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Bocio Multinodular José Alfonso Mora Morantes

Medicina Interna – Universidad El Bosque Endocrinología – Universidad Nacional de

Colombia

Agenda

• ¿Qué es el bocio?

• ¿Qué lleva a la aparición del bocio y cómo se produce éste?

• ¿Cómo es la presentación clínica del bocio?

• ¿Cómo se lleva a cabo el tratamiento?

– L-T4 en dosis supresoras.

– I-131 con o sin rhTSH.

– Cirugía.

Bocio

Aumento del volumen de la glándula tiroides de forma difusa o localizada en cualquier etapa de la vida.

J Endocrinol Invest DOI 10.1007/s40618-015-0391-7 Med Clin N Am 96 (2012) 351–368

Epidemiología

• 500 – 600 mill. personas alrededor del mundo.

• Incidencia anual en regiones no endémicas: 0.1 – 1.5%.

• Prevalencia: 4 – 6%.

Otolaryngol Clin N Am., 2003;36: 35-54.

Bocio

Epidemiología Ubicación (IT)

Baja ingesta de

yodo >5% de la

población

<5% de la

población

Endémico

Esporádico

1º 2º

Med Clin N Am 96 (2012) 351–368 J Clin Endocrinol Metab, December 2010, 95(12):5155–5162

Bocio

Morfología

Funcionalidad

Tóxico No tóxico

J Endocrinol Invest DOI 10.1007/s40618-015-0391-7

Difuso Nodular

Uninodular Multinodular


Presse Med. 2011; 40: 1147–1154

THYROID Volume 11, Number 5, 2001

Correlación inversa ingesta de yodo – prevalencia de bocio

Med Clin N Am 96 (2012) 351–368

Langenbecks Arch Surg (2011) 396:1127–1136

Endocrine Reviews, June 2005, 26(4):504–524

Manifestaciones clínicas

• Aumento de la tiroides:

– Aspecto estético:

• Sensación de masa.

• Desfiguramiento del cuello.

• Intolerancia de collares.

• tamaño del collar.



• Aumento de la tiroides:

Migración BMN región retroesternal y mediastino

superior

Sx compresivos

Pob

laci

ón

afe

ctad

a

40 - 50 a. Cambios en la

columna cervical. Compresión vena

yugular y subclavia. Pemberton (+).

Med Clin N Am 96 (2012) 351–368 J Clin Endocrinol Metab, May 2011, 96(5):1202–1212


Introducción irregular, de más de 10 cm en su diámetro mayor. Al elevar los miembros superiores hasta quedar en contacto con ambos lados de la cabeza el paciente presentó plétora facial Hugh Spear Pemberton describió este hallazgo por primera

1 luego de un minuto (signo de Pemberton ver figura 1). vez en 1946. Esta maniobra semiológica se logra mediante la elevación de ambos miembros superiores por encima de

Se realizó una tomografía axial computarizada de cuello de la cabeza, la cual pone de manifiesto el aumento de la

forma intrahospitalaria, evidenciándose nódulos hipo-presión en el opérculo torácico y por ende la compresión de

densos bilaterales compatibles con adenomegalias de estructuras adyacentes vitales tanto del sistema circulatorio

probable origen neoplásico con lesión tumoral hacia el 1,2 como de la vía aérea; clínicamente al realizar esta

plano nasofaríngeo. Además, una masa paravertebral maniobra observamos una plétora facial y disnea en el

izquierda con compresión del canal medular a nivel de C4. 3paciente, por lo general en menos de un minuto.

Se realizó una biopsia por trucut de ganglio linático con reporte de patología sin evidencia de malignidad.

Una de las condiciones que usualmente se asocia con esta Rápidamente, el paciente presentó pérdida de la fuerza 4,5

manifestación es el bocio multinodular, sin embargo muscular en las cuatro extremidades, con posterior existen otras patologías potencialmente fatales en las cuales cuadriplejía, arreflexia y fallecimiento. No se realizó también se puede presentar, como el timoma, el linfoma, el autopsia médico-legal.

2,6aneurisma de la aorta y el cáncer de pulmón. También, puede aparecer en el contexto de un síndrome de vena cava

7,8superior. Presentamos a continuación un reporte de caso Discusiónque ilustra este signo clínico, en aras de concientizar sobre su existencia, reconocimiento y posibles implicaciones

Al analizar retrospectivamente el caso, se trató de un clínicas.

paciente que consultó tardíamente a los servicios de salud (un año de evolución), documentándose un marcado compromiso ganglionar cervical con invasión del canal medular por una masa de aspecto tumoral a nivel de C4, teniendo el desenlace fatal descrito. Dentro de las

de 57 años que asistió a consulta externa de posibilidades etiológicas en este paciente, se considera en medicina interna por crecimiento progresivo de masa en primera instancia una neoplasia hematológica tipo linfoma, cuello de un año de evolución asociado a calor local, voz o un tumor epitelial como el carcinoma escamocelular, dada nasal, hipoacusia izquierda y pérdida de peso no la localización y el hallazgo de la tomografía donde se cuantificada. No presentaba disfagia, disnea, disfonía ni muestra una lesión a nivel nasofaríngeo. A pesar de que el dolor. estudio histopatológico fue negativo para malignidad

(aunque no fue una biopsia excisional de ganglio), Al examen físico, signos vitales: TA 170/90 mmHg, FC 84 consideramos menos probable una etiología no neoplásica lpm, FR 18 rpm, T° 36,5°C, SAT 02 95%, IMC 25,8. Se como la tuberculosis extrapulmonar a nivel de ganglios palpaba una gran masa a nivel bilateral del cuello, dura, linfáticos y hueso.

Caso

Hombre

39

Figura 1. SIGNO DE PEMBERTON. Congestión venosa facial y cervical luego de elevar los miembros superiores.

Signo de Pemberton: Un hallazgo semiológico de gran importancia. Reporte de un caso

MedUNAB 2014; 17(1):38-40


Distress respiratorio (30 – 85%).

Disfagia.

Parálisis de nervios cervicales.

Parálisis de nervio frénico.

Síndrome de Horner.

Síntomas compresivos



• Síntomas de hipertiroidismo:

Palpitaciones, temblor, intolerancia al calor

Nerviosismo, pérdida de peso.

< 50 a. F.A. Y

D.M.O.

Anorexia

> 70 a.


Aproximación diagnóstica

Evaluación de función tiroidea

• TSH – gamagrafía.

– N ó ecografía.

• Otros: – T4 libre.

– Anti TPO.

– ATG.

– Tg.

J Clin Endocrinol Metab, May 2011, 96(5):1202–1212 Med Clin N Am 96 (2012) 351–368


• Ecografía de tiroides: – Más sensible (aprox 95%).

– Detección de nódulos de hasta 1 -2 mm. • Prevalencia nódulos palpables: 4 – 7%.

• Prevalencia nódulos x eco: 20 – 76%.

– Utilidades: • Evaluación de lesión única ó múltiple.

• Determinar volumen del BMN (no en caso retroesternal).

• Guiar BACAF.

J Clin Endocrinol Metab, May 2011, 96(5):1202–1212 Med Clin N Am 96 (2012) 329–349


RadioGraphics 2014; 34:276–293 Med Clin N Am 96 (2012) 329–349


Gamagrafía de tiroides

• Utilidad: – Evaluación del estado

funcional de los nódulos.

– Hipertiroidismo clínico

( TSH T4L).

– Hipertiroidismo subclínico

( TSH T4L).



TAC

• No uso rutinario.

• Utilidad: – Extensión retroesternal o

mediastino superior.

– Determinar exactamente reducción volumétrica tras tto.

J Endocrinol Invest DOI 10.1007/s40618-015-0391-7 J Clin Endocrinol Metab, May 2011, 96(5):1202–1212


• BACAF:

– Mismo riesgo de malignidad en BMN y nódulo solitario.

– Aspiración de lesión dominante

• recomendación de 1 o 2 lesiones adicionales.

• Adenopatías sospechosas.

J Endocrinol Invest DOI 10.1007/s40618-015-0391-7 J Clin Endocrinol Metab, May 2011, 96(5):1202–1212

Tratamiento

Observación. Terapia

supresora.

Radioyodo. Cirugía

BMN


Observación clínica

Función tiroidea normal.

Asintomáticos.

No preocupaciones estéticas por BMN benigno se haya establecido.

Seguimiento anual con EF, US y Fx tiroidea.


LT4 dosis supresoras

• BMN (fundamento):

– Factores de crecimiento (incluyendo TSH).

– Estímulo a lo largo del tiempo.

– Crecimiento de células foliculares.

bocio TSH Ingesta de yodo bajo

o limítrofe


TSH en limite inferior o justo por debajo de éste

Presse Med. 2011; 40: 1147–1154

LT4 dosis supresoras

• Puntos a considerar:

– Ancianos (gran proporción).

– Hasta el 22% autonomía funcional.

– F.A. y D.M.O.

– Reducción del volumen del bocio 30% (se puede perder una vez se suspenda LT4).

• Declinación de este estrategia de tratamiento.


Radioyodo

I-131

Célula tiroidea

Inflamación, necrosis.

Oclusión vascular

tiroides

Revista de Endocrinología y Nutrición Vol. 19, No. 2 • Abril-Junio 2011 pp 74-82

Radioyodo

• Reducción del volumen tiroideo:

– 1er año: 30 – 40%.

– 4º año: 50 – 60%.

• Dificultad:

– > vol. < captación del radioyodo.

• Dosis + altas de radioyodo.

– Bocio >100 cc < reducción a pesar de dosis altas (35%).


J Clin Endocrinol Metab 84: 3636–3641, 1999

Radioyodo + rhTSH

Bonnema SJ, et al., The role of radioiodine therapy in benign nodular goitre, Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism (2014),

Radioyodo + rhTSH

• Efectos adversos:

– Agudos (48h):

• hipersensibilidad local, compresión traqueal, y frecuentemente síntomas cardíacos.

– Largo plazo:

• Hipotiroidismo. Enfermedad de Graves.


J Endocrinol Invest DOI 10.1007/s40618-015-0391-7 Knobel M (2016) Which Is the Ideal Treatment for Benign Diffuse and Multinodular Non-Toxic Goiters? Front. Endocrinol. 7:48. doi: 10.3389/fendo.2016.00048

Conclusiones

• Génesis del bocio:

– Déficit de yodo.

– Adaptación inadecuada del metabolismo del yodo.

• Inicio estudios:

– Perfil tiroideo y Ecografía de tiroides.

– Gamagrafía tiroides: sólo si hay hipertiroidismo.

Conclusiones

• Tto: 1. Corrección de disfunción tiroidea subyacente.

2. Verificar si crecimiento de bocio o síntomas compresivos.

3. Excluir malignidad si uno o más nódulos son sospechosos.

4. Determinar si el bocio requiere terapia. • Bocio asintomático: Observación.

• Bocio sintomático: – I-131.

– Cirugía.

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