automatización y prescripción electrónica en mnpe ¿el fin de la … · 2015-12-23 ·...

Automatización y Prescripción Electrónica en MNPE ¿El fin de la intervención farmacéutica?

II Congreso Regional Sur de la

Federación Latinoamericana de

Nutrición Clínica y Metabolismo (FELANPE)

Sociedad Uruguaya de Nutrición (SUNUT) I Congreso Uruguayo Integrado de Nutrición

Prescripción de Mezclas Extemporáneas de Nutrición Parenteral

Primer eslabón de las buenas prácticas de manufactura de MNPE Primer fuente de errores de medicación no productivos Ningun proceso es mas fuerte que su procedimiento mas débil Idealmente formulado por un equipo interdisciplinario de SN

Indicación medica

VALIDACION Formula de MNP

Adecuada Nutricionalmente Acertada Clínicamente Estable Químicamente Compatible Fìsicamente Balanceada Electrolíticamente Correcta y exacta •En volumen •En Osmolaridad •En Rel E/ Prot

Disminución de complicaciones

Normas Guías Protocolos SGC Seguridad- Eficacia

Detección de problemas relacionados con medicamentos

Seguimiento y evaluación

IF

Detectar, seleccionar, Documentar: Posología adecuada Intolerancias Reacciones adversas Interacciones Inestabilidades Incumplimiento Costo/ Beneficio

Clopés Ana, Intervención Farmacéutica, Farmacia Hospitalaria 3º Ed, FEFH, 2002: 113,145 Montanzeri M, et al Impact of clinical pharmacist in a multidisciplinary intensive care unit. Critical Care Medicine 1994; 22:1044-8 Miralles el al, Detección de errores de medicación mediante un programa de intervencion farmacéutica informatizado. Aten Farmac 1999; 46-7 Magraner et al, Intervención del farmacéutico de hospital en deciciones terapéuticas. Participación a partir de la prescripción médica. Comunicación XXXIX Congreso SEFH; 1994,701-3

Comunicación

Buenas Prácticas de Preparación: Intervención Farmacéutica

Intervenciones farmacéuticas

Ref.: Alaluf G, Menéndez AM, Montemerlo H, Rusi F, ILAS-ASPEN 2003

Errores en la prescripción: Principales factores

•Inadecuado conocimiento en terapia nutricional

•Datos incompletos de paciente (edad, patología…)

•Calculo de aportes de nutrientes

•Características especiales de la formulación y la

nomenclatura de la prescripción(flujo, gammas…)

•Variabilidad de unidades ( evitar acrónimos,

símbolos y abreviaturas)

•Se mantiene el uso de prescripción verbal

Buenas Prácticas de Preparación: Prescripción

Safe Practices for Parenteral Nutrition. ASPEN Board of Directors, July 21 2004 USP Center of advancement on Patients Safety 2003. Rockville MD. National Coordination of Medication Error Reporting and Prevention 2001

Después de los antibióticos la NP ocupa el segundo lugar en errores de medicación !


Causas de errores de prescripción :

Entrenamiento deficiente del personal: genera prescripciones erróneas o incompletas Falta de manejo de unidades y dominio del lenguaje nutricional Falta de POEs escritos o de SGC Falta de planillas o formularios de prescripción escritos o informáticos Falta de plantillas con aportes recomendados Falta de recomendaciones internacionales de aportes ; ASPEN, ESPEN Falta de alarmas blandas y duras Rotación y ausencia de personal capacitado Falta de alarmas blandas y duras en los softwares de elaboración Compartir passwords y credenciales

Gran variabilidad en la comunicación diaria: Ejemplo

Nutrientes por concentración Dextrosa 50 %

Orden por ml de nutrientes 500 ml de Dextrosa

En base a requerimientos nutricionales 250g de Dextrosa

En base a % de calorías: 50 % Cal no proteicas: 875 kCal

En base a requerimientos clínicos Paciente con normo glucemia

250 g Dx 50 % monohid= 3,5x 250=875 kCal = 500 ml Dx 50 %

En base al medio interno

En base a la vía de administración

En base al contenido de lípidos: 2-in-1 vs 3-in-1

Códigos internos o “unspoken rules”

8


ISMP. Fatal 1,000-fold overdoses can occur, particularly to neonates, by transposing mcg and mg. ISMP Medication Safety Alert! 2007;12(18):1-4.


Recomendaciones para la prescripción de NPT: •Escrita •Clara y entendible •Fácil de completar •Datos completos de paciente con edad peso y patología prevalente •Componentes en el mismo orden que el rótulo •Sin decimales ni porcentajes •Componentes en unidades std para un día de terapia o por kg de peso •Si es por kg de peso aclarar entre paréntesis •Volumen total y over filling •Medico prescriptor •Acceso venoso •Recomendaciones para la administración •Advertencias y precauciones •Ritmo de infusión •Fecha de caducidad •Aportes recomendados y guía para el llenado •Composición de preparados de oligoelementos y vitaminas •Guías para el uso de medicamentos •Guías para restricción de nutrientes en patologías especificas

12/23/2015 10

Institución: Nombre y Apellido: Cama: Sector:

Por kg de peso: si no Vía de acceso: c p

Dr: Telefono: Celular:

Edad: Peso: Patología: Pa

cien

te

TPN Composición para 24 horas Infusión……………..ml/h Volumen total: A administrar:

Dextrosa: ………………………Fl ……..g Aminoácidos:……………….....g Ped…Ad…

Lípidos………………………….g OLIVE

MCT- LCT SMOF-SMF

Sodio……………..mEq Cl……..Ac….. Potasio …………..mEq Cl……..Ac….. Calcio……………..mEq Gluconato Fosfato……………mEq Org……Inorg….. Magnesio…………mEq Sulfato Vitaminas…………ml Oligoelementos….ml Renal…Hepa….

Med 1 Med 2

Aportes recomendados y dosis standard AD 1 AD 2 AD R AD H PED NEO

Composición de Vitaminas Mezclas de Oligoelementos Medicamentos Compatibles


12/23/2015 11

Institución: Nombre y Apellido: Cama: Sector:

Por kg de peso: si no Vía de acceso: c p

Dr: Phone: Mobile:

Edad: Peso:

Patología: Insuficiencia Hepática/ Colestasis Paci

ente

TPN Composición para 24 horas Infusión……………..ml/h

Dextrosa: ……………280……Fl …x ..g Aminoácidos:…………60….....g Ped…Ad x hepa…

Lípidos…………………40…….g OLIVE

MCT- LCT SMOF-SMF

Sodio……………..mEq Cl……..Ac….. Potasio …………..mEq Cl……..Ac….. Calcio……………..mEq Gluconato Fosfato……………mEq Org……Inorg….. Magnesio…………mEq Sulfato Vitaminas…………ml Oligoelementos….ml Renal…Hepa….

Med 1 Med 2

Aportes recomendados y dosis standard ADU 1 ADU 2 ADU R ADU H PED NEO

Composición de Vitaminas Mezclas de Oligoelementos Omitir Cu y Mn

Medicamentos Compatibles


12/23/2015 12

Institución: Sanatorio Mitre Nombre y Apellido: Juan P Cama: 205 Sector: UTI

Por kg de peso: si no x Vía de acceso: c x p

Dr: Kliger Phone: 999 Mobile:999

Edad: 56 Peso: 75

Patología: Insuficiencia Hepática/ Colestasis Paci

ente

Dextrosa: ……………280……Fl …x ..g Aminoácidos:…………60….....g Ped…Ad x hepa…

Lípidos…………………40…….g OLIVE

MCT- LCT SMOF-SMF

Sodio……………..90 mEq Cl x Ac….. Potasio …………..60 mEq Cl….Ac x Calcio……………..4,6mEq Gluconato Fosfato……………45 mEq Org……Inorg x Magnesio…………10 mEq Sulfato Vitaminas…………5 ml Oligoelementos….10 ml Renal…Hepa….

Med 1 Ranitidina 150 mg


TPN Composición para 24 horas Infusión…………….84 .ml/h Volumen total: 2000 A administrar:--

Dextrosa 50 % Baxter 500ml ……..560 ml Travasol 10% Baxter 1000ml ……..600 ml Clinoleic 20% Baxter 500 ml……….200ml

Cloruro de Sodio hipertònico 20 % FADA…60 ml Acetato de Potasio 1M Rivero……………...50ml Gluconato de Calcio Rivero…………………5ml Fosfato dibásico de Sodio Rivero…………..5ml Sulfato de Magnesio Rivero…………………5ml Cernevit Baxter………………………………..5ml Concentrado de Oligoelementos sin Cu/Mn10ml

Med 1 Ranitidina FADA 50 mg/5 ml ……….15 ml Agua WFI Baxter 1000 ml…………………..485ml

1

3

Requerimientos nutricionales para adultos FON

Amino acids

(g/kg x d)

Glucose (g/kg x d)

Lipids (g/kg x d)

Na (mmol/kg x d)

K (mmol/kg x d)

Ca (mmol/kg x d)

Mg (mmol/kg x d)

P (mmol/kg x d)

< 7.0 1)

< 2.5 1)

1-2 1)

1-2 1)

0.1-0.2 4)

0.1-0.2 4)

0.2-0.5 4)

0.8-1.0 1)

1.2-2.0 1)

3.0-5.0 2)

1) ASPEN, JPEN 28 (2004) S39-S70

2) AKE Empfehlungen (2005/2006)

1.0-1.5; max 2.0 2)

0.8-1.5; max 1.8 2)

Fluid (ml/kg x d) 30-40 1) 20-40 2)

min 1.7 3)

3) Jeejeebhoy KN, J Clin Invest 57 (1976) 125-136

4) Hartig M, Moderne Infusionstheraphie (1994)

5-7.5 mmol/d 1)

4-10 mmol/d 1)

20-40 mmol/d 1)

Energy (kcal/kg x d) 20-30 1, 2) 25-30 4)

1

4

Recomendaciones para Adultos dependiendo el estado clínico

Fluid (ml/kg x d) ~30 - 40

Normal

~20 - 30

Restriction

> 45

Overload

AA (g/kg x d) ~1.0 < ~1.0 > 2.0

Basal Restriction Overload

Energy (kcal/kg x d) ~20 - 30 < ~20 > 35

Normocaloric Hypocaloric Overload

GLC (g/kg x d) ~1.7 - 3.0 < ~1.7 > 5.0

Normal Restriction Overload

~40-45

High

~ 1.5

Increased

~30-35

Hypercaloric

~2.5 - 4.0

Increased

LIP (g/kg x d) ~0.8 – 1.2 < ~1.0 > 2.0

Normal Restriction Overload

~1.2 - 1.5

Increased

Grupo Adulto Ad1

Patología: FON

35 a 70 Kg – 17 a 120 años

12/23/2015 15

Elemento Unidad Ad H Alarma relativa Alarma absoluta

Min Max Min Max

Dextrosa g/d 300 JPEN S53: 7g/Kg/d 150 350 JPEN S53: 7g/Kg/d 100 400

Aminoácidos g/d 60 JPEN S53: 0,8 a 1 g/Kg/d. Disminuir para

prevenir encefalopatía hepatica. No es

necesario restringir en enfermedad hepática

crónica.

50 80 JPEN S53: 0,8 a 1 g/Kg/d.

Disminuir para prevenir

encefalopatía hepatica. No es

necesario restringir en

enfermedad hepática crónica.

40 120

Lipidos MCT-LCT g/d 50 JPEN S53: No exceeder 2,5 g/Kg/d / MMS

290: Restringir grasas si hay alteración del

metabolismo lipídico.

50 80 JPEN S53: No exceeder 2,5

g/Kg/d / MMS 290: Restringir

grasas si hay alteración del

metabolismo lipídico.

0 100

Fosforo mEq/d 45 MMS 191 / JPEN S56: 20 a 40 mmol 45 64 Ref 0 80

Sodio mEq/d 90 MMS 191 / JPEN S56: 1 a 2 mEq/Kg 60 120 Ref 0 150

Potasio mEq/d 60 MMS 191 / JPEN S56: 1 a 2 mEq/Kg 60 120 Ref 0 150

Calcio mEq/d 4,6 MMS 191 4,6 9,2 JPEN S53 0 15

Magnesio mEq/d 10 MMS 191 5 15 JPEN S53 0 20

Cobre mg/d 0 MMS 195: Disminuir en colestasis / Arenas

125: Pacientes con problemas metabólicos o

trastornos hepáticos no excretan cantidades

normales de Cu

0 0 MMS 195: Disminuir en

colestasis / Arenas 125:

Pacientes con problemas

metabólicos o trastornos

hepáticos no excretan cantidades

normales de Cu

0 0

Zinc mg/d 5 JPEN S54 2,5 5 Ref 0 10

Manganeso mcg/d 0 MMS 195: Disminuir en colestasis / Arenas

128: La mayor vía de excreción del Mn es la

bilis. El Mn es tóxico para el cerebro y el

hígado

0 0 MMS 195: Disminuir en

colestasis / Arenas 128: La mayor

vía de excreción del Mn es la

bilis. El Mn es tóxico para el

cerebro y el hígado

0 0

Molibdeno mcg/d 20 MMS 194 20 120 Ref 0 150

Cromo mcg/d 10 MMS 193 4 10 JPEN S54 0 15

Selenio mcg/d 40 MMS 194 20 40 JPEN S54 0 60

Vitaminas ml/d 5 Riv 5 5 Riv 0 10

1

6

Ejemplo enfermedad hepática severa

~ 30 kcal/kg and day, glucose : lipids ~ 1 : 1

Compensated patients (Quick > 70%, no or mild encephalopathy)

Amino acids: ~ 1.2-1.5 g/kg (normal amino acid pattern)

Decompensated patients (Quick < 70%, encephalopathy)

Amino acids: ~ 0.8-1.2 g/kg (hepa amino acid pattern)

Increased requirement for the water-soluble vitamins (~ twice normal)

In case of hyperlactatemia: try ~ 200 mg of thiamine

EQUIPO DE ASISTENCIA NUTRICIONAL

Médico Farmacéutico Prescripción

Intervención Farmacéutica

Validación farmacéutica de la indicación

SGC

UNIDAD DE MIV

Elaboración

Hepler et al. Opportunities and Responsabilities in Pharmaceutical Care. Am J Hosp Pharm 1990; 47:533-43 Campaga et al, Pharmacist Level of performance in making drug therapy decisions. Am J Health Syst Pharm 1995; 52: 640-05 Cousins et al, Reliability and validity of Hospital Pharmacists clinical intervention data. AM j Health-SystPharm 1997; 54 1596-603 Cebrián y col, Integración de Farmacéuticos en equipos multidisciplinarios: un objetivo gradual. Farmacia Hospitalaria,1999,23(90)

Prescripción de Mezclas de Nutrición Parentera

Esquema tradicional

EQUIPO DE ASISTENCIA NUTRICIONAL

Médico Farmacéutico Prescripción

Validación farmacéutica de la indicación

SGC

UNIDAD DE MIV

Elaboración

Prescripción de Mezclas de Nutrición Parentera

Esquema Electrónico

Entrada de ordenes en Software

Etiqueta (Bolsa)

Archivo de la Formula Cargar el

archivo

Solucion parenteral

Escanear

Nombre archivo

12/23/2015 19

19

Esquema Electrónico


Indicación Médica

Hospital

Centro de Mezclas Validación Técnica

EAN

IF en MNPE Adultos

Intervención % Clasificación

Prescripción Incompleta 59 3 C

Aportes no adecuados a la patología 25 3 C

Interacción Fármaco- Nutriente 13 3 C

Nutrición Intradiálisis 1 3 A

Tipo de insumos utilizados en preparación 1 3 B

Otros 1 1 A

Alaluf, Menéndez, Montemerlo, Rusi, IF en NP, ILAS ASPEN 2003

Prescripción de Mezclas de Nutrición Parenteral

Prescripción incompleta en MNPE adultos

La falta de datos en la formulación de adultos deriva en la mayor cantidad de IF en MENP de adultos

Peso 72

Patología 73

Acceso venoso 78

Distrib Calórica 54

Oligoelementos 48

Vitaminas 47

0

10

20

30

40

50

60

70

80

peso patología acceso Distrib cal oligoelem vitaminas



Aportes inadecuados a la patología del paciente

Los aportes indicados no resultan los adecuados a la patología del paciente, pudiendo ser mayores o menores a los necesarios para la adecuada recuperación del paciente adulto

Insuficiencia renal 26

Insuficiencia hepática 20

Pancreatitis aguda 18

Insuficiencia

Respiratoria

11

Alterac medio interno 9

Hiperglucemia 9

Fístulas 5

Otras 2 0

5

10

15

20

25

30

IR IH PA Ire MI HG F O



Ca-P

64%

farm nut

16%

Presc

16%

ins

3%

o

1%

IF en MNPE de neonatología

Intervención % Clasificaci

ón

Inestabilidad por Ca/ P 64 3 C

Interacción fármaco nutriente 16 2 B

Prescripción incompleta-Aportes no

adec

16 2 B

Tipo de insumos utilizados en

preparación

3 1 B

Otros 1 1 A

Alaluf, Menéndez, Montemerlo, Rusi, IF en NP, ILAS ASPEN 2003 Aggressive early total parenteral nutrition in low –birth-weight infants. Ibrahim et al, J Perinatol.2004 AUG ;24(8):482-6


Se desconoce la existencia del insumo adecuado para la mezcla,

solicitan un insumo no adecuado para la preparación o que pone en riesgo su estabilidad

Los insumos son adecuados pero no estan en nuestro mercado.

Lípidos MCT-LCT 48

Acetato de Potasio 32

Aminoácidos Pediátricos 11

Aminoácidos Ramificados 3

Bicarbonato de Sodio 2

Acetato/lactato de Sodio 2

Fosfatos Orgánicos 1

Cloruro de Calcio 1 0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

mct ac K aa ped aa ram bic lac P Ca



Elaboración de protocolos

•Doble Corrección

•Personal entrenado: (Gran variabilidad en el uso de unidades)

•Vía de acceso venoso

•Exceso (Over filling)

•Patología

•Medicamentos

Transcripción

Sistemas Informáticos de apoyo

•Aportes Recomendados (Plantillas)

•Cálculos automáticos

•Pasaje de unidades

•Orden estricto de incorporación

•Inestabilidad- Alarmas

•Incompatibilidad -Alarmas

•Trazabilidad de insumos

•Elaboración de Protocolos y Rótulos

•Estadística

Buenas Prácticas de Elaboración:

Sotware de apoyo

•Aportes Recomendados (Plantillas)

•Cálculos automáticos

•Pasaje de unidades

•Orden estricto de incorporación

•Inestabilidad

•Incompatibilidad

•Trazabilidad de insumos

•Elaboración de Protocolos

•Estadística

Informatización

El sistema: Componentes

ABACUS

• Entrada de ordenes (Prescripcion)

EXACTAMIX EM2400 o EXACTAMIX EM1200

• Dispositivo para mezclas de Multi-ingredientes estériles

Vision General:


Etiqueta (Bolsa)

Archivo de la Formula Cargar el

archivo

Solucion parenteral

Escanear

Nombre archivo

12/23/2015 29

29

Informatización + Automatization Esquema tradicional

12/23/2015 30

30

Dosificación Automatizada

Situación en Argentina

ARG Fresenius Kabi Nutricare Lativsa CMI NOAnut H. Gutierrez H. Ludovica H. Garrahan Otros

Muy pocas instituciones tienen centro de mezclas propios Generalmente las que tienen son instituciones pediátricas Solo dos instituciones acreditadas por JC La prescripción se realiza generalmente por teléfono La función del Farmacéutico es muy valorada La mayoría de las instituciones terceriza la elaboración de MNPE Muy pocas instituciones cuentan con un ESN

Consideraciones

La indicación medica sigue siendo telefónica en su gran mayoría Es indispensable la IF Se recomienda tener un record de la conversación y los documentos escritos según SGC Se recomienda tener un record de los desvíos y errores de prescripción Muy bajo registro de NC derivadas de la prescripción Los ensayos de prescripción electrónica desde la institución no han dado los resultados esperados

Prescripción Tradicional vs Electronica Resumen

No contamos con el equipamiento necesario en las Instituciones Características del mercado. Outsourcing Falta de normas de acreditación, madurez del equipo en el hospital Normativa de vigilancia para laboratorios fraccionadores de MNPE Todavía no encontramos un escenario favorable para la indicación electrónica desde la institución El abandono del esquema tradición aun implica una perdida en la seguridad y la generación de valor del profesional farmacéutico

Muchas Gracias!!! Thank You !!!

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