arteriopatÍa perifÉrica

ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA

Elizabet Méndez EirínMIR III Cardiología

• Definición.• Epidemiología.• Etiología.• Factores de riesgo.• Fisiopatología.• Clínica.• Diagnóstico.• Tratamiento invasivo y no invasivo.

• Pronóstico.

ÍNDICE

DEFINICIÓN

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICAENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA

Síndromes causados por la alteración de la estructura y función de las arterias que irrigan el cerebro, los órganos

viscerales y las extremidades.

ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease. Circulation 2006;113;e463-e465

EPIDEMIOLOGÍA

16% de población europea mayor de 55 años.

27 millones de personas afectadas:

10.5 millones sintomáticos 16.5 millones asintomáticos

PREVALENCIAPREVALENCIA

Heartdiseaseandstrokestatistics-2004 update. Dallas, TX. American HeartAssociation, 2003HischAT, Criqui MH. Treat-Jacobson D, et al. Peripheral arterial diseasedetectionandtreatment in primarycare. JAMA 2001; 286: 1317-24

EPIDEMIOLOGÍA

La prevalencia de EAP aumenta con la edad.

Rotterdam Study (ITB <0.9)1 San Diego Study (pruebas no invasivas)2

0

10

20

30

40

50

60

Paci

ente

s co

n EA

P (%

)

55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89Edad (años)

1. Meijer WT, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1998;18:185-192. 2. Criqui MH, et al. Circulation. 1985;71:510-515.

EPIDEMIOLOGÍA

Diehm et al. Atherosclerosis 2004; 172; 95- 105.

Sólo 1 de cada 10 pacientes presentan los síntomas típicos de claudicación intermitente.

1 de cada 5 personas

de más de 65 años

tiene EAP*

Sólo 1 de cada 10 de

éstas, presenta síntomas

típicos de claudicación

intermitente

* ITB < 0,9* ITB < 0,9

ETIOLOGÍA

• ATEROSCLEROSIS.• Otras: - Tromboembolismo. - Arteritis. - Atrapamiento arterial. - Etc.

FACTORES DE RIESGO

HiattWR.JVascSurg.2002; 36:1.283-1.291.BelchJJet al.ArchInternMed2003; 163:884-892.

FACTORES DE RIESGO

Riesgo relativo

Tabaquismo

Diabetes

Hipertensión

Hipercolesterolemia

Hiperhomocisteinemia

Proteína C- reactiva

Reducción Incremento

1 2 3 4 5 60

Hirsch AT, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47:e1-e192.

FISIOPATOLOGÍA

Enfermedad vascular: un proceso generalizado y progresivo.

Atherosclerosis—an inflammatory disease. Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126

FISIOPATOLOGÍA

Progresión de la enfermedad arterial periférica


Aterosclerosis y activación plaquetaria conducen a la formación de trombo

en las arterias

El estrechamiento de las arterias y la formación de trombo, impiden

la llegada de flujo a la periferia isquemia

La isquemia puede provocar dolor, muerte celular y deterioro físico.

FISIOPATOLOGÍA

Arterias femoral y poplítea: 80-90%

Arterias tibial y peronea: 40-50%

Aorta y arterias ilíacas: 30%


FISIOPATOLOGÍA

• Aterosclerosis arterial periférica: Durante el ejercicio, aumenta la demanda de oxígeno

Los músculos utilizan el metabolismo anaerobio

Se forma ácido láctico y otros metabolito

Dolor en MMII• Ácido láctico y otros metabolitos se eliminan en reposo.

Am J Cardiol 2001; 87 (suppl): 3D-13D

¿ Por qué se produce la claudicación intermitente?

CLÍNICA

• Síndrome de isquemia periférica aguda:Síndrome de isquemia periférica aguda:

Dolor. Palidez/cianosis. Impotencia funcional. Frialdad. Ausencia de pulso.

Dolor. Palidez/cianosis. Impotencia funcional. Frialdad. Ausencia de pulso.

Medicina Interna. Farreras- Rozman. 14 edición. Volumen 1; 761- 783.

CLÍNICA

• Síndrome de isquemia periférica crónica:Síndrome de isquemia periférica crónica:

Medicina Interna. Farreras- Rozman. 14 edición. Volumen 1; 761- 783.

DIAGNÓSTICO


DIAGNÓSTICO

Pacientes con riesgo de EAP:

Historia clínica y exploración física

Edad < 50 años con diabetes y otro factor de riesgo de aterosclerosis. Edad de 50 a 69 años y antecedentes de tabaquismo o diabetes. Edad ≥ 70 años. Síntomas con el esfuerzo (sugerente de claudicación) o dolor isquémicoen reposo. Examen del pulso anormal. Enfermedad aterosclerótica coronaria, carotídea o renal.


DIAGNÓSTICO


DIAGNÓSTICO

Índice tobillo- brazo

Métodos diagnósticos de la enfermedad arterial periférica. Importancia del índice tobillo-brazo como técnica de criba. Josep Guindo, María Dolores Martínez-Ruiz, Gabriel Gusi et al. Revista española de Cardiología,2009; 09 :11-7.

Debe realizarse en aquellos pacientes con riesgo de EAP:

Edad ≥ 70 años. Edad de 50 a 69 años y antecedentes de tabaquismo o diabetes. Edad < 50 años con diabetes y otro factor de riesgo de aterosclerosis. Síntomas con el esfuerzo (sugerente de claudicación) o dolor isquémicoen reposo. Examen del pulso anormal. Enfermedad aterosclerótica coronaria, carotídea o renal.

DIAGNÓSTICO


DIAGNÓSTICO

Índice tobillo- brazo

LIMITACIONES

• Calcificaciones arteriales = difíciles de comprimir.

• Pacientes con estenosis proximal iliaca moderada.

• Pacientes con estenosis grave pero con circulación colateral.

• Alteraciones congénitas de la arteria pedia ( 4-32%).


DIAGNÓSTICO

Índice dedo- brazo

Se calcula dividiendo la presión del dedo del pie entre la mayor de las dos presiones braquiales.

Método exacto cuando los valores del ITB son no compresibles.

Valores ≤ 0,7 diagnóstico de EAP.


DIAGNÓSTICO

Examen de presión segmetaria


DIAGNÓSTICO

Pletismografía

Utilidad:• Establecer el diagnóstico inicial

de EAP.• Evaluar localización y

gravedad.• Seguimiento tras

procedimientos de revascularización.


DIAGNÓSTICO

Doppler- color

Útil para diagnosticar la localización anatómica y el grado de estenosis .

Útil para control de bypass femoro-poplíteos realizados con conducto venoso (pero no los injertos protésicos).

Se puede utilizar para seleccionar candidatos a:

– intervención endovascular– cirugía de bypass– seleccionar los sitios de anastomosis

quirúrgica.


DIAGNÓSTICO

Test de ejercicio

Confirma el diagnóstico de EAP. Evalúa la gravedad funcional de la

claudicación. Desenmascara EAP cuando el ITB en

reposo es normal. Permite diferenciar claudicación

intermitente vs pseudoclaudicación.


DIAGNÓSTICO

Resonancia magnética

Útil para conocer la localización anatómica y el grado de estenosis.

Se debe realizar con gadolinio.• Uso de gadolinio en individuos con un FG < 60 ml / min se ha asociado

con fibrosis sistémica nefrogénica / dermopatía fibrosante nefrogénica.

Útil en la selección pacientes candidatos intervención endovascular.


DIAGNÓSTICO

Angio- TAC

Útil para conocer la localización anatómica y presencia de estenosis significativas.

Pacientes con contraindicaciones para RM. Se utiliza contraste yodado. Radiación ionizante.


DIAGNÓSTICO

Arteriografía

Proporciona información detallada sobre la anatomía arterial y se recomienda para la evaluación de los pacientes con EAP cuando se plantea la revascularización.

Debe realizarse una evaluación anatómica completa de los territorios afectados, antes de realizar cualquier intervención (percutánea o quirúrgica) con angiografía o una combinación de la angiografía y técnicas no invasivas.


TRATAMIENTO

• Aliviar los síntomas y mejorar la capacidad para caminar.• Mejorar la calidad de vida.• Reducir la mortalidad total, así como la morbi- mortalidad

cardíaca y cerebrovascular.

OBJETIVOS


TRATAMIENTO

• Abandono de tabaco.• Presión arterial: TA < 140/90 ó TA < 130/80 (si DM o IR).• Lípidos: LDLc < 100 mg/dl.• Diabetes: HbA1c < 7%.

REDUCCIÓN DE FACTORES DE RIESGOREDUCCIÓN DE FACTORES DE RIESGO


TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

• Indicado para reducir el riesgo de IAM, ictus o muerte vascular.

• Aspirina: dosis diarias de 75 a 325 mg.• Clopidogrel: dosis diaria 75mg.

TERAPIA ANTIPLAQUETARIATERAPIA ANTIPLAQUETARIA


TRATAMIENTO

• Ejercicio físico y rehabilitación.• Cilostazol: 100mg/ 12 horas.• Pentoxifilina: 400mg/ 8 horas.• Revascularización.

TRATAMIENTO DE LA CLAUDICACIÓNTRATAMIENTO DE LA CLAUDICACIÓN

• Falta de respuesta a ejercicio/ tto médico.• Incapacidad importante.• Ausencia de otra enfermedad que limite el ejercicio. • Pronóstico.• Morfología de la lesión.


CLASIFICACIÓN TASC II

Lesiones ilíacas Lesiones femoropoplíteas

Enfermedad arterial periférica: aspectos fisiopatológicos, clínicos y terapéuticos. Francisco J Serrano Hernando, Antonio Martín Conejero. Rev Esp Cardiol. 2007;60:969-82.

TRATAMIENTO

• Incapacidad importante secundaria a la claudicación cuando existe una probabilidad razonable de que los síntomas van a mejorar con la intervención y …

a. Respuesta inadecuada a ejercicio o tratamiento farmacológico. b. Relación riesgo- beneficio favorable.

TERAPIA ENDOVASCULARTERAPIA ENDOVASCULAR


TRATAMIENTO

• Técnica de elección en lesiones tipo A (TASC II).

TERAPIA ENDOVASCULARTERAPIA ENDOVASCULAR

TASC A: (Tto elección)

TASC B: (evidencia insuficiente)

Ilíacas Femoropoplíteas


TRATAMIENTO

• Técnica de elección en pacientes seleccionados con enfermedad extensa (TASC D).

CIRUGÍACIRUGÍA

TASC D: (Tto elección)

Ilíacas Femoropoplíteas

TASC C: (evidencia insuficiente)


TRATAMIENTO

CIRUGÍACIRUGÍA

o Vena safena autóloga. o Injertos sintéticos : arteria poplítea (trayecto debajo de rodilla).


TRATAMIENTO

TRATAMIENTO DE LA CLAUDICACIÓNTRATAMIENTO DE LA CLAUDICACIÓN

• Discapacidad significativa a pesar de tto médico y/o terapia endovascular aorto-ilíaca, con enfermedad infrainguinal documentada, con favorable anatomía y riesgo- beneficio.

• Discapacidad funcional no significativa.

• Síntomas limitantes.

• Programa de ejercicio supervisado.

• Valoración en 3 meses.

• Test de ejercicio pre y post- programa para valorar eficacia.

• Síntomas limitantes con evidencia de enfermedad aorto- ilíaca.

• Mayor definición anatómica con otras técnicas diagnósticas.

• Mejoría clínica:• Controles al menos anuales.

• Terapia endovascular o cirugía según anatomía.

• Terapia farmacológica:•Cilostazol•(Pentoxifilina)

• Valoración en 3 meses.

• Evaluación para revascularización endovascular o quirúrgica adicional.

• No necesario tto de claudicación.

• Seguimiento: controles anuales para monitorización de síntomas.


TRATAMIENTO

• ENDOVASCULAR..Tener en cuenta la presentación clínica, comorbilidad y anatomía arterial ٭

• TROMBOLISIS: isquemia aguda de < 14 días de evolución. ,Pueden usarse dispositivos de trobectomía como terapia complementaria ٭cuando la isquemia aguda es secundaria a oclusión arterial periférica.

• CIRUGÍA.

TRATAMIENTO DE LA ISQUEMIA CRÍTICATRATAMIENTO DE LA ISQUEMIA CRÍTICA


TRATAMIENTO

CIRUGÍACIRUGÍA


TRATAMIENTO

o Vena safena autóloga. o Anastomosis proximal: arteria más distal con flujo continuo, sin estenosis > 20%. o Anastomosis distal: arteria tibial o pedia.

o Vena safena autóloga. o Prótesis fémoro- tibial + procedimiento complementario si vena no disponible.

CIRUGÍACIRUGÍA


TRATAMIENTO

ISQUEMIA CRÍTICAISQUEMIA CRÍTICA

• Vigilancia vascular.

• Instrucciones escritas para auto- vigilancia.

• Paciente no candidato a revascularización.

• Tratamiento médico• o amputación (si necesario).

• Definir anatomía arterial.• Evaluar la severidad de la isquemia.

• Revascularización posible:• terapias trombolítica, endovascular o quirúrgica).

• Revascularización no posible:• tratamiento médico;•Amputación (si necesario).

• Paciente candidato a revascularización.

• Técnicas de imagen (no invasivas y angiografía).

• Vigilancia vascular.

• Instrucciones escritas para auto- vigilancia.


PRONÓSTICO

Historia natural de la EAP aterosclerótica en MMIIHistoria natural de la EAP aterosclerótica en MMII


PRONÓSTICO

Sujetos Normales

EAP asintomática

EAP sintomática

EAP severa sintomática

Su

perv

iven

cia (

%)

Años

Supervivencia a largo plazo en pacientes con EAP

Criqui MH, Langer RD, Fronek A, et al. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N Engl J Med. 1992;326:381-386.

PRONÓSTICO

Riesgo relativo de muerte en pacientes con EAP

Criqui MH, Langer RD, Fronek A, et al. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N Engl J Med. 1992;326:381-386.

Rie

sgo r

ela

tivo (

95

% IC

)

Causas de mortalidadTotal CV EAC

5.9(3.0–6.6)

0

2

4

6

8

10

6.6(2.9–14.9)

3.1(1.9–4.9)

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN

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