BỆNH ÁN TRÌNH BỆNHKhoa nhi Tiêu hóa

Tổ 3 lớp Y4C

1. Phần hành chính

• Họ và tên: PHẠM TRẦN CHÍ TH.• Tuổi : 24 tháng• Địa chỉ: Hương Long – Tp. Huế• Ngày vào viện: 15h30 ngày 15-11-2015• Ngày làm bệnh án: 20h30 ngày 16-11-2015

2. Bệnh sử

2.1 Lý do vào viện: Nôn và đại tiện phân lỏng2.2 Quá trình bệnh lý:Bệnh khởi phát lúc 0h giờ ngày 15/11, trẻ đột ngột thức giấc và nôn, lượng nhiều, nôn thức ăn và sữa của buổi tối. Trẻ không quấy khóc, không kích thích, sau đó trẻ tiếp tục ngủ. Từ sáng ngày 15/11 trẻ bắt đầu đi cầu phân lỏng tóe nước, lượng nhiều khoảng 4 lần, phân vàng, không nhầy, không máu kèm nhiều lần són phân nước. Trẻ nôn 7-8 lần, lượng nhiều, nôn tất cả mọi thứ. Người nhà khai trẻ có cảm giác thèm nước, uống nước háo hức và sờ trẻ thấy nóng nên cho uống thuốc hạ sốt không rõ. Người nhà lo lắng nên cho trẻ vào viện.

2. Bệnh sử2.3 Ghi nhận lúc vào viện•Trẻ tỉnh, vẻ mệt•Da môi hồng•Không có dấu mất nước•Cứng cổ âm tính•Tim đều rõ•Ho có đàm và chảy mũi dịch trong•Nôn tất cả mọi thứ•Phân lỏng, sệt vàng, ít nhầy 5-6 lần•Bụng mềm

Mạch: 120 lần/phútNhiệt độ: 37,8 oCNhịp thở: 30 lần/phútCân nặng: 16 kg

2. Bệnh sửDiễn tiến tại bệnh phòng

Thời gian 17h Ngày 15/11 7h ngày 16/11

Diễn tiến bệnh

- Trẻ tỉnh, vẻ mệt, tiếp xúc tốt- Da môi hồng- Không có dấu mất nước- Mạch: 120 lần /phút- Nhiệt: 37.8oC- Nhịp thở: 30 lần/phút

- Trẻ tỉnh, linh hoạt- Da môi hồng- Không có dấu mất nướcMạch: 110 lần/phútNhiệt: 38 0CHuyết áp: 100/60 mmHgNhịp Thở: 30 lần/phút- Đại tiện 03 lần từ 15h (ngày 15-11) đến 7h ( ngày 16-11), phân lỏng nhầy, không máu- Mắt không trũng- Nếp véo da mất nhanh- Bụng mềm

3. Tiền sử3.1 Bản thân•Trẻ sinh mổ, đủ tháng, cân nặng lúc sinh 3.1kg.•Bú sữa ngoài, không bú sữa mẹ.•Tiêm đầy đủ các vacxin theo chương trình mở rộng.•Phát triển thể chất bình thường.•4 ngày trước ngày vào viện trẻ ho có đàm, kèm chảy mũi nước dịch trong, không sốt. Đi khám tại BV TP và được điều trị bằng siro ho + thuốc không rõ loại. Hiện tại vẫn ho và sổ mũi.•Chưa phát hiện tiền sử dị ứng.

3.2 Gia đình•Chị họ ( 17 tháng) cùng sinh sống có những biểu hiện triệu chứng tương tự, nhập viện cùng lúc với bé.

4. Thăm khám hiện tại

4.1 Toàn thân

•Trẻ tỉnh, linh hoạt•Da niêm mạc hồng•Không phù, không xuất huyết•Mắt không trũng•Nếp véo da bụng mất nhanh

Mạch: 120 lần/phútNhịp thở: 30l/phNhiệt độ: 37.80CHuyết áp: 90/60mmHgCân nặng:16kg

4. Thăm khám hiện tại4.2 Cơ quan4.2.1 Tiêu hóa

• Không đau bụng, không buồn nôn, không nôn.• Tạm thời nhịn ăn.• Đại tiện trên 10 lần/24h, trong đó 4 lần đi phân nhiều nước

(khoảng 7 phần nước) lượng khoảng 100ml, phân vàng, lợn cợn , nhầy, không lẫn máu. Những lần còn lại són phân.

• Bụng mềm, không chướng ...• Gan lách không lớn.• Âm ruột bình thường.

4. Thăm khám hiện tại

4.2 Cơ quan4.2.2 Hô hấp•Ho ướt•Không khó thở•Chảy mũi nước dịch trong•Rì rào phế nang nghe rõ•Chưa nghe rales bệnh lý4.2.3 Tuần hoàn•Tim nghe đều, T1 T2 nghe rõ•Chưa nghe âm bệnh lý

4. Thăm khám hiện tại

4.2 Cơ quan4.2.4 Thận – Tiết niệu•Tiểu thường, lượng #1 lít/24h, nước tiểu vàng trong•Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau

4.2.5 Tai mũi họng•Không đau, rát họng. Lưỡi gà không sưng đỏ.•Không phát hiện họng đỏ, amiđan không sưng.

4.2.6 Các cơ quan khácChưa phát hiện bất thường

5. Cận lâm sàng5.1 Công thức máu (18h17p 15/11/2015)

Tên xét nghiệm Kết quả Trị số bình thường Đơn vị

WBC 7.19 4-10 K/µLNEU% 62.4 40-80 %NEU# 4.49 2.0-7.5 K/µLLYM% 19.1 10-50 %LYM# 1.37 1.5-4.0 K/µL

BASO# 0.01 0.0-0.2 K/µLBASO% 0.1 0.0-2.5 %MONO% 17.0 0.0-12 %MONO# 1.22 0.0-1.0 K/µLEOS% 1.4 0.0-7.0 %EOS# 0.10 0.0-0.5 K/µLRBC 5.22 4.0-5.8 M/µLHGB 13.1 13-17 g/dLHCT 37.8 34-51 %PLT 257 150-450 K/µL

5. Cận lâm sàng5.1 Sinh hóa máu (18h19p 15/11/2015)

Tên xét nghiệm Kết quả Trị số bình thường Đơn vị

Glucose 3.8 4.1 - 5.9 mmol/l

Na+ 136  135 - 145  mmol/l

K+  3.5 3.5 – 5.0  mmol/l 

Chloride 100  97 – 111 mmol/l 

Calci toàn phần  2.47  2.00 – 2.70  mmol/l

CRP  6.9  0.0 – 8.0  mg/l

6. Tóm tắt – biện luận – chẩn đoán6.1 Tóm tắtBệnh nhi nam, 24 tháng tuổi, vào viện vì nôn và đại tiện phân lỏng nhiều lần, qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra các hội chứng và các dấu chứng có giá trị sau:1. Hội chứng tiêu chảy cấp

- Chưa có tiền triệu ở đường tiêu hóa- Đại tiện trên 10 lần/24h trong đó 4 lần đi lỏng, nhiều nước,

phân vàng.- Không thấy máu trong phân trên lâm sàng.

2. Dấu chứng không mất nước- Trẻ tỉnh, linh hoạt- Mắt không trũng- Uống nước háo hức- Nếp véo da bụng mất nhanh

6. Tóm tắt – biện luận – chẩn đoán6.1 Tóm tắt3. Dấu chứng viêm long đường hô hấp trên

- Ho ướt- Chảy mũi nước dịch trong- Sốt nhẹ liên tục cả ngày

4. Các dấu chứng có giá trị- WBC, CRP lúc vào viện nằm trong giới hạn bình

thường- Chị họ ( 27 tháng) cùng sinh sống có những biểu hiện

triệu chứng tương tự, nhập viện cùng lúc với bé. Chẩn đoán sơ bộ: Tiêu chảy cấp không mất nước

6. Tóm tắt – biện luận – chẩn đoán6.2 Biện luận

Chẩn đoán tiêu chảy cấp trên bệnh nhân đã rõ với đại tiện phân vàng, lỏng, tóe nước,lợn cợn,tần số 4 lần/24h, không có máu trong phân. Thời gian từ lúc bắt đầu tiêu chảy là 3 ngày.

Về biến chứng mất nước, theo phân loại IMCI trên bệnh nhân chỉ có dấu hiệu trẻ uống nước háo hức được người nhà mô tả. Tuy nhiên thăm khám lâm sàng trẻ tỉnh, linh hoạt, không có mắt trũng, nếp véo da bụng mất nhanh. Nên chúng em đánh giá không mất nước.

6. Tóm tắt – biện luận – chẩn đoán6.2 Biện luận

Về nguyên nhân gây tiêu chảy cấp ở trẻ, trẻ vào viện với tiêu chảy cấp chưa có tiền triệu, thăm khám thấy trẻ không có vẻ mặt nhiễm trùng, CLS có bạch cầu và CRP đều nằm trong giới hạn bình thường nên em không hướng đên nguyên nhân do nhiễm khuẩn. Trên lâm sàng bệnh nhân có tiền sử 3 ngày trước ở trẻ có sốt nhẹ, liên tục, có biểu hiện viêm long đường hô hấp trên ( ho, chảy mũi nước), thăm khám lâm sàng bệnh nhân đại tiện phân lỏng tóe nước, phân vàng, lợn cợn, không nhầy, không máu , em hướng đến tiêu chảy nguyên nhân do virus thường gặp trên trẻ: Rotavirus và Adenovirus.Tuy nhiên, triệu chứng về tiêu hóa ở bệnh nhân này trội hơn so với triệu chứng ở hô hấp, kết hợp dịch tể tiêu chảy do Rotavirus thường gặp nhất ở Việt Nam xảy ra quanh năm đặc biệt tăng vào tháng mát trời và mưa lạnh ( tháng 10, 11, 12), chiếm hơn 80% tiêu chảy ở trẻ dưới 3 tuổi nên em nghiêng về nguyên nhân tiêu chảy cấp trên bệnh nhi là do nhiễm rotavirus.

6. Tóm tắt – biện luận – chẩn đoán6.2 Biện luận

Ngoài ra, tiền sử gia đình bệnh nhi có phát hiện chị họ cùng sinh sống với trẻ cũng vào viện với những triệu chứng tương tự và xảy ra cùng lúc với trẻ nên em không loại trừ trường hợp ngộ độc thức ăn. Tuy nhiên đến hiện tại, khai thác chưa thấy trẻ có ăn uống thức ăn lạ, những người thân còn lại trong gia đình chưa có các biểu hiện ngộ độc thức ăn nên em vẫn nghiêng nhiều về chẩn đoán nguyên nhân do rotavirus. Đề nghị làm thêm test Rotavirus để làm rõ chẩn đoán.

Hiện tại bệnh nhân có ho ướt, sốt nhẹ cả ngày và chảy mũi nước dịch trong, các triệu chứng trên chưa thuyên giảm. Em nghĩ trên bệnh nhân có hội chứng viêm long đường hô hấp trên, thường gặp do nhiễm virus. Đề nghị theo dõi thêm triệu chứng bệnh trong 1 tuần để có biện pháp điều trị cụ thể.

6. Tóm tắt – biện luận – chẩn đoán6.3 Chẩn đoán cuối cùngTiêu chảy cấp không mất nước, nghi do nhiễm Rotavirus / Viêm mũi

8. Bàn luận

Đặt câu hỏi: 1) Ở trẻ bị tiêu chảy nghi do Rotavirus . Mà rotavirus là nguyên nhân hàng đầu gây kém dung nạp lactose thứ phát thì có cần giảm lượng lactose trên trẻ hay không?.2)Nếu tiêu chảy không mất nước, kèm kém dung nạp lactose thì làm gì trên bệnh nhi này?3)Tiêu chảy không mất nước, điều trị theo phác đồ A , Trẻ có nôn nhiều có cho trẻ uống kẽm không?

• 4/ Chẩn đoán tiêu chảy cấp không mất nước trên bệnh nhân có hợp lý không?.Tại sao không phải là tiêu chảy cấp có mất nước đã ổn định?.