BỆNH ÁN

Ths.BS Huỳnh Anh Kiệt

NỘI DUNG1. Hành chánh2. Lý do nhập viện3. Bệnh sử4. Lược qua các cơ

quan5. Tiền sử6. Khám lâm sàng7. Tóm tắt bệnh án

8. Chẩn đoán sơ bộ

9. Chẩn đoán phân biệt

10. Cận lâm sàng11. Chẩn đoán xác

định12. Điều trị13. Tiên lượng

HÀNH CHÁNH

Họ tên

Tuổi

Giới

Nơi cư trú

Nghề nghiệp

Ngày giờ nhập viện

LÝ DO NHẬP VIỆN Chỉ chọn một triệu chứng

Triệu chứng làm BN khó chịu nhất

Sử dụng câu hỏi mở

BỆNH SỬ

Thời gian: khởi phát bệnh nhập viện.

Hoàn cảnh khởi phát bệnh

Diễn tiến: triệu chứng chính, triệu chứng đi

kèm

Đã điều trị thế nào, có giảm hay không.

Tình trạng hiện tại

LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN

Triệu chứng cơ năng theo từng cơ quan:

Thần kinh

Tim mạch

Hô hấp

Tiêu hóa

Tiết niệu, sinh dục

Cơ, xương, khớp

Huyết học

TIỀN SỬ Tiền sử cá nhân

Tiền sử bệnh lý

Thói quen sinh hoạt

Tiền sử tiếp xúc với hóa chất, môi trường

đôc hại.

Tiền sử sản khoa

Tiền sử gia đình

KHÁM LÂM SÀNG

Khám toàn thân:

Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp, nhiệt độ,

nhịp thở.

Trạng thái tinh thần

Hình dáng chung

Dấu mất nước

Ư nước (phù)

PHÙ

KHÁM LÂM SÀNG

Khám cơ quan: 4 kỹ năng cơ bản

Nhìn

Sờ

Gõ

Nghe

KHÁM LÂM SÀNG

Đầu, mặt, cổ: Da, niêm mạc, kết mạc mắt.

Lưỡi, họng, răng.

Tuyến giáp

Hạch ngoại biên

Tĩnh mạch cổ nổi

KẾT MẠC MẮT

KKHÁM TUYẾN GIÁP

KHÁM

HẠCH

NGOẠI

BIÊN

TĨNH MẠCH CỔ

KHÁM LÂM SÀNGLồng ngực:

Hình dạng, kiểu thở, sẹo, dấu sao mạch.

Tim:

−Diện đập mỏm tim, vùng đập bất thường.

−Dấu Harzer.

−Tiếng tim: T1, T2

−Âm thổi

VỊ TRÍ NGHE TIM

KHÁM LÂM SÀNG Phổi:

−Rung thanh

−Gõ trong, đục, vang

−Nghe: âm phế bào, ran ngáy, ran rít, ran

ẩm, ran nổ.

VỊ TRÍ NGHE PHỔI

KHÁM LÂM SÀNGBụng:

Bụng chướng, xẹp, lõm.

Tuần hoàn bàng hệ

Mềm, vị trí đau, đề kháng thành bụng

Gan dưới bờ sườn, chiều cao gan

Gõ đục, trong.

Nghe nhu động ruột, âm thổi ĐM thận

SỰ PHÂN CHIA VÙNG BỤNG

KHÁM LÂM SÀNGTiết niệu, sinh dục:

Bập bềnh thận

Chạm thận

Rung thận

Các điểm đau niệu quản

Cầu bàng quang Niệu đạo nam: hẹp bao da quy đầu, sùi, mồng gà Niệu đạo nữ: bướu che lấp và gây hẹp.

KHÁM LÂM SÀNG

Thần kinh: Dấu màng não

Đồng tử

Khám 12 dây thần kinh sọ

Sức cơ tứ chi

Khám cảm giác nông, cảm giác sâu

KHÁM LÂM SÀNG

Tứ chi và côt sống: Biến dạng khớp

Sưng, nóng, đỏ, đau

Teo cơ

Giới hạn vận động khớp

Nghe tiếng lạo xạo trong gãy xương.

TÓM TẮT BỆNH ÁN

Tuổi

Giới

Hội chứng

Triệu chứng

CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Là chẩn đoán ban đầu dựa vào:

Bệnh sử

Tiền sử

Khám lâm sàng

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Dựa vào bệnh cảnh lâm sàng

Các chẩn đoán ít nghĩ hơn chẩn đoán sơ bộ

Xếp theo thứ tự (chẩn đoán nghĩ đến nhiều,

đe dọa tính mạng để trước).

CẬN LÂM SÀNG

Giúp chẩn đoán xác định

Giúp điều trị và tiên lượng bệnh

Gồm: CLS thường quy và CLS chuyên biệt.

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Chẩn đoán sau khi có kết quả cận lâm

sàng

Cơ sở để điều trị và tiên lượng.

Tùy theo diễn tiến của bệnh chẩn đoán

có thể thay đổi.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

Điều trị cụ thể

Thanks for your attention!