UN CASO DI INSUFFICIENZA UN CASO DI INSUFFICIENZA RENALE ACUTA FUNZIONALE DA RENALE ACUTA FUNZIONALE DA

FARMACI REUMATOLOGICI FARMACI REUMATOLOGICI Dr Leotta Vincenzo ASL 2 OlbiaDr Leotta Vincenzo ASL 2 Olbia

• PAZIENTE DI SESSO FEMMINILE DI 72 ANNI PAZIENTE DI SESSO FEMMINILE DI 72 ANNI CON DIABETE TIPO 2 ED IPERTENSIONE CON DIABETE TIPO 2 ED IPERTENSIONE ARTERIOSA LIEVEARTERIOSA LIEVE

Insufficienza renale Insufficienza renale acutaacuta• Riduzione della capacità dei reni di Riduzione della capacità dei reni di

espletare le specifiche funzioni (escretoria espletare le specifiche funzioni (escretoria ed endocrina )ed endocrina )

ACUTA( IRA )ACUTA( IRA )

• OreOre

• GiorniGiorni

• Può essere reversibilePuò essere reversibile

Insufficienza renale Insufficienza renale acutaacuta

È una sindrome caratterizzata da:È una sindrome caratterizzata da:• Una rapida riduzione del filtrato glomerulareUna rapida riduzione del filtrato glomerulare• Alterazione del volume extracellulareAlterazione del volume extracellulare• Alterazione dell’equilibrio elettrolitico e acido Alterazione dell’equilibrio elettrolitico e acido basebase• Accumulo di metaboliti del metabolismo delleAccumulo di metaboliti del metabolismo delle proteine ( urea e creatinina )proteine ( urea e creatinina )• Complica circa l’1% dei ricoveri ospedalieri e ilComplica circa l’1% dei ricoveri ospedalieri e il 10% dei ricoveri in terapia intensiva ed è una10% dei ricoveri in terapia intensiva ed è una importante causa di morte.importante causa di morte.

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA• CASISTICACASISTICA

IN EUROPA E IN AMERICA 1000 CASIIN EUROPA E IN AMERICA 1000 CASI

PER MILIONE DI ABITANTIPER MILIONE DI ABITANTI

IRA CLASSIFICAZIONEIRA CLASSIFICAZIONE

• PRE-RENALE( funzionale )PRE-RENALE( funzionale )

• RENALE ( organica )RENALE ( organica )

• POST-RENALE ( ostruttivaPOST-RENALE ( ostruttiva ))

Cause di insufficienza renale Cause di insufficienza renale acutaacuta- Pre-renale 70-80% > PA- Pre-renale 70-80% > PA > volume circolante> volume circolante

- Renale 5-10% lesioni organiche a livelloRenale 5-10% lesioni organiche a livello parenchimaleparenchimale - glomeruli- glomeruli - vasi- vasi - tubuli- tubuli - interstizio- interstizio

- Post-renale 10-20% ostruzione delle vie escretrici- Post-renale 10-20% ostruzione delle vie escretrici

I.R.A.PRE-RENALE I.R.A.PRE-RENALE ( funzionale )( funzionale ) eziopatogenesieziopatogenesi

RIDUZIONE DEL VOLUME CIRCOLANTERIDUZIONE DEL VOLUME CIRCOLANTE- Emorragie - perdita di plasmaEmorragie - perdita di plasma - ustioni- ustioni - trauma estesi- trauma estesi

- Disidratazione - sequestro in 3° spazioDisidratazione - sequestro in 3° spazio Anziani-bambini - cirrosiAnziani-bambini - cirrosi - edemi - edemi - SudorazioneSudorazione- VomitoVomito- diarreadiarrea

Farmaci che inducono Farmaci che inducono insufficienza renale acuta pre-insufficienza renale acuta pre-renalerenale

Farmaci che agiscono a livello sistemico riducendo il Farmaci che agiscono a livello sistemico riducendo il flusso renale:flusso renale:

- Antiipertensivi- Antiipertensivi - Diuretici- Diuretici - Vasodilatatori- Vasodilatatori - Antiaritmici- Antiaritmici Farmaci che agiscono modificando la dinamica Farmaci che agiscono modificando la dinamica

intrarenale:intrarenale: - Ace-inibitori- Ace-inibitori - Ciclosporina- Ciclosporina - NSAD- NSAD - Anestesia- Anestesia - IL2- IL2 - Amfotericina B- Amfotericina B

AUTOREGOLAZIONE RENALEAUTOREGOLAZIONE RENALE• Proprietà di mantenere costante il flusso ematico Proprietà di mantenere costante il flusso ematico

renale e il VFGrenale e il VFG• MECCANISMO MIOGENOMECCANISMO MIOGENO Variazione della resistenza dell’arteriola Variazione della resistenza dell’arteriola

afferente:afferente: - Vasocostrizione se la PA aumenta- Vasocostrizione se la PA aumenta - Vasodilatazione se la PA diminuisce- Vasodilatazione se la PA diminuisce• FEED-BACK TUBULO.GLOMERULAREFEED-BACK TUBULO.GLOMERULARE -Variazioni del contenuto di cloro e/o sodio nella -Variazioni del contenuto di cloro e/o sodio nella

macula densa stimola il sistema renina-macula densa stimola il sistema renina-angiotensina da cui consegue vasocostrizioneangiotensina da cui consegue vasocostrizione

Clinica IRA funzionale pre-Clinica IRA funzionale pre-renalerenale

- QUADRO CLINICO - variabile correlato - QUADRO CLINICO - variabile correlato

alla malattia di basealla malattia di base

- DIURESI - ridotta ( < 500) cc- DIURESI - ridotta ( < 500) cc

Effetti avversi dei NSAD sul Effetti avversi dei NSAD sul renerene

• Effetto citotossico diretto sul tubulo renale Effetto citotossico diretto sul tubulo renale che può evolvere in necrosi papillare.che può evolvere in necrosi papillare.

• Inibizione della sintesi di PG nel reneInibizione della sintesi di PG nel rene

che a sua volta determinache a sua volta determina

• Diminuzione dell’effetto antagonista Diminuzione dell’effetto antagonista esercitato dalle PG sull’azione esercitato dalle PG sull’azione vasocostrittrice dell’ATII e noradrenalina vasocostrittrice dell’ATII e noradrenalina ( ischemia e riduzione del VFG )( ischemia e riduzione del VFG )

CONDIZIONI PREDISPONENTI CONDIZIONI PREDISPONENTI ALL’IRA DA NSADALL’IRA DA NSAD

• ETA’ ANZIANIETA’ ANZIANI

• DIABETEDIABETE

• DISIDRATAZIONEDISIDRATAZIONE

• POLITERAPIEPOLITERAPIE

• PATOLOGIE CARDIOVASCOLARIPATOLOGIE CARDIOVASCOLARI

• IRCIRC

• ANEMIAANEMIA

LABORATORIO NELL’IRA LABORATORIO NELL’IRA FUNZIONALE PRE-RENALEFUNZIONALE PRE-RENALE

• UREA > max 250 mg/dlUREA > max 250 mg/dl

• CREATININA > max 3-4 mg/dlCREATININA > max 3-4 mg/dl

• PS URINE normale o aumentatoPS URINE normale o aumentato

• Osm. AumentataOsm. Aumentata

• Na+ ridottoNa+ ridotto

Ira funzionaleIra funzionale

• Diagnosi anamnesiDiagnosi anamnesi

clinicaclinica

laboratoriolaboratorio

• Terapia restituzioneTerapia restituzione

• Prognosi guarigionePrognosi guarigione

evoluzione in IRA evoluzione in IRA

organica o renaleorganica o renale

guarigione IRCguarigione IRC

CASO CLINICOCASO CLINICO

• LA PAZIENTE GIUNGE ALL’OSSERVAZIONE LA PAZIENTE GIUNGE ALL’OSSERVAZIONE AMBULATORIALE NEL MESE DI DICEMBRE AMBULATORIALE NEL MESE DI DICEMBRE

2009 PER POLIMIALGIA REUMATICA.2009 PER POLIMIALGIA REUMATICA.• LA PAZIENTE E’ AFFETTA DA DIABETE TIPO 2 LA PAZIENTE E’ AFFETTA DA DIABETE TIPO 2 E IPERTENSIONE ARTERIOSA LIEVEE IPERTENSIONE ARTERIOSA LIEVE• E’ IN TERAPIA CON PERINDOPRIL E’ IN TERAPIA CON PERINDOPRIL

4mg+INDAPAMIDE 1,25 mg 4mg+INDAPAMIDE 1,25 mg GLIBENCLAMIDE+METFORMINA 2,5+400 mgGLIBENCLAMIDE+METFORMINA 2,5+400 mg

ATORVASTATINA 20 mgATORVASTATINA 20 mg

DATI ANTROPOMETRICI ED DATI ANTROPOMETRICI ED ESAMI DI LABORATORIOESAMI DI LABORATORIO

• PESO 50 Kg altezza 152 PA 130-80 polso PESO 50 Kg altezza 152 PA 130-80 polso ritmicoritmico

• CREATININA 0,89 CLEARANCE 89CREATININA 0,89 CLEARANCE 89

• HbA1c 7,1HbA1c 7,1

• COLESTEROLO TOT. 242COLESTEROLO TOT. 242

• COLESTEROLO HDL 42COLESTEROLO HDL 42

• TRIGLICERIDI 194TRIGLICERIDI 194

• URICEMIA 4,8URICEMIA 4,8

• URINE PS 1008 PH 7URINE PS 1008 PH 7

CONSULTO DAL CONSULTO DAL REUMATOLOGOREUMATOLOGO

• ASSEGNA COME TERAPIAASSEGNA COME TERAPIA

• METILPRENDISOLONE 16mgMETILPRENDISOLONE 16mg

• Acido clodronico+lidocaina 1 fiala im alla Acido clodronico+lidocaina 1 fiala im alla settimana per osteoporosi T score 3.2settimana per osteoporosi T score 3.2

• NIMESULIDE+BETACICLODESTRINA 2 NIMESULIDE+BETACICLODESTRINA 2 bustine diebustine die

• Omeprazolo 10 mgOmeprazolo 10 mg

L’uso del cortisonico L’uso del cortisonico comporta:comporta:• Scompenso glicemico per cui viene associata alla Scompenso glicemico per cui viene associata alla

terapia con antidiabetici orali INSULINA GLARGINE terapia con antidiabetici orali INSULINA GLARGINE la notte.la notte.

• Vengono effettuati gli esami di controllo che Vengono effettuati gli esami di controllo che evidenziano:evidenziano:

• HbA1c 8HbA1c 8• Creatinina 2.81Creatinina 2.81• Urea 90Urea 90• Uricemia 9.6Uricemia 9.6• Clearance creatinina 16Clearance creatinina 16• Oliguria con urine con PS aumentatoOliguria con urine con PS aumentato• Anemia con asteniaAnemia con astenia

Consulto nefrologo e Consulto nefrologo e diabetologodiabetologo

• Sospensione dei farmaci reumatologici sostituiti Sospensione dei farmaci reumatologici sostituiti con paracetamolo 1000 mg al bisogno.con paracetamolo 1000 mg al bisogno.

• Sospensione dell’antidiabetico orale sostituito Sospensione dell’antidiabetico orale sostituito con repaglinide+insulina glargine.con repaglinide+insulina glargine.

• Sospensione del diuretico associato al Sospensione del diuretico associato al perindopril.perindopril.

• Sostituzione del perindopril con ibesartan 150 Sostituzione del perindopril con ibesartan 150 mg per la comparsa di microalbuminuria 35 mg per la comparsa di microalbuminuria 35 mg/dlmg/dl

Anemia ferrocarenzialeAnemia ferrocarenziale

• Correzione dell’anemiaCorrezione dell’anemia

• IdratazioneIdratazione

Controlli di laboratorio Controlli di laboratorio seriatiseriati• Creatinina HbA1c CKD-EPI uricemiaCreatinina HbA1c CKD-EPI uricemia

• 1.92 7.6 26 7.81.92 7.6 26 7.8

• 1.55 7 331.55 7 33

• 1.40 6.6 381.40 6.6 38

• 1.24 7.9 43 41.24 7.9 43 4

• 1.17 7.1 47 1.17 7.1 47

• 1.26 7.3 43 5.61.26 7.3 43 5.6

• 1.10 6.4 50 5.41.10 6.4 50 5.4

Controlli di laboratorio Controlli di laboratorio seriatiseriati

• K+ 4.4 4.8 4.9 5 5 4.6K+ 4.4 4.8 4.9 5 5 4.6

• Na+138 138 138 136Na+138 138 138 136

• P 5.2 3.7 4.2 4.1 3.9P 5.2 3.7 4.2 4.1 3.9

• Urea 86 68 71 62Urea 86 68 71 62

• Urine PS 1009 PH 6.5Urine PS 1009 PH 6.5

Condizioni cliniche attualiCondizioni cliniche attuali

• La paziente dopo due anni di controlli La paziente dopo due anni di controlli intensivi è passata da una insufficienza intensivi è passata da una insufficienza renale di grado 4 CKD-EPI 16 ad una renale di grado 4 CKD-EPI 16 ad una insufficienza renale di grado 3 CKD-EPI 50.insufficienza renale di grado 3 CKD-EPI 50.

• Si è ottenuto un buon compenso glicemico Si è ottenuto un buon compenso glicemico HbA1c 6.4 senza terapia insulinica ma solo HbA1c 6.4 senza terapia insulinica ma solo con terapia orale repaglinide 2 mgx3 e con terapia orale repaglinide 2 mgx3 e riduzione della microalbuminuria 23 mg/dlriduzione della microalbuminuria 23 mg/dl

GRAZIE PER L’ATTENZIONE! GRAZIE PER L’ATTENZIONE!