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Tratamiento de dolor lumbar mediante punción seca. A propósito de un caso.
1. INTRODUCCIÓN.
El dolor musculoesquelético es la mayor causa de morbilidad en la sociedad
actual, dentro de la cual, uno de cada tres pacientes con dolor musculoesquelético se diagnostica como Síndrome de Dolor Miofascial (SDM)(1,2) siendo una situación miálgica caracterizada por la presencia de Puntos Gatillo Miofasciales (PGM), que comúnmente aparecen por un sobreuso del músculo, bien como resultado de traumatismos o el mantenimiento de posiciones o ejercicios repetitivos produciendo un estrés anormal en uno o un grupo de músculos,(3,4) que se localizan de manera colectiva en una región específica del cuerpo(5) y originan dolor local y/o referido a lo largo de las extremidades y / o tronco(5,6,7). Dentro de esta situación miálgica, el dolor lumbar bajo es una de las principales afectaciones por la cual los pacientes recurren a fisioterapia.(8)
El uso de la punción seca para el tratamiento de los PGM es una técnica de un alto grado de especialización que está en aumento entre los fisioterapeutas y que consiste en la introducción de una aguja estéril de acupuntura en un nódulo hiperirrtable dentro de una banda tensa del músculo con el objetivo de la inactivación del PGM, la disminución del acortamiento del músculo y la irritación muscular, la normalización del entorno químico del PGM activo, la normalización de la sensibilización periférica, la promoción de la auto-‐regeneración del tejido lesionado y la disminución de la actividad muscular espontánea.(2)
La presencia de PGM a nivel del iliopsoas provocan con frecuencia un dolor referido en la zona lumbar baja e incluso en la parte anterior del muslo. Además pueden encontrarse alteraciones asociadas como la disminución de la extensión de cadera y el aumento de la lordosis lumbar, las cuales pueden afectar a las actividades de la vida diaria del paciente, así como evolucionar a un problema recurrente.(4,8)
El propósito de este estudio fue describir el abordaje fisioterapéutico de un paciente con dolor miofascial inespecífico y valorar los posibles cambios en el dolor y en la función del paciente.
2. MATERIAL Y MÉTODOS
2.1 PRESENTACIÓN DEL CASO
Varón de 31 años. Presentaba dolor lumbar en la zona izquierda de 5 meses de evolución que descendía hasta la zona glútea. El paciente atribuye sus síntomas a una sobrecarga muscular por un aumento de la intensidad de la actividad física. El paciente realiza 3-‐4 horas a la semana de actividad física (running, bicicleta y patines) de manera habitual. El inicio del dolor fue paulatino y de manera leve, aumentando con la actividad física. Durante la actividad los síntomas disminuyen, e inmediatamente después de esta y días posteriores los síntomas aumentan. Los síntomas también aparecen tras posiciones mantenidas de bipedestación y tras cambios de posición. Ha recibido tratamiento fisioterápico previo de masoterapia y electroterapia en la zona lumbar sin cambios relevantes. 2.2 EVALUACIÓN VALORACIÓN DEL DOLOR Se midió la intensidad del dolor percibido por el paciente en situaciones de reposo y durante la actividad mediante Escala Visual Analógica (EVA) de 100mm posicionada horizontalmente, etiquetando 0mm como “nada de dolor” y 100mm como “el peor dolor imaginable”. (ICC= 0.97)(9)
EXAMEN FÍSICO
Inspección estática: aumento de la lordosis lumbar, anteversión de pelvis y ligero flexum de cadera.
Inspección dinámica: Presenta dificultad para volver a la posición erguida de bipedestación tras sentadilla bipodal y unipodal. GONIOMETRÍA
Se utilizó un goniómetro para medir el rango de movimiento de la cadera. Es fácil de utilizar, de transportar y su coste es bajo. La fiabilidad intraexaminador es bastante alta (CCI > 0.8)(10,11) Se encontró una disminución del rango de movimiento pasivo de extensión de la cadera izquierda con una sensación terminal blanda.
TEST LONGITUD MUSCULAR
Se utilizó el Test de Thomas modificado para medir la longitud muscular, para obtener medidas de la flexibilidad de la musculatura flexora de cadera (12). En este test el paciente se sienta en el borde de la camilla y se deja caer hacia atrás rodando sobre su espalda con la piernas firmemente sujetas contra su pecho. El paciente mantiene sujeta la cadera contralateral mientras que la pierna a valorar se deja caer hacia el suelo.(13,14) Se utilizó un inclinómetro para medir la longitud muscular del iliopsoas mediante el ángulo de flexión de la cadera. Ha demostrado tener de buena a excelente fiabilidad intraexaminador (CCI> 0.88) (10) Se encontró una hipomovilidad estructural del iliopsoas izquierdo. PALPACIÓN
La palpación longitudinal del iliopsoas presentaba una banda tensa dentro
del músculo, con un nódulo hiperirritable dentro de esa banda tensa, que reproducía los síntomas del paciente. 2. 3. TRATAMIENTO PUNCIÓN SECA ILIOPSOAS
Se colocó al paciente en decúbito lateral derecho con un apoyo bajo la parte
lumbar derecha y se localizó el PGM del vientre muscular del iliopsoas. Se utilizó una aguja de acupuntura de 75mm x 0,26 en dirección a la apófisis transversa de L3 por delante del músculo cuadrado lumbar en busca del triángulo formado entre los oblícuos abdominales (o de Petit) con una técnica de torsión.
Figura 1. Tratamiento de punción seca.
ESTIRAMIENTO ILIOPSOAS
Se realizó un estiramiento específico para el ilipsoas siguiendo el protocolo
descrito por Evjenth.(4,15) Se colocó al paciente en decúbito prono con un apoyo en la zona abdominal. El miembro inferior a estirar por dentro de la camilla y el otro apoyado en el suelo en posición de flexión de cadera.
El fisioterapeuta se colocó contralateral al iliopsoas a estirar estabilizando con el pie la pierna del paciente apoyada en el suelo. Con la mano craneal estabilizó la pelvis del paciente y con la mano caudal realizó la rotación interna de la cadera mediante una toma en el maléolo tibial. El estiramiento se realizó de manera mantenida al presentar una hipomovilidad estructural del iliopsoas.
Figura 2. Estiramiento del iliopsoas.
3. RESULTADOS
Escala Visual Analógica (EVA):
Los resultados de la EVA mejoraron tras 24 horas del tratamiento tanto reposo (3 puntos) como durante la actividad (3 puntos). (Tabla 1)
EVA Pre-‐intervención Post-‐intervención Dolor en reposo 4 1
Dolor durante la actividad 7 4 Tabla 1. EVA antes y después del tratamiento.
Goniometría:
Tras el tratamiento se observaron cambios relevantes en la goniometría para los movimientos de extensión de cadera y rotación interna. La extensión de cadera mejoró en 6º tras el tratamiento y la rotación interna en 7º. (Tabla 2). (Figura 3)
GONIOMETRÍA Pre-‐intervención Post-‐intervención Derecha Izquierda Derecha Izquierda
Flexión 138º 138º 138º 138º Extensión 9º 0º 9º 6º Abducción 43º 42º 42º 42º Rotación Externa 51º 52º 51º 53º Rotación interna 27º 16º 27º 23º
Tabla 2. Goniometría bilateral de cadera antes y después del tratamiento.
Figura 3. Medición de la goniometría de cadera antes y después del tratamiento. Test de Thomas: La medición tomada por el inclinómetro durante el test de Thomas mostró un aumento del rango de movimiento de 11º después del tratamiento, consiguiendo sobrepasar la horizontal. (Tabla 3). (Figura 4).
TEST DE THOMAS Pre-‐intervención Post-‐intervención Inclinometría -‐6º 7º
Tabla 3. Inclinometría durante el test de Thomas antes y después del tratamiento.
Figura 4. Inclinometría durante el test de Thomas, antes y después del tratamiento.
4. DISCUSIÓN
Diversos autores han estudiado la relación existente entre el dolor lumbar y la disminución del rango de movimiento de la cadera, pues en la clínica es un hallazgo que aparece con frecuencia. Murray et al.(16) encontraron que existe correlación entre la disminución de la rotación interna de cadera y la presencia de dolor lumbar en jugadores de golf. El movimiento repetido de swing en pacientes que presentaban esta limitación, generaba grandes cargas con vectores de rotación sobre la columna produciendo dolor lumbar.
También Vad et al.(17) encontró un hallazgo similar en jugadores de tenis, donde aquellos jugadores con dolor lumbar presentaban mayor limitación hacia la rotación interna de cadera. Si pensamos en estos hallazgos el músculo psoas-‐iliaco parece uno de los músculos indicados para tratar, ya que puede limitar la rotación interna de cadera y está en estrecha relación con la columna lumbar. En nuestro caso, el tratamiento de este músculo mediante punción seca consiguió aumentar el rango de movimiento en rotación interna de cadera en 7º, disminuyendo a su vez el dolor medido mediante escala EVA en 3 puntos, tanto en reposo como durante la actividad, con una única sesión de tratamiento.
En corredores, como es el caso de nuestro paciente, no solo se ha estudiado
esta relación sino también las adaptaciones de la región lumbopélvica y la cadera al gesto deportivo. Bach et al.(18) indica que durante la fase de oscilación de la carrera, el muslo se flexiona en mayor medida que durante la marcha por lo que hay una mayor contracción de la musculatura flexora de cadera. De esta manera la pelvis bascula en anteversión, lo que acorta más ésta musculatura, creando una postura lordótica para compensar la anteversión. Estas posiciones mantenidas en
el tiempo generan mayor estrés articular y muscular en la región lumbar que a la larga generará dolor. Este es uno de los motivos que nos llevan a apostar por el tratamiento de los PGM mediante punción seca combinado con el estiramiento de la musculatura, visto que el acortamiento de este tipo de músculos genera un gran estrés sobre la columna lumbar.
Los resultados de nuestro estudio muestran que el tratamiento del PGM del vientre muscular del iliopsoas mediante punción seca produce un aumento del rango de movimiento articular además de una disminución del dolor percibido por el paciente. Según Travell y Simons(4) la presencia de PGM en la musculatura puede causar situaciones de limitación del rango de movimiento articular por la presencia de una banda tensa que incrementa la tensión de la musculatura y restringe el rango de movimiento así como situaciones de debilidad y de alteraciones del control motor entre otras. No existe demasiada evidencia que hable de que el tratamiento de los PGM mediante la técnica de punción seca sea una intervención efectiva para el tratamiento de la restricción del rango de movimiento articular, pero existen numerosos autores (Travell and Simons, 1983, 1992; Simons et al., 1999; Lucas et al., 2004; Fernández de las Peñas et al., 2005; Blanco et al., 2006; Ge and Arendt-‐Nielsen, 2011)(4,19,20) que hablan de la relación entre la existencia de PGM y una limitación del rango de movimiento articular provocada por el acortamiento sarcomérico de la musculatura. Y otros autores (Lucas et al 2004,2008)(19,21) que hablan de una relación entre la presencia de PGM y la alteración del patrón de activación muscular. A pesar de esto, Grieve et al.(22,23) mostró en 2011 y 2012 que el tratamiento manual de los PGM del sóleo aumenta el rango de movimiento de la articulación del tobillo. Y Lucas et al. (21,24) en 2004 y 2008 que la eliminación de los PGM mejoran el patrón de activación muscular por lo que los resultados mostrados en nuestro estudio podrían deberse al tratamiento del PGM del iliopsoas mediante punción seca.
La mejora del rango de movimiento articular de la cadera, probablemente también ha estado influido por la técnica de estiramiento posterior a la punción seca, ya que como evidencian otros autores, el estiramiento mantenido de los flexores de cadera es una buena técnica para el incremento del rango de movimiento articular de la cadera.(18,25–27)
Los resultados de nuestro estudio muestran que el tratamiento de los PGM mediante la técnica de punción seca es efectivo para la disminución del dolor del paciente a corto plazo. Estos resultados están en concordancia con los de otros
autores (2,28–31)que hablan de que la técnica de punción seca es más efectiva que cualquier otro tipo de tratamiento a corto plazo.
Esta disminución del dolor, probablemente también se vio influenciada por
el estiramiento muscular posterior a la técnica de punción, que como Edwards y Knowles et al.(3) hipotetizaron, la combinación de estas dos técnicas es más efectiva para la disminución del dolor a corto plazo.
5. CONCLUSIÓN
El tratamiento fisioterápico basado en la técnica de punción seca para un
PGM activo en el músculo psoas-‐iliaco combinado con el estiramiento mantenido del mismo, ha resultado efectivo en la reducción del dolor, el aumento del rango de movimiento de la rotación interna de cadera y aumento del rango de movimiento del test de Thomas en un paciente con dolor lumbar y acortamiento del iliopsoas.
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