askep gawat darurat

STASE PEMINATAN GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA NY.P POST OP HERNIA REPAIR

DENGAN HASIL FOTO THORAX CARDIOMEGALY DI RUANG ICU RSUD

BANYUMAS

Oleh :ETI DWI HAPSARI, S.Kep

G1B211008

PROGRAM PROFESI NERSJURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

PURWOKERTO

2012

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATANDI RUANG ICU RSUD BANYUMAS

Nama Mahasiswa : Eti Dwi Hapsari, S.Kep.

NIM : G1B211008

Tempat Praktek : Ruang ICU

Tanggal Masuk : 27 Juni 2012 Jam masuk : 15.27Ruang : ICU No RM : 00559514Pengkajian : Kamis, 28 Juni 2012

A. Identitas Data

1. Identitas Klien

Nama : Ny. P

Umur : 67 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : -

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Alamat : Sumpiuh

Diagnosa Medis : Post Op Hernia Repair

No CM : 593695

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. A

Umur : 65 tahun

Suku bangsa : Jawa/Indonesia

Pendidikan : -

Pekerjaan : -

Alamat : Sumpiuh

B. Pengkajian Wawancara

1. Keluhan Utama

Pasien mengatakan merasa sakit di bagian perut bawah bagian kanan, sakit

senut-senut seperti ditusuk-tusuk, sakit setiap saat apalagi saat perut

digerakkan.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Banyumas Selasa, 26 Juni 2012 jam 15.37

rujukan dari Puskesmas Sumpiuh dengan keluhan utama perut sakit sebelah

kanan, tidak bisa flatus, ada benjolan sebesar duku di paha kanan bawah.

Benjolan sudah ada kurang lebih 4 tahun yang lalu terdapat benjolan di

lipatan paha kanan klien, dikatakan benjolan tidak keluar masuk. Klien tidak

bisa BAB selama 4 hari dan 3 hari sebelum masuk rumah sakit perut klien

tampak membesar, terasa tidak enak, 1 hari sebelum masuk rumah sakit

klien muntah 2 kali. Terapi yang didapat di IGD infuse RL, terapi injeksi

Cefazoline 2 x 1 gram (IV), injeksi ranitidine 2 x 1 ampul (IV). TD : 150/90

mmhg, N : 80 x/menit, T : 36,7 C, RR : 20 x/menit, kemudian klien dirawat

di ruang HCU. Dilakukan operasi tanggal 27 Juni 2012 dengan diagnosa

hernia femoralis dextra diberikan terapi kalnex 1 ampul (IV), phentanil 1

ampul (IV), paropofol 1 ampul (IV), kemudian jam 13. 30 klien dirawat di

ruang ICU karena hemodinamik tidak stabil.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, dan riwayat

stroke.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Di dalam keluarga pasien tidak ada yang mengalami hernia, hipertensi dan

diabetes melitus.

5. Riwayat Pekerjaan

Klien bekerja sebagai ibu rumah tangga.

6. Riwayat Geografi

Pasien beserta keluarga tinggal Sumpiuh yang merupakan daerah tepian kota

yang mayoritas penduduknya mempunyai mata pencaharian sebagai

pedagang.

7. Riwayat Alergi

Pasien mengatakan ia tidak mengalami alergi terhadap makanan, obat-

obatan, debu/udara, bahan atau benda logam lainnya.

8. Riwayat Sosial

Klien selama perawatan sangat kooperatif, meskipun saat klien berbicara

suara klien sangat pelan hampir tidak terdengar, hubungan klien dengan

perawat atau tim medis yang lain terjalin baik.

9. Kebiasaan Merokok

Klien tidak merokok.

C. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Compos mentis

Sistem Tubuh :

1. Breath (Pernafasan)

Data Subjektif : o Pasien mengatakan sesak nafas.

Data Objektif :o Pernapasan cepat dan regulero RR 40x/mnto Auskultasi napas vesikulero Perkusi paru sonor o Tidak ada nafas cuping hidungo Tidak ada ronkhi atau wheezzing o Tidak ada retraksi dinding dadao Terpasang O2 3 liter/menit

2. Blood (Kardiovaskuler)

Data Subjektif : o Pasien mengatakan dada terasa bergegup kencang.o Badan terasa lemas

Data Objektif :o HR = 189 x/menito S = 36 OCo JVP (-)o Konjungtiva tidak anemiso Capilary refill >2 detiko Tekanan darah selalu tidak stabil, terkadang sangat tinggi, terkadang

sangat rendah

3. Brain (Persyarafan)

Data Subjektif : o Pasien mengatakan nyeri pada perutnya.o P: luka post operasi herniao Q: luka seperti ditusuk-tusuko R: perut kanan bawaho S: skala nyeri 7 (berat)

Data Objektif :o Kesadaran : Compos Mentiso GCS : E4V5M6

o Tidak ada kejango Reflek Patologis (-) , Reflek Fisiologis (+)

4. Bladder (Perkemihan)

Data Subjektif : - Data Objektif :

o Terpasang DC Produktifo Jumlah cairan per jam kurang lebih 100 cc

5. Bowel (Pencernaan)

Data Subjektif : - Data Objektif :

o Terpasang NGTo Bising usus (+) 5 x/menito Selama di rawat di RS selama 4 hari belum BABo Tidak ada mual o Tidak ada muntaho Belum ada flatus

6. Bone (Muskuloskeletal)

Data Subjektif : o Pasien mengatakan badan lemas

Data Objektif :o Tidak terdapat fraktur, nyeri sendi dan tidak terjadi kiposis, lordosis

maupun skoliosiso Kekuatan otot klien menurun pada ekstremitas bawah keduanya

yaitu 4, diakibatkan riwayat stroke.

7. Sosial

Data Subjektif : o Pasien mengatakan tidak bisa tidur.o Pasien merasa khawatir dengan keadaannya.o Pasien mengatakan ingin pulang kerumah saja

Data Objektif :

o Selama dirawat di ruang ICU hubungan klien dengan perawat,

dokter maupun tenaga yang lain terjalin dengan baik.

8. Spiritual

Data Subjektif : o klien mengatakan tidak pernah sholat saat di ICUo klien mengatakan beragama Islam

Data Objektif :o Klien tidak pernah terlihat melakukan ibadah sholat di tempat tidur.

D. Hasil Uji Diagnosis

1. Laboratorium

Tanggal 27 Juni 2012

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

WBCRBCHGBHCTMCVMCHMCHCPLTRDW-CVRDW-SDPDW

DIFFNEUT #LYMPH #MONO #EO #BASO #NEUT %LYMPH %MONO %EO %BASO % GLUKOSATOTAL PROTEIN

394 (10^3/uL)4,23 (10^6/uL)12,5 (g/dL)39,0 (%)92,2 (fL)29,6 (g/dL)32,1 (10^3/uL)351 [%]12,3 [fL]40,8 [fL]10,1 [fL]

3,10. 103/uL0,65. 103/uL0,16. 103/uL0,02. 103/uL0,01. 103/uL78,616,54,10,50, 3

120 mg/dl5,27 g/dl

4,8-10,84,2-5,412-1637-4779-9933-37

150-45011,5-14,5

35-479-13

7,2-11,115-25

1,8-8. 103/uL0,9-5,2 . 103/uL0,16-1. 103/uL

0,16-1,0. 103/uL0,045-0,44. 103/uL

50-70%25-40%2-8%2-4%0-1%

< 150 6,6-8,7

ALBUMINGLOBULINGOTGPTCREATININNATRIUMKALIUMCLORIDE

3,06 g/dl2,21 g/dl42,9 u/L31,1 u/L0,83 g/dl141 g/dl3,5 g/dl101 mmol/l

3,46-4,80-5

5 – 405 – 41

0.5 – 1.5135-1553,5-5,594-111

EKG


Hasil pemeriksaan :

1. Irama reguler

2. Heart rate : 82x/menit

3. Aksis jantung normal (60o)

4. Terdapat ST elevasi di Lead II, III, aVF.

Kesimpulan infark miokard di bagian lateral jantung.

Foto Thorax


1. Tidak ada soft tissue swelling

2. Sistema tulang intak

3. tampak kedua apex paru tenang

4. tampak corakan bronkhovaskuler di kedua lapangan paru normal

5. sinus costophrenicus kanan-kiri lancip

6. Diafragma kanan dan kiri licin

7. Cor : CTR lebih dari 0,50

Kesan : Paru dalam batas normal, tetapi terdapat cardiomegally.

E. Program Terapi

Tanggal Terapi 28 Juni 2012 Infuse RL : tutofusin 30 tpm

Injeksi cefazolin 3 x 1 gramMetrodiasol 3 x 500 mgInjeksi ranitidine 2 x 1 ampulInjeksi Ketorolax 3 x 30 mg

29 Juni 2012 Infuse RL : tutofusin 30 tpm Injeksi cefazolin 3 x 1 gramMetrodiasol 3 x 500 mgInjeksi ranitidine 2 x 1 ampulInjeksi Ketorolax 3 x 30 mgRaivas 0,1 μg/kg.bb/menit

30 Juni 2012 Infuse RL : tutofusin 30 tpm Injeksi cefazolin 3 x 1 gramMetrodiasol 3 x 500 mgInjeksi ranitidine 2 x 1 ampulInjeksi Ketorolax 3 x 30 mgInjeksi alinamin F 2x1 ampulInjeksi Tevox 2 x 1 gramRaivas 0,1 μg/kg.bb/menitVascon 0,1 μg/kg.bb/menit

II. ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi1. DS :

Pasien mengatakan nyeri pada perutnya.P: luka post operasi herniaQ: luka seperti ditusuk-tusukR: perut kanan bawahS: skala nyeri 7 (berat)

DO :- Pasien terlihat menahan

sakit.- TD: 169/87 mmHg- HR = 113 x/menit- RR = 28 x/menit

Nyeri akut Agen injury fisik

2. DS : - Pasien mengatakan sesak

nafas.- Pasien mengatakan badan

lemas.DO :

- Gambaran EKG ST elevasi.

- Bedrest total dengan posisi semi fowler

- Status hemodinamik tidak stabil, tekanan darah terkadang tinggi terkadang rendah.

Intoleransi aktivitas Ketidakseimbangan

suplai dan kebutuhan

oksigen

- TD:=107/67 mmHg- HR = 113 x/menit- RR = 28 x/menit

3 DS : - Pasien mengatakan dada

terasa bergegup kencang.- Badan terasa lemas.DO :

- Gambaran EKG ST elevasi di lead II, III, aVF.

- TD = 102/64, N = 93x/mnt, RR = 23x/mnt.

Penurunan curah jantung

Penurunan

kontraktilitas jantung

3. DS :- Pasien mengatakan tidak

bisa tidur.- Pasien merasa khawatir

dengan keadaannya.- Pasien mengatakan ingin

pulang kerumah saja.DO:

- Pasien menampakkan ekspresi kecemasan.

- Tidak berani menggerakkan anggota tubuhnya karena takut terjadi seseuatu pada lukanya

- Pasien terlihat gelisah- Pasien selalu rewel

Ansietas Faktor psikologis

III.PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan curah jantung b.d. Penurunan kontraktilitas jantung

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan

kebutuhan oksigen

3. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik.

4. Ansietas b.d. faktor psikologis.

IV. RENCANA KEPERAWATAN

No.Diagnosa

keperawatanTujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional

1. Penurunan curah jantung b.d. Penurunan kontraktilitas jantung

NOC: Setelah dilakukan asuhan selama 3 x 24 jam penurunan kardiak output klien teratasi, dengan skala: 1 : Tidak sama sekali2 : Ringan3 : Sedang4 : Berat5 : Sangat beratyang dibuktikan dengan indikator :

No Indikator Awal Tujuan

1. Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi)

2 4

2. Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan

2 4

3 Sturasi oksigen dan Warna kulit normal

3 5

- Evaluasi adanya nyeri dada - Catat adanya disritmia

jantung- Catat adanya tanda dan

gejala penurunan cardiac putput

- Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung

- Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia

- Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu

- Anjurkan untuk menurunkan stress

- Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

- Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri

- Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung

- Monitor frekuensi dan irama pernapasan

- Monitor pola pernapasan abnormal

- Monitor suhu, warna, dan

- Nyeri dada merupakan tanda dari otot jantung yang kekurangan oksigen.

- Cardiac output dapat diamati dari tanda-tanda vital seprti tekanan darah dan nadi.

- Gagal napas dapat terjadi pada pasien dengan gagal jantung.

- Efek pengobatan aritmia tentunya sangat berpengaruh terhadap kesehatan.

- Memonitor TTV untuk mengetahui efek terapi.

kelembaban kulit- Monitor sianosis perifer- Identifikasi penyebab dari

perubahan vital sign- Jelaskan pada pasien tujuan

dari pemberian oksigen- Sediakan informasi untuk

mengurangi stress- Kelola pemberian obat anti

aritmia, inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung

- Minimalkan stress lingkungan

- Cardiac output yang turun juga akan mempengaruhi warna kulit menjadi sianosis, suhunya dingin dan kulit lembab karena berkeringat dingin.

- Strees yang berlebihan akan menambah beban kerja jantung.

- Dispnue menunjukkan adanya gangguan pertukaran gas pada jaringan terutama paru-paru.

2. Intoleransi aktivitas

NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien akan menunjukkan energy conservation, dengan skala :1 : Tidak sama sekali2 : Ringan3 : Sedang4 : Berat5 : Sangat beratyang dibuktikan dengan indikator :


Energy Management- Observasi adanya

pembatasan klien dalam melakukan aktivitas

- Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan

- Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan

- Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat

- Menentukan penyebab dapat membantu menentukan intoleransi

- Perawatan,d nyeri dan pengobatan dapat menyebabkan keletihan

- Memonitor dan memastikan keadekuatan sumber-sumber energi

1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR

2 4

2. Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

2 4

- Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan

- Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas

- Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Activity Therapy- Kolaborasikan dengan

Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat.

- Takikardia, disritmia lain, dispneu, diaforesis, pucat, tekanan hemodinamik dan peningkatan respirasi merupakan respon kardiovaskuler terhadap aktivitas

- Untuk merencanakan dan memantau program aktivitas sesuai dengan kebutuhan

-

3. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik

NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, nyeri hilang/terkendali dengan skala :1 : Tidak pernah2 : Jarang 3 : Kadang-kadang4 : Sering5 : Konsisten menunjukkan yang dibuktikan dengan indikator :


1. Mengenali faktor penyebab

2 5

Pain Management- Lakukan pengkajian nyeri

secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

- Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

- Intensitas dari nyeri dan ketidak nyamanan harus dikaji dan didokumentasikan setelah prosedur yang menyebabkan nyeri dengan beberapa hal baru tentang nyeri dan interval dari nyeri.

- Pendekatan dengan teknik komunikasi terapeutik akan meningkatkan kepercayaan klien.

2. Mengenali lamanya (onset) sakit (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

3 5

3. Menggunakan metode non-analgetik untuk mengurangi nyeri

2 5

4. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

2 5

5. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

2 5

6. Tanda vital dalam rentang normal

2 5

- Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

- Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

- Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

- Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau

- Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

- Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

- Kurangi faktor presipitasi nyeri

- Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)

- Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

- Pengalaman klien terhadap nyeri masa lampau dapat dijadikan bahan evaluasi awal untuk penanganan nyeri saat ini.

- Budaya pasien mempengaruhi tingkat/intensitas nyeri

- Minimalisasi pengaruh eksternal mampu membantu klien untuk mengatasi nyeri dan mencegah timbulnya nyeri.

- Dapat memberikan ketenangan kepada klien dan membuat klien lebih relaks sehingga nyeri dapat berkurang.

- Dukungan merupakan support sistem yang paling efektif dalam mengelola pasien

- Lingkungan sangat berpengaruh terhadap suasana hati, suasana hati berkaitan erat dengan tingkat nyeri

- Penggunaan teknik non farmakologi (seperti relaksasi, guided imagery, terapi musik, distraksi, massage, aplikasi panas-

- Ajarkan tentang teknik non farmakologi

- Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

- Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

- Tingkatkan istirahat- Kolaborasikan dengan dokter

jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil

- Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

dingi) diharapkan pasien tidak tergantung dengan obat-obatan sehingga pasien bisa melakukan manajemen nyeri dengan mandiri.

- Analgetik sangat diperlukan pada kondisi nyeri yang berat dan tidak tertahankan

- Respon klien terhadap prosedur dapat dijadikan bahan evaluasi untuk penaganan nyeri selanjutnya.

4. Ansietas berhubungan dengan factor psikologis

NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien akan menunjukkan energy conservation, dengan skala :1 : Tidak sama sekali2 : Ringan3 : Sedang4 : Berat5 : Sangat berat

yang dibuktikan dengan indikator :

- Gunakan pendekatan yang menyenangkan

- Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur

- Identifikasi tingkat kecemasan

- Ajarkan pasien teknik relaksasi

- Berikan obat untuk mengurangi kecemasan

- Agar pasien lebih nyaman

- Agar pasien tidak cemas

- Mengetahui tingkat kecemasan pasien

- Agar pasien bisa lebih tenang


1. Monitor intensitas kecemasan

3 5

2. Menurunkan stimulus lingkungan ketika cemas

3 5

3. Mengajarkan teknik relaksasi untuk menurunkan cemas

3 5

V. IMPLEMENTASI

Hari/tanggal Jam Dx Implementasi EvaluasiSelasa, 26 Juni 2012

14.00

15.00

16.00

1 - Mengevaluasi adanya nyeri dada - Mencatat jika ada disritmia jantung- Mencatatat adanya tanda dan gejala penurunan

cardiac putput- Memonitor status pernafasan yang

menandakan gagal jantung- Memonitor tanda vital: tekanan darah, nadi, suhu

tubuh dan respirasi per jam- Monitor respon pasien terhadap efek

pengobatan antiaritmia (raivas dan vascon)- Anjurkan untuk menurunkan stress- Memonitor suhu, warna, dan kelembaban kulit- Memonitor sianosis perifer

S: pasien mengatakan dada masaih tersa berdegup kencang dan terasa lemas.O: TD = 137/ 70, N = 100, RR = 21, S = 36,

Kesadaran : CM GCS : E4M6V5- TD = 157/ 76, N = 101, RR = 22, S = 36,

Kesadaran : CM GCS : E4M6V5- TD = 128/75, N = 91, RR = 13, S = 37,1,


Kesadaran : CM

17.00

18.00

19.00

- Mengidentifikasi penyebab dari perubahan vital sign

- Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen

- Sediakan informasi untuk mengurangi stress- Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik,

nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung


GCS : E4M6V5- TD = 102/66, N = 92, RR = 21, S = 37, 3,



Kesadaran : CM GCS : E4M6V5- TD = 102/64, N = 93, RR = 23, Kesadaran :

CM GCS : E4M6V5

A: masalah penurunan curah jantung belum teratasi.P: lanjutkan intervensi Monitor tekanan darah, RR, nadi.Monitor respon terhadap pemberian obat antiaritmia.

14.00

15.00

16.00

2 - Memonitor tanda vital: tekanan darah, nadi, suhu tubuh dan respirasi per jam.

- Memonitor tingkat kesadaran

- Memonitor pemberian Oksigen 4 liter/menit dengan menggunakan NRM.

- Memonitor perubahan saturasi oksigen.- Memonitor tanda vital: tekanan darah, nadi, suhu

tubuh dan respirasi per jam- Memonitor kegiatan fisik yang dapat dilakukan

pasien dan energi yang tersedia.

- Memonitor tanda vital: tekanan darah, nadi, suhu tubuh dan respirasi per jam

S : pasien mengatakan lemas dan sesak napasO : Tanda vital setelah aktivitas:TD = 137/ 70, N = 100, RR = 21, S = 36,0.Tanda vital sebelum aktivitas.- TD = 102/66, N = 92, RR = 21, S = 37, 3.- Tetesan infuse tutofusin 20 ml/jam, triofusin

20 ml/jam , RL 25 ml/jam lancer.- Terapi oksigen dengan NRM lancar 4 lt/mnt- Injeksi piracetam 200mg masuk (iv)- Pasien istirahat dengan cukup, tetapi masih

terlihat lemah.- Pasien belum dapat miring kanan dan kiri

karena sesak napas dan lemas.

17.00

18.00

19.00

- Memonitor nutrisi parenteral sebagai sumber energi


- Mendorong pasien mengungkapkan perasaannya terhadap keterbatasan aktivitas.

- Memonitor pola tidur dan aktivitas pasien.- Memonitor tanda vital: tekanan darah, nadi, suhu

tubuh dan respirasi per jam.

A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi.

P : Lanjutkan intervensi- Memonitor TTV- Memonitor saturasi oksigen dan

gambaran EKG di monitor.- Monitor toleransi aktivitas yang dapat

dilakukan pasien.

14.00

16.00

17.00

18.00

19.00

3 - Mengkaji nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

- Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

- Menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

- Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

- Mengurangi faktor presipitasi nyeri- Ajarkan tentang teknik napas dalam untuk

mengurangi nyeri.- Berikan analgetik injeksi ketorolac 30 mg untuk

mengurangi nyeri- Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri- Meningkatkan istirahat

- Memonitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

S :pasien mengatakan perutnya masih sakit, di bagian kanan bawah dan bekas operasi, sakit seperti di tusuk-tusuk, lebih sakit kalau bergerak.O : - Klien masih menahan nyeri- Klien terlihat tegang- Klien sering mengerang kesakitan- Klien sudah mampu melakukan teknik

napas dalam walaupun kadang tidak dilakukan ketika nyeri timbul

A : masalah nyeri akut belum teratasiP : lanjutkan intervensi :

- Mengingatkan teknik napas dalam- Memberikan terapi analgetik ketorolac

30 mg- Mengurangi faktor lingkungan yang

dapat mencetuskan nyeri.14.00 4 - Menggunakan pendekatan yang menyenangkan

- Menjelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan pada setiap tindakan yang akan

S: pasien mengatakan masih tidak berani menggerakkan tubuhnya takut sakit pada bagian yang dioperasi.

16.00

dilakukan.- Mengidentifikasi tingkat kecemasan dan

mendorong pasien mengungkapkan kecemasannya.- Memotivasi pasien untuk santai dan mencoba

menggerakkan anggota badannya tanpa rasa khawatir yang berlebihan.

- Memotivasi pasien untuk melakukan ROM aktif agar tubuh tidak tegang.

O: pasien masih menampakkan ekspresi yang tegang dan cemas.A: masalah ansietas belum teratasi.P: lanjutkan intervensi

- Dorong pasien mengungkapkan kecemasan

- Motivasi pasien untuk melakukan ROM aktif agar tubuh tidak tegang.

Rabu 27 Juni 2012

08.00

10.00

12.00

14.00





pengobatan antiaritmia (raivas dan vascon)- Anjurkan untuk menurunkan stress- Memonitor suhu, warna, dan kelembaban kulit- Memonitor sianosis perifer- Mengidentifikasi penyebab dari perubahan

vital sign- Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian

oksigen- Sediakan informasi untuk mengurangi stress- Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik,



S: pasien mengatakan dada masaih terasa berdegup kencang dan terasa lemas.O: TD = 114/70, N = 96, RR =21 , S = 38,7,

Kesadaran : CM , GCS : E4M6V5- TD = 110/70, N = 96, RR =21 , S = 37,8

Kesadaran : CM, GCS : E4M6V5- TD = 113/70, N = 96, RR = 23, S = 38,8,

Kesadaran : CM, GCS : E4M6V5- TD = 112/64, N = 97, RR = 28, S = 38,5,

Kesadaran : CM, GCS : E4M6V5- TD = 102/71, N = 98, RR = 12, S = 38,7

Kesadaran : CM, GCS : E4M6V5- TD = 104/68, N = 91, RR = 16, S = 38

Kesadaran : CM GCS : E4M6V5- TD = 117/70, N = 94, RR =

19, S = 37,5, Kesadaran : CM GCS : E4M6V5- TD = 102/64, N = 93, RR = 23, Kesadaran :

CM GCS : E4M6V5

A: masalah penurunan curah jantung belum teratasi.P: lanjutkan intervensi

Monitor tekanan darah, RR, nadi.Monitor respon terhadap pemberian obat antiaritmia.

08.00

10.00

12.00

14.00

2 - Membantu pasien melakukan personal hygine: mandi, oral care, berpakaian dan menyisir rambut.

- Memonitor tanda vital: tekanan darah, nadi, suhu tubuh dan respirasi per jam.

- Tanyakan pada pasien perasaannya setelah melakukan aktivitas (personal hygine).

- Mengkaji toleransi aktivitas pada pasien.- Memonitor tanda vital: tekanan darah, nadi, suhu

tubuh dan respirasi per jam.- Memotivasi pasien untuk menggerakkan tangan

dan kaki agar tidak kaku.- Menanyakan respon setelah menggerakkan kaki

dan tangan serta lihat respon TTV di bed side monitor.



S : pasien masih mengatakan lemas dan takut bergerak.O :Tanda vital setelah aktivitasTD = 114/70, N = 96, RR =21 , S = 38,7Tanda vital sebelum aktivitasTD = 110/70, N = 96, RR =21 , S = 37,8

TTV cenderung berubah-ubah dan meningkat ketika pasien beraktivitas, terutama kecepatan respirasi semakin meningkat.

A : masalah intoleransi aktivitas belum teratasi.P : Lanjutkan intervensi :

- Ajarkan pasien melakukan ROM ringan sendiri.

- Motivasi pasien untuk santai dan tidak tegang.

- Motivasi pasien meningkatkan aktivitas secara bertahap.

08.00

09.00

3 - Mengkaji nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi



- Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi

S :pasien mengatakan perutnya masih sakit, di bagian kanan bawah dan bekas operasi, sakit seperti di tusuk-tusuk, lebih sakit kalau bergerak.O : - Klien masih menahan nyeri- Klien terlihat tegang- Klien sering mengerang kesakitan

11.00

12.00

14.00

nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

- Mengurangi faktor presipitasi nyeri- Mengingatkan tentang teknik napas dalam untuk




- Klien sudah mampu melakukan teknik napas dalam walaupun kadang tidak dilakukan ketika nyeri timbul

A : masalah nyeri akut belum teratasiP : lanjutkan intervensi :



dapat mencetuskan nyeri.08.00

11.00

12.00

4 - Menggunakan pendekatan yang menyenangkan- Menjelaskan semua prosedur dan apa yang

dirasakan pada setiap tindakan yang akan dilakukan.

- Mengidentifikasi tingkat kecemasan dan mendorong pasien mengungkapkan kecemasannya.

- Memotivasi pasien untuk santai dan mencoba menggerakkan anggota badannya tanpa rasa khawatir yang berlebihan.


S: pasien mengatakan sudah sedikit menggerakkan tubuhnya dan sedikit erkurang rasa takut untuk menggerakan tubuh.O: ekspresi cemas pasien berkurang, pasien terlihat lebih rileks.A: masalah cemas teratasi sebagian.P: lanjutkan intervensi.


- Motivasi pasien untuk melakukan relaksasi napas dalam

Kamis 28 Juni 2012

19.00

21.00

22.00

23.00





S: pasien mengatakan dada masaih terasa berdegup kencang dan terasa lemas.O: TD = 86/ 62, N = 84, RR = 21, S = 36,

Kesadaran : CM GCS : E4M6V5- TD = 97/ 72, N = 85, RR = 20, S = 36,

Kesadaran : CM GCS : E4M6V5

02.00

03.00

05.00

06.00

pengobatan antiaritmia (raivas dan vascon)- Anjurkan untuk menurunkan stress- Memonitor suhu, warna, dan kelembaban kulit- Memonitor sianosis perifer- Mengidentifikasi penyebab dari perubahan

vital sign- Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian

oksigen- Sediakan informasi untuk mengurangi stress- Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik,



- TD = 77/55, N = 79, RR = 23, S = 36,1, Kesadaran : CM

GCS : E4M6V5- TD = 96/69, N = 89, RR =34 , S = 37,6,

Kesadaran : CM GCS : E4M6V5- TD = 108/64, N = 93, RR = 22, S = 37, 7,


Kesadaran : CM GCS : E4M6V5- TD = 98/70 N = 92, RR = 29, S = 37,8,

Kesadaran : CM GCS : E4M6V5- TD = 96/66, N = 155, RR = 26, Kesadaran :

CM GCS : E4M6V5TTV pasien tidak stabil.Pasien sempat mengalami syok kardiogenik, tekanan darah turun drastis memnjadi 87/60 mmHg.Dilakukan injeksi norepinephrine (raivas) 0,1 mikrogram/menit.

A: masalah penurunan curah jantung belum teratasi.P: lanjutkan intervensi Monitor tekanan darah, RR, nadi.Monitor respon terhadap pemberian obat antiaritmia.

Kamis 28 Juni 2012

19.00 2 - Memonitor tanda vital: tekanan darah, nadi, suhu tubuh dan respirasi per jam.

- Memonitor tingkat kesadaran

- Memonitor tanda vital: tekanan darah, nadi, suhu

S : pasien masih mengatakan lemas dan takut bergerak.O :

21.00

22.00

23.00

02.00

03.00

05.00

06.00

tubuh dan respirasi per jam

- Memonitor pemberian Oksigen 4 liter/menit dengan menggunakan NRM.

- Memonitor perubahan saturasi oksigen.- Memonitor tanda vital: tekanan darah, nadi, suhu

tubuh dan respirasi per jam- Memonitor kegiatan fisik yang dapat dilakukan

pasien dan energi yang tersedia.



- Memberikan terapi noradrenalin 0,1 mikrogram/KgBB/menit sesuai dengan kebutuhan pasien.

- Mendorong pasien mengungkapkan perasaannya terhadap keterbatasan aktivitas.


- Memonitor pola tidur dan aktivitas pasien.

Tanda vital setelah aktivitas- TD = 102/72, N = 95, RR = 29, S = 37,9.Tanda vital sebelum aktivitas- TD = 98/70 N = 92, RR = 29, S = 37,8, A : masalah intoleransi aktivitas belum teratasi.P : Lanjutkan intervensi :

- Batasi kegiatan fisik klien, pertahankan istirahat klien.

- Motivasi pasien untuk santai dan tidak tegang.

- Motivasi pasien meningkatkan aktivitas secara bertahap.

19.00 3 - Mengkaji nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi



S :pasien mengatakan sakit perutnya sudah berkurang, di bagian kanan bawah dan bekas operasi, sakit seperti di tusuk-tusuk, lebih sakit kalau bergerak, skala nyeri 6.O : - Klien masih menahan nyeri- Klien terlihat tegang

22.00

00.00

05.00

- Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

- Mengurangi faktor presipitasi nyeri- Mengingatkan tentang teknik napas dalam untuk




- Klien sering mengerang kesakitan- Klien sudah mampu melakukan teknik

napas dalam walaupun kadang tidak dilakukan ketika nyeri timbul

A : masalah nyeri teratasi sebagian.P : lanjutkan intervensi :



dapat mencetuskan nyeri.

19.0020.00

22.00

06.00

4 - Menggunakan pendekatan yang menyenangkan- Menjelaskan semua prosedur dan apa yang

dirasakan pada setiap tindakan yang akan dilakukan.

- Mengidentifikasi tingkat kecemasan dan mendorong pasien mengungkapkan kecemasannya.

- Memotivasi pasien untuk santai dan mencoba menggerakkan anggota badannya tanpa rasa khawatir yang berlebihan.


S: pasien mengatakan sudah sedikit menggerakkan tubuhnya dan sedikit berkurang rasa takut untuk menggerakan tubuh.O: ekspresi cemas pasien berkurang, pasien terlihat lebih rileks.A: masalah cemas teratasi sebagian.P: lanjutkan intervensi.


- Motivasi pasien untuk melakukan relaksasi napas dalam

VI. EVALUASI

Hari/Tanggal

Diagnosa SOAP

Sabtu ,30 Juni 2012Jam 12.00

1 S: pasien mengatakan dada masaih terasa berdegup kencang dan terasa lemas.O: TD = 86/ 62, N = 84, RR = 21, S = 36, Kesadaran : CM GCS : E4M6V5- TD = 97/ 72, N = 85, RR = 20, S = 36, Kesadaran : CM GCS : E4M6V5- TD = 77/55, N = 79, RR = 23, S = 36,1, Kesadaran : CM GCS : E4M6V5- TD = 96/69, N = 89, RR =34 , S = 37,6, Kesadaran : CM GCS : E4M6V5- TD = 108/64, N = 93, RR = 22, S = 37, 7, Kesadaran : CM GCS : E4M6V5- TD = 102/72, N = 95, RR = 29, S = 37,9, Kesadaran : CM GCS : E4M6V5- TD = 98/70 N = 92, RR = 29, S = 37,8, Kesadaran : CM GCS : E4M6V5- TD = 96/66, N = 155, RR = 26, Kesadaran : CM GCS : E4M6V5TTV pasien tidak stabil.Pasien sempat mengalami syok kardiogenik, tekanan darah turun drastis memnjadi 87/60 mmHg.Dilakukan injeksi norepinephrine (raivas) 0,1 mikrogram/menit.

A: masalah penurunan curah jantung belum teratasi.

No Indikator Awal Tujuan Akhir

1. Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi)

2 4 3

2. Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan

2 4 3

3 Sturasi oksigen dan Warna kulit normal

3 5 4

P: lanjutkan intervensi Monitor tekanan darah, RR, nadi.Monitor respon terhadap pemberian obat antiaritmia.

Sabtu ,30 Juni 2012Jam 12.00

2 S : pasien masih mengatakan lemas dan takut bergerak.O :Tanda vital setelah aktivitas- TD = 102/72, N = 95, RR = 29, S = 37,9.Tanda vital sebelum aktivitas- TD = 98/70 N = 92, RR = 29, S = 37,8,TTV pasien tidak stabil.Pasien sempat mengalami syok kardiogenik, tekanan darah turun drastis memnjadi 87/60 mmHg.Dilakukan injeksi noradrenalin 0,1 mikrogram/menit.

A : masalah intoleransi aktivitas belum teratasi.

No Indikator Awal Tujuan Akhir

1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR

2 4 2

2. Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

2 4 3

P : Lanjutkan intervensi :

- Batasi kegiatan fisik klien, pertahankan istirahat klien.- Motivasi pasien untuk santai dan tidak tegang.- Motivasi pasien meningkatkan aktivitas secara bertahap.

3 S :pasien mengatakan sakit perutnya sudah berkurang, di bagian kanan bawah dan bekas operasi, sakit seperti di tusuk-tusuk, lebih sakit kalau bergerak, skala nyeri 6.O : - Klien masih menahan nyeri- Klien terlihat tegang- Klien sering mengerang kesakitan- Klien sudah mampu melakukan teknik napas.

A : masalah nyeri teratasi sebagian.No

Indikator Awal Tujuan Akhir

1. Mengenali faktor penyebab 2 5 52. Mengenali lamanya (onset)

sakit (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

3 5 4

3. Menggunakan metode non-analgetik untuk mengurangi nyeri

2 5 4

4. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

2 5 4

5. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

2 5 5

6. Tanda vital dalam rentang normal

2 5 3

P : lanjutkan intervensi :- Mengingatkan teknik napas dalam- Memberikan terapi analgetik ketorolac 30 mg

- Mengurangi faktor lingkungan yang dapat mencetuskan nyeri.4 S: pasien mengatakan sudah sedikit menggerakkan tubuhnya dan sedikit berkurang rasa takut untuk menggerakan

tubuh.O: ekspresi cemas pasien berkurang, pasien terlihat lebih rileks.A: masalah cemas teratasi sebagian.

No

Indikator Awal Tujuan Akhir

1. Monitor intensitas kecemasan

3 5 5

2. Menurunkan stimulus lingkungan ketika cemas

3 5 4

3. Melakukan teknik relaksasi untuk menurunkan cemas

3 5 4

P: lanjutkan intervensi.- Dorong pasien mengungkapkan kecemasan- Motivasi pasien untuk melakukan relaksasi napas dalam

askep gawat darurat

Documents