Bệnh án da liễuBệnh án da liễu

BSNT Vu Thị Phương ThaoBSNT Lê Thị Minh Ngọc

2011

1

I. Hành chánhI. Hành chánh Họ và tên: TRẦN VĂN QUANG Tuổi : 1948 Giới : Nam Địa chỉ : An Giang Nghề nghiệp : làm ruộng Nhập viện lúc 6g10 ngày 21/03/2011

2

II. Lý do nhập việnNổi bóng nước

III. Bệnh sửBệnh 25 ngàyNổi bóng nước ở tay, ngứa nhiều, khoang 2-

3 ngày bóng nước bể, bóng nước căng to.Điều trị nhiều nơi (không rõ loại), không bớt Nổi nhiều hơn khắp thân mình, tay, chân,

mặt, lấy kim chích bể bóng nước nhưng không đỡ

nhập viện

- Lúc nhập viện:Tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốt, ăn uống đượcDấu hiệu sinh tồn Mạch: 90 lần/phút Nhiệt độ: 37,5o C Huyết áp: 100/60 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phútBóng nước to khắp người/nền hồng ban,

bóng nước xuất huyết ở đùiCó chỗ bóng nước sắp thành hình vòng ở đùi.Vết tích bóng nước, trợt da

IV. Tiền cănBan thân: viêm khí quan mạn tính. Cách

nhập viện 3 tháng, BN đến khám BS tư điều trị viêm khí quan (không rõ loại)

Lao phổi cách đây 8 năm. Gia đình: chưa phát hiện bất thườngThói quen: thuốc lá 20 gói-năm

rượu, bia, khoang 1 lần/tuần

Chưa phát hiện tiền căn dị ứng

V. Lược qua các cơ quanKhông nóng sốt trong người, ăn uống đượcNgứa nhiều Đau rát chỗ trợt daHo khan 3 ngày nay

VI. Khám: lúc 8g ngày 06/04/2011 (N17 điều trị)

1. Toàn thân Dấu hiệu sinh tồn- Mạch: 98 lần/phút- Nhiệt độ: 37,5o C- Huyết áp: 100/60 mmHg- Nhịp thở: 20 lần/phút Cân nặng: 54kg Tỉnh, tiếp xúc tốt Phù 2 chân Không hạch ngoại vi Kết mạc mắt không vàng

2. Các cơ quan- Cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường- Mô ta cơ quan bệnh lý: Da và niêm mạc: bóng nước to, căng /

nền hồng ban, toàn thân, đối xứng Bóng nước xuất huyết ở đùi, chân. Vết tích bóng nước, trợt da ở tay, chân,

thân mình, mặt. Niêm mạc (-) Phần phụ của da (-)

9

10

11

VII. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam, 63 tuổi, nhập viện vì nổi

bóng nước.

Vấn đề:

- Bóng nước căng, to / nền hồng ban, toàn thân, đối xứng.

- Có chỗ sắp hình vòng.

- Vết tích bóng nước, trợt da thân mình.

- Niêm mạc (-)

VIII. Chẩn đoán

Bóng nước dạng pemphigus, giai đoạn tiến triển.

IX. Chẩn đoán phân biệt

IgA đường

Bóng nước dạng pemphigus

IgA đường

Bóng nước nổi trên nền hồng ban, bóng nước căng, 2-3 ngày mới bể, phù hợp với bóng nước dưới thượng bì

Tuổi: 63

Tiền triệu ngứa nhiều

Tổng trạng tốt

Bóng nước to, rời, nhiều ở thân mình, tay.

Có chỗ xếp thành hình vòng

Tuy nhiên, tuổi không phù hợp

Vị trí bóng nước không phù hợp

Hình vòng không điển hình

X. Biện luận chẩn đoán

XI. Cận lâm sàng đề nghị CLS chẩn đoán xác định- Sinh thiết bóng nước. - Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp- Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp CLS thường quy- Công thức máu- Sinh hóa máu: glucose máu đói, chức năng gan, thận, bilan lipid, điện giai đồ, protein toàn phần-Tổng phân tích nước tiểu CLS theo dõi- Công thức máu hàng tuần- Chức năng gan, thận hàng tuần- Điện giai đồ hàng tuần

XII. Cận lâm sàng đã có

21/3

Bạch cầu 9.300 k/µl

neut 66,6%

Hồng cầu 3,92 m/µl

Hb 12 g/dl

Hct 35,2%

Tiểu cầu 348 k/µl

1. Công thức máu

2. Sinh hóa máu (21/3) Glu: 5 mmol/l Ure: 6 mmol/l Cre: 75,2 µmol/l SGOT: 22,8 UI SGPT: 23,5 UI GGT: 74,2 UI Na :127,8 mmol/l K : 3,91 mmol/l Cl : 98,8 mmol/l Ca : 2,1 mmol/l

3. Cấy dịch bóng nước (21/3): staphylococcus coagulase (-)

4. Cấy máu: vi trùng không mọc sau 7 ngày

nuôi cấy.

5. Kết qua sinh thiết: lớp thượng bì bình

thường, ngay dưới lớp thượng bì có hiện diện

bóng nước, bên trong lòng bóng nước có chứa

thanh dịch và tế bào eosinophil.

Chẩn đoán giải phẫu bệnh: bóng nước

dạng pemphigus.

6. Siêu âm bụng: sỏi thận (P), không ứ nước

7. X quang ngực thẳng: xơ phổi (P), co kéo khí quan, bóng tim lệch (P), xơ đỉnh phổi (T)

XIII. Chẩn đoán xác địnhBóng nước dạng pemphigus, giai đoạn tiến triển

N1-N18 N19-N24 N24-N26 N27-N34

Medexa 16mg 3v

Medoclav 1g 2v (15 ngày)

Medexa 16mg 4v

A codein 1v x 2

Medexa 16mg 4v

Medexa 16mg 3v

Nổi thêm vài bóng nước mới cánh tay, đùi, thân mình

Phù chân

Ngứa ít

Bệnh nhân vẫn còn nổi thêm vài bóng nước nhỏ ở cánh tay

Giam phù chân

Ho khan nhiều về đêm

Bón.

Không nổi bóng nước mới

Sang thương da khô

Hết phù

Đi cầu được

Hết ho

Không nổi bóng nước mới

Sang thương da lành, khô

XIV. Điều trị

30

31

32

Một ca lâm sàngTóm tắt bệnh án:Nam 21 tuổi nhập viện vì nổi bóng nước, bệnh 2 tháng Vấn đề:Bóng nước căng, ngứa tư bụng lan ngực, lưng,

chân, da đầu. Bóng nước vỡ sau 5-7 ngàyVết trợt, bờ gọn, rỉ dịch, đóng mài dày ở ngực,

lưng, mặtNiêm mạc miệng (+) lúc trước khi nổi bóng

nước 1 tuần. Lúc nhập viện (-)Chẩn đoán sb: Bóng nước dạng pemphigus

- CLS:WBC: 14.2 k/mm3

RBC: 5.07 m/mm3

PLT: 253 k/mm3

Sinh thiết (30/1/2011) lớp thượng bì bình thường. Ngay dưới lớp thượng bì có hiện diện bóng nước, bên trong lòng bóng nước chứa thanh dịch và tb eosinophile.

Kêt luân: Bóng nước dạng pemphigusSinh thiết (28/3/2011): tương tự

Điều trị: P= 55kg

N1 – N11 N11-N20 N20 – N 43

Medoclav1g 1v x 2

Medexa 16mg 2v

Medexa 4mg 3v

Ngưng kháng sinh

Giam 1 viên Medexa 4mg trong 2 ngày sau đó tăng lại như cu

Clindamycin 300mg 1v x 2 (20 ngày)

Medexa 16mg 3v

Medexa 4mg 3v

Da chậm khô, không nổi thêm bóng nước mới

Sang thương da chậm lành, có khi nổi thêm vài bóng nước mới

Còn trợt ngực, lưng, ít bóng nước mới kích thước nhỏ

Điều trị: P= 55kg

N44- N 54 N55

Medexa 16mg 5v Medexa 16mg 4v

Tetracycline 500mg 1v x 2

Vit PP 0.5g 1v x 2

Không nổi bóng nước mới, còn vài chổ trợt nhỏ

Không nổi bóng nước mới

Còn trợt da ít, có giam so với trước

Lúc nhập viện

Lúc nhập viện

Lúc nhập viện

Sau điều trị với liều corticoid 2mg/kg

Sau điều trị với liều corticoid 2mg/kg

Sau điều trị với liều corticoid 2mg/kg