INSUFFICIENZA RENALE ACUTACORSO DI LAUREAIn MEDICINA E CHIRURGIA

DEFINIZIONE Rapido* deterioramento della funzione renale, che porta allincapacit del rene ad emettere le scorie azotate e a mantenere lomeostasi dei liquidi corporei. * (ore o giorni)

- 5-7% dei pazienti ricoverati10-12% dei pazienti sottoposti a procedure cardiochirurgicheNecessit di dialisi: 20-60%Mortalit: 20-70%Evoluzione verso ESRD di coloro che sopravvivono: 25%LE DIMENSIONI DEL PROBLEMA

TENTATIVI DI STANDARDIZZAZIONEincremento di 0.5 mg (44 mmol/L)/ die della creatininemiaincremento della creatininemia del 50% rispetto al basaleriduzione del 50% della CrCl

Caratteristiche clinicheOliguria (contrazione della diuresi al di sotto di 400 ml al giorno)AnuriaIncremento ritentiviAlterazioni elettroliticheBrusca alterazione dellomeostasi

Insufficienza RenaleACUTA (IRA)CRONICA (IRC)oregiornimesiannipu essere reversibileirreversibile

CLASSIFICAZIONEINSUFFICIENZA RENALE ACUTA (IRA)IPERAZOTEMIA PRE-RENALE (55%)IRA INTRINSECA o IRA propriamente detta (40%)IRA POST-RENALE (5%)Glomerulonefriti Acute (5%)Nefriti Interstiziali Acute (10%)NECROSI TUB. ACUTA (NTA)ISCHEMICA(50%)TOSSICA (35%)

CLASSIFICAZIONE DELLA INSUFFICIENZA RENALE ACUTAIRA PRERENALEIRA RENALEIRA POST-RENALE Flusso plasmatico= Flusso renale= Flusso plasmaticoFiltrato Filtrato = Filtrato = Funzione tubulareFunzione tubulare= Funzione tubulareOstacolo al flusso

MECCANISMI CHE POSSONO DETERMINARE LACADUTA DEL FILTRATOCaduta del flusso plasmaticoCaduta della pressionedi filtrazioneCaduta del coefficiente difiltrazioneIncapacit del glomerulo di formare la preurinaOstruzione tubulareRetrodiffusione nellinterstizioIncapacit del tubulo a far fluire la preurina

INSUFFICIENZA RENALE ACUTA PRE-RENALEETIOPATOGENESIEmorragieustioniPerdite gastrointestinaliPoliuriePerdite cutaneeVolumeintravascolareVolume extravascolareRiduzione deivolumi idrici Capacitvasali/shockPortatacardiacaShift intra/extravascolareRiduzione delvolume ematicoeffettivoIRA PRERENALE

IPERAZOTEMIA PRE-RENALE / PATOGENESI Vol. effettivo Catecolamine ADH Angio II AldosteroneVASOCOSTRIZIONE RENALE FGOLIGURIA ANURIAREDISTRIBUZIONE DEL FLUSSO EMATICO RENALE Corticale Midollare (perfusione nefroni iuxta-mid)Avido RIASSORBIMENTO PROSSIMALE E DISTALE DI Na e H2OContrazione Mesangiale

Urine- P.S.- Na+(> 1020)- Osm(> 450mOsm)(< 20 mEq/l)SangueUrea(Max 250 mg/dl)Creatinina(Max 3-4 mg/dl)(v.n. < 40 mg/dl)(v.n. < 1,4 mg/dl)Insufficienza Renale Acuta Pre-renale (Funzionale)Laboratorio

Insufficienza Renale Acuta Pre-renaleDiagnosiAnamnesiClinicaLaboratorio PrognosiGuarigioneEvoluzione in IRA organica o renaleGuarigioneIRCTerapiaSpecifica,espansione

Insufficienza Renale Acuta Post-renaleEtiologia Ostruzione delle vie urinarie superioriIntrinsecaCalcoloCoaguloNecrosi papillareCarcinoma a cellule transizionaliEstrinsecaFibrosi retroperitonealeAneurisma aorticoNeoplasia retroperitoneale pelvica

Insufficienza Renale Acuta Post-renale (Ostruttiva)Etiologia Ostruzione delle vie urinarie inferioriCancro della prostata,utero,vescica Coaguli ematiciPalla funginaVescica neurogenaCatetere uretrale malposizionato

Insufficienza Renale Acuta Post-renaleClinicaDiuresiDiagnosiAnamnesiLaboratorioRadiologia:diagnostica x immagini PrognosiGuarigioneIRCTerapiaRimozione dellostacolo

Insufficienza renale acuta organica

Riduzione acutadella funzione renaleper danno organicocoinvolgentevarie struttureTubuli 70 %

Glomeruli 15%

Vasi 10%

Interstizio 5 %

INSUFFICIENZA RENALE ACUTAPROPRIAMENTE DETTAMalattie dei vasi extrarenaliD. Malattie dei glomeruli e vasi intrarenali

Trombosi,embolismi,Stenosi dellarteria renale.Dissezione arteria renaleTrombosi bilaterale dellavene renali.

B. Malattie renali tubulo-interstizialiNefrite interstiziale acutaRene da mielomaNecrosi papillarePielonefrite acuta C. IRA del rene trapiantato Sindromi nefritiche acuteGlomerulonefriti rapidamenteProgressiveGlomerulonefrite lupicaSindromi uremico-emoliticheAngioiti sistemicheSclerodermiaIpertensione malignaNecrosi corticale acuta

INSUFFICIENZA RENALE ACUTAETIOLOGIACause emodinamiche

TraumiEmorragie massiveShock settico,anaf.TrasfusionePost-partumPost-operatorieDisidratazioniPancreatitiVirus Causenefrotossiche

Tossici esogeniCisplatinoSolventi organiciContrasti RxPesticidiAntibioticiFANSCiclosporina

Causenefrotossiche

Tossici endogeni

CalcioAcido uricoMioglobinaEmoglobinaBilirubinaEnzimi pancreaticiNECROSI TUBULARE ACUTA

Necrosi Tubulare Acuta la forma pi frequente di insufficienza renale acuta organica (70%) caratterizzata dalla NECROSI dellepitelio TUBULARE renaleViene suddivisa in due forme:A - Forma IschemicaB - Forma Tossica

NTA ISCHEMICA / PATOGENESIISCHEMIAAlterata Emodinamica Renale ( Catecolamine, Angio II, Aldosterone) DANNO TUBULARE DIRETTO Ossigenazione midollareOLIGURIA ANURIAVasocostrizione renale Contrazione mesangiale FPREdema midollare renaleRetrodiffusione liquido tubulareOstruzione tubulare Superficie di filtrazione FG

TEORIA DEL FEED-BACKTUBULO GLOMERULAREINSULTOISCHEMICOINSULTOTOSSICORidotto riassorbimento tubulare di sodioAumentato apporto sodico alla macula densaAumentata secrezione di reninaVasocostrizione dellarteriola afferente o riduzione del coefficiente di filtrazioneRiduzione del GFRINSUFFICIENZA RENALE ACUTA

NECROSI TUBULARE ACUTAISCHEMICATOSSICASEDE PREVALENTEDEL DANNO DISTRIBUZIONEDEL DANNOTIPO DI DANNOCELLULE DELLA PARS RECTA DEL TUBULO PROSSIMALE A BREVI SEGMENTI

FOCALE I NECROSI CELLULARECILINDRI TUBULORESSI SEGMENTI LUNGHI

DIFFUSA NECROSI CELLULARECILINDRI

Deplezione dei depositi di energia: caduta della concentrazione di ATP cellulareRiduzione dellattivit della Na/K ATP-asi di membranaAumento della concentrazione di calcio citosolicoAcidosi CellulareAttivazione delle fosfolipasi: alterazione della composizione e delle propriet funzionali dei fosfolipidi delle membrane cellulari e degli organelliISCHEMIA E RIPERFUSIONE - 1

Danno perossidativoPerossidazione dei lipidiOssidazione delle proteine cellulariAlterazioni del DNAISCHEMIA E RIPERFUSIONE - 2Siti / Determinanti che possono essere interessati dalle specie dellossigeno reattivo (ROS)Nath KA, AJM 2000

Perdita di:polarit cellularefunzione di barrieraadesione delle cellule alla MBMorfologia e funzione dellorletto a spazzolaDistribuzione casuale delle molecole di Na/K-ATPasi (lavoro vano delle pompe del sodio)DANNO DEL CITOSCHELETROMolitoris BA, AJM 1999

ApoptosiNecrosiMORTE CELLULAREMolitoris BA, AJM 1999

- disgregazione e perdita dellorletto a spazzola, parti del quale si staccano dalla cellula e desquamano nel lume tubulareCaduta di intere cellule tubulari ancora vitali nel lumeOstacolo meccanico alla progressione di pre-urinaAumento della pressione endotubulareRetrodiffusione dellultrafiltratoOSTRUZIONE DEL LUME TUBULAREMolitoris BA, AJM 1999

Il processo di riparazione dipende da:Integrit della MB tubulareRimozione dal lume dei detriti cellulari e dei cilindriProliferazione delle cellule tubulari ancora vitali

FASE DI RECUPERO

Insufficienza Renale AcutaIndici diagnostici differenzialiFunzionaleOrganicaP.S.U Osm (mOsm/Kg H2O)FE Na (%) P.S. = Peso SpecificoU = Concentrazione UrinariaP = Concentrazione plasmaticaFE Na = Frazione Escreta del Sodio filtrato< 1013> 1013< 350> 500< 1,1> 1,15U/P OsmU/P Cr> 40< 20U/P urea> 8< 3> 40< 20U Na> 3< 1

DECORSO CLINICOFASE DI INSORGENZADanno potenzialmente reversibileFG; flusso urinario (oliguria)a volte: diuresi conservataFASE DI STATODanno renale ormai avvenutoFG: 5-15 ml/minFASE DI RISOLUZIONEPoliuria da sbloccoFASE DELLA CONVALESCENZA

Necrosi Tubulare AcutaTerapia e PrognosiTerapia PrognosiRuolo della dialisiIndicazioni assolute alla dialisiIperidratazioneIper K+ (> 6 mEq/l)Urea (> 200 mg/dl)Uremia clinicaConservativaSostitutivaEmodialisiDialisi peritoneale

Insufficienza renale acuta organica

Riduzione acutadella funzione renaleper danno organicocoinvolgentevarie struttureTubuli 70 %

Glomeruli 15%

Vasi 10%

Interstizio 5 %

Necrosi Corticale AcutaGrave Insufficienza Renale Acuta Organica caratterizzata da:1)2)2% di tutte le Insufficienze Renali AcuteNecrosi ischemica della corticale renale (glomeruli e vasi arteriosi) Oligoanuria, prolungata e talora irreversibile

Necrosi Corticale AcutaGravidanza (distacco precoce di placenta, emorragia post-partum, aborto settico)Rigetto iperacuto nel Trapianto RenaleCrisi emolitiche, Sindrome Emolitico-Uremica

Gastroenteriti acute in et pediatricaPancreatitiInfezioni (Sepsi da batteri GRAM negativi)

Necrosi Corticale AcutaPatogenesiDeposizione di fibrina e formazione di trombi intravascolari alle arteriole, piccole arterie e fino alle arterie di calibro maggioreNecrosi massiva di tutte le strutture componenti il parenchima della corticale renaleAttivazione del sistema coagulativo (esempio: tromboplastina placentare in corso di gravidanza)Ischemia prolungata con ipoperfusione della corticale

Necrosi Corticale AcutaDiagnosiPrognosiTerapiaQuadro clinicoRipresa parziale (15%)Insuff. Renale Cronica (80%)Exitus prima della dialisi (90%)Sostitutiva (Dialisi)Medica Specifica

Algoritmo Clinico-DecisionaleIRAPaziente critico o IRA ingravescentePaziente non criticoD.D.Esami morfologici (ETG, Urografia?)IRA ostruttivaRimozione dellostacolouranalisiIRA prerenaleTerapia specifica, espansioneIRA intrinsecaGNTrattamentosostitutivoTerapia specifica e di supportoNTAAllontanamento delle tossineInotropiCalcio-antagonistiFurosemideANPTratt. delliperK+-(Bx)

REPERTI URINARI TIPICI DELLE VARIE FORME DI IRAModificata da NEJM, 1996

PATOLOGIAURANALISISEDIMENTOU/OSMFE/NaIPERAZOTEMIA PRERENALEProteinuria in tracceAlcuni cilindri jalini> 500< 1IRA INTRINSECA NTA ISCHEMICAModerata proteinuriaCilindri j e j-granulosi~ 300 > 1Tubulopatia da nefrotossineModerata proteinuriaCilindri pigmentati o di GB~ 300> 1Nefrite interstiziale acutaModerata proteinuria, GB, HbGB, cilindri di GB, eosinofili, GR~ 300> 1GN acutaDiscreta proteinuria, HbGR, cilindri ematici, GR dismorfici>500< 1IPERAZOTEMIA POST-RENALEProteinuria ass. o in tracce, poss. GBCristalli, GB, GR< 350> 1

IRA TERAPIA MEDICATRATTARE CONDIZIONE PATOLOGICA DI BASECORREGGERE ALTERAZIONI IDRO-ELETTROLITICHEMANTENERE LA FUNZIONE RENALE RESIDUASOSTITUIRE LA FUNZIONE RENALE (DIALISI)

IRA principali cause e principi di terapia Glicol etilenico : iperossaluria ,NTA - espansione ECV Metalli pesanti : NTA , sepsi - dialisi Emolisi : emoglobinuria , NTA - dialisi Traumi, convulsioni, : mioglobinuria, shock - dialisi miolisi Endotossinemia, shock: CID , NTA - dialisi Veleni funghi, serpenti : CID, rabdomiolisi - dialisi Mieloma : rene da mieloma - idratazione

Trattamenti sostitutivi in corso di insufficienza renale acuta Intermittenti Emodialisi (HD) A passaggio singolo Con uso di adsorbenti Dialisi peritoneale (PD) Emofiltrazione (HF) Ultrafiltrazione (UF) Continui Peritoneale (CAPD, CCPD) Ultrafiltrazione (SCUF) Emofiltrazione (CAVH,CVVH) Emodialisi (CAVHD,CVVHD) Emodiafiltrazione (CAVHDF, CVVHDF)