rompere lo stretto legame tra insufficienza mitralica e ... · i primi segni di deterioramento...
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È possibile ridurre l’insufficienza mitralica (funzionale) con la terapia medica e con la CRT ?
Nel paziente con IM funzionale e CHF in che misura la
correzione (chirurgia o MitraClip) è in grado di indurre un
rimodellamento inverso del VSn ?
Esistono cuori così rimodellati da rendere sostanzialmente
inutile la MitraClip ?
Nell’insufficienza mitralica organica severa è meglio
operare subito o seguire nel tempo il paziente attendendo
i primi segni di deterioramento clinico funzionale VSn ?
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NORMAL C
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Deco
mp
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MR
Asymptomatic patients with LV dysfunction (ESD>45 mm and/or LVEF < 60%) IC
Asymptomatic patients with preserved LV function and atrial fibrillation or pulmonary hypertension (systolic pulmonary artery pressure >50 mmHg at rest) IIa
Asymptomatic patients with preserved LV function, high likelihood of durable repair, and low risk for surgery IIbB
Indications for surgery in severe chronic asymptomatic organic mitral regurgitation
ESC 2007
Nell’insufficienza mitralica organica severa è meglio operare subito o seguire nel tempo il paziente attendendo i primi segni di deterioramento clinico funzionale VSn ?
Yearly rate of sudden death
0.37 0.8
(Under Medical Treatment)
%/year
MR_FL+ NYHA I-II+ NSR+ LVEF≥≥≥≥60%+ NO CAD
%/year
General population
Nell’insufficienza mitralica organica severa è meglio operare subito o seguire nel tempo il paziente attendendo i primi segni di deterioramento clinico funzionale VSn ?
1. È possibile ridurre l’insufficienza mitralica (funzionale) con la terapia medica e con la CRT ?
2. Nel paziente con IM funzionale e CHF in che misura la correzione (chirurgia o MitraClip) è in grado di indurre un rimodellamento inverso del VSn ?
3. Esistono cuori così rimodellati da rendere sostanzialmente inutile la MitraClip ?
Quali determinanti anatomici e fisiopatologici dell’ IM rappresentano un target della terapia medica ?
• ∆∆∆∆P VSn-ASn, • local remodeling• global remodeling• tenting• anular contraction• anular dilatation
Figure 2. Three-dimensional reconstruction of the t enting volume and leaflet closing area in midsystole superimposed on 2D imaging slice from th e 3D dataset.
Solis J et al. Circ Cardiovasc Imaging 2009;2:444-4 50
Copyright © American Heart Association
Figure 1. The ratio of velocity time integral (VTI) divided by the MR time period (MR time) and multiplied by MR peak velocity reflects the shape o f the closing forces on the MV and is a
measure of how sustained the maximum closing forces are on the MV duri...
Solis J et al. Circ Cardiovasc Imaging 2009;2:444-4 50
Copyright © American Heart Association
Figure 1. The ratio of velocity time integral (VTI) divided by the MR time period (MR time) and multiplied by MR peak velocity reflects the shape o f the closing forces on the MV and is a
measure of how sustained the maximum closing forces are on the MV duri...
Solis J et al. Circ Cardiovasc Imaging 2009;2:444-4 50
Copyright © American Heart Association
Figure 3. Continuous-wave Doppler regurgitant jet i n a patient before CRT (right) and after CRT (left).
Solis J et al. Circ Cardiovasc Imaging 2009;2:444-4 50
Copyright © American Heart Association
Figure 4. Continuous-wave Doppler regurgitant jet i n paced (left) and nonpaced (right) patients.
Solis J et al. Circ Cardiovasc Imaging 2009;2:444-4 50
Copyright © American Heart Association
1. È possibile ridurre l’insufficienza mitralica (funzionale) con la terapia medica e con la CRT ?
2. Nel paziente con IM funzionale e CHF in che misura la correzione (chirurgia o MitraClip) è in grado di indurre un rimodellamento inverso del VSn ?
3. Esistono cuori così rimodellati da rendere sostanzialmente inutile la MitraClip ?
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SV EDV
ml
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PostPrePostPre PostPrePostPre
25.9±7.3
20.0±4.4
215±80
276±78
163±78
222±72
52±12
54±13
Am J Cardiol 1996; 78: 966-969
EVEREST II HRR: Study Algorithm
KEY INCLUSION CRITERIA•Predicted procedural mortality risk •>12% (STS calculated or Surgeon estimated based on pre-specified co-morbidities) •Symptomatic 3+ or 4+ MR•Degenerative or Functional
78 Enrolled
KEY EXCLUSION CRITERIA•EF ≤ 20% and/or LVESD >60mm•MVA <4cm2
•Leaflet anatomy unsuitable for MitraClip device
FMRN=46 (59%)
DMR/MixedN=32 (41%)
HRR: LV Volume
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Volume (ml)
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Volume (ml)
LVEDV 12 Months
LVESV BaselineLVEDV Baseline
LVESV 12 Months
MitraClip therapy results in reverse LV remodeling
FMR, n=34 DMR, n=20
Diastolic DiastolicSystolic Systolic
P<0.0001
P=0.0002
P=0.0002
192 153
103 87
137 117
46 47
12 month Matched data
0
20
40
60
HRR: Ejection Fraction/Forward Stroke Volume
0
20
40
60
51 55
EF BaselineEF 12 Months
615347 44
FSV BaselineFSV 12 Months
4867
MitraClip therapy results in Improved LV Efficiency
FMR
EF(%)n=34
EF(%)n=20
FSV(ml/beat)n=33
FSV(ml/beat)n=18
DMR
P=0.002
P=0.06 P=0.05
A. Auricchio et al., J Am Coll Cardiol 201; 58: 218 3-2189
Demographic Characteristics (n = 51)
Age (yrs)MaleEtiology (%)
ischemic cardiomyopathynonischemic cardiomyopathy
Logistic EuroSCORESTS scoreEchocardiography
LV end-diastolic diameter (mm)LV end-systolic diameter (mm)LV end-disatolic volume (ml)LV end-systolic volume (ml)LV ejection fraction (%)Mitral rigurgitation grade > 2Systolic pulmonary artery pressure (mmHg)
70.26 ± 9.1644 (86)
37 (73)14 (27)
29.7 ± 19.413.9 ± 14.6
71.0 ± 8.760.3 ± 9.8
238.7 ± 72.2 174.5 ± 61.0
27.1 ± 8,751 (100)
44.6 ± 11.7
È possibile ridurre l’insufficienza mitralica (funzionale) con la terapia medica e con la CRT ?
Nel paziente con IM funzionale e CHF in che misura la
correzione (chirurgia o MitraClip) è in grado di indurre un
rimodellamento inverso del VSn ?
Esistono cuori così rimodellati da rendere sostanzialmente
inutile la MitraClip ?
Nell’insufficienza mitralica organica severa è meglio
operare subito o seguire nel tempo il paziente attendendo
i primi segni di deterioramento clinico funzionale VSn ?