L’anziano cardiopatico L’anziano cardiopatico con co-morbilità: con co-morbilità:

INFARTO MIOCARDICO INFARTO MIOCARDICO &&

INSUFFICIENZA INSUFFICIENZA RENALE GRAVE RENALE GRAVE

Dott. Marco Piccininno

S.C. Cardiologia, Ospedale Galliera

INFARTO MIOCARDICO ACUTO,PAZIENTE ANZIANO,

INSUFFICIENZA RENALE GRAVE?

GRACE risk score

• Età 70-79• FC 70-89• PA 120-139• Creatinina 1.6-1.99• Killip I• Aumento enzimi cardiaci• ST deviato

176(6mo death 17%)

GRACE risk score

• Età: 80-89 • FC: 90-109 • PA 120-139 • Creatinina 2-3.99• Killip II• ST deviato• Aumento enzimi cardiaci

230(InH death 30%)6mo death 50%

Anziano quanto?> 65 ANNI o > 75 ANNI?

Insufficienza renale quanto grave?

Normal: GRF > 90 ml/min/1.73m2

CKD 1: GRF > 90 ml/min/1.73m2 + evidence of kidney damage

CKD 2: GRF 60-89 ml/min/1.73m2 + evidence of k. Damage

CKD 3: GRF 30-59 ml/min/1.73m2

CKD 4: GRF 15-29 ml/min/1.73m2

CKD 5: GRF < 15 ml/min/1.73m2

Infarto miocardico?STEMI o NSTEMI?

NSTE-ACS: ETA’ & Mortalità

VIGOUR trial and GRACE

Early Invasive in Elderly: ESC 2007

TACTIS TIMI 18: ha escluso pazienti con creatinina > 2.5, BBSn, scompenso cardiaco grave, importanti malattie

sistemiche, pregresso ictus/emorragia cerebrale/sanguinamento GI, TAO/ticlopidina/clop.

% Bleeding: 16.6% vs 6.5%% STROKE n.s. (1 vs 2, su 139 pz!)

d.o.b. 25/8/1930

NSTE-ACS: ETA’ & Comorbilità

CRUSADE registry

BLEEDING RISK in NSTE-ACS

+ Anemia

RENAL DYSFUNCTION & 3V CAD

AMI, DIALISI e Mortalità

NEJM 1998

Guidelines, please……

NON CI SONO STUDI PROSPETTICI RANDOMIZZATI IN PAZIENTI > 75 ANNI CON

STEMI/NSTEMI (± INSUFFICIENZA RENALE)

La Finestra Terapeutica dell’Anziano

FT: intervallo di sicurezza tra la dose efficace minima di un farmaco e la sua concentrazione tossica minima.

ACS + Elderly + CrCl < 30 ml/min: medical therapy

UFH/LMWH odFondaparinux,Bivalirudin

Tirofiban (50%)Eptifibatide

Statina, ACE-I, BB

ASPIRIN,CLOPIDOGREL PRASUGREL

ACS

Prevalenza della IRC

CONCLUSIONINel paziente anziano con SCA, la insufficienza renale è sempre importante, anche se lieve: calcolare il GFR!

In assenza di RCT di pazienti anziani, con grave insufficienza renale e SCA, la gestione clinica è individualizzata (rischio/beneficio). Questi pazienti non rappresentano una importante percentuale degli anziani ricoverati per SCA, ed hanno una mortalità estremamente elevata, a prescindere dal tipo di trattamento.

Prima di un trattamento invasivo, oltre alle comorbilità, si deve sempre tenere conto delle condizioni geriatriche (autonomia, qualità di vita, decadimento cognitivo), della volontà e della spettanza di vita del paziente.

fine

COME RIDURRE IL RISCHIO EMORRAGICO?

Scelta appropriata dei farmaci

Aggiustamento della dose

Durata della terapia

Approccio vascolare (radiale)

PPI

COME FERMARE L’EMORRAGIA?

UFH : protamina solfato

LMWH/FONDAPARINUX: F VII (?)

ASA/CLOPIDOGREL: platelet trasfusion

GPI abcxmb: platelet trasfusion

small mo.: wait 4 hrsplatelet trasfusionplasma+Fbg

NSTE-ACS & > 75 yo:presentazione clinica

CRUSADE, NMRI

ACS & > 75 yo (elderly):TRIALS ≠ REGISTRI

NSTE-ACSSTEMI

COME STIMARE GFRC-G o MDRD?