CASI CLINICI

in Cardiologia InterventisticaNOVENTA DI PIAVE (VE), SABATO 21 GENNAIO 2017

Dr. Giovanni BrisottoU.O.C. di Cardiologia AULSS4

giovanni.brisotto@aulss4.veneto.it

La valvuloplastica aortica:

rinascita di una tecnica

abbandonata

Forme di ostruzione all’efflusso ventricolare sin

STENOSI AORTICA

• Valvulopatia più frequente nei paesi industrializzati (34% in Euro Heart Survey).

• La forma degenerativa è quella maggiormente presente. • Essa rappresenta la forma finale della sclerosi dei lembi

valvolari, che è un processo degenerativo-infiammatorio, presente in un terzo dei soggetti > 65 aa e metà dei > 80 aa.

• Nei diversi studi la prevalenza nella popolazione anziana è del 2-9%.

• In uno studio italiano effettuato nella provincia di Bologna nella fascia di età tra i 75 e 95 anni la prevalenza è risultata del 3.8%

Stenosi aortica da distrofia calcifica

Stenosi aortica secondaria a valvulopatia reumatica cronica

Stenosi valvolare aortica adattamento del ventricolo sx in relazione all’etiologia

Reumatica:

Giovane, spesso stenoinsufficienza, buon adattamento al sovraccarico mantiene buoni volumi ventricolari e una buona gettata

sistolica. Gradienti elevati

Degenerativa:

Anziano in genere stenosi, insorge in un cuore già rigido e poco adattabile con volumi ventricolari ridotti, bassa gettata sistolica.

Bassi gradienti

STENOSI AORTICA: quantificazione del grado

Si pone diagnosi di stenosi aortica severa se:

– Velocità massima transvalvolare > 4 m/sec

– Gradiente medio > 40 mmHg.

Correlazione tra flusso e gradiente

Equazione di continuità

Stenosi lieve 2.0-1.5 cmq Stenosi moderata 1.5-1.0 cmq Stenosi severa < 1.0 cmq(1.2-0.9 cmq/m2) (0.9-0.6 cmq/m2) (< 0.6 cmq/m2)

ESC 2012

AHA 2014

INDICAZIONI SVA

LA VALVULOPLASTICA AORTICA(Balloon Aortic Valvuloplasty: BAV)

• E’ una procedura interventistica percutanea (solitamente per via femorale) che viene eseguita posizionando, a livello dello valvola stenotica, un pallone dilatatore che viene gonfiato manualmente.

• Attraverso la frattura dei depositi calcifici dei lembi valvolari si ottiene una riduzione della severità della stenosi

LA VALVULOPLASTICA AORTICA(Balloon Aortic Valvuloplasty: BAV)

LA VALVULOPLASTICA AORTICA

• Nata negli anni ottanta per le stenosi congenite dei bambini (Labadidi 1984),

• venne successivamente applicata anche negli adulti con SA severa ad alto rischio chirurgico (Cribier 1987) con risultati che sembrarono incoraggianti.

• Gli studi successivi dimostrarono però che le complicanze (prevalentemente vascolari e cerebrali) erano frequenti e che la maggioranza dei pz perdeva il beneficio clinico ed emodinamico a 6 mesi a causa della restenosi.

• Inoltre la mortalità tra i pz trattati con la sola terapia medica e i pz sottoposti a procedura risultava sovrapponibile.

• LA PROCEDURA VENNE ABBANDONATA!!

«Rinascita» della BAV con l’arrivo della TAVI (Cribier 2002)

Studi pre TAVI: 1987-1991Studi post TAVI: 2005-oggi

Indication for BAV in severe symptomatic aortic stenosis

ESC (2012) AHA/ACC (2014)

As bridge therapy for all patients undergoing TAVI or AVR

× ✓

As bridge therapy for haemodynamicallyunstable patients undergoing TAVI or AVR

✓ ✓

For patients requiring urgent non-cardiac surgery

✓ ×

As a palliative procedure for symptomatic benefit

✓ ×

Linee guida europee ed americane:

indicazioni alla BAV

•(AVR, aortic valve replacement; BAV, balloon aortic valvuloplasty; ESC, European Society of

Cardiology; TAVI, transcatheter aortic valve implantation).

Complicanze pre/post TAVI

Mortalità e complicanzeSaia et al. 2013 (Sant’Orsola, BO)

• 415 pz: 23 in shock cardiogeno, • 133 per palliazione, • 259 come bridge alla sostituzione valvolare

• MORTALITA’:• - ospedaliera: 5% (56% nei pz in shock)• - totale a 2 anni: 57%• - nei pz con palliazione a 2 anni: 67%• - nei pz bridge a TAVI a 2 anni: 19%

• COMPLICANZE:• Vascolari maggiori: 2%• Infarto miocardico: 0%• Stroke: 0.5%• Insufficienza aortica: 2.6% (non correggibile: 0.7%)

CASO CLINICO 1 (BAV bridge to TAVI): B. M. femmina nata nel 05/1930

• Ipertensione arteriosa

• Dislipidemia

• Diabete mellito non insulino dipendente

• Dal 2011 in follow-up per stenosi aortica.

• Nel 2014 comparsa di dispnea in concomitanza con sforzi di intensità moderata.

• All’ecocardiogramma, normale funzione ventricolare sin, area 1.1 cm2

• In terapia con: ACEI+HCT, Amlodipina, Metformina 500 mg x 2, ASA 100 mg, Simvastatina 20 mg…

CASO CLINICO 1: B. M. femmina nata nel 05/1930

• A luglio 2015 ricovero per dispnea da sforzo ingravescente e rilievo ecocardiografico di «ventricolo sinistro dilatato (VTD 107 ml/m2, con funzione sistolica ridotta (FE 35%) per ipocinesia diffusa. Stenosi aortica severa (grad max 68, medio 40 mmHg). Insufficienza mitralica moderata»

• Esegue gli accertamenti per valutare l’idoneità all’intervento cardiochirurgico:

• Indagine emodinamica: assenza di coronaropatia, conferma la disfunzione severa ventricolare sin, stenosi aortica severa.

• Ecodoppler TSA: stenosi carotidea bilaterale del 30-40%.

CORONAROGRAFIACoronaria sin Coronaria dx

22 luglio 2015

Cat due lumi

Gradiente di picco: 45 mm Hg

CASO CLINICO 1: B. M. femmina nata nel 05/1930

• Il decorso è stato complicato da una infezione urinaria da Enterococcus faecalis resistente alla terapia antibiotica, segni di scompenso cardiaco, peggioramento clinico generale.

• Introdotti in successione Furosemide e Bisoprololo.

• Il 30/07/2015 dimessa con programma di valutazione cardiochirurgica a breve.

CASO CLINICO 1: B. M. femmina nata nel 05/1930

• Il 05/08/2015 effettuata visita CCH: «intervento tradizionale di sostituzione valvolare gravato da un rischio troppo elevato: la pz verrà chiamata per TAVI»

• Il 07/08/2015 giunge in P.S. per astenia, algie addominale e vomito: viene ricoverata, inizialmente in Medicina e poi trasferita in Cardiologia, per il riscontro di una grave disionemia (Na: 118 mmol/L) con segni di scompenso cardiaco.

• Trattata con NaCl e diuretici ottenendo un parziale miglioramento del compenso e dei dati bioumorali.

• All’ecocardiogramma ulteriore peggioramento della funzione di pompa (FE 22%) con gradiente aortico massimo 42 e medio 22 mmHg, area 0.7 cm2, insufficienza lieve. Insufficienza mitralica moderato-severa.

• Il 27/08/2015 effettuata valvuloplastica aortica con pallone VACS II 18 mm

CATETERISMOIntroduzione dalla radiale

Catetere stimolatore in VD e catetere guida in VS

27 ago 2015

Due cateteri

Grad picco: 17 mm Hg

Pallone VACS II 18 mm

Postvalvuloplastica:Grad picco: 11 mm Hg

CASO CLINICO 1: B. M. femmina nata nel 05/1930

• Ecocardiogramma di controllo: stenosi aortica con gradiente massimo 36 e medio 22 mmHg. Insufficienza aortica invariata. Riduzione della insufficienza mitralica (lieve-moderata).

• Il 2/9/2015 (6 gg dopo la valvuloplastica) la pz viene dimessa in buon compenso, in terapia con: Furosemide 25 mg 1 c x 2, Spironolattone 50 mg 1 c, Bisoprololo 1.25 mg 1 c…

• All’ecocardiogramma di ottobre 2015: lieve recupero della funzione sistolica (FE 30%), con incremento dei gradienti (55/36 mmHg) e ulteriore riduzione della insufficienza mitralica.

• A febbraio 2016: FE 43%, VTD ai limiti superiori della norma, gradiente aortico 59/39 mmHg, area aortica calcolata 0.7 cm2 con lieve insufficienza , insufficienza mitralica lieve.

• A Marzo 2016 sottoposta a TAVI: impianto di bioprotesi StJ Portico 25 mm per via transfemorale dx.

• All’ultimo controllo del Dicembre 2016: pz in buon compenso, sospesi Furosemide e Spironolattone

• All’Ecocardiogramma: FE 44%, a livello aortico non gradienti significativi, moderata insufficienza.

TAVI

CASO CLINICO 2 (BAV per intervento chirurgico non cardiaco)

M.L. maschio nato nel 06/1932

• Ex fumatore. Ipertensione arteriosa. Dislipidemia.• - Nel gennaio 2016 ricovero in Medicina a Jesolo per

TIA in fibrillazione atriale non databile.• - Febbraio 2016: all’Ecocardiogramma presente stenosi

aortica moderata (area 1.1 cm2), lieve insufficienza, VS nei limiti FE 63%, lieve dilatazione atriale sin.

• Posta indicazione a cardioversione elettrica, procedura effettuata dopo quattro settimane di scoagulazioneefficace con ripristino del ritmo sinusale.

CASO CLINICO 2M.L. maschio nato nel 06/1932

• Il 1/10/2016 esegue ecocolordoppler cardiaco di controllo: «stenosi aortica severa con gradiente massimo 151 mmHge medio 94 mmHg, VS con ipertrofia localizzata prevalentemente al setto e funzione sistolica conservata (FE 62%)

• Pz posto in lista per effettuare indagine emodinamica.• Il 23/10/2016 viene ricoverato in Medicina con diagnosi di

rettorragia.• Il 31/10/2016 effettua colonscopia: «adenocarcinoma del

colon-retto ulcerato e sanguinante»• Gli esami di stadiazione della malattia non mostrano

infiltrazioni o sicure ripetizioni a distanza.

CASO CLINICO 2M.L. maschio nato nel 06/1932

• Il 18/11/2016, in assenza di coronaropatia critica, effettuata valvuloplastica aortica con gradiente 20 mm e riduzione del gradiente picco-picco da 83 a 33 mmHg.

• Procedura priva di complicanze.

• Il 29/11/2016 intervento di resezione del rettoconconfezionamento di ileostomia temporanea.

• Il 15/12/16 ricanalizzazione intestinale mediante chiusura della ileostomia.

• Il 23/12/16 dimesso al proprio domicilio

Grazie per

l’attenzione

Arrivederci

CASI CLINICI

in Cardiologia Interventistica

NOVENTA DI PIAVE (VE),

SABATO 21 GENNAIO 2017