BỆNH ÁN HỘI CHẨNBỆNH ÁN HỘI CHẨNChủ trì: BSCKII Nguyễn Minh TuấnChủ trì: BSCKII Nguyễn Minh Tuấn

Phó Viện trưởng Viện SKTPhó Viện trưởng Viện SKT

Trình bày: ThS Lê Công ThiệnTrình bày: ThS Lê Công Thiện

BỆNH VIỆN BẠCH MAIBỆNH VIỆN BẠCH MAIVIỆN SỨC KHỎE TÂM THẦNVIỆN SỨC KHỎE TÂM THẦN

HÀNH CHÍNHHÀNH CHÍNH Họ và tên: NGUYỄN THỊ MÃOHọ và tên: NGUYỄN THỊ MÃO Tuổi: 62 tuổi Giới: NữTuổi: 62 tuổi Giới: Nữ Nghề nghiệp: Làm ruộngNghề nghiệp: Làm ruộng Dân tộc: kinh Tôn giáo: KhôngDân tộc: kinh Tôn giáo: Không Địa chỉ: Mản Xá – Hà Mản – Thuận Thành- Bắc NinhĐịa chỉ: Mản Xá – Hà Mản – Thuận Thành- Bắc Ninh Khi cần báo tin: con Trần Thị Bích cùng địa chỉKhi cần báo tin: con Trần Thị Bích cùng địa chỉ

(Đt (Đt 0164 8915 6830164 8915 683)) Người cung cấp thông tin:Bệnh nhân và con trai ở cùng BNNgười cung cấp thông tin:Bệnh nhân và con trai ở cùng BN Độ tin cậy: caoĐộ tin cậy: cao Vào viện ngày: 22/08/2013Vào viện ngày: 22/08/2013

HỎI BỆNHHỎI BỆNHI. I. Lý do vào viện: Đau ngực, mệt mỏiLý do vào viện: Đau ngực, mệt mỏi

II.II. Bệnh sử Bệnh sử

Bệnh nhân là con 2/3 trong gia đình. Bệnh nhân là con 2/3 trong gia đình.

Tiền sử phát triển tâm thần vận động bình thường. Bệnh nhân học Tiền sử phát triển tâm thần vận động bình thường. Bệnh nhân học

đến lớp 3 nghỉ học ở nhà làm ruộng. Bệnh nhân lấy chồng năm 21 đến lớp 3 nghỉ học ở nhà làm ruộng. Bệnh nhân lấy chồng năm 21

tuổi, chồng làm bộ đội sau khi phục viên về nhà làm ruộng. Kinh tế tuổi, chồng làm bộ đội sau khi phục viên về nhà làm ruộng. Kinh tế

tạm ổn. Bệnh nhân có 5 người con, 3 trai, 2 gái, hiện đã lập gia đình, tạm ổn. Bệnh nhân có 5 người con, 3 trai, 2 gái, hiện đã lập gia đình,

công việc ổn định. Hiện bệnh nhân ở cùng người con trai út. Gia đình công việc ổn định. Hiện bệnh nhân ở cùng người con trai út. Gia đình

hòa thuận , không có mẫu thuẫn.hòa thuận , không có mẫu thuẫn.

BỆNH SỬBỆNH SỬ Bệnh nhân là người rất hay lo lắng, cẩn thận, cầu Bệnh nhân là người rất hay lo lắng, cẩn thận, cầu

toàn, tỉ mỉ. Trước khi làm việc gì bệnh nhân toàn, tỉ mỉ. Trước khi làm việc gì bệnh nhân

thường suy nghĩ chu đáo, trước sau. Bệnh nhân thường suy nghĩ chu đáo, trước sau. Bệnh nhân

sống thiên về cảm xúc, dễ mủi lòng, dễ khóc. sống thiên về cảm xúc, dễ mủi lòng, dễ khóc.

Khi có chuyện căng thẳng, gây xúc động mạnh Khi có chuyện căng thẳng, gây xúc động mạnh

bệnh nhân hay bị tay chân bủn rủn, co quắp, lo bệnh nhân hay bị tay chân bủn rủn, co quắp, lo

lắng nhiều. lắng nhiều.

BỆNH SỬBỆNH SỬ

Bệnh diễn biến khoảng 1 năm nay, hay mệt mỏi, cảm thấy Bệnh diễn biến khoảng 1 năm nay, hay mệt mỏi, cảm thấy

đuối sức. Bệnh nhân cảm giác đau nhức xương khớp toàn đuối sức. Bệnh nhân cảm giác đau nhức xương khớp toàn

thân, tê bì đầu ngón tay chân. Bệnh nhân không làm việc thân, tê bì đầu ngón tay chân. Bệnh nhân không làm việc

được than phiền nhiều. Kèm theo cảm giác lúc ớn lạnh, được than phiền nhiều. Kèm theo cảm giác lúc ớn lạnh,

lúc nóng bừng, cơ bắp căng lên, người bồn chồn bứt rứt. lúc nóng bừng, cơ bắp căng lên, người bồn chồn bứt rứt.

Bệnh nhân đi khám và điều trị nhiều lần tại chuyên khoa Bệnh nhân đi khám và điều trị nhiều lần tại chuyên khoa

nội bệnh viện huyện, bệnh viện tỉnh, chẩn đoán suy nhược nội bệnh viện huyện, bệnh viện tỉnh, chẩn đoán suy nhược

cơ thể, điều trị bệnh giảm từng đợt.cơ thể, điều trị bệnh giảm từng đợt.

BỆNH SỬBỆNH SỬ Khoảng vài tháng nay bệnh nhân đau đầu, đau căng Khoảng vài tháng nay bệnh nhân đau đầu, đau căng

tức, có khi đau âm ỉ, đau tăng hơn khi bệnh nhân căng tức, có khi đau âm ỉ, đau tăng hơn khi bệnh nhân căng

thẳng. Bệnh nhân xuất hiện cảm giác nặng ngực, có thẳng. Bệnh nhân xuất hiện cảm giác nặng ngực, có

lúc đau nhói, không lan. Tim đập nhanh, hồi hộp, bồn lúc đau nhói, không lan. Tim đập nhanh, hồi hộp, bồn

chồn.Kèm theo cảm giác nóng rát ngực, tức nghẹn ở chồn.Kèm theo cảm giác nóng rát ngực, tức nghẹn ở

cổ, cảm giác thở hụt hơi, bệnh nhân thở sâu thì dễ chịu cổ, cảm giác thở hụt hơi, bệnh nhân thở sâu thì dễ chịu

hơn. Bệnh nhân mệt mỏi hơn, cảm thấy đuối sức, làm hơn. Bệnh nhân mệt mỏi hơn, cảm thấy đuối sức, làm

việc nhẹ nhàng cũng chóng mệt. Buồn phiền, bi quan việc nhẹ nhàng cũng chóng mệt. Buồn phiền, bi quan

chán nản về sức khỏe bản thân. Bệnh nhân ăn uống chán nản về sức khỏe bản thân. Bệnh nhân ăn uống

được, không gầy sút cânđược, không gầy sút cân

BỆNH SỬBỆNH SỬ Cách vào viện khoảng 20 ngày, bệnh nhân cảm giác nặng Cách vào viện khoảng 20 ngày, bệnh nhân cảm giác nặng

ngực tăng lên, tim đập nhanh, mệt nhiều. Đêm ngủ chập chờn, ngực tăng lên, tim đập nhanh, mệt nhiều. Đêm ngủ chập chờn,

hay gặp ác mộng. Bệnh nhân đo huyết áp tại trung tâm y tế xã hay gặp ác mộng. Bệnh nhân đo huyết áp tại trung tâm y tế xã

huyết áp cao nhất 200/100mmHg, bệnh nhân được giải thích huyết áp cao nhất 200/100mmHg, bệnh nhân được giải thích

là huyết áp cao, có nhiều nguy cơ. Bệnh nhân đi khám tại là huyết áp cao, có nhiều nguy cơ. Bệnh nhân đi khám tại

khoa tim mạch bệnh viện Bạch Mai chẩn đoán tăng huyết áp – khoa tim mạch bệnh viện Bạch Mai chẩn đoán tăng huyết áp –

suy nhược cơ thể điều trị bằng Nebilet x 1 viên / ngày. Bệnh suy nhược cơ thể điều trị bằng Nebilet x 1 viên / ngày. Bệnh

nhân điều trị duy trì thuốc huyết áp theo đơn 4 ngày kiểm tra nhân điều trị duy trì thuốc huyết áp theo đơn 4 ngày kiểm tra

có 1 lần đo huyết áp 210/100 mmHg. Bệnh nhân lo lắng vào có 1 lần đo huyết áp 210/100 mmHg. Bệnh nhân lo lắng vào

khoa nội tim mạch bệnh viện tỉnh điều trị nội trú. khoa nội tim mạch bệnh viện tỉnh điều trị nội trú.

BỆNH SỬBỆNH SỬ Bệnh nhân điều trị huyết áp ổn định. Bệnh nhân còn Bệnh nhân điều trị huyết áp ổn định. Bệnh nhân còn

mệt mỏi nhiều, lo lắng nhiều, cảm giác nặng ngực. mệt mỏi nhiều, lo lắng nhiều, cảm giác nặng ngực.

Người đuối sức. Ngủ chập chờn, không sâu giấc. Bệnh Người đuối sức. Ngủ chập chờn, không sâu giấc. Bệnh

nhân khám và điều trị nội trú tại Viện Sức Khỏe Tâm nhân khám và điều trị nội trú tại Viện Sức Khỏe Tâm

thần.thần.

TIỀN SỬTIỀN SỬ

Tiền sử bản thân:Tiền sử bản thân: Tiền sử phát triển tâm thần vận động bình thườngTiền sử phát triển tâm thần vận động bình thường

Không chấn thương sọ não.Không chấn thương sọ não.

Phát hiện cơn tăng huyết áp cách 1 tháng, điều trị Phát hiện cơn tăng huyết áp cách 1 tháng, điều trị

không thường xuyên.không thường xuyên.

Nhân cách: hay lo lắng, cầu toàn tỉ mỉ.Nhân cách: hay lo lắng, cầu toàn tỉ mỉ.

Tiền sử gia đình:Tiền sử gia đình:

Họ hàng ba đời không ai mắc tâm thần động kinhHọ hàng ba đời không ai mắc tâm thần động kinh

KHÁM TÂM THẦNKHÁM TÂM THẦN Biểu hiện chungBiểu hiện chung:Ăn mặc gọn, hợp tác kể bệnh :Ăn mặc gọn, hợp tác kể bệnh Ý thứcÝ thức: Các năng lực định hướng không rối loạn: Các năng lực định hướng không rối loạn Cảm giác- tri giácCảm giác- tri giác: Chưa khai thác được ảo tưởng, ảo giác: Chưa khai thác được ảo tưởng, ảo giác Tư duyTư duy::

Hình thức: nói nhỏ, liên quanHình thức: nói nhỏ, liên quan

Nội dung: không khai thác được hoang tưởng, ám ảnh, định kiếnNội dung: không khai thác được hoang tưởng, ám ảnh, định kiến Cảm xúcCảm xúc: khí sắc giảm, nét mặt buồn, mắt nhìn xuống, hay thở dài : khí sắc giảm, nét mặt buồn, mắt nhìn xuống, hay thở dài

lo lắng, căng thẳng, bồn chồn bứt rứtlo lắng, căng thẳng, bồn chồn bứt rứt Hoạt độngHoạt động::

Hoạt động có ý chí: giảm Hoạt động có ý chí: giảm

Hoạt động bản năng: ăn uống được, ngủ kém, chập chờn. Hoạt động bản năng: ăn uống được, ngủ kém, chập chờn.

Chú ýChú ý: giảm: giảm Trí nhớTrí nhớ: bình thường: bình thường Trí tuệ: bình thườngTrí tuệ: bình thường

KHÁM CƠ THỂ KHÁM CƠ THỂ Thể trạng trung bình.Thể trạng trung bình.

Mạch:80ck/ phútMạch:80ck/ phút

Huyết áp:110/70 mmHgHuyết áp:110/70 mmHg

Nhiệt độ: 36.8CNhiệt độ: 36.8C

Tim mạch: T1T2 đều rõ, không có tiếng bệnh lý.Tim mạch: T1T2 đều rõ, không có tiếng bệnh lý.

Tiêu hóa: Bụng mềm, không chướng, không đau.Tiêu hóa: Bụng mềm, không chướng, không đau.

Thần Kinh: không có dấu hiệu thần kinh khu trúThần Kinh: không có dấu hiệu thần kinh khu trú

Hội chứng màng não: (-)Hội chứng tăng áp lực nội sọ: (-)Hội chứng màng não: (-)Hội chứng tăng áp lực nội sọ: (-)

Hô hấp: RRPN rõ, không rõ rale.Hô hấp: RRPN rõ, không rõ rale.

Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường.Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường.

XÉT NGHIỆMXÉT NGHIỆM Công thức máu: Công thức máu:

HC: 4,71 T/l Hb: 140 g/l TC: 216 G/l BC: 6,68 G/l HC: 4,71 T/l Hb: 140 g/l TC: 216 G/l BC: 6,68 G/l

VSS: 1h: 14 mm 2h: 29 mmVSS: 1h: 14 mm 2h: 29 mm

Sinh hóa máu: Sinh hóa máu:

Urê: 5,8 mmol/l; Glucose: 5,7 mmol/l; Creatinin: 73 umol/l; Urê: 5,8 mmol/l; Glucose: 5,7 mmol/l; Creatinin: 73 umol/l;

SGOT: 18 U/l; SGPT: 14 U/l; SGOT: 18 U/l; SGPT: 14 U/l;

Cholesterol: 4,75mmol/l; HDL-C: 1,1mmol/l; LDL-C: 2,92mmol/lCholesterol: 4,75mmol/l; HDL-C: 1,1mmol/l; LDL-C: 2,92mmol/l

Điện giải đồ: Na: 141mmol/l; Kali: 4,2 mmol/l; Cl: 101 mmol/lĐiện giải đồ: Na: 141mmol/l; Kali: 4,2 mmol/l; Cl: 101 mmol/l

FT4: 12.02 pmol/l; TSH: 0.99 uU/ml; Cortisol 226.0 nmol/lFT4: 12.02 pmol/l; TSH: 0.99 uU/ml; Cortisol 226.0 nmol/l

XÉT NGHIỆMXÉT NGHIỆM

Điện tâm đồ: bình thườngĐiện tâm đồ: bình thường

Siêu âm tim: bình thường (EF: 54%)Siêu âm tim: bình thường (EF: 54%)

Holter huyết áp: kết quả bình thườngHolter huyết áp: kết quả bình thường

BDI: 15 điểm (trầm cảm nhẹ)BDI: 15 điểm (trầm cảm nhẹ)

SAS: 64% (Có lo âu bệnh lý)SAS: 64% (Có lo âu bệnh lý)

Pittsburgh : 5 điểm (có rối loạn giấc ngủ)Pittsburgh : 5 điểm (có rối loạn giấc ngủ)

EPI: S=5 kết quả không đáng tin cậyEPI: S=5 kết quả không đáng tin cậy

Điện não, lưu huyết não trong giới hạn bình thườngĐiện não, lưu huyết não trong giới hạn bình thường

TÓM TẮT BỆNH ÁNTÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ, 62 tuổi, vào viện ngày 22/08/2013 vì đau Bệnh nhân nữ, 62 tuổi, vào viện ngày 22/08/2013 vì đau

ngực, mệt mỏi. Bệnh diễn biến khoảng 1 năm nay. Qua ngực, mệt mỏi. Bệnh diễn biến khoảng 1 năm nay. Qua

thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các triệu chứng và hội thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các triệu chứng và hội

chứng sau:chứng sau: Hội chứng lo âu: Hội chứng lo âu:

Hội chứng trầm cảmHội chứng trầm cảm

Tiền sử: Tăng huyết áp cách 1 thángTiền sử: Tăng huyết áp cách 1 tháng

Tính cách: lo lắng, cầu toàn, tỉ mỉ Tính cách: lo lắng, cầu toàn, tỉ mỉ

CHẨN ĐOÁN CHẨN ĐOÁN

TD rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm/ td cơn TD rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm/ td cơn THATHA

ĐIỀU TRỊĐIỀU TRỊ Điều trị:Điều trị:

Hóa dược:Hóa dược:

Zoloft 50 mg x 3 viên (uống sáng 1 viên : tối 2 viên)Zoloft 50 mg x 3 viên (uống sáng 1 viên : tối 2 viên)

Diazepam 5mg x 1 viên uống tốiDiazepam 5mg x 1 viên uống tối

Avlocardyl 40mg x 1 viên- sángAvlocardyl 40mg x 1 viên- sáng

Liệu pháp tâm lý: thư giãn luyện tậpLiệu pháp tâm lý: thư giãn luyện tập

ĐIỀU TRỊĐIỀU TRỊ

Diễn biến điều trị: Diễn biến điều trị:

Sau 21 ngày điều trị: Sau 21 ngày điều trị: bệnh nhân đỡ mệt mỏi, bệnh nhân đỡ mệt mỏi, hết cảm giác nặng ngực, tim đập nhanh. hết cảm giác nặng ngực, tim đập nhanh. Đỡ lo lắngĐỡ lo lắng Ăn ngủ khá.Ăn ngủ khá. Huyết áp ổn định Huyết áp ổn định

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!