1

BỆNH ÁN NGOẠI KHOABỆNH ÁN NGOẠI KHOA

BS BÙI MINH THANHBS BÙI MINH THANH

2

BỆNH ÁN TIỀN PHẪU

I. HÀNH CHÁNHHọ tên ( Viết tắt ) , năm sinh ( tuổi ), giớiĐịa chỉNghề nghiệp : YT nguy cơNgày giờ NV : tính chất cấp cứu ?

3

II. LDNV : - Vì sao BN phải NV ? : ĐAU, SỐT, KHÓ

THỞ, TRIỆU CHỨNG LẠ ....- Chuyển viện ?

4

III. BỆNH SỬ - Triệu chứng gì : đau, sốt , vàng da, tiêu lỏng, tiêu

máu, tiêu phân đen, sờ thấy u ....- Diễn tiến bệnh :

+ cấp ( vài ngày nay ) ? + kéo dài ( vài tháng nay- vài tuần nay ) ?

- Tính chất triệu chứng : + đau như thế nào : đột ngột ? vùng ? Âm ỉ-cơn ? Lan ?

Kéo dài ? Tăng-giảm ? TC khác + sốt : trước hay sau đau ? Buổi nào ? Kéo dài ? Hạ sốt ?Tiêu phân đen – máu: đột ngột ? Rỉ rả ? Trước hay sau

phân ? Đau bụng kèm ? Chóng mặt ? ....Khối phồng : khi nào có ? Đau ? Giảm đau ntn ?....

- Thứ tự xuất hiện : TC nào có trước ,sau

5

• III. BỆNH SỬ (tt )- Đã khám ở đâu và chẩn đoán gì ( đợt này )- ( Vì sao chuyển viện )- Các triệu chứng âm tính có giá trị : các TC còn

thiếu mà nếu có TC đó thì có thể nghĩ đến bệnh đó ngay ở CĐSB

- VD : + đau , sốt , ( chưa vàng da )

+ đau thượng vị , buồn nôn , (không khó thở, không nặng đè ngực trái )

+ vàng da, ngứa, tiểu sậm, ( không sốt )- TC của các bệnh nền ? ( nếu bệnh nền nặng hoặc

gây nhiễu chẩn đoán )- Được xử trí ? Đến nay : Tăng giảm TC ? TC mới ?

6

VD : Y3 BỆNH SỬ:

Cách NV 2 ngày, BN đau hạ sườn phải, đau quặn trên nền âm ỉ, sau khi ăn trưa 2h, không sốt, không nôn ói, không tư thế giảm đau, nhịn ăn giảm đau. 2 ngày sau BN NV 115.Tình trạng hiện tại: Sau NV 1 ngày BN vàng da kèm ngứa.

7

VD : Y6II. Bệnh sử:• Cách nhập viện 9h (3h sáng), Bệnh nhân đang ngủ đột ngột

thấy đau vùng thượng vị và hạ sườn phải, đau quặn từng cơn, lan sau lưng, mức độ trung bình tới dữ dội, không tư thế giảm đau, kèm buồn nôn, BN không sốt, không nôn ói. Đau ngày càng tăng nên BN nhập BV đa khoa Đồng Tháp

• Cách nhập viện 3 giờ (9h sáng), Bệnh nhân vẫn đau quặn từng cơn nhiều, mỗi cơn kéo dài khoảng 1h – 1h30’ thì hết, đột ngột sốt rét run (38 độ C) được cho uống thuốc hạ sốt thấy sốt có giảm, nhưng sau đó sốt rét run trở lại kèm vã mồ hôi nhiều. Lúc này BN đi tiểu thấy nước tiểu màu vàng sậm hơn bình thường, không tiểu gắt buốt. BN đau bụng nhiều, ngày càng tăng nên yêu cầu chuyển bệnh viện 115.

• Trong quá trình bệnh, BN không phát hiện vàng da, vàng mắt, đi cầu phân vàng, không có phân bạc màu, không nôn ói.

• Hiện tại BN vẫn đau âm ỉ vùng thượng vị và hạ sườn phải, hết sốt, nước tiểu vẫn vàng sậm, phân không bạc màu, ăn kém. BN phát hiện vàng da.

8

IV . TIỀN CĂN 1. Bản thân• NGOẠI KHOA : đã mổ gì ? Năm nào ? PP nào ?

Biến chứng gì ? Nằm bao lâu ? GIẤY XV ?Từ sau mổ đến nay : có TC gì khác ? Có NV trở lại ? Chẩn đoán gì sau đó ?

• NỘI KHOA : bệnh gì ? Kéo dài bao lâu ? Điều trị gì ? ( Hiện đang dùng thuốc nào ?)

• YẾU TỐ NGUY CƠ : làm việc nặng, sinh đẻ nhiều, mập, uống thuốc giảm đau kéo dài ? ....

• Dị ứng2. Gia đình : ung thư và di truyền , bệnh lây ?

9

• V. KHÁM BỆNH ( giờ , ngày )• 1. Tổng trạng BN tỉnh , tiếp xúc : tốt , đừ, thở mệt , xanh

xaoSinh hiệu : M, HA , T , NT Thể trạng : gầy mòn, mập mỡ, suy kiệt(Vàng da vàng mắt )( phù )( môi khô, lưỡi dơ, hơi thở hôi )( Hạch ngoại vi : cổ, hõm trên đòn, nách, bẹn)

10

2. Các cơ quan ( có vấn đề- biến chứng CQ nào thì mô tả chi tiết )

KHÁM NGỰC :Tim mạch Hô hấp CƠ QUAN KHÁCNiệuCXKThần kinhTMH....

11

KHÁM BỤNGNhìn ( TÌM GÌ ?????? ): Bụng - Dày mỡ/ lõm lòng thuyền- Di động theo nhịp thở- Tuần hoàn bàng hệ- Chướng/ chướng lệch – báng - Dấu rắn bò- U to nhìn thấy- Bầm máu , ổ mủ- Vết thương : vị trí ? Ruột –mạc nối ?

12

• NGHE ( TÌM GÌ ?????)• Nhu động ruột : có / mất , giảm âm ? Tăng

âm ? Âm sắc gọn• Âm thổi :ĐMCB ,ĐM thận, chậu• Dấu óc ách

13

GÕ ( TÌM GÌ ???? )- Gõ vang ? Mất vùng đục trước gan ?- Gõ đục ? Gõ đục vùng thấp- Bờ gan , chiều cao gan- Giới hạn lách- Giới hạn khối u to

14

SỜ (******) : BÀN TAY NGOẠI KHOA“DƯỚI BÀN TAY EM CÓ NHỮNG TẠNG GÌ? TẠNG NÀO ĐANG BỊ TỔN THƯƠNG ?”

- Điểm đau- vùng đau : điểm Mc Burney, điểm Murphy, Mayo Robson,

- 9 phân vùng giải phẫu trên bụng : vùng đau ? Đề kháng ? Có u ? Quai ruột lệch ?

15

16

• Khối u : 7 tính chất ?

• ĐỪNG QUÊN : 1. KHÁM VÙNG CHẬU BẸN : hạch , thoát vị

nghẹt , ....2. THĂM TRỰC TRÀNG +/- ÂM ĐẠO : TLT , tử

cung , U BƯỚU, vật theo găng ?

17

• VD : Y6 : bệnh lý đường mật3. Khám bụng:- Bụng cân đối không to, di động đều theo nhịp thở.

Không phát hiện có tuần hoàn bàng hệ trên bụng, không u sẹo bất thường, không dấu rắn bò

- Bụng mềm. ấn đau vùng thượng vị và hạ sườn phải, dấu Murphy (-), không sờ thấy túi mật, không đề kháng thành bụng, gan lách không sờ chạm, chạm thận (-)

- Không gõ đục vùng thấp, không mất vùng đục trước gan, rung gan (-), không cầu bàng quang, rung thận (-)

- Nhu động ruột 6 lần/phút, âm sắc không tăng, không nghe thấy âm thổi động mạch chủ bụng

18

VD : Y3 : bệnh lý khối u vùng bụng• 5. Bụng• Bụng to, không bè hai bên, không căng chướng, di động

theo nhịp thở, sẹo mổ cũ ở đường giữa dưới rốn, dài 8cm, lành tốt, không rỉ dịch; sẹo 1.5 cm ở HC P, lành tốt.

• Nhu động ruột: 7 lần/ phút, không tăng âm sắc, không âm thổi động mạch thận và ĐM chủ bụng

• Gõ trong• Bụng mềm, không điểm đau khu trú• Gan, lách không sờ chạm, sờ thấy một khối 3×4 cm ở

HCP, mật độ chắc, giới hạn rõ, bề mặt sần sùi, ấn không đau, tăng nhu động tại vị trí u, không âm thổi đi kèm.

• Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

PHÂN TÍCH ?

19

VI . TÓM TẮT BỆNH ÁN : BN nam/ nữ , tuổi, NV vì lý do....Bệnh kéo dài X ngày Triệu chứng chính :

CƠ NĂNG : - Sốt x ngày - ĐAU : HSP, HCP, TV với tính chất : đột ngột ? Từ từ ? Sau sốt ?- Vàng da : kéo dài ? Sau sốt ? - Tiêu phân đen

THỰC THỂ - NP Murphy + , NP McBurney +- ấn đau đề kháng HSP- Sờ chạm khối u 5x5 ở HCP,ấn đau, - Bụng báng ?

TIỀN CĂN- Vàng da vài đợt, đã làm ERCP- PTNS cắt túi mật ?- Mổ thủng dạ dày nội soi 2009 ? Từng 2 lần NV vì bán tắc ruột .....

20

VII. ĐẶT VẤN ĐỀ : VÍ DỤBN có :• 1. hội chứng nhiễm trùng• 2 hội chứng vàng da tắc mật• 3. ấn đau TV lệch phải• 4 tiền căn đã từng ERCP lấy sỏi OMC 2009nhiễm trùng đường mật do sỏi kẹt đoạn cuối OMC

tái phát ?

BN 68 tuổi có thể nghĩ đến u quanh Vater nhiễm trùng đường mật / vàng da tắc mật do u

quanh Vater

21

VII. ĐẶT VẤN ĐỀ : VÍ DỤBN có :• Lớn tuổi• Đau bụng âm ỉ HCP kéo dài 3 tháng• HC cận ung thư : ăn uống kém ,gầy sút• Tiêu phân có nhầy máu 2 tháng• Khám bụng chạm khối u 4x5cm ở HCP• Thăm trực tràng: chạm khối u bên phải, cứng,

không đau, rút găng có nhầy máu• TC : bệnh suy tim độ III, ĐTĐ2

nghĩ Ung thư manh tràng/ suy tim độ III, ĐTĐ2 nghĩ Lao hồi manh tràng/ ST III, ĐTĐ2

22

VII. ĐẶT VẤN ĐỀ : VÍ DỤBN có : bệnh cấp tính• Đau bụng đột ngột lúc tối sau ăn 1 giờ• Ói 2 lần không giảm đau• Sốt 39 độ• Khám bụng gồng cứng, không di động theo nhịp

thở• Không mảng bầm máu vùng hông hoặc quanh rốn• TC : viêm dạ dày, uống thuốc giảm đau nhiều do

đau khớp, uống rượu nhiều

cần bổ sung thông tin gì ? ( bệnh sử ,tiền căn, khám )

nghĩ đến bệnh gì ?

23

CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ - PHÂN BIỆT

( sốc- biến chứng )- bệnh lý chính / bệnh nền- hiện đang ở giai đoạn....

• 1. Sốc nhiễm trùng đường mật giờ thứ 18 do sỏi ống mật chủ/ suy tim độ III

• 2. xuất huyết tiêu hóa trên mức độ trung bình hiện đã ngưng chảy máu nghĩ do loét dạ dày/ uống thuốc giảm đau liên tục- THA – đtđ2

• 3. viêm túi mật cấp do sỏi túi mật giờ thứ 22• 4. u đại tràng phải nghi K / THA• 5. Viêm ruột thừa cấp giờ thứ 25• 6. viêm phúc mạc khu trú giờ thứ 28 ( ngày 2 ) nghĩ do

viêm ruột thừa vỡ

24

BỆNH ÁN HẬU PHẪU

Bệnh sử : • TCCN+ thực thể đặc trưng trước NV , Lúc khám• XN đặc trưng trước mổ • Chẩn đoán trước mổ• Chẩn đoán sau mổ• Diễn tiến cuộc mổ ( tóm lược )- tổn thương trong

mổ là gì ?- biến chứng trong cuộc mổ • Truyền máu trong mổ ?• Dẫn lưu sau mổ : mấy ống, dẫn lưu gì ?• Hậu phẫu : ngày 1 có gì lạ, ngày 2,3,4 ( sốt, gaz,

ống dẫn lưu, đau bụng, được cho ăn chưa ? )

25

BỆNH ÁN HẬU PHẪU

KHÁM ( ngày giờ, hậu phẫu thứ mấy )• Như tiền phẫu• Khám ( nhìn, sờ ,nghe ) : mô tả sẹo mổ, tính

chất dịch các ống dẫn lưu,tính chất đau bụng ( tăng, giảm ,theo cử động ? ) nhu động ruột

• Mô tả tất cả những gì lạ xuất hiện trên BN

26

CHẨN ĐOÁN HẬU PHẪU

• Hậu phẫu ngày 2 của mổ hở cắt túi mật kèm mở ống mật chủ dẫn lưu Kehr do viêm túi mật hoại tử và nhiễm trùng đường mật- hiện ổn.

• Hậu phẫu ngày 4 của mổ tắc ruột do u đại tràng góc lách- nghi xì dò miệng nối đại tràng/ suy tim III, ĐTĐ2

• Hậu phẫu ngày 3 của PTNS viêm phúc mạc ruột thừa, nghi tắc ruột sớm sau mổ

• Theo dõi tắc ruột sớm ngày 3 của PTNS cắt ruột thừa do viêm phúc mạc ruột thừa

27

BỆNH ÁN CHẤN THƯƠNGBỆNH SỬ • Cách NV x giờ• Cơ chế chấn thương : bị TNGT, bị té giàn giáo, bị

đâm, bị đánh ....• Uống rượu ?• Sau đó : bất tỉnh, khó thở, ói ? Về nhà, đau nên

NV ?• Nhập viện cấp cứu- sơ cứu tại BV XYZ• Chuyển đến BV 115 với chẩn đoán : Sốc mất máu

nghĩ vỡ lách/ TNGT• Đã được xử trí : VD : truyền dịch 2lít NaCl 0.9%

28

BỆNH ÁN CHẤN THƯƠNGKHÁMTổng trạng :• BN mê, lơ mơ, tỉnh táo ?• Sinh hiệu : M, HA, thở gấp ?• Glasgow • Da niêm : hồng ? Xanh nhạt, chi lạnh

Khám cổ -ngực- bụng- chi- thần kinh: mô tả sang thương: nẹp cổ , vết bầm, vết xây sát, vết đâm , có

còn chảy máu từ vết đêm hay lòi ruột-mạc nối gì không ?

Khám ngực- bụng :• Hội chứng mất máu cấp ( màng phổi, ổ bụng )• Tràn khí- tràn máu màng phổi• Hội chứng viêm phúc mạc : ấn đau đề kháng cả bụng

CHÚ Ý CÁC Ống dẫn ra từ người BN : thông dạ dày ,thông tiểu, nội khí quản ( máu , màu sắc dịch, lượng... )

29

BỆNH ÁN CHẤN THƯƠNGĐẶT VẤN ĐỀ• BN 28 t, bị đâm vào bụng• Cách 6 tiếng bị đâm vào HST• BN ói ra máu lẫn đồ ăn• Hiện: M 92 HA 110/70 mmHg• Vết thương HST 2cm lòi ruột non

CĐSB : vết thương thấu bụng nghĩ thủng dạ dày- chưa sốc

30

BỆNH ÁN CHẤN THƯƠNGĐặt vấn đề• BN nam 28 t, NV vì bất tỉnh sau TNGT• Cách NV 3 tiếng BN bị xe máy đụng/uống rượu

Hiện BN có:• BN vật vã, lơ mơ• Hội chứng sốc do mất máu cấp : M nhanh, HA không đo

được, chi lạnh, niêm nhạt, CRT > 2s• Vết bầm HST , Bụng chướng nhiều, ấn đau đề kháng• Siêu âm : vỡ lách, dịch ổ bụng lượng nhiều• +/- : chọc dò ổ bụng ra máu không đông

Sốc mất máu mức độ nặng do vỡ lách/ TNGT- uống rượu

31

• CÂU HỎI THÊM ?

• DẶN DÒ : chụp hình, lấy CLS

32

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN