 1’de tipik AVNRT örneği gözükmektedir

53

EKG 1: Tipik AVRT Örneği

ATRİOVENTRİKÜLER RE-ENTRANT TAŞİKARDİ (AVRT)AVRT en sık görülen ikinci supraventriküler aritmi çe-şididir. AVNRT’ye göre daha genç yaşlarda gözlenir. Bu SVT AV nodan geçen ve antegrade veya retrograd ileti için anormal bir reentry döngüsüne yol açan aksesuar bir yoldan kaynaklanır (7). Antidromik ve ortodromik olmak üzere iki tipi vardır. AVRT’de hız genellikle 120-156 arasında seyretmektedir. En sık görülen tip olan ortodromik tipte antegrad uyarı normal av-noddan geçerken retrograd uyarı aksesuar yoldan iletilir ve dar QRS’li taşikardiye neden olur. Ortodromik AVRT’ de (EKG 2) elektrokardiyografik bulgular olarak; ritim düzenli, dar QRS, PR>RP ve inferiyor derivasyonlarda retrograd p dalgaları gözükür. Antidromik tipte ise an-tegrad ileti aksesuar yoldan iletilirken retrograd ileti av

nod yolu ile sağlanır ve hastalarda geniş QRS’li taşikar-diye neden olur. Antidromik AVRT’de (EKG 3) elektro-kardiyografik bulgular olarak; ritim düzenli, geniş QRS (>0,12ms),kısa RP (<100ms) ve delta dalgası gözükür. Aksesuar yol gizli kalmışsa delta dalgaları gözükmeye-bilir. Wolff-Parkinson White sendromuna nadiren eş-lik eden AVRT, kendiliğinden olarak atriyal fibrilasyon ritmine dönebileceğinden bu hastalarda gözden ka-çırılmamalıdır. Bu hastalarda atriyal fibrilasyon VF ile sonuçlanabilir (8). Bu hastalarda ana elektrokardiyog-rafik bulgu olan delta dalgaları aksesuar yol gizli kala-bileceğinden her zaman gözükmeyebilir bundan dolayı özel testlere ihtiyaç duyulabilir (9).

54

EKG 2: Ortodromik AVRT



55

EKG 3. Antidromik AVRT

ATRİAL TAŞİKARDİ (AT)AT 3. sık görülen ve supraventriküler aritmilerin yak-laşık %10’nu oluşturan taşikardi çeşididir. AT tek bir atriyal odaktan kaynaklanır (10). Bu aritmiler lokal ola-rak sağ atriumdaki crista terminalisin yanından veya sol atriumda pulmoner ven ostiumundan kaynaklanır (11,12). Atriyal taşikardide atriyal hız 100-250 atım/dk arasında değişir. Fokal ve mutifokal AT olmak üzere iki tipi mevcuttur. Fokal AT’de ritim düzenli, p morfolojisi

farklı ve uzun RP vardır. (EKG:4 ) Multifokal atriyal taşi-kardi ise sıklıkla kalp yetmezliği veya kronik obstruktif akciğer hastalığı olan hastalarda gelişir (13). Multi-fokal atrial taşikardi düzensiz ritimle beraber 3 veya daha fazla farklı p dalga morfolojisi var ise tanımlanır (EKG:5). Hız genellikle 130-180 arasındadır. Anti arit-mik ilaçlar genellikle tedavide etkin değiller ve alttaki hastalığı düzeltmek gerekir.

EKG 4: Fokal atriyal taşikardi



EKG 5: Multifokal atriyal taşikardi

TEDAVİBirçok hastada SVT’ler beningdir ve kendiliğinden dü-zelir. Bazı hastalarda göğüs ağrısı, hipotansiyon ve yo-ğun anksiyete gelişir. SVT ile başvuran hastada ilk temel yaklaşım hastada hemodiamik bozukluk olup olma-dığını belirlemektir. SVT ile beraber eşlik eden göğüs ağrısı, nefes darlığı, bilinçte azalma, hipotansiyon, kalp yemezliği bulguları varsa elektriksel kardiyoversiyon acilen uygulanmalıdır. Şayet hastada sadece rahatsızlık çarpıntı ve anksiyete ile sınırlı olursa konservatif tedavi uygulanmalı. Konservatif yöntemler non-farmakolojik ve farmakolojik yöntemleri içerir.Parasempatik aktiviteyi artırıp AV nod yoluyla iletimi yavaşlatan manevralar ilk yaklaşım seçeneği olmalı-dır. Hastalara bu manevraların sonraki ataklar sırasın-da kullanabileceği öğretilmelidir. Hastalara tetikleyici faktörler olan kafein, sigara, alkol, psödoefedrin ve stres’ten kaçınılması öğretilmelidir. Karotis sinüs ma-sajı denenebilir fakat ilaçların var olan etkinliği ve bazı hastalara karotis basıncından dolayı gelişen emboliler-den dolayı kullanımı kısıtlıdır. Farmakolojik ajanların amacı AV iletimi bloke etmek veya yavaşlatmaktır. Bu amaç için kullanılan ajanlar adenosin, kalsiyum kanal bloker, beta blokler olarak göze çarpmaktadır.

Adenosin kısa etkili ve kandan kısa sürede temizle-nen yarı ömrü 1-6dk olan bir ajandır. Başlangıçta 6mg dozda verilip ardından 1 veya 2 defa 12mg bolus ve-rilir. Yavaş yoldaki iletimi yavaşlatır. Flushing, dispne, göğüs ağrısı gibi yan etkilere neden olabilir fakat kısa yarı ömründen dolayı bu etkiler kısa sürer ve genellik-

le komplikasyona yol açmaz. Kalsiyum kanal blokerleri re-entrant yola hasar vermek için kullanılabilir. Verapa-mil 2dk da 5-10mg bolus dozda takiben 10mg 15-30 dk içinde sinüs ritmi sağlanamasa uygulanabilir (14).

Verapamil ve diğer kalsiyum kanal blokerleri teşhisi konulamayan geniş QRS’li taşikardilerde kullanılma-malı. Aritminin gerçekten SVT mi yoksa VT mi olduğu bilinmiyorsa, ventriküler fibrilasyon ve hipotansiyona yol açtığından kullanılamamalı (15). Intravenöz verilen diltizem etkili olabilir (16) başlangıç dozu 0,25mg/kg 2 dk boyunca. Tekrarlayan doz 0,35mg 2dk boyunca ve 15 dk sonra tekrarlanabilir.

Kısa etkili bir betabloker olan esmolol 1dk boyunca 0,5mg/kg veya 0,5mg/kg yükleme dozundan sonra dk 0,5mg infüzyon verilebilir. Diğer beta blokerlerden farkı kısa yarı ömre sahiptir (4-5dk). Beta blokerler sol ventrikül üzerine baskılayıcı etkisi olduğundan kalsi-yum kanal blokerlerine alternatif olarak verilmeli. Ki-nidin, prokainamid, fleka ind ve amiadaron başlangıç tedavisine yanıt vermeyenlerde kullanılabilir.

Ablasyon tedavisi belirli bir anatomik yapı yoluyla oluşan iletimin lokal bir kaynaktan oluşması temeline dayalıdır. Şayet bu kritik alanlarda hasar oluşturulur-sa, aritmi uzun dönem spontane veya provokasyonla oluşmaz.

56



İşlemin kısalığından, radyasyona daha az maruz kalın-dığından ve kardiyolojinin bu alanında artan bilgiler-den dolayı SVT tedavisinde ilk seçenekler arasında yer almaktadır. Sadece ilaca dirençli hastalarda değil aynı zamanda ilaç istemeyen hastalarda da kullanılabilecek bir tedavi yöntemidir.

Aksesuar yolun kateter ablasyonu ile ilgili mükemmel sonuçların elde edildiği klinik çalışmalar yakın zaman-da yayınlanmıştır (17). Tecrübeli elektrofizyoloji labo-ratuarlarında aksesuar yolun başarılı ablasyon oranı %95 oranında ve tekrarlama oranı %5’ten daha azdır (18). AV-nod anatomisi ile ilgili bilgilerde artış ve kri-yoterapideki gelişmeler semptomatik kalp blok oranını %0,5-1 arasına çekmiştir (19).

REFERANSLAR

1. Orejarena LA, Vidaillet H, Jr., DeStefano F, Nordstrom DL, Vierkant RA, Smith PN, et al. Paroxysmal supraventricular tachycardia in the general population. J Am Coll Cardiol 1998;31(1):150-7.

2. Porter MJ, Morton JB, Denman R, Lin AC, Tierney S, Santucci PA, et al. Influence of age and gender on the mechanism of supraventricular tachycardia. Heart Rhythm 2004;1(4):393-6.

3. Ko JK, Deal BJ, Strasburger JF, Benson DW. Supraventricular Tachycardia Mechanisms and Their Age Distribution in Pediatric-Patients. Am J Cardiol 1992;69(12):1028-32.

4. Rodriguez LM, de Chillou C, Schlapfer J, Metzger J, Baiyan X, van den Dool A, et al. Age at onset and gender of patients with different types of supraventricular tachycardias. Am J Cardiol 1992;70(13):1213-5.

5. Akhtar M, Jazayeri MR, Sra J, Blanck Z, Deshpande S, Dhala A. Atrioventricular nodal reentry. Clinical, electrophysiological, and therapeutic considerations. Circulation 1993;88(1):282-95.

6. Ganz LI, Friedman PL. Supraventricular tachycardia. N Engl J Med 1995;332(3):162-73.

7. Chauhan VS, Krahn AD, Klein GJ, Skanes AC, Yee R. Supraventricular tachycardia. Med Clin North Am 2001;85(2):193-23.

8. Mark DG, Brady WJ, Pines JM. Preexcitation syndromes: diagnostic consideration in the ED. Am J Emerg Med 2009;27(7):878-88.

9. Katoh T, Ohara T, Kim EM, Hayakawa H. Non-invasive diagnosis of concealed Wolff-Parkinson-White syndrome by detection of concealed anterograde pre-excitation. Jpn Circ J. 2001;65(5):367-70.

10. Wellens HJ, Brugada P. Mechanisms of supraventricular tachycardia. Am J Cardiol 1988;62(6):10-5.

11. Roberts-Thomson KC, Kistler PM, Kalman JM. Focal atrial tachycardia II: management. Pacing Clin Electrophysiol 2006;29(7):769-78.

12. Kistler PM, Roberts-Thomson KC, Haqqani HM, Fynn SP, Singarayar S, Vohra JK, et al. P-wave morphology in focal atrial tachycardia: development of an algorithm to predict the anatomic site of origin. J Am Coll Cardiol 2006;48(5):1010-7

13. Kastor JA. Multifocal atrial tachycardia. N Engl J Med 1990;322(24):1713-7.

14. Rinkenberger RL, Prystowsky EN, Heger JJ, Troup PJ, Jackman WM, Zipes DP. Effects of intravenous and chronic oral verapamil administration in patients with supraventricular tachyarrhythmias. Circulation 1980;62(5):996-1010.

15. Stewart RB, Bardy GH, Greene HL. Wide complex tachycardia: misdiagnosis and outcome after emergent therapy. Ann Intern Med 1986;104(6):766-71.

57



16. Betriu A, Chaitman BR, Bourassa MG, Brevers G, Scholl JM, Bruneau P, et al. Beneficial effect of intravenous diltiazem in the acute management of paroxysmal supraventricular tachyarrhythmias. Circulation 1983;67(1):88-94.

17. Borggrefe M, Budde T, Podczeck A, Breithardt G. High frequency alternating current ablation of an accessory pathway in humans. J Am Coll Cardiol 1987;10(3):576-82.

18. Kay GN, Epstein AE, Dailey SM, Plumb VJ. Role of radiofrequency ablation in the management of supraventricular arrhythmias: experience in 760 consecutive patients. J Cardiovasc Electrophysiol 1993;4(4):371-89.

19. Mitrani RD, Klein LS, Hackett FK, Zipes DP, Miles WM. Radiofrequency ablation for atrioventricular node reentrant tachycardia: comparison between fast (anterior) and slow (posterior) pathway ablation. J Am Coll Cardiol 1993;21(2):432-41.

58

SARIKAYA ve ark. Supraventriküler Taşikardiye Klinik Yaklaşım



AŞIRI KİLO KAYBI İLE PREZENTE OLAN BİR TİP 2 DİYABETES MELLİTUS OLGUSU

A Case of Type-2 Diabetes Mellitus Presenting with Excessive Weight Loss

Lütfi Akyol, Yrd. Doç. Dr.

Asuman Çelikbilek, Yrd. Doç. Dr.

Mehmet Çelikbilek, Yrd. Doç. Dr.


Murat Suher, Prof. Dr.

İletişim:

Yrd. Doç. Dr. Savaş Sarıkaya

Bozok Üniversitesi, Tıp Fakültesi

Hastanesi, İç hastalıkları

Anabilim Dalı

Yozgat

Tel: : +903542126070

e-mail:

[email protected]



1Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesiİç Hastalıkları Anabilim DalıYozgat

2Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Yozgat

3Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesiİç Hastalıkları Anabilim DalıGastroenteroloji Bilim DalıYozgat

4Bozok Üniversitesi Tıp FakültesiKardiyoloji Anabilim DalıYozgat

5Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim DalıEndokrinoloji Bilim Dalı Yozgat

ÖZET

İstenmeyen aşırı kilo kaybı tip-2 diyabetes mellitusun az sıklıkta görülen semptomların-dan biridir. Altmışiki yaşında erkek hasta akut istenmeyen aşırı kilo kaybı şikayeti ile has-tanemize kabul edildi. Çok su içme ve çok idrara çıkma şikayetleri olan hastada son bir ay içerisinde yaklaşık 32 kg kilo kaybı mevcuttu. Laboratuvar analiz sonuçlarında açlık kan şekeri 408 mg/dL ve hemoglobin A1c %17.6 idi. Hastada aşırı kilo kaybı yapabilecek malignite ön tanısı akciğer grafisi, abdomen ultrasonografi ve torako-abdomen bilgisa-yarlı tomografi ile dışlandı. Yüksek kan şekeri seviyeleri çoklu subkutan insülin tedavisi ile normalize edildi. Tedavi sonrası hastanın şikayetlerinde gerileme oldu.

Anahtar kelimeler: Kilo-kaybı, Kan şekeri, Tip 2 Diabetes Mellitus

ABSTRACT

Involuntary excessive weight loss is one of the less common symptoms in type-2 diabetes mellitus. 62-year-old male patient was admitted to our hospital with the complaint of an acute involuntary excessive weight loss. There was a weight loss of 32 kg in the patient who had a story of drinking a lot of water and excessive urination in the last month. Laboratory analysis revealed that fasting blood glucose was 408 mg/dL and hemoglobin A1c was 17.6%. An initial diagnosis of malignancy, which might cause excessive weight loss, was excluded by chest radiography, abdominal ultrasonography and thoraco-abdominal computed tomography. High blood glucose levels were normalized with multiple subcutaneous insulin treatment. The patient’s complaints were resolved after the treatment.

Key words: Weight-loss, Blood sugar, Type 2 Diabetes Mellitus

Lütfi Akyol1, Asuman Çelikbilek2, Mehmet Çelikbilek3 ,Savaş Sarıkaya4, Murat Suher5

59

GİRİŞ

Tanı konulmamış diyabet önemli bir sağlık problemi olup, yapılan çalışmalarda prevalansı % 40-50 civarın-da bulunmuştur (1,2). Tanı almamış diyabet hastaları, normoglisemik insanlardan 2.5-3 kat fazla ölüm riskine sahiptir (3). Geç tanı alan diyabetik hastalarda ise hem komorbid hastalık, hem de diyabete sekonder ciddi komplikasyon görülme sıklığı artmakta, böylece tedavi maliyeti de yükselmektedir (4). Diyabette; ağız kurulu-ğu, polidipsi, poliüri triyadı şeklindeki kardinal bulgular yanında kilo kaybı da gözlenebilmektedir (5). Bu yazıda, son bir ay içinde istemsiz aşırı kilo kaybı şikayeti ile has-tanemize başvuran ve yapılan tetkiklerde tip-2 diyabe-tes mellitus (DM) tanısı alan bir vakayı sunuyoruz.

OLGU

62 yaşında erkek hasta, göğüs ağrısı nedeniyle başvur-duğu kardiyoloji polikliniğinde yapılan tetkiklerinde bir patoloji saptanmaması ve belirgin kilo kaybı tariflemesi üzerine dahiliye polikliniğine yönlendirilmiş. Hastada, son bir ay içerisinde yaklaşık 32 kg kilo kaybı mevcut-tu. Öyküsünde solunum ve gastrointestinal sisteme ait belirgin bir semptomu yoktu. İştahı normaldi. Kırk yıl -yaklaşık 3 paket/gün- sigara içme öyküsü veren has-ta, son 10 yıldır sigara kullanmıyordu. Hasta, özellikle son bir aydır çok su içme (5-6 litre/gün) ve çok idrara çıkma şikayetleri belirtmişti. Ailesinde kanser öyküsü yoktu. Vital bulguları; ateş: 36.4°C, nabız: 80/dk ritmik, solunum sayısı: 22/dk, kan basıncı: 110/60 mmHg idi. Laboratuvar tetkiklerinde, tam kan sayımı; böbrek, karaciğer ve tiroid fonksiyon testleri; kan elektrolitleri normal sınırlarda idi. Ancak açlık kan şekeri (AKŞ), gliko-lize hemoglobin (HbA1c) ve lipid değerleri yüksek sap-tandı. AKŞ: 408 mg/dL (referans aralığı 70-109 mg/dL), HbA1c: 17,6% (4,6-6,25%), total kolesterol: 281 mg/dL (100-200 mg/dL), trigliserid: 256 mg/dL (35-160), LDL: 179 mg/dL (0-130 mg/dL) olarak ölçüldü. Tam idrar tet-kikinde; glukoz (+), keton (-) protein (-) idi.

Enfeksiyon ve maligniteye yönelik etyolojik araştırma-da; sedimentasyon, C-reaktif protein, ferritin, vitamin

B12, folat ve karsinoembriyonik antijen (CEA) (6.25 ng/ml [referans aralığı 0-5 ng/ml]) dışındaki tümör işaret-leyicileri normal olarak saptandı. Radyolojik tarama-da; akciğer grafisinde, abdomen ultrasonografisinde, torako-abdomen bilgisayarlı tomografi (BT)’de maligni-teyi düşündürecek bir bulguya rastlanmadı. Tip 2-DM tanısı konan hastaya, sıkı kan şekeri takibi ile birlikte bazal bolus subkutan analog insülin tedavi-si başlandı. Hasta, aynı zamanda %0.9 serum fizyolojik ile hidrate edildi. Diyabetik periferik nöropati açısından yapılan elektronöromiyografisi normal idi. Göz mua-yenesinde diyabetik retinopati saptanmadı. Diyabetik nefropati açısından idrarda bakılan mikroalbümin ve kreatinin normal sınırlarda idi. Hastanın kan şekeri 3x20 ünite insülin aspart ve 1x20 ünite insülin detemir teda-visi ile regüle oldu. Tedavi sonrası hastanın şikayetlerin-de gerileme oldu.

TARTIŞMA

Tip 2-DM genellikle ağız kuruluğu, poliüri, polidipsi, polifaji veya iştahsızlık, halsizlik veya çabuk yorulma şi-kayetleriyle prezente olmaktadır. Bulanık görme, açıkla-namayan kilo kaybı, inatçı tekrarlayan enfeksiyonlar da diyabete eşlik edebilen diğer semptomlar olup diyabet tanısı koyarken özellikle dikkate alınmalıdır. Diyabet ta-nısında günümüzde duyarlılığı ve özgüllüğü en yüksek olan, 75 gram glukoz ile yapılan oral glukoz tolerans testi (OGTT)’ dir. Ancak, aynı kişide bile günden güne değişkenlik göstermesi, yoğun emek ve maliyet gerek-tirmesi bu testin kullanımını güçleştirmektedir. Bu ne-denle, açlık kan glukozu ölçümü daha kolay uygulana-bilirlik ve ucuz olması bakımından klinik pratikte daha çok kullanılmaktadır. Öte yandan, eskiden standardi-zasyondaki sorunlar nedeniyle kullanımı önerilmeyen HbA1c’nin, günümüzde-uluslararası standardizasyon kurallarını sağlamak koşuluyla- diyabet tanısında sınır değeri %6.5 (48 mmol/mol) olarak belirlenmiştir ve ar-tık HbA1c, standart OGTT’ye alternatif bir tanı yöntemi olarak benimsenmiştir.

60


AKYOL ve ark.Aşırı Kilo Kaybı ve Tip 2 Diyabetes Mellitus


AKYOL ve ark.Aşırı Kilo Kaybı ve Tip 2 Diyabetes Mellitus

Ancak, yine de ülkemizde merkezler arası standardizas-yon sağlanamadığı için HbA1c ölçümü henüz güvenilir bulunmamaktadır. Günümüzde açlık plazma glukozu değeri > 126 mg/dL, HbA1c değeri > %6.5 olduğu du-rumlarda tip-2 diyabetes mellitus tanısı konulmaktadır (5).

Kilo kaybı birçok hastalığın belirtisi olabilir. Özellikle yaşlı hastalarda, gastrointestinal tümörler, hastalığın erken döneminde besin alımını etkileyerek kilo kaybına neden olabilirler. Aşırı kilo kaybı ve CEA yüksekliği sap-tanmasına rağmen vakamızda gastrointestinal sisteme yönelik abdomen BT’de maligniteyi düşündürecek bir bulguya rastlanmadı. Ayrıca, bazı akciğer kanserleri de kilo kaybı ve atipik semptomlarla prezente olabilmek-tedir (6), ancak hastamızın toraks BT’sinde bu durum ekarte edildi. Anoreksiya nervoza gibi bazı psikiyatrik hastalıkların seyrinde de kilo kaybı görülebilmektedir (7) ancak psikiyatri konsültasyonu ile hastamızda bu ta-nıdan uzaklaşıldı.

Hastamızdaki akut süreçli aşırı kilo kaybı tetkikler so-nucunda tip-2 DM’ye bağlanmıştır. Diyabetin nadir bul-gusu olan kilo kaybı, insülin eksikliğinden veya insülin etkisinin azlığından dolayı glukozun kullanılamaması ve buna sekonder artmış glikojenoliz, lipoliz ve glukoneo-genez ile kas ve yağ dokusunda meydana gelen kayıp ve hiperglisemide idrarla aşırı glukoz atılımı, sık idrara çıkma sonucunda gelişen dehidratasyon ile açıklanmak-tadır. Bu vakada, aşırı kilo kaybı ile başvuran hastalarda diyabetin de ayırıcı tanıda akılda tutulması gerektiği vurgulanmıştır.

KAYNAKLAR

1. Rathmann W, Haastert B, Icks A, et al. High prevalence of undiagnosed diabetes mellitus in Southern Germany: target populations for efficient screening. The KORA survey 2000. Diabetologia 2003; 46: 182-9.

2. Cowie CC, Rust KF, Ford ES, et al. Full accounting of diabetes and prediabetes in the U.S. population in 1988-1994 and 2005-2006. Diabetes Care 2009; 32: 287-94.

3. Valdes S, Botas P, Delgado E, et al. Mortality risk in Spanish adults with diagnosed diabetes, undiagnosed diabetes or pre-diabetes. The Asturias study 1998-2004. Rev Esp Cardiol 2009; 62: 528-34.

4. Heidemann C, Boening H, Pischon T, et al. Association of a diabetes risk score with risk of myocardial infarction, stroke, specific types of cancer and mortality: a prospective study in the European Prospective Investigation into Cancer and nutrition (EPIC) – Potsdam cohort. Eur J Epidemiol 2009; 24: 281-8.

5. Dinççağ N. Up to Date Diagnosis and Treatment of Diabetes Mellitus. İç Hastalıkları Dergisi 2011; 18: 181-223.

6. Navigante A, Morgado PC, Casbarien O, et al. Relationship between weakness and phase angle in advanced cancer patients with fatigue. Support Care Cancer 2013;21(6):1685-90.

7. Mattar L, Huas C, EVHAN group, et al. Relationship between affective symptoms and malnutrition severity in severe Anorexia Nervosa. PLoS One 2012; 7: 49380.

61

62

ÖZET

Vasküler komlikasyonlar koroner anjiyografi ve perkütanöz koroner girişim sonrası geli-şebilir. Femoral arter ponksiyonu vasküler erişimde en yaygın olarak kullanılan metot-lardan biridir. Kompleks kardiyovasküler girişimsel işlemler sonrası (stent implantasyonu, aortik valvüloplasti, ve intraaortik balon pompası veya kardiyopulmoner baypas destek kullanımı dahil ) vasküler giriş yeri komplikasyonu gelişme olasılığı artmıştır. Biz burada perkütan femoral arter girişimi yapılan hastada gelişen femoral hematom ve yaygın cilt ekimozlu bir olguyu sunuyoruz.

Anahtar kelimeler: Vasküler komplikasyonlar, Koroner anjiyografi, Hematom, Ekimoz

ABSTRACT

Vascular complications may develop after coronary angiography and percutaneous coronary intervention. Femoral arterial puncture is one of the most common method of vascular access. Complex cardiovascular interventional procedures (including coronary stent implantation, aortic valvuloplasty, and the use of an intraaortic balloon pump or cardiopulmonary bypass support) are associated with increased vascular access site complications. We presented a patient who had femoral hematoma and extend skin ecchymosis developed after coronary angiography.

Key words: Vascular complications, Coronary angiography, Hematoma, Ecchymosis


Yunus Keser Yılmaz, Yrd. Doç. Dr.

Hasan Ekim, Prof. Dr.


İletişim:

Yrd. Doç. Dr. Yunus Keser Yılmaz,

Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kalp ve Damar Cerrahisi

Anabilim Dalı

Yozgat

Tel: 0538 323 22 04

e-mail:

[email protected]



PERKÜTANÖZ KORONER ANJİOGRAFİ SONRASI GELİŞEN HEMATOM VE EKİMOTİK CİLT LEZYONLU BİR VAKA

A Case with Echymotic Skin Lesion and Hematome developing after Percutaneous Coronary Angiography


Tıp Fakültesi Kalp ve Damar

Cerrahisi Anabilim Dalı

Yozgat


Tıp Fakültesi Kardiyoloji

Anabilim Dalı

Yozgat

Yunus Keser Yılmaz1, Savaş Sarıkaya2, Ali Bolat1, Hasan Ekim1

63


YILMAZ ve ark.Perkütan Koroner Anjiografi ve Hematom Oluşumu

INTRODUCTION

Risks associated femoral sheath removal include inadequate hemostasis resulting in vascular complications such as oozing, ecchymosis, hematoma, development of pseudoaneurysm, arteriovenous fistulas, thrombosis, arterial dissection, thromboemboli, and retroperitoneal bleedings. Vascular complications are responsible for significant morbidity, patient distress, duration of stay in hospital and reduced patient comfort (1). Such complications may require additional treatment including compression or thrombin injections (for a pseudoaneurysm), blood transfusions, or surgery, exposing patients to further restlessness, additional risk, longer hospital stays and having them consume additional institutional resources (2). Established risk factors for developing complication after percutan femoral intervention include female sex, older age, low weight and a small body surface area. Vascular attainment complications are the most common complications (2% to 6%) after diagnostic cardiac catheterizations. Reported to range from 11% to 65%;1-3 about 2% to 3% require surgical intervention.4 Nursing care intensity and costs are increased when vascular complications occurs. In this case, we aimed to describe the nature and importance of arterial puncture complications developed after coroner angiography and percutaneous coronary intervention.

CASE REPORT

We presented 59-year-old male patient who underwent to percutaneous coronary intervention at the right femoral region. The patient seek to medical treatment to our outpatient clinic. On his examination, he had had a small hematoma and ecchymotic skin lesion at the lower right inguinal region (Figure 1). On physical examination, pulse deficit was not detected. The patient’s blood pressure was 120/80 mm Hg. Sinus rhythm was detected in electrocardiography. Hemogram and biochemical parameters were within normal ranges. There was no evidence of abnormal

bleeding diathesis. The patient underwent venous and arterial color doppler ultrasonography of lower extremity. Level of the proximal right thigh, an area of about 20x7 cm multiloculated, fluid collecyions were detected in intramuscular-intermuscular compartment. The flow of right superficial femoral vein was slightly decreased due to compression of hematoma. Also the right superficial femoral artery blood flow was slightly decreased due to hematoma ( Figure 1) . Arteriovenous fistula or aneurysm was not detected and femoral artery was intact.

Clinical and laboratory parameters of patient were followed. He underwent bed rest and leg elevation. Hematoma was resolved one week after the presentation. Hence, hematoma compression was resolved and femoral blood flow was restored.During hospitalization fractionated heparin, anti-inflammatory medication, and local anti-thrombotic mucopolysaccharide polysulfate were administrated. At one month follow up, the physicial findings were all resolved.

DISCUSSION

This case study defined vascular complication which occured after percutaneous coronary intervention (PCI). Ecchymosis is the most frequent complication seen after sheath removal and increased over time. Oozing and hematoma downward tend on the time after sheath removal. Vascular complications have been recognized as an important factor associated with morbidity after PCI. The relationship between increased age and increased incidence of ecchymosis may be associated increased fragility of vasculature, resulting in increased subcutaneous infiltration (5).

These and similar other complications are more frequent. In a study by Katırcıbaşı and his colleagues with 321 patients, ecchymosis was seen to be the most common femoral vascular complication (%26.5).



64

A total of 63 (19.6%) patients were determined as having hematoma diameter greater than 4 cm. Ecchymosis and hematoma was seen in 59 patients (18.4%). Pseudoaneurysm requiring surgery in 19 (19.6%) patients and arteriovenous fistula was observed in 3 (0.9) patients. Femoral thrombosis never observed in this study (6).

Multiple studies have identified factors associated with an increase the risk of vascular complications during PCI procedures performed at the femoral artery. In the American College of Cardiology National Cardiovascular Disease Registry female gender, emergency procedures, sheath size, and renal failure were found to be independently predictive of increased vascular complications (7,8).

There has been a growing awareness of the importance of peri-procedural PCI bleeding, particularly because of access site complications. Over the past decade, multiple strategies were implemented to reduce vascular complications in the cardiac catheterization laboratory from procedures performed from the femoral artery, including use of fluoroscopy to guide femoral artery. Access downsizing sheath sizes use of vascular closure devices (6,9,10-13).

The incidence and trends of specific major and minor vascular complications decreased significantly for cardiac catheterization and percutaneous coronary intervention performed from 1998 to 2007.12 They also concluded that PCI performed from the femoral artery have become safer procedures in the past decade. Although these procedures are more safer, morbidity may occure after PCI as our patient.

Bed rest is maintained before and after femoral sheath lifting for 4 to 6 hours encourage healing of the arterial puncture site (14). The femoral sheath is removed when the whole blood thrombin is less than 120 seconds, usually within 4 to 6 hours after the last

dose of heparin. Compression of the femoral artery after sheath lifting after a percutaneous coronary intervention procedures is a nursing responsibility in many acute and critical care environtments.

In conclusion, although PCI performed from the femoral artery have become safer in the past decade, there is a increased risk for VC after PICP. Phisicians should be aware of this complication after percutaneous intervention.

REFERENCES

1. Pracyk J.B., Wall T.C., Longabaugh J.P., Tice F.D., Hochrein J., Green C et al. A randomized trial of vascular hemostasis techniques to reduce femoral vascular complications after coronary intervention. Am J Cardiol 1998;81(8):970-6.

2. Davis C., VanRiper S., Longstreet J., Moscucci M.: Vascular complications of coronary interventions. Heart Lung 1997: 26(2) 113-7.

3. Rudisill P, Williams L, Craig S, Schopp P. Study of mechanical versus manual/mechanical compression following various interventional cardiology procedures. J Cardiovasc Nurs 1997;11:15-21.

4. Waksman R., King S.B. 3rd, Douglas J.S., Shen Y., Ewing H., Mueller L., et al. Predictors of groin complications after balloon and new-device coronary intervention. Am J Cardiol 1995;75(14):886-9.

5. Sabo J., Chlan L.L., Savik K.: Relationships among patient characteristics,comorbidities, and vascular complications post-percutaneous coronary intervention. Heart & Lung 2008: 37(3);190-5.

6. Katırcıbaşı MT, Çamsarı A, Döven O, Pekdemir H, Akkuş N, Çiçek D et al. Perkütan Koroner Girişimler Sonrası Femoral Vasküler Komplikasyonlar. Anadolu Kardiyoloji Dergisi 2004;4:39-44.

7. Tavris D.R., Gallauresi B.A., Lin B., Rich S.E., Shaw R.E., Weintraub W.S., et al. Risk of local adverse events following cardiac catheterization by hemostasis device use and gender. J Invasive Cardiol 2004;16(9):459–64.

8. avris D.R., Dey S., Albrecht-Gallauresi B., Brindis R.G., Shaw R., Weintraub W.et al. Risk of local adverse events following cardiac catheterization by hemostasis device use: phase II. J Invasive Cardiol 2005;17(12):644 –50.

9. Nikolsky E., Mehran R., Dangas G., Fahy M., Na Y., Pocock S.J., et al. Development and validation of a prognostic risk score for major bleeding in patients undergoing percutaneous coronary intervention via the femoral approach. Eur Heart J 2007;28(16):1936–45.

10. Lincoff A.M., Kleiman N.S., Kereiakes D.J., Feit F., Bittl J.A., Jackman J.D et al. Long-term efficacy of bivalirudin and provisional glycoprotein IIb/IIIa blockade vs heparin and planned glycoprotein IIb/IIIa blockade during percutaneous coronary revascularization: REPLACE-2 randomized trial. JAMA 2004;292(6):690-3.

11. Turi ZG. Optimizing vascular access: routine femoral angiography keeps the vascular complication away. Catheter Cardiovasc Interv 2005;65(2):203– 4.

12. Nikolsky E., Mehran R., Halkin A., Aymong E.D., Mintz G.S., Lasic Z., et al. Vascular complications associated with arteriotomy closure devices in patients undergoing percutaneous coronary procedures: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2004;44(6):1200 –9.

13. The EPILOG Investigators. Effect of the platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibitor abciximab with lower heparin dosages on ischemic complications of percutaneous coronary revascularization. N Engl J Med 1997;336(24):1689 –96.

14. Applegate R J, Sacrinty M T, Kutcher M A, Kahl FR, Gandhi SK, Santo Renato M.S, at al.Trends in Vascular Complications After Diagnostic Cardiac Catheterization and Percutaneous Coronary Intervention Via the Femoral Artery 2008;1(3) 17-26.

65



66

ÖZET

Plasenta perkreta ,plasenta akretanın en nadir ve en ağır formudur. Gebelik sırasında son derece nadir fakat potansiyel olarak ölümcül bir olay olarak karşımıza çıkar. Çünkü şiddetli kanama eğilimi gösteren ve potansiyel olarak yaşamı tehdit eden bir durumdur. Plasenta akretadaki patofizyolojik sorun desidua basalisin kısmi veya tam yokluğudur. Plasenta perkreta genellikle kendini postpartum hemoraji ile gösterir ve bu durum myometrium tabakasından ayrılan plasentanın elle çekilmesi ile oluşur. Risk faktörleri arasında önce-ki sezeryan operasyonu, uterin küretaj, plasental anomaliler, plasenta previa, konjenital anomaliler, plasentanın kornual implantasyonu yer alır. Tanı genellikle doğum esnasında konulurken, doğum öncesi tanı ultrason ve manyetik rezonans görüntüleme ile sağla-nabilir. Hasta kliniğimize Kars’dan postpartum plasental retansiyon nedeniyle gönderildi. Uterin cerrahi öyküsü yoktu. Ultrason ve manyetik rezonans görüntüleme sonrası plasen-ta perkreata tanısı konuldu. Hemodinamik açıdan stabil olduğu için elektif histerektomi yapıldı. Ameliyatta karaciğer, dalak, böbrek ve yumurtalık gibi diğer karın organları, nor-mal görünüyordu.

Anahtar kelimeler: Gebelik, Plasenta perkreta, Plasenta akreta

ABSTRACT

Placenta percreta, the rarest and most severe form of placenta accreta, is an extremely rare but potentially lethal event during pregnancy. Because of its propensity for severe hemorrhage, it is a potentially life-threatening condition. The pathophysiological defect in placenta accreta is a partial or complete absence of decidua basalis Placenta percreta usually presents as postpartum hemorrhage when the placenta is manually extracted from the underlying myometrium. Risk factors include previous cesarean section; uterine curettage; placental abnormalities, placenta previa; congenital anomalies; and cornual implantation of placenta. Although commonly discovered at the time of delivery, antenatal diagnosis may be achieved with ultrasound, magnetic resonance imaging. Patient was refered our clinic from Kars with the diagnosis of postpartum placental retantion.There was no history of uterin operation.After ultrasound and MR imaging placenta percreata was diagnosed. Since she was hemodynamically stable, elective hysterectomy was performed. At operation other abdominal organs, including the liver, spleen, kidneys, and ovaries, appeared normal

Key Words: Pregnancy, Placenta percreta, Placenta accreta.Bozok Tıp Derg 2013,3(3):66-68Bozok Med J 2013,3(3):66-68

Ömer Erkan Yapça, Yrd. Doç. Dr.

İbrahim Karaca, Uzm. Dr.

İlhan Delibaş, Uzm. Dr.

Bünyamin Börekçi, Doç. Dr.

İletişim:

Yrd.Doç.Dr. Ömer Erkan Yapça

Atatürk Üniversitesi Tıp

Fakültesi Araştırma Hastanesi


Anabilim Dalı

Erzurum

Tel: 04422311111

e-mail:

[email protected]



TOTAL PLASENTAL RETANSİYON, POSTPARTUMPLASENTA PERKRETA : OLGU SUNUMU

Total Placental Retention, Postpartum Placenta Percreta: Case Report

Ömer Erkan Yapça1, İbrahim Karaca2, İlhan Delibaş3, Bünyamin Börekçi4

1Atatürk ÜniversitesiTıp Fakültesi Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim DalıErzurum

2Ege Doğum Evi Eğitim Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğiİzmir

3Nene Hatun Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum BölümüErzurum

4Atatürk ÜniversitesiTıp Fakültesi Kadın Hastalıkları

ve Doğum Anabilim DalıErzurum

GİRİŞ

Plasentanın yapışma anomalileri az görülmesine karşın obstetrik acillerinden olup hızlı tanı ve tedavi gerekti-rirler. Plasenta nitabuch tabakasını aşarak myometri-uma yapışır. Koryonik villuslar myometriuma tutunup tam invaze edememişse p.akreta vera (vakaların %80i), kısmen invaze etmişse p.inkreta (vakaların %15 i) , tam invaze etmiş serozayada yayılmışsa p.perkreta (vakala-rın %5 i) adını alır. Her üç tip adezyonda önceden ute-rin cerrahi geçirmiş gebelerde sık görülür(1). Plasenta previa yokluğunda akreata sıklığı 22.000 doğumda 1’dir (2). Biz bu makalemizde risk faktörleri bulunmayan postpartum kliniğimize plasental retansiyon gelen bir hastayı sunduk.

OLGU

Normal doğum yapan gravida 5, parite 3, yaşayan 3, abortus 2 olan 38 yaşındaki hasta plasenta retansiyonu nedeniyle kliniğimize postpartum dört saat sonra geldi. Giriş tansiyonu 110/60, nabız 84/dk idi. Hemoglobin 13,8 idi. Muayenesinde kordon vajende klempli şekilde görülmekteydi. Vajinal kanaması yoktu. Hemodinamik açıdan stabildi. Abdominal USG de batında serbest mayi yoktu. Plasenta uterus fundus süperiorda myo-metriumu tamamen invaze etmiş myometrium ekoje-nitesi kaybolmuştu. Plasenta perkreta düşünüldü (Şekil 1). Çevre dokulara invazyon açısından acil MR görün-tüleme istendi. MR da uterus corpus fundus kesimin-de plasenta serozaya uzanmakta, mesane ve rektuma uzanım göstermemekteydi (Şekil 2). Hastanın fertilite isteğinin olmayışı nedeniyle perkreta hattının aşağısın-dan subtotal histerektomi yapıldı (Şekil 3). Operasyon-da hastaya bir adet eritrosit süspansiyonu verildi. Hasta post op 5. gün taburcu edildi.

67


YAPÇA ve ark.Postpartum Plasenta Perkreta

Şekil 1. Fundus süperioda myometrium invazyonu(ok)

Şekil 2. Uterus çevre dokulara invazyon göstermiyor.

Şekil 3. Fundal yerleşimli plasenta perkreta

TARTIŞMA

Plasental yapışma anomalileri 1930 lu yıllarda 1/30000 iken sezeryan oranının artmasına bağlı olarak 1/533 lere yükselmiştir. Dört ve üzerindeki sezeryanlarda pla-senta akreta görülme sıklığı %67 lere ulaşmaktadır (3). Etyolojide geçirilmiş uterin cerrahi, plasenta previa, ile-ri anne yaşı, asherman sendromu, submüköz myomlar, yüksek parite ve endometrial defektler gelir. Antenatal dönemde tanı ve ciddi planlama ile mortalite ve morbi-dite azaltılabilir. Eski sezaryen ve plasenta previalı olgu-lar mutlaka deneyimli Doppler ultrasonografi kullanıcısı tarafından değerlendirilmeli ve tanı konulan veya kuş-kulanılan olgularda 3. düzey perinatoloji merkezinde doğum planlanmalıdır. Definitif tedavi total histerekto-mi olmakla birlikte son zamanlarda plasentanın in situ doğal rezorpsiyona bırakıldığı konservatif yöntemler daha az morbid ve mortal bir seçenek olarak revaçtadır.(4)Plasenta perkreta tanısını antenatal olarak koymak güçtür. Ultrasonografik olarak retroplasental myometri-umun normal hipoekoik zonunun kaybı , uterus serozası ile mesane arasındaki hiperekojenitenin incelenmesi ve kesintiye uğraması, komşu organlara özelliklede mesa-neye invazyonu düşündüren fokal egzofitik kitlenin var-lığı tanıda yardımcı olabilir (5). Olgumuzda perkretayı düşündüren ultrasonografik olarak retroplasental myo-metriumun normal hipoekoik zonunun görünmeyişi, ve MRG de serozaya invazyonun gösterilmesi sebebiyle kuvvetle muhtemel perkreta düşündük. Hemodinamik olarak stabil perkreta olgularına methetroxate tedavisi uygulanabilir (6). Fakat hastamıza fertilite isteği olma-dığı için histerektomi yaptık. Olgumuzda dikkate değer nokta risk faktörleri bulunmamasına rağmen perkreta görülmesi plasenta anomalileri açısından hasta takibi esnasında daha dikkatli davranmamız gerektiğini gös-terir.

KAYNAKLAR

1. Zaki ZMS, Bahar AM, Ali ME, et al:Risk factors and mobidity in patientswith placenta previa accreta compared to placenta previa non-accreta. Acta Obstet Gynecol Scand 1998;77:391-394.

2. Miller DA, Chollet JA, Goodwin TM:Clinical risk factors for placentaprevia. Am J ObstetGynecol 1997;177:210-4.

3. Silver RM, Landon MB et al. Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol 2006;107(6):1226-32.

4. Yazıcıoğlu HF, Akın H, Çakır F, Kasımoğulları V. Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst- Special Topics 2010;3(1):74-81.

5. Guy GP, Peisner DB, Timor-Tritsch İE. Ultrasonographic evalation of uteroplacental bloodflow patterns of abnormally located and adherent placentas. Am J Obstet Gynecol 1990;163(3):723-7.

6. Butt K, Gagnon A, Delilse MF. Failure of methotrexate and internal iliac balloon catheterization to manage placenta percreta. Obstet Gynecol 2002; 99: 981-2.

68

YAPÇA ve ark.Postpartum Plasenta Perkreta



MYASTHENİA GRAVİSLİ HİPERTİROİDİ HASTASINDA RADYOAKTİF İYOT TEDAVİSİNİN KLİNİK SONUÇLARI

Clinical Outcomes of Radioactive Iodine Therapy in a Patient with Myasthenia Gravis and Hyperthyroidism

Füsun Aydoğan, Yrd. Doç. Dr.

Akın Aydoğan, Yrd. Doç. Dr.

Seckin Akküçük, Yrd. Doç. Dr.

İhsan Üstün, Yrd. Doç. Dr.

Cumali Gökçe, Doç. Dr.

Mustafa Uğur, Yrd. Doç. Dr.

İletişim:

Yrd. Doç. Dr. Füsun Aydoğan

Mustafa Kemal Üniversitesi

Tıp Fakültesi, Nükleer

Tıp Anabilim Dalı

Hatay

Tel: : 0 505 6579710

e-mail:

[email protected]



1Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Nükleer Tıp

Anabilim DalıHatay

2Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi

Anabilim DalıHatay

3Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları

Anabilim DalıHatay

ÖZET

Miyastenia gravis kas güçsüzlüğü ve yorgunlukla karakterize otoimmün bir hastalıktır. Myastenia gravis diğer otoimmun hastalıklar ile birlikte görülebilir. Miyastenia gravis hastalarında % 2-17.5 hipertiroidizm görülür. Hipertiroidizmin myastenia gravis klinik seyrini etkilediği bildirilmektedir. Bu vaka takdiminde miyastenia gravisi bulunan ve 3 ay önce hipertiroidi teşhisi konulan 27 yaşında bir bayan hasta sunulmuştur. Olguya, rad-yoaktif iyot tedavisi uygulanmış ve 3 ay sonra ötiroid olduğu ve miyestania şikâyetlerinin tedaviye daha iyi yanıt verdiği izlenmiştir.

Anahtar kelimeler: Myasthenia gravis, Hipertiroidi, Radyoaktif iyot tedavisi

ABSTRACT

Myasthenia Gravis is an autoimmune disease characterized with muscle weakness and fatigue. Hyperthyroidism can be present with Myasthenia Gravis with a rate of 2-17.5 %. It is known that hyperthyroidism affects the clinical course of myasthenia gravis. A 27 years old woman with myasthenia gravis and recently occurred hyperthyroidism is presented in this study. Radioactive iodine therapy was applied to the patient and after 3 months of medication the patient become euthyroid and clinical findings of myasthenia were regressed.

Key words: Myasthenia gravis, Hyperthyroidism, Radioactive iodine therapy

Füsun Aydoğan1, Akın Aydoğan2, Seckin Akküçük2 , İhsan Üstün3, Cumali Gökçe3 , Mustafa Uğur2

69

GİRİŞ

Myastenia Gravis (MG), nöromüsküler bileşkedeki asetilkolin (Ach) reseptörlerine karşı gelişen antikor-lara (AB) bağlı kas güçsüzlüğü ve halsizliğin görüldü-ğü otoimmün bir hastalıktır (1). Genel popülasyonda 1,000,000’da 25-125 arasında görülmektedir (2). Yapı-lan çalışmalarda timusun patogenezde rol oynadığını düşündürmektedir (3). MG hastalarında hipertiroidizm, hipotiroidizm, romatoid artrit ve diabetes mellitus gibi otoimmün hastalıklarda görülebilmektedir. MG hasta-ların % 2-17.5 hipertiroidizm görülür. Hipertiroidizm MG klinik seyrini etkilediği bildirilmektedir (4,5).

OLGU SUNUMU

5 ay önce hipertiroidi tanısı almış ve MG semptomla-rınında hipertiroidi teşhisinden sonra arttığını belirten 27 yaşında bayan hasta hipertiroidi ayırıcı tanısı için kli-niğimize refere edildi. Laboratuar testleriTSH 0.00 uıU/ml (0.27-4.2), FT3: 4.5 pg/ml (2.3-4.3) , FT4 : 1.98 ng/dl (0.8-1.7) ve Anti TPO 1423 (0-1) olan hastaya 5 mCi

Tc-99m perteknetat ile tiroid sintigrafisi ve 50 µCi I-131 ile iyot uptake testi uygulandı. Tiroid sintigrafisinde sağ lobda daha belirgin olmak üzere her iki lobda normale oranla artmış aktivite tutulumu ile birlikte geri plan ak-tivitesinin azaldığı izlendi (Figure 1). Yapılan I-131 iyot uptake testinde ise 4. saat ve 24. saat iyot uptake de-ğerleri sırasıyla %20 ve % 28 idi. Hastaya diffüz toksik guatr teşhisiyle 15 mCi radyoaktif iyot tedavisi uygu-landı (6). 3. ay takibinde tiroid fonksiyon testlerinin öti-roid olduğu ve MG bulgularının tedaviye daha iyi yanıt verdiği görüldü.

TARTIŞMA

MG literatürde ilk kez 1672 yılında Thomas Willis tara-fından olgu sunumu olarak tanımlanmıştır (7). Rennie ise ilk kez 1908 yılında MG ile hipertiroidi birlikte ol-duğu bir olgu bildirmiştir (8). MG hastalarında hiper-tiroidizm, hipotiroidizm, romatoid artrit ve diabetes mellitus gibi otoimmün hastalıklarda görülebilmekte-dir. Serum serbest tiroksin ve triiyodotironin yüksekli-ği, serum TSH baskılanması ve 24. saat iyot uptake’inin yüksekliği ile hipertiroidi teşhisi konulur (9). Bizim has-tamızda da TSH’hı baskılı, FT3 ve FT4 değerleri ile iyot uptake değerleri normale oranla yüksekti. Hastamızda MG ve hipertiroidi haricinde ek otoimmun bir hastalığı yoktu. MG ilerleyişinin hızlı olması ve tedaviye yanıtın kötüleşmesi durumunda hipertiroidi birlikteliği de araş-tırılmalıdır (5). Ratanakorn ve ark. hipertiroidi varlığın-da uygulanan miyastenia tedavisininde sonuçlarının farklı olabileceğini belirtmektedirler (2). Sunduğumuz hastada hipertiroiddi teşhisi 5 ay önce konulmuş olup, hipertiroidi semptomları ile birlikte myasthenia semp-tomlarında da artma olduğunu ifade etmekte idi. Özel-likle graves ve toksik nodüler guatr tedavisi başta olmak üzere hipertiroidi tedavisinde radyoaktif iyot sıklıkla uygulanılan non-invaziv ve güvenilir bir metoddur (10). MG. eşlik eden hipertiroidi tedavisinde radyoaktif iyo-dun uygun şartlarda güvenle kullanılabileceğini düşün-mekteyiz.

70


AYDOĞAN ve ark.Myastenia Gravis ve Hpertiroidizm

Figure 1. Tiroid sintigrafisi. Sağ lobda daha belirgin olmak üzere her iki lobda artmış aktivite tutulumu ve geri plan aktivitesinin azaldığı izlenmektedir.

REFERANSLAR

1. Drachman DB. Myasthenia gravis. N Engl J Med 1994;330:1797-810.

2. Ratanakorn D, Vejjajiva A. Long-term follow-up of myasthenia gravis patients with hyperthyroidism. Acta Neurol Scand 2002;106(2):93-8.

3. Marinó M, Ricciardi R, Pinchera A, Barbesino G, Manetti L, Chiovato L, Braverman LE, Rossi B, Muratorio A, Mariotti S.Mild clinical expression of myasthenia gravis associated with autoimmune thyroid diseases. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82(2):438-43.

4. Datt V, Tempe DK, Singh B, Tomar AS, Banerjee A, Dutta D, Bhandari H.Anesthetic management of patient with myasthenia gravis and uncontrolled hyperthyroidism for thymectomy. Ann Card Anaesth2010;13(1):49-52.

5. Trabelsi L, Charfi N, Triki Ch, Mnif M, Rekik N, Mhiri Ch, Abid M. Myasthenia gravis and hyperthyroidism: two cases. Ann Endocrinol (Paris) 2006;67(3):265-9.

6. Moura-Neto A, Mosci C, Santos AO, Amorim BJ, de Lima MC, Etchebehere EC, Tambascia MA, Ramos CD, Zantut-Wittmann DE . Predictive factors of failure in a fixed 15 mCi 131I-iodide therapy for Graves’ disease.Clin Nucl Med 2012;37(6):550-4.

7. Freedman S.Antisemitism and the history of myasthenia gravis. Isr Med Assoc J 2010;12(4):195-8

8. Waller E.E, Razavi M, Picchi J. Myasthenia Gravis and Hyperthyroidism—A Report of Two Cases Calif Med 1963;99(5): 340–3.

9. Weetman Ap. Graves’ Dis. N Engl J Med 2000;343: 1236–48.

10. Knapska-Kucharska M, Oszukowska L, Lewiński A. Analysis of demographic and clinical factors affecting the outcome of radioiodine therapy in patients with hyperthyroidism Arch Med Sci 2010;6(4):611-6.


AYDOĞAN ve ark.Myastenia Gravis ve Hpertiroidizm

71

72

ÖZET

Sitomegalovirüs, çoğunlukla immün yetmezliği olan hastalarda ve nadiren de immün-kompetan kişilerde gastrointestinal sistemin herhangi bir yerinde enfeksiyona yol açabi-len fırsatçı bir virüstür. Sitomegalovirüs enfeksiyonu immün yetmezliği olan hastalarda hemen her zaman agresif bir seyir gösterir iken tersine immünkompetan bireylerde ge-nellikle kendi kendini sınırlayan bir seyir gösterir. Ancak bazen immünkompetan kişilerde de ciddi tablolara neden olabilir. Biz bu olgu sunumunda 79 yaşında immünkompetan erkek hastada görülen hayatı tehdit eden sitomegalovirüs enfeksiyonunu sunuyoruz. Si-tomegalovirüs koliti karın ağrısı, diare, hematokezya, melena veya ateş gibi klinik semp-tomlar ile kendini gösterebilir. Endoskopik olarak, ülserasyon, obstruktif psödomembran oluşumu, mukozal kanama ve/veya inflamatuar kitleler görülebilir. Histopatolojik olarak, minimal inflamasyondan derin ülserlere veya yaygın nekrozlara kadar değişen geniş bir spektrumda inflamatuar proçes gözlenebilir. Karakteristik histopatolojik özelliği intra-nükleer veya intrasitoplazmik “baykuş gözü” şeklindeki viral inklüzyonlardır. Bu bildiride ayrıca immünkompetan bireylerde görülen sitomegalovirüs enfeksiyonu ve ayırıcı tanı ile ilgili kısa bir özet de sunulmuştur.

Anahtar kelimeler: Sitomegalovirüs, Kolit, Fırsatçı enfeksiyonlar

ABSTRACT

Cytomegalovirus is an opportunistic virus that can cause infection in any part of the gastrointestinal tract, mostly in immunocompromised patients and rarely in immunocompetent individuals. Cytomegalovirus infection almost always shows an aggressive course in immunocompromised patients, in contrary it is usually self-limited in immunocompetent individuals. But sometimes it produces severe manifestations in immunocompetent patients. Herein, we report a case of life-threatening cytomegalovirus colitis in an immunocompetent 79 year-old man. Cytomegalovirus colitis can be presented with clinical symptoms like abdominal pain, diarrhea, hematochezia, melena or fever. In endoscopic examination, ulceration, obstructive pseudomembrane formation, mucosal bleeding and/or inflammatory masses can be detected.


Sevinç Şahin, Yrd. Doç. Dr.

Esra Özhamam, Uzm. Dr.

Sezer Kulaçoğlu, Doç. Dr.

Selda Seçkin, Prof. Dr.

İletişim:

Yrd. Doç. Dr. Sevinç Şahin

Bozok Üniversitesi Araştırma ve

Uygulama Hastanesi Tıbbi Patoloji

Anabilim Dalı, Yozgat

Tel: 0 555 557 69 46

e-mail:

[email protected]



İMMÜNKOMPETAN BİR HASTADA HAYATI TEHDİT EDEN SİTOMEGALOVİRÜS KOLİTİ: BİR OLGU SUNUMU

Life-Threatening Cytomegalovirus Colitis In An Immunocompetent Patient: A Case Report

Sevinç Şahin1, Esra Özhamam2, Sezer Kulaçoğlu2, Selda Seçkin1

1Bozok Üniversitesi Araştırma ve

Uygulama Hastanesi Tıbbi Patoloji

Anabilim Dalı

Yozgat

2Ankara Numune Eğitim ve

Araştırma Hastanesi Patoloji Kliniği

Ankara

73


ŞAHİN ve ark.Sitomegalovirüs Koliti ve İmmunkompetans

Histopathologically, inflammatory processes ranging from minimal inflammation to deep ulcers or extensive necrosis can be observed in a wide spectrum. The characteristic histopathological feature is intranuclear or intracytoplasmic “owl’s eye” viral inclusions. A brief summary about cytomegalovirus infection in immunocompetent individuals and differential diagnosis are also given in this report.

Key words: Cytomegalovirus, Colitis, Opportunistic infections

INTRODUCTION

CMV, a β-group herpesvirus, can cause various manifestations in congenital or acquired (AIDS, solid organ or bone marrow transplantation, etc.) immunocompromised patients as well as rarely in immunocompetent individuals (1-2). Immunocompromised patients are usually presented with life-threatening lung and intestinal infections. However, CMV infection in immunocompetent patients is generally self-limited and infectious mononucleosis-like clinical findings as fever, atypical lymphocytosis, lymphadenopathy and hepatomegaly are usually observed (3). Although rare in the literature, CMV has been reported to cause severe clinical manifestations like colitis, meningitis, encephalitis, transverse myelitis, thrombocytopenia, hemolytic anemia, uveitis, pericarditis, myocarditis, and pneumonia in immunocompetent individuals (3-4).

CMV infection may develop anywhere in the gastrointestinal tract but the most common site is the colon (3, 5-6). CMV can affect colon primarily as well as secondary to inflammatory bowel diseases that lead to high mortality due to toxic megacolon and/or exacerbations of the underlying disease (2, 4). Watery or bloody diarrhea, abdominal pain, fever and weight loss are the most common clinical symptoms in CMV colitis. Haematochezia, melena, nausea, and vomiting may also be seen (5, 7). CMV colitis can cause a wide variety of gross lesions in colon (7). The most common lesion is ulceration, either single or multiple and, either superficial or deep (9). Extensive and deep ulcers may

cause intestinal pseudo-obstruction, toxic megacolon and/orperforation (2). Segmental ulcerative lesions and linear ulcers mimicking Crohn’s disease may be seen as well. Mucosal hemorrhage, erosion, edema, pseudomembranes, and obstructive inflammatory masses are the other possible lesions that can be detected grossly (7).Various nonspesific histological findings ranging from minimal inflammation to deep ulcers, necrosis and extensive granulation tissue can be observed in CMV colitis (7). Both nuclear and cytoplasmic enlargement, and nuclear pleomorphism are usually detected in the affected cells, hence the name “cytomegalovirus” (7). The characteristic histologic feature is basophilic “owl’s eye” intranuclear or intracytoplasmic inclusions with peripheral clear halo, visible on routine hematoxylin and eosin (H&E) preparations (7). Small, granular, basophilic to amphophilic intracytoplasmic inclusions may be seen as well (8). Inclusions are preferentially found in endothelial cells and stromal cells, and only rarely in epithelial cells (7). It is suggested that the tendency of CMV affecting the endothelial cells may lead to activate some inflammatory mediators that cause thrombosis and subsequent bowel ischemia (2). Cryptitis, crypt abscesses, crypt atrophy, crypt loss, apoptotic enterocytes and mixed inflammatory cells including numerous neutrophils in the lamina propria can be seen (2,7). But, while examining the biopsies of severely immunocompromised patients, it should be noted that solely viral inclusions may be observed without any inflammatory reaction (2,7).



74

CASE REPORT

79-year-old male patient was admitted to the emer-gency department with bloody diarrhea. He had be-nign prostatic hyperplasia and congestive heart failure, and had no other health problems known. Laboratory investigations showed neutrophilia (74.8%), anemia (haemoglobin 8.7 g/dL), and thrombocytopenia (124 x 10³/µl), hypernatremia (148 mmol/L), hypokalemia (3.1 mmol/L), hypocalcemia (7.78 mg/dL), and eleva-ted lactate dehyrogenase (261 U/L). Doppler ultraso-und examination excluded mesenteric vascular dise-ase. Colonoscopy revealed extensive ulceration and two polipoid lesions measured 0.8 cm and 0.6 cm in diameter, in rectosigmoid colon. Mucosal colon biopsi-es showed ulceration, acute inflammation, granulation tissue, cryptitis and crypt abscesses. The “owl’s eye” intranuclear viral inclusions and granular eosinophilic intracytoplasmic viral inclusions were detected in the stroma and glandular epithelium, especially in the ul-ceration base and in the granulation tissue (Figure 1-2). CMV immunostain was positive in a few cells (Figure 3). The histopathological examination was consistent with CMV colitis that was supported by immunohistoc-hemistry. The patient died in a short time by cardiac arrest, thus further clinical information could not be obtained.

Figure 1. The characteristic intranuclear “owl's eye” viral inclusion in glandular epithelium, (H&E, x400).

Figure 2. The mixed inflammatory cells including neutrophils in the lamina propria, intranuclear “owl's eye” viral inclusion and intracytoplasmic eosinophilic granular viral inclusions in the stromal cells, (H&E, x400).

Figure 3. The nuclear positivity with CMV immunostain in a few cells, ( x400).

75

DISCUSSION

The manifestations and complications of CMV infection in immunocompromised patients are well known, whereas, relatively little knowledge or attention is available on the morbidity and mortality of CMV infection in immunocompetent patients. Rafailidis et al. reviewed that severe CMV infection could affect almost every system in immunocompetent patients, the most common system was the gastrointestinal tract and the most common site was the colon (3). The other affected systems and manifestations caused by CMV were given as the central nervous system (meningitis, encephalitis, myelitis, nerve palsies, myeloradiculopathy), hematological manifestations (hemolytic anaemia and thrombocytopenia), the eye (uveitis, retinitis), liver (hepatitis), lung (pneumonitis) and thrombosis of the arterial and venous system (deep venous thrombosis, portal vein thrombosis, pulmonary embolism) in a decreasing order of frequency (3). The mortality rate varies between 6.2% and 32% in the literature in immunocompetent patients with CMV colitis (3). And it is suggested in the literature that the the prognosis of the disease is inversely related to the age of the patient. In a study about the outcome of the CMV colitis in immunocompetent hosts, the rate of spontaneous remission of the patients younger than 55 year-old was higher than the older patients (9). And, the mortality rate was higher among the elderly hosts (9). The higher mortality rate may be associated with the decline in humoral and cellular immunity due to immune modulating conditions (diabetes mellitus, renal failure, malignancies, etc.), and the higher prevalence of co-morbidity in older patients (5, 9). Although there was no known disease suppressing the immune system in our case, it is probable that some unknown immune modulating conditions might coexist with CMV colitis in our elderly (79 year-old) patient.

The initial diagnosis of CMV colitis is sometimes aided only by identification of viral inclusions by pathologists in colonoscopic biopsies. The histologic differential diagnosis of CMV includes other viral infections, especially adenovirus and herpes simplex virus (HSV)

(7). Adenovirus colitis is common in children associa-ted with humoral immunodeficiency or rota virus, and in immunocompromised patients with AIDS or bone marrow transplantation (7, 10). Adenovirus inclusions are usually crescent or targetoid shaped, homogeneous, smudgy, eosinophilic intranuclear inclusions (2, 7). They are generally located in the surface epithelium, characteristically involving goblet cells (2, 7, 10). However, CMV inclusions have an “owl’s eye” morphology, and they are generally located in endothelial or stromal cells, and either in the nucleus or cytoplasm, and are often found deep in ulcer bases (7). HSV infection may occur throughout the gastrointestinal tract mostly in the esophagus and anorectum, especially in immunocompromised patients and homosexual men (2, 7). HSV inclusions are intranuclear and consisting of a smudged, groundglass nucleus with peripheral darker, marginated chromatin (2,7 ). Similar to adenovirus, HSV inclusions are generally located in the surface epithelium and at the edges of ulcers (2, 7).

As mentioned previously, CMV is a mimicker of Crohn’s disease both grossly and microscopically. The diagnosis of CMV infection can be confirmed by detecting the inclusions, but it should be noted that the two may coexist (2, 7). CMV infection and graft-versus-host disease (GVHD) in transplant patients may be indistinguishable, because they have similar clinical and histopathological features. Also, these conditions may coincide (7). The presence of viable nests of endocrine cells, abundant apoptotic bodies associated with crypt necrosis and crypt loss, and minimal inflammation favor GVHD (7).

In biopsy specimens, the diagnosis of CMV colitis may be easily missed when only rare inclusions are present. Thus, CMV infection can not be ruled out when there is no viral inclusion detected. Use of immunohistochemistry and examination of multiple serial sections are recommended when evaluating the colonic biopsy for CMV infection (2, 7).



76

Also, serologic studies, antigen tests, PCR assays, in situ hybridization, and viral culture can be used for diagnosis. But the isolation of CMV in culture has a limited utility for the diagnosis since virus may be excreted for a long time after primary infection, thus it does not indicate active infection (7).

There are some spesific antiviral agents against CMV infection. But there is no consensus in the literature as to whether drug use is necessary or not for CMV infection in immunocompetent patients because of the potential toxicity (myelosupression, hepatotoxicity, infertility, etc.) of therapy and the possible self-limited course of the disease (3). However, the physicians generally tend to use antiviral treatment for severe cases with colon, ocular and lung involvement, and meningoencephalitis (3). The benefits of spesific antiviral therapy should be weighed against the adverse effects before initiating the therapy.

In conclusion, it should be noted that CMV infection can cause severe life-threatening manifestations in immunocompetent hosts as well as immunocompromised patients. And, CMV colitis should be taken into consideration, especially in the elderly patients with severe diarrhea who do not suffer from neither chronic inflammatory bowel disease nor immunodeficiency. The colonoscopic biopsies that constitute the majority of routine pathological specimens, especially the biopsies of patients with severe diarrhea, bloody stools and ulceration in colon, should be examined carefully for viral inclusions that are crucial for the definite diagnosis and treatment.

REFERENCES

1. Mervan B. Evaluation of cytomegalovirus infection cases followed in hospital. Bakırköy Tıp Dergisi 2013; 9(1):39-41.

2. Lamps LW. Infectious Diseases of the Colon. In: Lacobuzio-Donahue CA, Montgomery E, eds.

Gastrointestinal and Liver Pathology. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2012;297-304.

3. Rafailidis PI, Mourtzoukou EG, Varbobitis IC, Falagas ME. Severe cytomegalovirus infection in apparently immunocompetent patients: a systematic review.Virol J 2008;5(3):47-55.

4. Momin N, Telisinghe PU, Chong VH. Cytomegalovirus colitis in immunocompetent patients. Singapore Med J 2011;52(9):170-2.

5. Galiatsatos P, Shrier I, Lamoureux E, Szilagyi A. Meta-analysis of outcome of cytomegalovirus colitis in immunocompetent hosts. Dig Dis Sci 2005; 50(4):609-16.

6. Karakozis S, Gongora E, Caceres M, Brun E, Cook JW. Life-threatening cytomegalovirus colitis in the immunocompetent patient: report of a case and review of the literature. Dis Colon Rectum 2001; 44(11):1716-20.

7. Lamps LW. Infectious Disorders of the GI Tract. In: Odze RD, Goldblum RJ, eds. Surgical Pathology of the GI Tract, Liver, Biliary Tract and Pancreas. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2009:52-80.

8. Wang HH. Diagnostic Cytology of the GI Tract. In: Odze RD, Goldblum RJ, eds. Surgical Pathology of the GI Tract, Liver, Bilary Tract and Pancreas. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2009:42.

9. Carter D, Olchovsky D, Pokroy R, Ezra D. Cytomegalovirus-associated colitis causing diarrhea in an immunocompetent patient. World J Gastroenterol 2006; 12(42):6898-9.

10. Yan Z, Nguyen S, Poles M, et al. Adenovirus colitis in human immunodeficiency virus infection: an underdiagnosed entity. Am J Surg Pathol 1998; 22(9):101-6.



Bozok Tıp Dergisi

BOZOK TIP DERGİSİ

Yayın hakkı devir ve çıkar çatışması beyan formu

Makale Adı:

Makale Numarası:

Bu form ile yazar(lar) bildirir ki:

1. Yayın hakları yazının sınırsız olarak basılmasını, çoğaltılmasını ve dağıtılmasını ve mikrofilm, elekt-ronik form (offline, online) veya başka benzer reprodüksiyonlarını kapsamaktadır.

2. Ben (biz) makale ile ilgili herhangi bir konuda ortaya çıkabilecek herhangi bir çıkar çatışması veya ilişkisi olduğu durumlarda, makale yayınlanmadan önce Bozok Tıp Dergisi editörünü bilgilendirmeyi taahhüt ediyorum(z). Bu ilişki ilaç firmaları, biyomedikal alet üreticileri veya ürün veya hizmetleri makalede geçen konular ile ilgili olabilecek veya çalışmayı destekleyen diğer kuruluşları kapsamaktadır.

3. Yazar(lar) makaleyi herhangi bir dağıtım amacı ile herhangi bir şekilde çoğaltmak istediğinde Bo-zok Tıp Dergisi’nden izin almak zorundadır. 4. Biz aşağıda isim ve imzaları bulunan yazarlar, Bozok Tıp Dergisi’nde yayınlanmak üzere gönderdi-ğimiz yazımızın original olduğunu; eşzamanlı olarak herhangi bir başka dergiye değerlendirilmek üzere sunul-madığını; daha önce yayınlanmadığını; gerekli görülen düzeltmelerle birlikte her türlü yayın hakkımızı, yazı yayına kabul edildiği taktirde “Bozok Tıp Dergisi”ne devrettiğimizi kabul ederiz.

Makaledeki Sırasıyla

Yazarın Adı Soyadı İmza Tarih

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.


BOZOK MEDICAL JOURNAL

Copyright transfer and conflict of interest statement

This statement should be signed and submitted online with the signs of all authors to the “Bozok Medical Journal” (Bozok Tıp Dergisi) during manuscript submission.

Article Title:

Manuscript Number:

With this form all author(s) certify and accept that:

1. The copyright covers unlimited rights to publish, reproduce and distribute the article in any form of reproduction including microfilm electronic form (online, offline) and any other forms.

2. We grant to inform the editor of the Bozok Medical Journal about real or apparent conflict(s) of interest that may have a direct bearing on the subject matter of the article before the article is published. This pertains to relationships with pharmaceutical companies, biomedical device manufacturers or other corporation whose products or services may be related to the subject matter of the article or who have sponsored the study.

3. Author(s) must obtain permission from the Bozok Medical Journal to reproducethe article in any medium for distribution purposes.

4. The author(s) undersigned hereby declare that the manuscript submitted for publication in the Bozok Medical Journal is original; has not previously been published elsewhere nor is it under consideration by any other journal; and agree to transfer all copyright ownership to the “Bozok Medical Journal” effective upon acceptance of the manuscript for publication with all necessary revisions In the order that they appear in the manuscript

Author Name Surname Sign Date

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Katkıda bulunanlar formu

Makale Adı:

Makale Numarası:

Çalışmanın düşünülmesi ve planlanması:

Verilerin elde edilmesi:

Verilerin analizi ve yorumlanması:

Yazının kaleme alınması:

Eleştirel gözden geçirme:

İstatistiksel değerlendirme:

BOZOK TIP DERGİSİ

Bozok Tıp Dergisi

BOZOK MEDICAL JOURNAL

Author Contributions

Article Title:

Manuscript Number:

Study conception and design:

Acquisition of data:

Analysis and interpretation of data:

Drafting of manuscript:

Critical revision:

Statistical Analysis:


Yazarlara Bilgi

Bozok Tıp Dergisi, Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi’nin resmi yayın organıdır ve yılda üç sayı yayımlanır. Derginin yazı dili Türkçe ve İngilizcedir. Tıbbın her dalı ile ilgili olabilecek klinik ve deneysel çalışmalara dayalı original araştırma yazıları, derlemeler, orijinal olgu sunumları, editöre mektuplar, orijinal görüntüler, toplantı, haber ve duyurular dergide yayımlanır.

Genel BilgilerYayımlanmak için gönderilen makalelerin daha önce başka bir yerde yayımlanmamış veya yayımlanmak üzere gönderilmemiş olması gerekir. Eğer makalede daha önce yayımlanmış; alıntı yazı, tablo, resim vs. mevcut ise makale yazarı, yayın hakkı sahibi ve yazarlarından yazılı izin almak ve bunu makalede belirtmek zorundadır.

Dergi, yayımlanan makalelerin bilimsel ve etik kurallar çerçevesinde hazırlanmış olması ve ticari kaygılarda olmaması şartını gözetmektedir. Makalelerin bilimsel ve etik kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır. Makalenin değerlendirilmesi aşamasında, yayın kurulunun gerek görmesi halinde, makale ile ilgili araştırma verilerinin ve/veya etik kurul onayı belgesinin sunulması yazarlardan talep edilebilir.

Dergiye gönderilen makale biçimsel esaslara uygun ise, editör ve en az iki danışmanın incelemesinden geçip, gerek görüldüğü takdirde, istenen değişiklikler yazarlarca yapıldıktan sonra yayımlanır. Gönderilmiş olan makalelerdeki yazım ve dilbilgisi hataları, makalenin içeriğine dokunmadan, editorial komitemiz tarafından düzeltilmektedir.

Makalelerin değerlendirilmeye alınabilmesi için, ‘Telif Hakkı’, ‘Potansiyel Çıkar Çatışması Beyanı’ ve klinik araştırmalarda ‘Etik Kurul Onayı’ nın bir kopyası makale gönderimi ile eşzamanlı olarak, e-mail ([email protected]) yada faks yoluyla (+90 354 214 06 12) Yrd. Doç. Dr. Seyhan Karaçavuş, yardımcı editor dikkatine gönderilmelidir. Bu formları içermeyen yazılar değerlendirilmeye alınmayacaktır.

Yayınlanmak üzere kabul edilen yazıların her türlü yayın hakkı dergiyi yayımlayan kuruma aittir. Yazılardaki düşünce ve öneriler tamamen yazarların sorumluğundadır ve yazarlara gönderdikleri yazıları karşılığında herhangi bir ücret ödenmez.

Yazım Kuralları •Yazılar çift aralıklı, yazı boyutu 12 punto olmalı, kenarlardan 2,5 cm boşluk bırakılarak, standart A4 sayfasına, Microsoft Office Word belgesi veya rich text format olarak hazırlanmalıdır. •Her bölüm yeni bir sayfadan başlamalıdır. •Yazılar başlık sayfasından başlanarak numaralanmalı, sayfa numaraları sağ alt köşeye yazılmalıdır. •Kapak sayfasında; yazının başlığı (Türkçe ve İngilizce), sayfa başlarında kullanılacak 40 karakteri aşmayan kısa başlık, en az 3 ve en çok 6 anahtar sözcük, tüm yazarların ad-soyadları, akademik ünvanları, kurumları, iş telefonu-GSM, e-posta ve yazışma adresleri bulunmalı; çalışma için herhangi bir destek varsa belirtilmelidir. Makale daha önce tebliğ olarak sunulmuş ise tebliğ yeri ve tarihi yazılmalıdır. •Özetler; Türkçe ve İngilizce olarak yazının çeşidine uygun olarak hazırlanmalıdır. •Anahtar kelimeler; en az 3 en çok 6 olmak üzere Türkçe ve İngilizce yazılmalıdır. Kelimeler birbirlerinden noktalı virgül (,) ile ayrılmalıdır. İngilizce kelimeler Index Medicus taki Medical Subjects Headings listesine uygun olmalıdır (Bkz: www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html). Türkçe anahtar kelimeler Türkiye Bilim Terimleri (TBT)’ne uygun olarak verilmelidir (Bkz: www.bilimterimleri.com).

Bozok Tıp Dergisi

Bozok Tıp Dergisi

•Şekil, resim, tablo ve grafiklerin metin içinde geçtiği yerler ilgili cümlenin sonunda belirtilmeli; sırayla numaralanmalı ve yazıdan ayrı olarak sunulmalıdır. Şekil, resim, tablo ve grafiklerin açıklamaları makale so-nuna eklenmelidir. Kullanılan kısaltmalar şekil, resim, tablo ve grafiklerin altındaki açıklamada belirtilmelidir. Görseller EPS, TIFF, JPG ve PDF formatında gönderilmeli ve fotograflar 300 dpi ve vektörel çizimler ise 600 dpi çözünürlükte olmalıdır. •Teşekkür kısmında; çıkar çatışması, finansal destek, bağış ve diğer bütün editöryal (istatistiksel analiz, İngilizce/Türkçe değerlendirme) ve/veya teknik yardım varsa, metnin sonunda sunulmalıdır. •Yazının sonundaki kaynak listesi kaynakların yazıdaki geliş sıralarına göre hazırlanmalıdır. Kaynak yazımı için kullanılan format Index Medicus’a uygun olmalıdır. (Bkz: www.icmje.org). Kaynaklar yazıda, ilgili cümle sonunda parantez içine alınarak belirtilmelidir. En az 3 kaynak numarası birbirini takip ediyorsa başlangıç ve bitiş sayıları arasına kısa çizgi konur. Kaynaktaki yazar sayısı 6 veya daha az ise tüm yazarlar belirtilmeli; 6’dan fazla ise, sadece ilk 6 isim yazılmalı ve diğerleri et al şeklinde gösterilmelidir. Kongre bildirileri, kişisel deneyimler, basılmamış yayınlar, tezler ve internet adresleri kaynak olarak gösterilemez. On-line yayınlar için; DOI tek kabul edilebilir on-line referanstır. •Kaynak seçiminin ulusal yayınlardan yapılması tavsiye edilmektedir.

Kaynakların yazımı için örnekler (Lütfen noktalama işaretlerine dikkat ediniz): •Makale için; Yazar(lar)ın soyad(lar)ı ve isim(ler)inin başharf(ler)i, makale ismi, dergi ismi, yıl, cilt, sayı, sayfa no’su belirtilmelidir. *Rempel D, Dahin L, Lundborg G. Pathophysiology of nevre compression syndromes: response of peripheral nerves to loading. J Bone Joint Surg 1999;81(11):1600-10. •Kitap için; Yazar(lar)ın soyad(lar)ı ve isim(ler)inin başharf(ler)i, bölüm başlığı, editörün(lerin) ismi, kitap ismi, kaçıncı baskı olduğu, şehir, yayınevi, yıl ve sayfalar belirtilmelidir.*Kozin SH, Bishop AT, Cooney WP. Tendinitis of the wrist. In Cooney WP, Linscheid RL, Dobins JH, eds. The wrist: diagnosis and operative treatment. Vol. 2. St. Louis: Mosby, 1998: 1181-96.

Yazı çeşitleriOrijinal araştırmalar:Prospektif veya retrospektif, tıbbın tüm alanları ile ilgili her türlü deneysel ve klinik çalışmalardır.İçerik: -Özet; Türkçe ve İngilizce olarak, ortalama 200-250 kelime olacak şekilde; amaç, gereç ve yöntemler, bulgular ve sonuç bölümlerinden oluşmalıdır. - Amaç - Gereç ve yöntemler - Bulgular - Tartışma / sonuç - Teşekkür - Kaynaklar*Makalenin tamamı, yaklaşık 5000 sözcükten uzun olmamalı, şekil ve tablo sayısı altıyı geçmemeli, kaynak sayısı 40’ı aşmamalıdır.

Bozok Tıp Dergisi

Klinik Derlemeler:Doğrudan veya davet edilen yazarlar tarafından hazırlanır. Tıbbi özellik gösteren her türlü konu için son tıp literatürünü de içine alacak şekilde hazırlanmalıdır. Yazarın o konu ile ilgili basılmış yayınlarının olması özellikle tercih nedenidir.İçeriği; - Özet (Ortalama 200-250 kelime, bölümsüz, Türkçe ve İngilizce) - Konu ile ilgili başlıklar - Kaynaklar*Derleme 5000 sözcüğü aşmamalı, şekil ve tablo en fazla 4, kaynak sayısı en fazla 100 olmalıdır.

Kısa bildiriler: -2000 sözcüğü aşmamalı, şekil ve tablo sayısı en fazla 2, kaynak sayısı en fazla 20 olmalıdır.

Olgu Sunumu: Nadir görülen, tanı ve tedavide farklılık gösteren makalelerdir. Yeterli sayıda fotoğraflarla ve şemalarla des-teklenmiş olmalıdır. İçerik: - Özet (ortalama 100-150 kelime; bölümsüz; Türkçe ve İngilizce) - Giriş - Olgu Sunumu - Tartışma - Kaynaklar

Editöre mektupSon bir yıl içinde dergide yayınlanmış makalelere yanıt olarak gönderilir. Yazı hakkında okuyucuların farklı görüş, deneyim ve sorularını içerir. İçerik: - Başlık ve özet bölümleri yoktur -Mektuplar en fazla 500 kelimelik yazılardır, kaynak sayısı 5 ile sınırlıdır, şekil ve tablo içermez. - Hangi makaleye (sayı, tarih verilerek) ithaf olunduğu belirtilmeli ve sonunda yazarın ismi, kurumu, adresi bulunmalıdır. - Mektuba cevap, editör veya makalenin yazar(lar)ı tarafından, yine dergide yayımlanarak verilir.

Yazılar yukarıda belirtilen kurallara göre hazırlanmalı ve [email protected] adresine gönderilmelidir. Diğer yazışmalar için posta adresi aşağıdaki gibidir.Yrd. Doç. Dr. Seyhan KaraçavuşBozok Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nükleer Tıp AD.Adnan Menderes Bulvarı No:42, 66200 Yozgat

Bozok Tıp Dergisi

Instructions For Authors

Bozok Medical Journal is an official publication of Bozok University Medical Faculty and is published three

times a year. Official languages of the journal are Turkish and English. Concerning all aspects of medicine, the

journal invites submission of original articles based on clinical and laboratory studies, review articles, original

case reports, letters to the editor, meetings, news and announcements of congresses.

General Information Articles are accepted for publication on the condition that they are original, are not under consideration

by another journal, or have not been previously published. Direct quotations, tables, or illustrations that

have appeared in copyrighted material must be accompanied by written permission for their use from the

copyright owner and authors.

The Journal commit to rigorous peer review, and stipulates freedom from commercial influence, and

promotion of the highest ethical and scientific standards in published articles. It is the authors’ responsibility

to prepare a manuscript that meets scientific criterias and ethical criterias. During the evaluation of the

manuscript, the research data and/or ethics committee approval form can be requested from the authors if

it’s required by the editorial board.

All articles are subject to review by the editors and at least two referees. Acceptance is based on

significance, and originality of the material submitted. If the article is accepted for publication, it may be

subject to editorial revisions to aid clarity and understanding without changing the data presented.

The publisher owns the copyright of all published articles. The authors are responsible for the

statements and opinions expressed in the published material and are not paid by any means for their

manuscripts. A copyright release form signed by all authors, a copy of conflict of interest and a copy of the

approval of ethics committee must be posted simultaneously with the manuscript to the following address:

e-mail ([email protected]) or by fax (+90 354 214 06 12) to Seyhan Karaçavuş, the Associate Editor.

Submissions received without these forms (copyright, conflict of interest and approval of ethics committee)

cannot be sent out for review.

The publisher owns the copyright of all published articles. Statements and opinions expressed in the

published material herein are those of the author(s). Manuscript writers are not paid by any means for their

manuscripts.

Editorial Policies •Text should be double spaced with 2,5 cm margins on both sides of a standard A4 page, using 12-point

font. Manuscripts should be written with Microsoft Office Word document or rich text format.

•Each section should start on a separate page.

•The pages should be numbered consecutively, beginning with the title page and the page numbers should

be placed in the lower right corner of each page.

•The title page should be organized as follows: Full title of the article, both in Turkish and English, author’s

names with academic degrees, and names of departments and institutions, short title of not more than 40

characters for page headings, at least 3 and maximum 6 key words, corresponding author’s e-mail, postal

address, telephone and fax numbers, any grants or fellowships supporting the writing of the manuscript. If

the study was presented in a congress, the author(s) should identify the date/ place of the congress of the

study presented.


•Abstracts should written Turkish and English according to categories of articles. •Key words should be minimally 3 and maximum 6, and should written Turkish and English. The words should be separated by comma (,) from each other. English key words should be appropriate to “Medical Subject Headings (MESH)” (Look: www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html). Turkish key words should be app-ropriate to “Türkiye Bilim Terimleri (TBT)” (Look: www.bilimterimleri.com). •All figures, pictures, tables and graphics should be cited at the end of the relevant sentence and num-bered consecutively and kept separately from the main text. Explanations about figures, pictures, tables and graphics must be placed at the end of the article. All abbrevations used, must be listed in explanation which will be placed at the bottom of each figure, picture, table and graphic. Submit your figures as EPS, TIFF, JPG or PDF files, use 300 dpi resolution for pictures and 600 dpi resolution for line art. •In acknowldgements section; conflict of interest, financial support, grants, and all other editorial (sta-tistical analysis, language editing) and/or technical asistance if present, must be presented at the end of the text. •The list of the references at the end of the paper should be given according to their first appearance in the text. Journal abbreviations should conform to the style used in the Cumulated Index Medicus (please look at: www.icmje.org). Citations in the text should be identified by numbers in brackets at the end of the relevant sentence. If at least 3 reference numbers follow each other, the hyphen is placed between the star-ting and ending numbers. All authors should be listed if six or fewer, otherwise list the first six and add the et al. Declarations, personal experiments, unpublished papers, thesis can not be given as reference. Format for on-line-only publications; DOI is the only acceptable on-line reference. • Choosing references from national magazines is recommend.Examples for writing references (please give attention to punctuation): • Format for journal articles; initials of author’s names and surnames, titles of article, journal name, date, volume, number, and inclusive pages, must be indicated. * Rempel D, Dahin L, Lundborg G. Pathophysiology of nevre compression syndromes: response of peripheral nerves to loading. J Bone Joint Surg 1999;81(11):1600-10. • Format for books; initials of author’s names and surnames, chapter title, editor’s name, book title, edi-tion, city, publisher, date and pages. * Kozin SH, Bishop AT, Cooney WP. Tendinitis of the wrist. In Cooney WP, Linscheid RL, Dobins JH, eds. The wrist: diagnosis and operative treatment. Vol. 2. St. Louis: Mosby, 1998: 1181-96.

CATEGORIES OF ARTICLESOriginal Research Articles: Original prospective or retrospective studies of basic or clinical investigations in areas relevant to medicine.Content: - Abstract (200-250 words; the structured abstract contain the following sections: Objective, material and methods, results, conclusion; both in Turkish and English) - Objective - Material and Methods - Results - Discussion/ Conclusion - Acknowledgements - References*Original articles should be no longer than 5000 words and should include no more than 6 figures / tables and 40 references.

Review Articles The authors may be invited to write or may submit a review article. Reviews including the latest medical literature may be prepared on all medical topics. Authors who have published materials on the topic are preferred.Content: - Abstract (200-250 words; without structural divisions; both in Turkish and English) - Titles on related topics - References* These manuscripts should be no longer than 5000 words and include no more than 4 figures and tables and 100 references.

Short Communications It should be no longer than 2000 words and include no more than 2 figures and tables and 20 references.

Case ReportsBrief descriptions of a previously undocumented disease process, a unique unreported manifestation or treatment of a known disease process, or unique unreported complications of treatment regimens. They should include an adequate number of photos and figures.Content: - Abstract (average 100-150 words; without structural divisions; both in Turkish and English) - Introduction - Case report - Discussion - References

Letters to the EditorThese are the letters that include different views, experiments and questions of the readers about the manuscripts that were published in this journal in the recent year.Content: - There’s no title, abstract, any figures or tables - It should be no more that 500 words, the number of references should not exceed 5. - Submitted letters should include a note indicating the attribution to an article (with the number and date) and the name, affiliation and address of the author(s) at the end. - The answer to the letter is given by the editor or the author(s) of the manuscript and ispublished in the journal.

Manuscripts should be prepared according to the instructions to authors and submitted online to the [email protected] Address for correspondence:Seyhan Karacavus, Assist Prof. Bozok University, Medical FacultyDepartment of Nuclear Medicine Adnan Menderes St. Nr:42, 66200 Yozgat/TURKEY


bozok medical journal - bozok Üniversitesi tıp fakültesi - bozok...

Documents