Bệnh án lao hạch

1

Hành chính

_Họ và tên: Điểu Thị Hồng _ Nữ _ 13 tuổi

_Dân tộc: Xtiêng

_Nghề nghiệp: công nhân hạt điều

_Địa chỉ: Thôn 9 _ Bình Thắng _ Phước Long_ Bình Phước

_Ngày nhập viện: 18/11/2008

Khoa B1_ Giường 32

2

Lý do nhập việnHạch cổ to, đau

3

Bệnh sử2 tuần 4 tuần

Ở nhà Ở nhà BS Tư BV PNT

_Hạch to dần _Hạch to đau _Đề nghị _Sốt nhẹ _Sốt nhẹ nhập viện về chiều _Nhức đầu PNT_Ăn kém _Sụt 1kg

Tình trạng lúc nhập viện:+ Tỉnh, tiếp xúc tốt+ Sinh hiệu: Mạch: 96lần/phút HA: 120/70mmHg

Nhiệt độ: 370C Nhịp thở: 20lần/phút

+ Cân nặng: 40kg Chiều cao: 156cm 4

Diễn tiến lâm sàng:+ N1- N11: không sốt, hạch cổ sưng đau

+ N12: sau khi dùng thuốc Cotrim và thuốc kháng lao, nổi mẩn, ngứa và tróc da toàn thân.

+ N12- nay: người khỏe, hết sốt, ăn uống được, còn đỏ da ít.

5

Tiền căn1/ Cá nhân:

_ Đã chủng ngừa BCG

_ Cách 2 năm mổ hạch trước tai và hạch dưới hàm phải với chẩn đoán abces hạch tại BV Bình Phước.

_Không ghi nhận tiền căn tiếp xúc với người bị lao.

_Không tiền căn ho khạc đàm

_Không ghi nhận bệnh nội, ngoại khoa

6

2/ Gia đình:

_Chưa ghi nhận bệnh lý

_Hộ nghèo

7

Khám: 9h, 15/12/2008

1/ Tổng quát

_Tỉnh, tiếp xúc tốt.

_ Tróc da toàn thân, ửng đỏ.

_ Niêm hồng, không phù.

_ Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút

HA: 110/70 mmHg

NĐ: 370C

NT: 18 lần/phút8

2/ Đầu mặt cổ:_ Niêm mạc mắt hồng, kết mạc mắt

không vàng_Tuyến giáp không to_Có nhiều sẹo mổ cũ trước tai,

dưới hàm phải lõm, lành xấu._ Họng không đỏ, lưỡi không dơ.

9

_Hạch cổ:

+ Bên phải: 2 hạch kích thước 2×2 cm sau cơ ức đòn chũm, chắc, di động, không sưng nóng đỏ đau, trên bề mặt có vết chọc sinh thiết lành tốt không chảy dịch.+ Bên trái: 1 hạch kích thước 2×3cm tính chất như trên.

10

3/ Ngực:_ Lồng ngực cân đối, di động đều theo

nhịp thở, khoảng liên sườn không dãn rộng, không dấu sao mạch.

_ Tim: T1, T2 đều rõ, tần số 90 lần/phút.

_ Phổi: + rung thanh đều 2 phế trường

+ gõ trong

+ âm phế bào êm dịu, không rale

11

4/ Bụng:

_ Cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ

_Bụng mềm, không điểm đau.

_Gan lách không sờ chạm.

_Gõ trong.

12

5/ Thần kinh:_Không dấu màng não_Không dấu thần kinh khu trú

6/ Tiết niệu _ Sinh dục:_ Không cầu bàng quang_ Không điểm đau niệu quản_ Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

13

7/ Cơ xương khớp:

_ Không đau, không giới hạn vận động

_ Cột sống không gù vẹo.

14

TÓM TẮT BỆNH ÁNBệnh nhân nữ, 13 tuổi, nhập viện vì hạch cổ to đau,

bệnh 1 thángTriệu chứng cơ năng:

_ Sốt nhẹ về chiều_ Mệt mỏi, chán ăn, sụt cân._ Hạch cổ sưng đau

Triệu chứng thực thể:_ Hạch cổ 2 bên _ Tróc da và ửng đỏ toàn thân

Tiền căn:_ Mổ abces hạch cách 2 năm.

15

Đặt vấn đề

1. HC nhiễm lao chung.

2. Hạch cổ

3. Tiền căn mổ hạch cách 2 năm

4. Dị ứng thuốc

16

Chẩn đoán

Chẩn đoán sơ bộ:

Lao hạch

Chẩn đoán phân biệt: 1/ Viêm hạch mủ

17

Biện luận lâm sàng*Hạch cổ:

1. Lao (+): hạch chắc, di động không đau, $ NLC, tái phát, mãn tính, kéo dài.

2. K(-): hạch cứng, dính,tiến triển nhanh, tuổi già, suy kiệt nhiều.

3. Viêm hạch mủ(±): cấp tính, diễn tiến nhanh, sốt cao, đau nhiều, sưng nóng.

4. Bạch cầu cấp(-): hạch to đều 2 bên, không dò , thiếu máu, nhiễm trùng, chảy máu.

*Mổ hạch cách 2 năm → tái phát

18

Đề nghị cận lâm sàng1/ Biland lao: CTM, VS, XQ phổi

thẳng, IDR.

2/ Sinh thiết hạch: mô học.

3/ FNA: tế bào đồ, cấy, AFB.

4/ Thường qui:

+ Đường huyết

+ AST, ALT máu

+ BUN, creatinin máu

19

Kết quả: CTMNgày

WBC K/uL

Neu %

Lym %

Mono %

Eos %

Baso %

RBC M/uL

HGB g/dL

HCT %

MCV fL

MCH pg

MCHC g/dL

RDW %

PLT K/uL

18/11/08

12,2 ↑

57,3

36,6

3,89

1,12

1,04

5,97

13,6

41

68,7

22,7

33

12,3

509 ↑

3/12/08

17,1 ↑ ↑

59,7

22,4

3,27

12,2 ↑ ↑

0,44

5,09

11,9

38,8

76,2

33,4

30,7

12

451 ↑

5/12/08

20,2 ↑ ↑ ↑

72,5

14,8

7,59

4,24

0,185

4,85

11,5

36,5

75,5

23,2

30,9

12,4

386 20

2/ Ts: 2 phút

Tc: 7 phút

3/ Chức năng gan:

AST 29U/L

ALT 21U/L

4/ Chức năng thận: không làm21

5/ AFB đàm N2, N3, N4 âm tính

6/ IDR(+) 17mm

7/ Sinh thiết hạch_xét nghiệm giải phẫu bệnh:_Nhận xét đại thể: mảnh mô hạch KT 0,5×1cm

_Nhận xét vi thể: hạch có nang lao

_Chẩn đoán giải phẫu bệnh: hạch lao

22

8/ FNA:

_ Cấy mủ hạch : AFB (+)

9/ XQ:

Tổn thương xơ hóa cũ đỉnh phổi trái

Hạch trung thất to

23

24

25

26

Chẩn đoán xác định

Lao hạch cổ và hạch trung thất tái phát chưa

biến chứng.

27

Điều trị1/ Nguyên tắc điều trị:

_ Trị lao

_ Dinh dưỡng

_ Kiểm soát dị ứng

28

2/ Điều trị cụ thể:

- Lao: 2SHRZ / 6HR

Streptomycin lọ 1g ½ lọ tiêm bắp

Izoniazid 100mg 2 viên uống

Ripamicine 150mg 3 viên uống

Pyrazinamide 500mg 2 viên uống

29

- Dị ứng sau khi dùng Cotrim và kháng lao: ngưng toàn bộ thuốc kháng lao và Cotrim và thử dùng lại từng món kháng lao.

- Dinh dưỡng: ăn theo nhu cầu cơm, cháo, sữa, trái cây.

30

Tiên lượng

Trung bình

31

Theo dỏiHạch : teo nhỏ - hóa mềmTác dụng phụ của thuốcDị ứng thuốc

32

Phòng ngừa

- Dinh dưỡng đầy đủ.- Chích ngừa BCG.- Điều trị triệt để lao hạch tránh lan tràn

sang cơ quan khác.

33

Chân thành cảm ơn!

34