Askep Gawat Daruratsistem saraf (Epilepsi)

Kelompok 5

Ahmad Faruq

Mohamad cahyadi

Rinawati

Trio Agista

• Askep Gawat Darurat Sistem saraf (Epilepsi)•  • Ruangan : IGD• Tanggal masuk : 14 september 2015• Tanggal Pengkajian : 14 september 2015• Dx : Epilepsi (kejang)

• Pengkajian • Pengkajian kondisi/kesan umum

• Kondisi umum Klien nampak sakit berat

• Pengkajian kesadaran• Pengkajian kesadaran dengan metode AVPU meliputi :• Alert (A) : Klien tidak berespon terhadap lingkungan

sekelilingnya.• Respon verbal (V) : klien tidak berespon terhadap pertanyaan

perawat.• Respon nyeri (P) : klien tidak berespon terhadap respon nyeri.• Tidak berespon (U) : klien tidak berespon terhadap stimulus

verbal dan nyeri ketika dicubit dan ditepuk wajahnya

• Pengkajian Primer

Prioritas penilaian dilakukan berdasarkan :• Airway (jalan nafas) : Adanya sumbatan jalan nafas sehingga

menyebabkan klien sulit bernafas.

Tindakan yang dilakukan:• Semua pakaian ketat dibuka• Posisi kepala sebaiknya miring untuk mencegah aspirasi isi lambung

• Usahan agar jalan nafas bebas untuk menjamin kebutuhan O2

• Pengisapan lender harus dilakukan secara teratur dan diberikan O2.

• Observasi TTV setiap 5 menit.

Evaluasi :• Inefektifan jalan nafas tidak terjadi• Jalan nafas bersih dari sumbatan• RR dalam batas normal• Suara nafas vesikuler

• Breathing dan ventilasi

Klien tergolong pada fase iktal, pernapasan klien meningkat, diikuti peningkatan sekresi mukus, dan kulit tampak pucat bahkan sianosis.

Tindakan yang dilakukan:• Mengatasi kejang secepat mungkin• Diberikan antikonvulsan secara intravena jika klien dalam masih

keadaan kejang, tunggu 15 menit. Bila masih mengalami kejang diulangi suntikan yang sama dengan dosis yang sama juga secara intravena. Setelah 15 menit suntikan ke 2 masih kejang diberikan suntikan ke 3 dengan dosis yang sama tetapi melalui intramuskuler. Diharapkan kejang berhenti.

• Usahakan agar jalan nafas bebas untuk menjamin kebutuhan O2

Evaluasi :• RR dalam batas normal• Tidak terjadi asfiksia• Tidak terjadi hypoxia

• Circulation dengan kontrol perdarahan

Klien mengalami peningkatan nadi dan sianosis, klien dalam keadaan tidak sadar.

Tindakan yang dilakukan:• Semua pakaian ketat dibuka• Posisi kepala sebaiknya miring untuk mencegah aspirasi isi lambung

• Usahan agar jalan nafas bebas untuk menjamin kebutuhan O2

• Pengisapan lender harus dilakukan secara teratur dan diberikan O2.

• Observasi TTV setiap 5 menit.

Evaluasi :• Tidak terjadi gangguan peredaran darah• Tidak terjadi hypoxia• Tidak terjadi kejang• RR dalam batas normal

• Disability

Pasien merasa bingung, dan tidak teringat kejadian saat kejang• Exposure

Pakaian klien di buka untuk melakukan pemeriksaan thoraks, apakah ada cedera tambahan akibat kejang

• Pengkajian sekunder• Identitas klien meliputi : Identitas klien:

• Nama : Tn.S• Umur : 30 tahun• Jenis kelamin : laki-laki• Alamat : Desa sukamaju• Penanggung jawab• Nama : Tn. A• Umur : 55 tahun• Jenis kelamin : laki-laki• Hubungan dengan pasien : ayah

Keluhan utama : Klien yang mengalami penurunan kesadaran secara tiba-tiba disertai mulut berbuih.

Riwayat penyakit sekarang: Kejang, terjadi aura, dan tidak sadarkan diri.

Riwayat penyakit :Trauma lahir, Asphyxia neonatorumCedera Kepala, Infeksi sistem syarafGangguan metabolik (hipoglikemia, hipokalsemia,

hiponatremia)demam,gangguan tidurpenggunaan obatstress emosional

Riwayat penyakit keluarga: Pandangan yang mengatakan penyakit ayan merupakan penyakit keturunan memang tidak semuanya keliru, sebab terdapat dugaan terdapat 4-8% penyandang ayan diakibatkan oleh faktor keturunan.

Riwayat psikososial

Intrapersonal : klien merasa cemas dengan kondisi penyakit yang diderita.

Interpersonal : gangguan konsep diri dan hambatan interaksi sosial yang berhubungan dengan penyakit epilepsi (atau “ayan” yang lebih umum di masyarakat).

• TTV• Tekanan darah : 110/80 mmHg• Nadi : 110-120 kali/menit• Irama, kedalaman dan penggunaaan otot bantu

pernafasan : klien dengan epilepsi mengalami pernafasan yang tidak teratur, akral dingin, terjadi sianosis, apneu

• Suhu tubuh menurun <36oC

• Pemeriksaan fisik

1. Kepala dan leher

Sakit kepala, leher terasa kaku

2. Thoraks

Pada klien dengan sesak, biasanya menggunakan otot bantu napas

3. Ekstermitas

Keletihan, kelemahan umum, keterbatasan dalam beraktivitas, perubahan tonus otot, gerakan involunter/kontraksi otot

4. Eliminasi

Peningkatan tekanan kandung kemih dan tonus sfingter.

5. Sistem pencernaan

Sensitivitas terhadap makanan, mual/muntah yang berhubungan dengan aktivitas kejang, kerusakan jaringan lunak

Analisa data

No Data Fokus Etiologi Masalah

1 Ds:-

Do: Suhu tubuh↑, wajah

tampak kebiruan, lengan

dan kakinya tesentak-

sentak tak terkendali, lidah

tergigit

Kejang

↓

Terjadi kerusakan sel

otak

↓

Gerakan mulut dan lidah

tidak terkontrol

↓

Ketidakefektipan

bersihan jalan nafas

Ketidakefektifan

bersihan jalan

nafas

2 Ds:-

Do: Hipoksia, RR↑,

penggunaan otot nafas

bantu.

Kejang

↓

Terjadi kerusakan sel

otak

↓

Gerakan mulut dan lidah

tidak terkontrol

↓

Ketidakefektipan

bersihan jalan nafas

↓

Pola nafas tidak efektif

 

Pola nafas tidak

efektif

3 Ds:-

Do: RR↑, Hipoksia, badan

terlihat kakum, suhu tubuh↑.

Na↑, O2↑ (tdk terpenuhi)

↓

Hipoksia

↓

Gangguan perfusi jaringan

 

 

Gangguan perfusi

jaringan

4 Ds:-

Do: pasien tampak berkeringat,

pasien tampak lemah dan

kepanasan. Suhu tubuh

meningkat.

Infeksi bakteri virus dan

parasit

↓

reaksi inflamasi

↓

Proses demam

↓

Hipertermi

Hipertermi

5 Ds: -

Do: bibir pasien tampak

kering, pasien tampak

lemah, pasien tampak

berkeringat. Suhu: 38°C,

↑Denyut nadi, ↓Tekanan

darah

Suhu tubuh

↓

Gangguan pemenuhan

cairan

↓

Dehidrasi

Devisit volume

cairan

6. Ds: -

Do: pasien tampak tidak

tenang dan meronta-ronta,

GCS: 12

Kejang

↓

Kesadaran menurun

↓

Resiko injuri

Resiko injuri

Diagnosa Intervensi

• Ketidak efektipan bersihan jalan nafas tidak efektif b/d gerakan mulut dan lidah tidak terkontrol

• Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penyumbatan jalan nafas.

• Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan tidak efektif pertukaran O2 dan CO2 dalam darah.

• Hipertermi berhubungan dengan proses peradangan• Devisit volume cairan berhubungan dengan output

berlebihan (dehidrasi)• Resiko tinggi injuri berhubungan dengan kejang

Dx 1 : Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan gerakan mulut dan lidah tidak terkontrol

Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 15 menit diharapkan Jalan napas klien

lancar/normal.

Kriteria hasil :

1. Menunjukkan batuk yang efektif.

2. Tidak ada lagi penumpukan sekret di sal. pernapasan.

3. Klien nyaman.

Intervensi Rasional

1 Letakkan klien pada posisi miring,

permukaan datar, miringkan kepala selama

serangan kejang

Meningkatkan aliran (drainase) secret, mencegah lidah jatuh

sehingga menyumbat jalan napas

 

2 lepaskan pakaian pada daerah leher, dada,

dan abdomen

 

Untuk memfasilitasi usaha bernapas

3 Masukkan spatel lidah/ jalan napas buatan

atau gulungan benda lunak sesuai indikasi

 

Mencegah tergigitnya lidah dan memfasilitasi saat melakukan

penghisapan lender. Jalan napas buatan mungkin diindikasikan

setelah meredanya aktivitas kejang jika pasien tersebut tidak sadar

dan tidak dapat mempertahankan posisi lidah yang aman

Dx2 : Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penyumbatan jalan nafas

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 2 x 60 menit diharapkan pola nafas klien efektif

Kriteria Hasil : Mempertahankan pola pernapasan efektif dengan jalan napas paten.

Intervensi Rasional

1. Anjurkan klien untuk mengosongkan mulut

dari benda/zat tertentu/gigi palsu atau alat

lainnya jika fase aura terjadi dan untuk

menghindari rahang mengatup jika kejang

terjadi tanpa ditandai gejala awal

2. Letakkan klien pada posisi miring,

permukaan datar, miringkan kepala selama

serangan kejang

3. Tanggalkan pakaian pada daerah leher, dada,

dan abdomen

4. Masukkan spatel lidah/ jalan napas buatan

atau gulungan benda lunak sesuai indikasi

5. Berikan tambahan oksigen/ ventilasi manual

sesuai kebutuhan pada fase posiktal

6. Siapkan/bantu melakukan intubasi jika ada

indikasi

1. Menurunkan resiko aspirasi atau masuknya benda asing ke faring

2. Meningkatkan aliran (drainase) secret, mencegah lidah jatuh

sehingga menyumbat jalan napas

3. Untuk memfasilitasi usaha bernapas

4. Mencegah tergigitnya lidah dan memfasilitasi saat melakukan

penghisapan lender. Jalan napas buatan mungkin diindikasikan

setelah meredanya aktivitas kejang jika pasien tersebut tidak sadar

dan tidak dapat mempertahankan posisi lidah yang aman

5. Dapat menurunkan hipoksia serebral sebagai akibat dari sirkulasi

yang menurun atau oksigen sekunder terhadap spasme vaskuler

selama serangan kejang

6. Munculnya apneu yang berkepanjangan pada fase posiktal

membutuhkan

 

Dx3 : Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan tidak efektif pertukaran O2 dan C02 dalam darah

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 2 x 60 menit diharapkan perfusi jaringan lebih efektif

Kriteria Hasil : akral tidak dingin, tidak terjadi sianosis pada jaringan perifer.

Intervensi Rasional

1. Atur posisi kepala dan leher untuk mendukung

airway (jaw thrust). Jangan memutar atau

menarik leher ke belakang (hiperekstensi),

mempertimbangkan pemasangan intubasi

nasofaring.

2. Atur suhu ruangan

3. Tinggikan ekstremitas bawah

4. Gunakan servikal collar, imobilisasi lateral

kepala, meletakkan papan di bawah tulang

belakang.

1. Untuk mempertahankan ABC dan mencegah terjadi

obstruksi jalan napas

2. Untuk menurunkan keparahan dari poikilothermy.

3. Meningkatkan aliran balik vena ke jantung.

4. Stabilisasi tulang servikal

 

 

 

Dx4 : Hipertermi berhubungan dengan proses peradangan

 

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 menit diharapkan hipertermi tidak

terjadi.

Kriteria Hasil : suhu tubuh normal (360c – 370c), klien bebas dari demam (Efendi,1995)

 

Interverensi Rasional

Beri kompres hangat Dapat membantu mengurangi demam

Beri dan anjurkan klien banyak minum Semakin banyak minum akan dapat antu

menurunkan demam

anjurkan klien istirahat dengan tirah Istirahat yang baik akan dapat sedikit

membantu penyembuhan

Anjurkan klien untuk memakai pakaian tipis

dan menyerap keringat

Pakaian yang tipis akan memudahkan sirkulasi

dalam dan luar tubuh

Ciptakan suasana yang nyaman (atur ventilasi) Suhu ruangan harus diubah untuk

mempertahankan suhu mendekati normal

Dx5 : Devisit volume cairan berhubungan dengan output berlebihan (dehidrasi )

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 menit diharapkan devisit voleme

cairan tidak terjadi

Kriteria Hasil : menunjukkan keseimbangan cairan, tanda-tanda vital dalam batas normal

 

Interverensi Rasional

kaji perubahan tanda- tanda vital peningkatan suhu atau memanjangnya demam

meningkatnya laju metabolic dan kehilangan

cairan melalui evaporasi

kaji turgor kelembapan membrane mukosa ( bibir

dan lidah )

Indikator langsung keadekuatan voleme cairan

meskipun membran mukosa mulut mungkin

kering karena napas mulut dan oksigen tambahan.

catat laporan mual atau muntah adanya gejala ini menurunkan masukan oral

pantau masukan dan haluaran memberikan informasi tentang keadekuatan

volume cairan dan kebutuhan pengganti

tekankan cairan sedikitnya 2500 ml/hari atau sesuai kondisi

individual.

pemenuhan kebutuhan dasar cairan,

menurunkan risiko dehidrasi

Dx6 : Risiko injuri berhubungan dengan kejang (suriadi,2001,hal:52)

 

Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 menit diharapkan resiko injuri tidak

terjadi

Kriteria hasil : Faktor penyebab diketahui, mempertahankan aturan pengobatan, meningkatkan

keamanan lingkungan

 

Intervensi Rasional

Hindarkan anak dari benda-bendayang membahayakan Tindakan ini dapat membantu menurunkan

injuri

Gunakan alat pengaman dapat melindungi klien dari bahaya injuri

Bila terjadi kejang, pasang sudip

Lidah

Agar lidah tidak tergigit atau lidah

menutup jalan napas.

Kolaborasi pemberian obat anti kejang Diharapkan dapat mempercepat proses

penyembuhan dan juga dengan

memantau efek samping secara dini jika

timbul efek samping

Implementasi• Sesuai dengan intervensi

evaluasi

No Diagnosa Evaluasi

1 Ketidak efektipan bersihan jalan nafas

tidak efektif b/d gerakan mulut dan lidah

tidak terkontrol

 

Subjektif : -

Objektif : - Suhu tubuh normal

- Pasien tampak tenang

Assesment : Jalan napas klien lancar/normal

Planning : Lanjutkan pengobatan

2 Pola napas tidak efektif berhubungan

dengan penyumbatan jalan nafas.

 

Subjektif :

Objektif : - Suplai O2 normal

- RR normal

Assesment : Pola napas efektif

Planning : Lanjutkan

 

3 Gangguan perfusi jaringan

berhubungan dengan tidak efektif

pertukaran O2 dan C02 dalam darah.

 

Subjektif : -

Objektif : - RR normal

-Suplai O2 normal

- Suhu tubuh normal

Assesment : perfusi jaringan normal

Planning : Lanjutkan

 

 

4 Hipertermi berhubungan dengan proses

peradangan

 

Subjektif : -

Objektif : - Pasien tampak nyaman

- Suhu tubuh normal

Assesment : hipertermi tidak terjadi

Planning : Lanjutkan

5 Devisit volume cairan berhubungan

dengan output berlebihan (dehidrasi)

 

Subjektif : -

Objektif : - pasien tampak nyaman

- ttv normal

Assesment : defisit volume cairan tidak

terjadi

Planning : Lanjutkan

6 Resiko tinggi injuri berhubungan dengan

kejang

 

 

Subjektif : -

Objektif : - Pasien tampak tenang

- GCS = 15

Assesment : Resiko injuri tidak terjadi

Planning : Lanjutkan

TERIMAKASIH