INGRIJIRI NURSING ACORDATE BOLNAVULUI CU APENDICITA

ACUTA

MOTTO :

Viata e scurta, arta e lunga; ocazia e de o clipa, experienta

inselatoare, judecata anevoioasa .

Hypocrate

MOTIVATIE

De cand exista viata pe pamant, legea biologica dupa care orice organism se naste, traieste si moare, se respecta cu fidelitate de la o generatie la alta. Dar, uneori, acest proces evolutiv este intersectat de diverse procese patologice care-l accelereaza si-l altereaza, provocand suferinta organismului .

Boala apendicelui este o boala digestiva cu larga raspandire in randul populatiei de orice varsta si sex, ocupand un loc important in morbiditatea generala (mortalitatea in cazul diagnosticului tardiv fiind de 10 %). Ponderea mare pe care o are aceasta boala in patologia generala, interactiunile cu factorii de mediu si alimentatie, face necesara cunoasterea ei in stadii cat mai incipiente pentru tratarea si prevenirea complicatiilor .

Numai examenul clinic atent si competent, antrenat prin continua inarmare teoretica si activitate practica, de zi cu zi, langa omul bolnav, exigenta mereu sporita fata de sine si de colaboratorii implicati in aceasta nobila misiune de asistenta medicala, sunt premize ale formarii viitorului asistent medical in spiritul profund umanitar al acestei profesiuni .

Doar astfel, tanarul asistent medical, va putea spune oricarui bolnav > .

APENDICITA ACUTA

Definitie : Apendicita acuta reprezinta inflamatia acuta a apendicelui cecal, ca urmare a obstructiei determinate de diferite cauze .

Anatomie chirurgicalaA. Apendicele cecal sau vermicular este un organ

rudimentar aflat in fosa iliaca interna dreapta, ancorat de complexul ileocecal, caruia ii urmeaza deplasarile si uneori si patologia

1. Are dimensiuni variabile : = o lungime de 3 pana la 10-12 cm, cu

= un calibru de pana la 8-10 mm, prezentandu-se in marea majoritate a cazurilor sub forma unui cilindru cu lumen real ori blocat de continut fecal obisnuit sau, mai frecvent, deshidratat care poate realiza adevarati coproliti .

2. Din punct de vedere morfologic, apendicele prezinta : a) o baza de implantare in cec, constanta, intotdeauna situata la locul de intalnire a teniilor colice si la circa 2-3 cm sub varsarea ileonului b) corpul apendicelui, partea cea mai alungita, care poate suferi procese de atrofie sau hipertrofie in cadrul unor procese patologice .

c) varful apendicular .Daca baza apendiculara este constanta, urmand

deplasarile cecului atat corpul cat si varful apendicular pot avea pozitii diferite, ceea ce permite descrierea unor variante topografice, nu lipsite de interes :

= apendice sus situat, uneori subhepatic,= apendice descendent sau pelvin (la nivelul strimtorii

superioare a bazinului sau chiar in pozitie pelvina adevarata),

= apendice mezoceliac (in baza mezenterului)= apendice extern, latero-cecal sau= apendice retro-cecal, in ambele situatii putand fi si= extraperitoneal .Apendicele deplasat poate imprumuta simptomatologia

altor organe intra si extraperitoneale (colecist, stomac, pancreas, rinichi, ureter, anexa, coloana lombara etc) ceea ce poate intarzia sau masca diagnosticul, dupa cum si apendicele poate acoperi si alte suferinte .

= apendicele ectopic este cel care necajeste chirurgul cel mai mult, de negasit in unele cazuri (cronice, cel acut fiind mai usor de reperat) si care obliga largirea, in diverse sensuri, a campului operator, ca in cele din urma, vinovatul sa se gaseasca exact in locul lui firesc, tradat de anatomia normala dar inselatoare pentru moment. Sigur ca exista si ectopii adevarate, cele mai frecvente legate de un situs inversus real dar care este mult mai rar decat apendicele care ne da bataie de cap.

d) mezoul apendicular uneste apendicele, pe toata lungimea lui, cu baza cecului, si cu portiunea terminala a mezenterului .

3. Mijloacele de fixare a apendicelui sunt reprezentate de :

a) insertia cecalab) mezoapendicele, repliu peritoneal care leaga

apendicele de cec si de mezenterul terminal, in egala masura sediu al unor procese patologice ca si pentru apendicele propriu-zis .

VASCULARIZATIA

ARTERA apendiculara este ramul cu acelasi nume al trunchiului ileo-biceco-apendiculo-colic, ultimul ram de diviziune a mezentericii superioare si se afla situat in grosimea mezoapendicelui; artera apendiculara are un calibru destul de important fata de dimensiunile organului pe care il vascularizeaza si odata lezata nu se preteaza la hemostaza spontana ci reclama o ligatura sigura .

VENELE apendiculare ajung in teritoriul port prin intermediul venelor ileale, in care se varsa, sursa posibila de abces secundar al lobului hepatic drept .

LIMFATICELE apendicelui, numeroase, formeaza mai multe grupuri comune cu ale cecului :

= cecala interior, posterior si apendicular;= de-a lungul vaselor ileale, circulatia ajunge in teritoriul

mezenteric superior; in cazul apendicelui retro-cecal, limfaticele pot contracta relatii cu ganglionii peretelui abdominal posterior .

B. Loja cecala sau, mai bine zis, loja ceco-apendiculara, este foarte variabila ca dimensiuni si pozitie, tocmai datorita pozitiei cecului (inalt sau jos) si a apendicelui care la randul sau poate imprima cecului anumite deplasari si tractiuni; aceasta face ca pozitiile apendicelui si ale cecului, ca si rapoartele lor sa fie foarte variabile :

= anse intestinale (mai ales ileon terminal),= peretele intern al fosei iliace drepte,= fata profunda a peretelui abdominal anterior,= peretele posterior cu muschiul iliac si fascia iliaca;

= sa nu uitam pozitiile speciale ale apendicelui : subhepatic, pelvin, retro-cecal, sau intramezenteric .

OBSERVATIE : Important este faptul ca apendicele se afla constant sub varsarea ileonului si ca pornind pe ileon (e drept nu in directia unghiului duodeno-jejunal) se da peste apendice, dupa cum o tenie cecala (nu sigmoidiana) ne va conduce la baza apendicelui. Sigur ca la o incizie de 1,5-2 cm, incorect plasata, la o bolnava mai mult sau mai putin obeza, este mai greu sa se observe cecul cu teniile sale, ileonul si baza apendicelui, dar intotdeauna se alege intre risc si beneficiu .

Etiologie Etiopatogenie

Apendicita acuta survine la toate varstele si la ambele sexe. Ea apare cu frecventa maxima intre 10 si 30 ani .

Incidenta ei este rara sub 5 ani si scade peste 50 ani. Este mai frecventa la barbati .

Cauzele apendicitei au fost mult discutate. Astfel ele pot fi grupate in : cauze favorizante si cauze determinante .

Intre cauzele favorizante amintim, bogatia apendicelui in tesut limfatic, motiv ce a determinat pe unii autori sa numeasca apendicele amigdala abdomenului; particularitati ale regiunii ileocecoapendiculare ce favorizeaza staza (vicii de conformatie sau pozitie, bride, coproliti, corpi straini-samburi mici de fructe); regimul alimentar hiperproteic; constipatia cronica; infectii intestinale (colite, enterite); infectii generale (gripa, angine, pneumonie); parazitoze (oxiuri, ascarizii, tenia) .

Conformatia in fund de sac a apendicelui a facut ca, in trecut, Dienlafoy si mai recent Wangensteen sa sustina teoria cavitatii inchise. Obstruarea lumenului apendicular se poate produce de catre valvula sa sau datorita unui pliu al mucoasei. Mai pot contribui la aceasta edemul foliculilor limfatici sau patrunderea in lumenul sau a diversilor corpi straini (resturi alimentare, samburi de fructe, coproliti, ascarizi, etc). Forma apendicelui, in deget de manusa, fixat la cec, ar favoriza staza si cresterea virulentei florei microbiene .

Parazitoza intestinala si in special oxiurii pot favoriza aparitia apendicitei acute prin leziunile mucoasei .

Alimentatia este considerata, dupa unii autori, de a avea si ea un rol. Raritatea apendicitei la sugari ar fi explicata prin caracterul alimentatiei lor .

Varsta are si ea o oarecare influenta in aparitia apendicitei. In general, apendicita acuta se poate intalni la orice varsta, chiar la sugari sau copilul mic, dar numarul cazurilor este mai mare intre 5 si 50 ani. Cu cat copilul este mai mic, apendicita este mai rara, dar perforatiile sunt mai frecvente si mortalitatea mai mare .

Cauza determinanta care provoaca inflamatia apendicelui este flora microbiana care poate ajunge aici pe cale hematogena, intestinala sau limfatica. Microbii cei mai frecventi intalniti sunt : colibacilii, singuri sau asociati cu enterococul, streptococii hemolitici sau nehemolitici, stafilococii, anaerobii, etc. In apendicitele gangrenoase

predomina anaerobii, care determina o intoxicatie rapida si profunda a organismului .

Leziunile anatomopatologice variaza in functie de stadiul lor evolutiv. La debut, leziunile intereseaza mucoasa, care este congestionata, edematiata si uneori prezinta ulceratii. In stadii mai avansate, procesul inflamator intereseaza si celelalte tunici ale apendicelui, incat acesta ia un caracter flegmonos sau gangrenos, dupa cum predomina congestia sau tromboza .

Lumenul apendicular contine de cele mai multe ori unul sau mai multi coproliti, iar la nivelul unuia dintre acestia, ulceratia mucoasei este mai exprimata .

Deseori o cantitate de puroi umple lumenul apendicular, formandu-se empiemul apendicular .

Perforatia se produce in special la locul unde se gaseste coprolitul, permitand scurgerea continutului septic al apendicelui in cavitatea peritoneala .

Deseori, epiploonul sau ansele intestinale formeaza un conglomerat in jurul apendicelui, producandu-se asa numitul plastron sau bloc apendicular .

Peritonita, la randul ei, poate fi localizata prin procesul de limitare care are loc (blocul apendicular) si generalizata cand perforatia are loc in perineul liber, intreaga seroasa peritoneala fiind cuprinsa in procesul inflamator .

Patrunderea infectiei la seroasa peritoneala se poate produce si in afara perforatiei apendicelui, prin migrarea transparietala a microbilor, in cazul in care exista leziuni mai avansate ale celorlalte tunici. Aceasta peritonita este denumita peritonita prin propagare sau prin migrare transparietala .

Aspectul anatomo-patologic al apendicitei acute este foarte variabil in raport cu virulenta microbiana si tipul imunitar al bolnavului.

APENDICITA ACUTA CATARALA - apendicele este congestionat, turgescent, cu desen vascular accentuat .

APENDICITA ACUTA FLEGMOASA - apendicele este marit de volum, edematiat, in limba de clopot, cu luciul seroasei disparut; prezinta pete echimatice si false

membrane pe suprafata sa. In lumenul apendicelui gasim puroi si microabcese parietale. In cavitatea peritoneala exista un lichid seros tulbure, iar falsele membrane si depozitele de fibrina creaza aderente la organele vecine .

APENDICITA ACUTA GANGRENOASA - leziunea poate fi localizata, dar si difuza. Apendicele are o culoare neagra-verzuie cu peretele flasc si subtire, asemanator unei frunze vestede. Uneori peretele apendicular prezinta una sau mai multe perforatii. Mezoapendicele este edematiat, friabil, iar vasele apendiculare sunt trombozate. In cavitatea peritoneala se gaseste lichid purulent, tulbure, fetid, hiperseptic .

PLASTRONUL APENDICULAR - reprezinta un proces de peritonita plastica localizata. El este un stadiu evolutiv al apendicitei acute flegmoase si se caracterizeaza prin aglutinarea anselor intestinale si a marelui epiploon in jurul apendicelui pentru a bloca procesul inflamator sau perforatia apendiculara. In evolutie plastronul poate resorbi sau abcedeaza (peritonita acuta localizata).

PERFORATIA APENDICULARA - reprezinta un proces evolutiv al apendicitei acute flegmoase, dar cel mai des intalnit este al gangrenei apendiculare. Este localizata de obicei in jumatatea distala a apendicelui. Reactia seroasei apendiculare din jur este evidenta .

SIMPTOMATOLOGIE

Tabloul clinic este foarte variabil. Nu intotdeauna exista paralelism intre intensitatea semnelor clinice si gravitatea bolii. Debutul apendicitei acute este de cele mai multe ori brusc. Simptomele pot fi impartite in :a) generale; b) functionale; c) fizicea) simptomele generale - se manifesta prin temperatura care la majoritatea bolnavilor este putin crescuta la debut. Ea

depaseste cu putin 370C si este constanta. Uneori apare si frisonul care semnifica evolutia spre gangrena si difuzarea procesului septic. La copii mici poate ajunge la 380C. Dupa o perioada de evolutie si in special dupa perforatie, temperatura poate creste mai mult. Deseori insa, copiii prezinta febra ridicata (38-390C) chiar de la debut, febra care in raport cu semnele locale ne apropie sau departeaza de diagnosticul de apendicita acuta .

Pulsul este normal la debut sau putin accelerat si mai amplu.Uneori poate fi mic, tahicardic si in discordanta cu temperatura aproape normala. In aceste cazuri el are o importanta semnificatie, putand arata o forma toxica de apendicita. De regula creste in concordanta cu febra.

Cefaleea este de obicei absenta. Totusi, uneori, ea este prezenta si bolnavii o semnaleaza .b) semnele functionale - durerea este variabila ca intensitate si localizare. Survine in plina sanatate aparenta si este localizata de obicei in fosa iliaca dreapta. Nu rareori sediul acesteia il gasim periombilical, epigastric, lombar sau in pelvis (dupa pozitia anatomica a apendicelui), de unde si dificultatile de dignostic in apendicita acuta. Caracterul durerii este polimorf uneori durere brusca, alteori difuza, intermitenta, care apoi dupa 6-12 ore, se localizeaza in fosa iliaca dreapta si este accentuata de tuse sau schimbari de pozitie .

Greturile si varsaturile unice sau repetate .Tulburarile de tranzit intestinal sunt caracterizate

obisnuit prin constipatie urmate adesea de un sindrom diareic (confuzia cu enterocolita acuta este posibila). Diareea se poate intalni in 10% din cazurile de apendicita .c) semne fizice - sunt puse in evidenta in urma examinarii

clinice (inspectie si palpare). Durerea provocata prin palparea fosei iliace drepte sau de tuse are mare valoare diagnostica. Semnele de iritatie peritoneala : semnul Blumberg (durerea care apare la decompresiunea brusca, dupa palpare progresiva profunda) si semnul Mandel (al clopotelului - durerea la percutia fosei iliace drepte cu degetele). Apararea si contractura musculara sunt semnele unui proces inflamator foarte sever si impun interventia

chirurgicala de urgenta. Hiperestezia cutanata reprezinta, alaturi de durere si contractura, trepiedul clasic al lui Dienlafoy in stabilirea diagnosticului de apendicita acuta cu interesare peritoneala .

FORME CLINICE

1. Forme clinice dupa evolutie. Foarte rar, spontan sau prin tratament medical, procesul inflamator apendicular poate trece intr-o faza cronica. De cele mai multe ori evolueaza spre complicatii :

a)Plastronul apendicular este o peritonita plastica localizata (reactia organismului de limitare a procesului inflamator). Plastronul apare la 2-6 zile de la debutul unei apendicite acute (datorita ignorantei medicului care nu recunoaste diagnosticul, sau neglijentei bolnavului care se prezinta tarziu la medic). Bolnavul prezinta febra, frison, varsaturi, tulburari de tranzit intestinal. La palpare in fosa iliaca dreapta se delimiteaza o formatiune tumorala imprecis delimitata, de consistenta ferm-elastica. Paraclinic se constata hiperleucocitoza. Sub tratament medical plastronul evolueaza favorabil (spre rezolutie) sau nefavorabil (catre constituirea abcesului apendicular) .

b)Abcesul apendicular se produce prin ramolirea portiunii centrale a plastronului. Clinic, in evolutia unui plastron se remarca accentuarea semnelor generale : febra de tip septic, stare generala alterata, varsaturi, hiperleucocitoza. Sediul abcesului este in functie de situatia topografica a apendicelui. In evolutie abcesul poate da complicatii foarte grave. Se poate deschide spontan intr-un organ cavitar, la piele sau in marea cavitate peritoneala (peritonita generalizata in trei timpi), sau genereaza : tromboze ale venei porte (pileflebite), abcese satelite la distanta, septicemii .

c)Peritonita acuta generalizata poate surveni : - in primele 24 - 48 ore de la debutul crizei apendiculare, cand leziunea apendiculara este de tip perforativ. Clinic se manifesta printr-o durere violenta in fosa iliaca dreapta, urmata de instalarea semnelor caracteristice sindromului peritoneal.- Peritonita generalizata in doi timpi. Dupa o criza apendiculara tipica, cu sau fara tratament medical, semnele clinice se amelioreaza evident. Urmeaza apoi reaparitia acuta a simptomatologiei marcand participarea peritoneala. Reaparitia fenomelor clinice se datoreaza unei perforatii apendiculare a unui apendice aparent vindecat, precipitata de un efort sau de administrarea unui purgativ.

- Peritonita generalizata in trei timpi are urmatoarea secventa patogenica : criza apendiculara si formarea plastronului - formarea abcesului - deschiderea abcesului in cavitatea peritoneala.

Forme clinice dupa sediu

a) Apendicita acuta retrocecala. Durerea are sediul lomboabdominal sau lombar. Semnele clinice obiective sunt prezente de-a lungul crestei iliace spre lombe. Se pot adauga semne urinare : disurie, polakiurie, hematurie. Pune probleme de diagnostic diferential cu colica renala .b) Apendicita acuta pelvina este mai frecvent intalnita la femei, cu ale caror afectiuni genitale se confunda. Durerea are o iradiere inferioara spre organele genitale si coapsa. c) Apendicita acuta subhepatica imita tabloul clinic al colecistitei acute .

3. O mentiune speciala trebuie acordata apendicitei acute la copii. Este de regula grava prin tendinta la forme distructive si prin posibilitatile reduse de blocare, la aceasta varsta, a procesului inflamator. Aforismul clasic durere abdominala, varsaturi, febra la copii arata pana la proba contrarie o apendicita are valoare diagnostica. De multe ori apendicita acuta la copii apare concomitent sau consecutiv altor afectiuni : angina, gripa, gastroenterite. Alaturi de formele obisnuite, tipice, se intalnesc si forme atipice, in functie de sediul, varsta si gravitatea leziunilor apendiculare .

In raport cu situatia anatomica a apendicelui distingem : a) Apendicita pelviana, se intalneste in aproximativ 10% din cazuri. Ea poate evolua la inceput neobservata, lipsind semnele de iritatie peritoneala (varsaturile, durerea in fosa iliaca dreapta, contractura peretelui abdominal). Constipatia este frecvent intalnita. Uneori acesti bolnavi prezinta o

polakiurie, cu albuminurie si piurie din cauza inflamatiei de vecinatate a vezicii urinare .b) Apendicita retrocecala. Apendicele fiind inconjurat de aderente evolueaza adesea fara simptome nete si nu rareori bolnavii se prezinta in momentul in care este deja constituit un abces .c) Apendicita subhepatica. Prin sediul inalt si uneori profund al apendicelui simptomatologia este aceea a unei suferinte gastroduodenale sau hepatobiliare si diagnosticul diferential cu aceste boli este dificil .d) Apendicita mezoceliaca, este caracterizata prin situatia mediana a apendicelui, intre ansele iliace. Simptomatologia este polarizata spre linia mediana sau periombilical. Fenomenele subocluzive si varsaturile sunt de obicei mai intense .

Varsta imprima apendicitei un tablou clinic aparte, motiv ce ne determina sa amintim unele particularitati la copiii sub 5 ani si la sugari .e) Apendicita acuta la copiii sub 5 ani. Debutul poate fi asemanator cu cel descris la copiii mai mari. Deseori insa, semnele generale sunt mai exprimate si indeparteaza pe medic de la diagnosticul de apendicita. Semnele functionale se intalnesc numai in parte. Durerea are un caracter mai difuz, mai putin localizat, varsaturile lipsesc uneori, iar in locul constipatiei se poate intalni diaree. Examenul fizic este deosebit de important si executat la intervale scurte de timp, usureaza precizarea diagnosticului. Apararea si contractura musculara ca si durerea localizata net sunt indicii valoroase. In cazul ca simptomele nu sunt caracteristice, dar se gaseste totusi un semn net, este de preferat sa se intervina chirurgical .f) Apendicita acuta la sugari. In primul an de varsta apendicita se intalneste rar, dar ea este foarte grava, mortalitatea fiind maxima in aceasta perioada .

Simptomele de debut sunt necaracteristice, iar apoi peritonita generalizata, grava, evolueaza rapid spre exitus. Durerile de la inceput se manifesta prin tipete si agitatie . Sugarul refuza hrana si varsaturile sunt mai frecvente .

Durerea provocata in zona apendiculara se tradeaza prin crisparea si tipetele sugarului. Contractura impreuna cu

durerea provocata in punct fix, sunt semnele cele mai importante. Uneori exista diaree, iar temperatura este deseori necaracteristica. Diagnosticul de apendicita trebuie mai des banuit la sugar si numai semnele sigure de existenta unei alte afectiuni pot inlatura diagnosticul de apendicita acuta .g) Formele apiretice trebuie de asemenea mentionate, ele evolueaza uneori in ciuda faptului ca febra lipseste. h) Forma toxica este caracterizata prin alterarea profunda a starii generale, in contrast cu caracterul frust al semnelor locale .i) Apendicita mascata de tratamentul cu antibiotice este o forma individualizata. Sub influenta administrarii de antibiotice se constata deseori scaderea temperaturii, normalizarea pulsului, abdomenul ramane insa balonat si dupa un interval liber starea generala se altereaza, copii incep sa verse din nou si nu rareori, cu ocazia interventiei se constata existenta unei apendicite perforate cu peritonita generalizata .j) Apendicita parazitara este o forma particulara. Debutul este brusc, cu dureri sub forma de colici in regiunea ileocecala, care se accentueaza mult sub influenta presiunii. Contractura peretelui abdominal lipseste, iar in antecedente se gasesc ascarizi sau oxiuri .k) Apendicita gripala. In cursul epidemiilor de gripa se constata o importanta crestere a numarului de apendicite acute. Debutul este de regula gripal, cu fenomene catarale, nazofaringiene, febra, stare generala alterata, pentru ca dupa cateva zile sa apara dureri abdominale, greturi, varsaturi si cu ocazia examenului abdominal sa se gaseasca semnele clinice ale unei apendicite acute .

DIAGNOSTIC CLINIC

Diagnosticul clinic se pune pe examen clinic si paraclinic .

EXAMENUL CLINIC

Prin inspectie, la debut, se constata diminuarea amplitudinii miscarilor respiratorii abdominale sau imobilitatea peretelui abdominal. In fazele avansate, de peritonita, abdomenul retractat, imobil, iar mai tarziu, dupa instalarea ocluziei paralitice se poate constata distensia abdomenului .

Prin palpare pot fi puse in evidenta principalele semne : - hiperestezie localizata in fosa iliaca dreapta;- apararea musculara la nivelul zonei unde se palpeaza .Apararea musculara este o contractie voluntara activa a musculaturii abdominale, bolnavul incercand sa se opuna apasarii care ii provoaca dureri;- contractarea reflexa a musculaturii peretelui abdominal .Aceasta spre deosebire de apararea musculara, este permanenta, independenta de vointa bolnavului si tradeaza inflamatia peritoneului.

In raport cu sediul apendicelui apararea sau contractura musculara poate lipsi la nivelul peretelui anterolateral al

abdomenului. In apendicita retrocecala ea poate interesa muschi lombari si psoasul; in apendicita pelviana, contractura muschilor ridicatori anali se percepe la tactul rectal, iar in apendicita subhepatica, contractura hemidiafragmului se observa clinic si radiologic, prin coborarea si lipsa miscarilor sale .

Durerea provocata va trebui explorata cu atentie. Cel mai frecvent este localizata in fosa iliaca dreapta, in punctele apendiculare (Mc Burney, Lanz, Morris, etc.), dar trebuie examinata concomitent si regiunea subhepatica, lombara, etc deoarece apendicele poate fi anormal situat. Durerea localizata net este un semn foarte valoros.

Dificultatile de apreciare survin in cazul cand leziunile apendicelui nu explica pe deplin satisfacator fenomenele clinice, pe baza carora s-a pus diagnosticul preoperator. Explicatiile unor astfel de aspecte atipice sunt multiple : lipsa de concordanta intre manifestarile clinice si caracterul leziunilor, variabile la randul lor cu natura germenilor si reactivitatea organismului (exemplul apendicitei hipertoxice)- intr-o oarecare masura uzul sau abuzul tratamentului cu antibiotice .

Uneori, indeosebi in cazurile care in antecedente au prezentat mai multe crize dureroase, incorect diagnosticate si tratate repetat cu antibiotice, semnele care traduc inflamatia acuta sunt mai putin evidente (congestie, hiperemie) .

Un alt aspect inselator poate fi intalnit in cazul unei apendicite acute, dezvoltate pe fondul unei apendicite cronice. In astfel de cazuri numite furuncul apendicular in cavitatea apendicelui se gaseste puroi, in timp ce aspectul exterior este putin modificat datorita peretelui ingrosat, care se comporta ca o carapace .

Examenul clinic trebuie completat intotdeauna cu tuseul rectal care in special in cazurile unde diagnosticul este neclar, poate aduce precizari valoroase. Tuseul vaginal este important atat pentru a exclude o suferinta genitala cat si pentru decelarea unei apendicite cu sediu pelvin .

EXAMENUL PARACLINIC

Leucograma arata o leucocitoza cu polinucleoza neutrofila, mai crescuta in raport cu gravitatea formei de apendicita. In formele catarale, leucocitoza variaza intre 8000 si 12000, in cele flegmonoase si gangrenoase depaseste de obicei aceste valori. In perforatii ca si in formele supurate, numarul leucocitelor poate creste pana la 15 -20000 .

Leucocitoza poate lipsi uneori imediat dupa peforatia apendicelui, din cauza actiunii toxice, precum si atunci cand apendicita este simultana cu o viroza ca rujeola sau gripa, situatii in care exista chiar o leucopenie .

Examenul urinii este important, pentru a se putea exclude o pielita, o hepatita epidemica, o litiaza ureterala dreapta sau un diabet .

Diagnosticul pozitiv se stabileste pe baza simptomelor apendicitei acute care pot fi precedate de tulburari prodromale ca : greturi, inapetenta, oboseala, senzatie de varsaturi, vagi dureri abdominale, care se amplifica cand se instaleaza criza de apendicita acuta .

Rezumand, diagnosticul de apendicita acuta devine probabil, la adulti, cand exista trepiedul clasic al lui Dienlafoy (hiperestezie cutanata, durere si contractura), iar la copii, triada functionala a lui Fevre (durere in fosa iliaca dreapta, varsaturi si opirea tranzitului intestinal) a celor doua semne fizice (durerea provocata in fosa iliaca si apararea sau contractura musculara) si a celor trei semne generale (febra, tahicardie, facies peritoneal) . Unii copii prezinta o simptomatologie mai frusta. Durerea in fosa iliaca dreapta spontana si mai ales provocata, apararea si contractura musculara permit stabilirea diagnosticului, chiar daca temperatura si pulsul sunt aproape normale si tranzitul intestinal pastrat .

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Diagnosticul diferential in cazul adultilor se face cu : - colica hepatica - sindrom dureros hepatic, acut, al hipocondrului drept, datorita distensiei bruste a capsulei hepatice in diverse circumstante : decompensarea rapida cardiaca, hepatita acuta, distrofia hepatica subacuta. In aceste cazuri, ficatul este marit de volum si dureros la palpare .- colecistita acuta - sau angiocolecistita acuta, reprezinta inflamatia acuta a veziculei biliare (o complicatie a litiazei biliare). Se caracterizeaza prin durere in hipocondrul drept sau (si) in epigastru, uneori cuprinzand intreg abdomenul, iradiaza in umarul drept si uneori in regiunea lombara sau cecala, cu caracter colicativ sau continuu, de intensitate variabila, cu tendinta la accentuare; febra, peste 380C, de regula insotita de frisoane, greturi si varsaturi cu continut bilios; stare de rau general; contractura abdominala localizata in hipocondrul drept; vezicula biliara se poate palpa sub forma unei limbi de clopot asemanator unui hidrocolecist. In majoritatea cazurilor durerea survine dupa un pranz bogat in grasimi .- colica renala - durere la nivelul regiunii lombare, unilateral cu iradiere caracteristica de-a lungul ureterului spre organele genitale externe si radacina coapsei . Durerea este intensa, vie, profunda, cu caracter de ruptura, tensiune, continua sau sub forma de crize. Durerea se accentueaza pe masura ce vezica se umple cu urina. Bolnavul prezinta tenesme vezicale, disurie, polachiurie, hematurie, greturi, varsaturi, meteorism abdominal . Diagnosticul diferential se mai face si cu afectiuni genitale acute la femei, limfodenida mezonterita, etc. La copii trebuie facut cu afectiunile care pot simula o apendicita acuta :- gastroenterite si enterocolite acute - acestea se insotesc de dureri abdominale difuze, varsaturi, diaree, febra, lipsesc insa semnele de apendicita acuta, iar la ascultatia abdominala se aud zgomote intestinale datorita peristaltismului accentuat.

- adenopatia mezenterica acuta - este deseori confundata cu apendicita. Ea se insoteste cu dureri intense, cu sediu periombilical, febra, varsaturi. Peretele abdominal este suplu si fosa iliaca putin dureroasa. In antecedentele acestor bolnavi se gasesc amigdalite si rinofaringite repetate .- invaginatia intestinala - este afectiunea abdominala acuta cea mai grava pana la varsta de 2 ani. Ea se manifesta prin semne de ocluzie intestinala, eliminare de sange prin anus, iar la examenul abdominal se poate uneori palpa tumora de invaginatie .- diverticulitele Meckel au simptome asemanatoare cu ale apendicitei, dar sediul lor este mai aproape de ombilic. Diagnosticul se precizeaza de obicei intraoperator .- peritonita pneumococica - are debutul brutal, cu febra mare, uneori frison, herpes, dureri periombilicale difuze, vulvovaginite la fetite, scaune fetide si leucocitoza foarte ridicata (peste 20000) .

Alte peritonite, streptococice, gonococice sau perforatii viscerale pot simula de asemenea apendicita acuta .- pneumopatiile acute prezinta uneori dureri abdominale. Se difera de apendicita acuta pe baza semnelor stetacustice clinice de pneumonie la care examenul radiologic aduce contributii valoroase.- adenopatia acuta iliaca dreapta se insoteste de febra, dureri in fosa iliaca dreapta, atitudine de flexie a soldului drept, leucocitoza si leziunea cutanata la poarta de intrare a infectiei. Lipsesc tulburarile digestive si deasupra arcadei femurale se poate constata masa ganglionara hipertrofiata. - bolile infectocontagioase (rujeola, scarlatina, gripa, etc) pot sugera apendicita in perioada de invazie prin durerile abdominale, varsaturile si febra pe care bolnavii o prezinta .- febra tifoida - poate fi confundata la fel cu o apendicita, lipseste insa apararea musculara, iar discordanta dintre puls si temperatura, precum si leucopenia ne permit stabilirea diagnosticului .- reumatismul acut - se poate insoti de dureri abdominale, in special in hipocondrul drept, dar antecedentele reumatice, coexistenta durerilor articulare, VSH ridicat, precum si lipsa altor semne de apendicita orienteaza diagnosticul .

- purpura abdominala - se poate manifesta si ea prin dureri care simuleaza apendicita, insa pe tegumente se pot observa petesii .- instalarea primei menstruatii se poate insoti de dureri care apar la fetite la pubertate, acestea sunt insa bilaterale, situate in regiunea ovariana, iar peretele abdominal nu prezinta contractura.- varsaturile acetonice - pot genera dureri abdominale difuze, cu aparitia periodica de varsaturi mai frecvente decat in apendicita .

COMPLICATII

Complicatiile preoperatorii apar datorita ignorantei medicului care nu recunoaste dignosticul, sau neglijentei bolnavului care se prezinta tarziu la medic. Amanarea doar cu cateva ore a interventiei putand transa intre o apendicita fara sau cu peritonita, ceea ce nu reprezinta acelasi lucru. Complicatiile apar si in functie de evolutia formei clinice, cu sau fara tratament medical. Astfel plastronul apendicular, chiar sub tratament medical poate evolua nefavorabil, catre constituirea abcesului apendicular. Acesta la randul lui, poate da complicatii grave. Se poate deschide spontan intr-un organ cavitar, la piele sau in marea cavitate peritoneala (peritonita generalizata in trei timpi), sau genereaza : tromboze ale venei porte (pileflebite), abcese satelite la distanta, septicemii .

Complicatiile postoperatorii sunt :

A) HEMORAGIA - aceasta complicatie precoce, mult temuta dupa orice operatie, poate prezenta trei forme anatomoclinice : a) hemoragia plagii; b) hemoperitoneul si c) hemoragia intralumenala .a) hemoragia plagii - survine in urma neglijentei chirurgului de a ligatura vasele peretelui abdominal. Pierderea de sange este de regula putin importanta si nu pune in joc viata

bolnavului, dar poate constitui punctul de plecare, in zilele ce urmeaza, a unei infectii parietale, care obliga bolnavul la o suferinta nejustificata si care necesita prelungirea spitalizarii si incapacitatii de munca. Tratamentul consta in explorarea plagii, depistarea vasului care sangereaza, hemostaza .b) hemoperitoneul - reprezinta o hemoragie de regula mai grava decat forma precedenta si mai greu de tratat, necesitand uneori interventie de mare anvergura .

Etiologie - in general sangerarea are loc din mezoul apendicular, prin desfacerea ligaturii de pe vasele acestuia;

- tubul de dren din cauciuc mai dur, sprijinit pe vasele iliace si mentinut multa vreme poate provoca leziunea de decubit cu hemoragie secundara profunda;

- infectia intraperitoneala, mai ales dupa apendicita acuta supurata, distruge progresiv peretele unui vas si duce la hemoragia intraperitoneala secundara .

Clinic, manifestarea este diferita, in functie de prezenta sau absenta drenajului. In prezenta tubului de dren, pansamentul este brusc imbibat de sange. Daca hemoragia este masiva, bolnavul poate sa decedeze inainte de reinterventie. In absenta tubului de dren, pe langa aceleasi semne de anemie acuta, bolnavul prezinta distensie abdominala, cu sau fara durere. La tactul rectal fundul de sac Douglas poate fi sensibil sau se poate palpa o tumefactie care traduce cel mai adesea prezenta de cheaguri de sange .

Profilaxie - ligaturile vasculare vor fi executate cu maximum de securitate. Tubul de dren trebuie sa fie moale, plasat corect si nu pe vasele iliace, iar ablatia sa se faca cat mai precoce (2-3 zile); daca nu este posibil sa fie suprimat in acest interval de timp, trebuie cel putin mobilizat .

Evacuarea completa a puroiului in cazul unei apendicite acute supurate sau cu peritonita secundara si identificarea precoce a abceselor reziduale si tratamentul lor .

Tratament. Reinterventie de maxima urgenta sub perfuzie de sange pentru reechilibrare hemodinamica .

Se practica laparotomie mediana subombilicala; dupa evacuarea sangelui si cheagurilor sanguine, se purcede la identificarea sursei sangerarii si la hemostaza chirurgicala .

In cazul sangerarii din artera iliaca externa, se impune compresia digitala, indepartarea tubului de dren si ligatura arterei de o parte si de alta a ulceratiei vasului .

Drenaj larg peritoneal, antibiotice in cantitate mare si cu spectru larg de activitate .

In cazul unei supuratii reziduale, prelevare de puroi, examen bacteriologic direct, insamantare si antibiograma .c) hemoragia colica intralumenala este rara si apare in urma eliminarii ligaturii de bont .

Nu este grava si se poate trata conservator : sange, hemostatice, etc .

B) INFECTIA PLAGII

Este cea mai frecventa complicatie dupa apendicectomie (intre 8% si 30%). Aceasta mare diferenta intre procentele date de diferiti autori se poate explica printr-o serie de factori, dintre care :

- acuratetea tehnicii chirurgicale;- virulenta germenilor;- criteriile folosite pentru definirea infectiei plagii;- greseli de diagnostic, care nu au fost confirmate bacteriologic Infectia plagii devine manifesta dupa 3-5 zile post-

operator si in general este polimicrobiana .Dupa Hamilton Bailys este mai frecventa in urma

apendicectomiei de urgenta, si anume dupa apendicita acuta perforata .

Prima manifestare este celulita, mai apoi se constituie abcesul. Uneori, poate sa apara celulita crepitanta, care se intinde la nivelul flancului, axilei, scrotului, labiilor, perineului. Celulita necrozanta este foarte rara in zilele noastre; este rapid evolutiva si necesita tratament foarte energic .

Abcesul plagii necesita drenaj precoce, extractia firelor si desfacerea marginilor plagii .

Tratamentul cu antibiotice se face in baza antibiogramei.

Fizioterapia este indicata in toate cazurile .

Profilaxie - Executarea cat mai corecta a operatiei, izolarea eficienta a plagii;

- pulbere de ampicilina in plaga (Todd), cu rezultate indoielnice. Wallf si Hindman considera ca antibioticele nu ofera nici o protectie impotriva infectiei plagii. In schimb, Gilmore si colaboratorii sai demonstreaza utilitatea pulverizarii cu antibiotice (neomicina, zincbacitracina si sulfat de polimixina B) sau cu Providon - iod. Dupa acesti autori, infectia plagii a fost mai putin frecventa in cazurile la care s-au folosit antibioticele (1,5%), decat in cele fara pulverizare (8,7%). Providon - iod nu dezvolta tulpini bacteriene rezistente la antibiotice .

C) ABCESUL REZIDUAL

Apare cel mai frecvent dupa apendicita acuta supurata (5%) .

Se poate dezvolta si la nivelul focarului drenat sau in vecinatatea acestuia si nu reprezinta o complicatie grava. Abcesul rezidual are, de obicei, tendinta de a se evacua spontan, de aici necesitatea temporizarii reinterventiei. Tratamentul cu antibiotice si prin fizioterapie duce la delimitarea si la superficializarea lui, situandu-l atat de aderent la peretele abdominal incat deschiderea se face practic fara interesarea cavitatii peritoneale generale. Mai rar, colectia (palpata zilnic) se poate retrage progresiv .

Abcesele la distanta - subfrenic sau pelvin - neavand aceeasi evolutie benigna, nu ingaduie temporizarea si necesita precoce reoperatia .

Profilaxie - Evacuarea completa a puroiului odata cu executarea operatiei primare (apendicectomia) .- drenaj colectiv, decliv si inchis (a la Beclere);- prelevarea de puroi cu ocazia operatiei primare, urmata de examen bacteriologic direct, insamantare si antibiograma .

Tratament chirurgical - incizie si drenaj .

D) FISTULA STERCORALA

Este o complicatie din ce in ce mai rara, ceea ce dovedeste pe de o parte o mai buna indicatie operatorie, iar pe de alta parte o executie tehnica mai corecta a apendicectomiei. Trebuie suspectata cand apar semne de peritonita intre a patra si a saptea zi post-operatorie .

Etiologie - Ligatura incorecta a bontului apendicular, mai ales cand apendicectomia se face fara infundarea acestuia in bursa cecala;- infundarea necorespunzatoare a bontului : pasi mari ai firului circular, fir incomplet strans, cec cartonat si strangerea firului de bursa pana la sectiunea seromusculoasei .- lezarea cecului sau a ileonului, neobservata la operatia primara ;- devascularizarea cecului, necroza consecutiva ligaturii arterei apendiculare, care uneori da un ram recurent care iriga partea distala a cecului;- apendicectomia in ileita terminala (boala Crohn) .- clisma mare, inalta sau purgativa, post-operatorie .

Clinica : dureri in fosa iliaca dreapta, mai intinse decat in primele zile post-operatorii. Febra, uneori modificarea inflamatorie a plagii, urmata dupa 4-7 zile post-operatorii de evacuarea unei colectii supurate; apoi apare pasajul de gaze si materii fecale in cantitate mica, prin plaga sau pe traiectul tubului de dren suprimat .

Tratament : Tratamentul este, in general, conservator. Cele mai multe fistule stercorale postapendicectomie au tendinta la vindecare spontana. Tratamentul chirurgical se foloseste mai des in fistula stercorala persistenta :

- fistulectomie (dupa injectarea prealabila de albastru de metil 1%) si inchiderea orificiului intern al fistulei, drenaj;

- antibiotice; - reanimare corecpunzatoare .

Cand fistula este urmarea unei apendicectomii pe fondul unei ileite, se va practica ileotranversotomie de excludere, operatie care se executa prin laparotomie mediana subombilicala .

E. PERITONITELE

1. Peritonita de cauza localaa) dupa apendicectomie incompleta. Este foarte rara si apare dupa lasarea pe loc a varfului apendicular (Arsac si Bisset) sau mai ales dupa lasarea pe loc a bazei acestuia (Jayen Aimes) .b) dupa raniri sau devascularizari ale colonului sau ale intestinului subtire.c) dupa gangrena postoperatorie a cecului. Malvy a aratat ca frecventa cea mai mare a acestei complicatii este data de apendicitele acute operate tardiv. Dupa 4-8 zile de la apendicectomie, pe langa semnele locale de peritonita, starea generala se altereaza foarte repede. Reinterventia pune in evidenta o perforatie cecala la distanta de bont. Rezectia limitata, parcelara si sutura consecutiva duce la vindecarea bolnavului. Aceasta complicatie poate apare si dupa apendicita cronica operata .

2. Peritonita de a-5-a ziPellerin a denumit-o sindromul celei de a-5-a zi. Apare

mai ales la copil. Germain si colaboratorii sai dau o frecventa de 5% .

Bolnavul cu evolutie perfecta in primele 4 zile, incepe sa prezinte : febra, dureri abdominale difuze, aparare musculara abdominala, durere la palparea fundului de sac Douglas. Leucocitoza este ridicata (12000), cu neutrofilie .

Dupa Broca, evolueaza dupa tipul de peritonita stenica. Reinterventia pune chirurgul in fata unei peritonite evidente si, dupa evacuarea lichidului serosanguinolent ori usor tulbure, se observa cateva false membrane in regiunea bontului apendicular. Drenajul este suficient pentru vindecarea bolnavului .

Diagnosticul diferential se face cu alte complicatii post-operatorii ale apendicitei acute :

- erori de drenaj;- ocluzii precoce febrile;- supuratii reziduale intraabdominale;- infectia parietala .In toate aceste cazuri, evolutia bolnavului nu este

liniara, ascendenta, iar aceste entitati nu prezinta intervalul

liber intre ziua operatiei si aproximativ cea de-a 5-a zi post-operatorie.

Odata ce s-a instalat sindromul, el trebuie combatut prin tratament medical sau chirurgical, in raport cu tipul sindromului .

a)Cand fenomenele clinice au trasaturile unei peritonite primitive, se incearca mai intai un tratament conservator (antibioterapie, aspiratie gastrica, punga cu gheata pe abdomen, reechilibrare hidroelectrolitica). Daca dupa cateva ore fenomenele clinice, mai ales semnele fizice, n-au tendinta la ameliorare se intervine chirurgical .

b)Cand fenomenele clinice sunt evidente de o leziune ireversibila, se reintervine de urgenta .

Patogenie. Aparitia peritonitei de a 5-a zi presupune absenta imunitatii peritoneale, adica un peritoneu virgin la orice infectie prealabila si mai ales la infectia apendiculara anterioara .

Aceasta explica : raritatea afectiunii, relativa sa frecventa la copil, apendicectomia nemotivata prin leziunile anatomice .

Actul infectant este insasi apendicectomia . O astfel de interpretare justifica :

- evitarea unei apendicectomii inutile;- precautiile operatorii;- aplicarea, la cel mai mic semn de alarma, a unei

antibioterapii cu mare eficacitate. Indicatia reinterventiei chirurgicale apare numai dupa esecul acesteia .

F). OCLUZIA INTESTINALA

Ramane o complicatie frecventa, insa mai putin frecventa decat dupa chirurgia intestinului subtire si mai ales dupa chirurgia rectocolica. Are intotdeauna un caracter de gravitate marcata .

Etiopatogenie : - Apendicectomia in formele grave de apendicita acuta : perforata si abcedata;

- apendicectomia in anumite forme topografice : apendice mezoceliac, apendice pelvin;

- tub de dren incorect plasat sau nemobilizat sau nesuprimat la timp;

- dehiscenta partiala a plagii (a 6-a - a 9-a zi), cu angajare de ansa de intestin subtire si strangularea acesteia .

Cauza este de obicei mixta : inflamatorie si mecanica . Pareza intestinala, urmarea evacuarii unui abces sau prezentei acestuia (abces rezidual), false membrane mezoceliace sau pelvine, ce dubleaza de factorul mecanic prin constituirea in jurul focarului infectios a unui baraj din epiplon si anse intestinale. Aderentele intre anse prin procese de peritonita plastica devine elementul cauzal determinant.

Clinic : In primele 3-4 zile, se gasesc mici semne care tradeaza infectia si pareza intestinala. Dupa a 4-a zi si pana la a 12-a zi, dupa altii pana la a 25-a zi post-operatorie, apar semnele de ocluzie intestinala : durere cu maximum de intensitate in fosa iliaca dreapta, varsaturi, oprirea tranzitului de materii fecale si gaze (acestea cand ocluzia este secundara, cu interval liber). Examenul fizic pune in evidenta un meteorism accentuat, generalizat sau localizat. Bolnavul este palid, anxios, deshidratat (prin varsaturi sau cresterea aspiratului digestiv); starea generala se agraveaza progresiv .

Examenul radiologic este esential si edificator. Diagnosticul diferential trebuie facut cu peritonitele post-operatorii, caracterizate prin facies peritoneal, durere mai putin intensa etc .

Profilaxie : Tratamentul complet al leziunilor, toaleta peritoneala corecta. Drenaj aplicat corect, supravegherea lui si scoaterea sau mobilizarea progresiva a tubului de dren .

Tratament : Tratamentul este chirurgical. Indicatiile reinterventiei : intensitatea durerilor, repetarea varsaturilor, meteorism progresiv, agravarea progresiva a starii generale, absenta febrei si marirea nivelurilor hidraerice, si reaparitia altora pe radiografiile repetate din 6 in 6 ore, cu toata ameliorarea imediata dupa operatia primara .

Reinterventia consta in laparotomie mediana subombilicala, putandu-se constata :

- dilatatie localizata : necesita tratament in functie de cauza si gradul de leziune a ansei volvulate;- aglutinarea anselor cu obstacol mecanic, care impune desfacerea anselor, evacuarea abcesului sau abceselor .

In toate cazurile se vor aplica masurile de reanimare proprii ocluziilor post-operatorii .

TRATAMENTExceptand plastronul apendicular, toate formele de

apendicita acuta au indicatie operatorie de urgenta la prezentare .

Plastronul apendicular (la care tentativa de apendicectomie prezinta pericolul lezarii anselor intestinale aglutinate) se trateaza medical prin : repaus la pat, punga cu gheata, regim hidric, antibioterapie. Evolutia plastronului se urmareste clinic si paraclinic. Daca evoluaza favorabil spre regresiune, operatia se va executa la rece dupa 6-8- saptamani .

Evolutia nefavorabila a plastronului, cu aparitia abcesului, impune interventia chirurgicala de urgenta care consta in incizia si drenajul abcesului. Apendicectomia se face numai daca este posibil. Daca nu a putut fi executata, ea se va face la 3-6 luni de la incizia abcesului .

Obiectivul principal al interventiei este reprezentat de :1. Extirparea apendicelui, aceasta presupunand, in mod

obligatoriu2. Ligatura si sectiunea mezoului apendicular .

Apendicectomia, interventie banala, poate ridica probleme dintre cele mai dificile, si cere respectarea unor principii : 1. Calea de abord trebuie sa fie directa si suficienta .2. Apendicele este un organ de septicitate majora si latenta, aeroba si anaeroba, uneori exacerbata de procese inflamatorii recente; in consecinta trebuie luate toate masurile pentru limitarea poluarii planurilor parietale si a peritoneului .3. Lichidul intraperitoneal, prezentat uneori in cantitate mare, poate deveni un perfect mediu de cultura pentru microbismul bontului apendicular .4. Ligatura arterei apendiculare trebuie facut corect, esuarea acesteia putand pune in pericol viata bolnavului; tromboza

vaselor apendiculare in cursul apendicitei acute este o realitate dar pe care nu trebuie sa contam, in afara hemostazei adevarate, chirurgicale .5. Bontul apendicular trebuie tratat cu toata consideratia, dupa principiul oricarui bont mucos intraperitoneal. 6. Apendicectomiile incomplete pot reedita apendicite acute adevarate, greu de diagnosticat, in prezenta cicatricii, stigmat al unei apendicectomii anterioare .7. Apendicectomia fara apendicectomie intruneste, pentru situatii bine determinate, preferintele medicilor. 8. Lasarea apendicelui pe loc poate deveni licita, in situatii dificile (bloc apendicular abcedat) sau cand amploarea leziunilor peritoneale este deosebita, urmand ca apendicectomia sa se faca intr-un timp ulterior; nu vom neglija sa avizam bolnavul sau familia lui asupra acestui amanunt. 9. Intr-o serie de cazuri, chiar absenta peritonitei, dar pentru apendicectomiile dificile, drenajul cavitatii perinoneale nu este lipsit de interes .10. Pentru apendicitele acute, mai ales cu peritonite se pledeaza pentru peretele deschis, ca o modalitate de interes; nu sunt rare situatiile in care se sutureaza peretele abdominal in jurul unui tub de dren, pentru ca in zilele urmatoare, plaga infiltrata, evident supurata, cu fuzee parietale, mai mult sau mai putin profunde, sa duca in situatia in care sa desfacem firele de sutura, ceea ce ne pune in situatia unui perete deschis in mod secundar. Un perete deschis de la inceput, poate oferi posibilitatea unui acces mai facil in cavitatea peritoneala, pentru ameliorarea drenajului sau evacuarea unor colectii si nu are neajunsuri particulare, rareori fiind necesara aplicarea unor fire de apropiere a buzelor plagii. Sigur ca nu se poate reduce problematica apendiculara la aceea a peretelui abdominal, dar acesta poate deveni un factor de patologie indusa, care poate evolua pe cont propriu, cu diverse manifestari si grade de afectare .

Indicatiile apendicectomiei sunt reprezentate de :1. Leziunile inflamatorii, care realizeaza :

a) indicatii absolute : apendicita acuta, cu diversele ei variante :- apendicita acuta gangrenoasa, flegmonoasa- apendicita acuta perforata cu :

abces apendicular, cu peritonita :

- localizata sau- generalizata

peritonita de origine apendiculara blocul apendicular abcedat .

b) indicatii relative : colica apendiculara, apendicita acuta simpla sau congestiva; apendicita cronica .

2. Tumorile apendiculare : de principiu, simpla apendicectomie, interventie limitata si necorespunzatoare din punct de vedere oncologic, nu poate fi considerata satisfacatoare; in realitate, conditiile practicii de fiecare zi ne pun in fata a doua situatii : fie ca leziunile locale nu trezesc nici un fel de

suspiciune, chirurgul realizeaza apendicectomia, iar diagnosticul e revelat tardiv, cand bolnavul se afla de multa vreme la domiciliu, pe baza examenului histopatologic al apendicelui extirpat, daca chirurgul a avut inspiratia sa ceara un astfel de examen sau daca o face - mai corect - sistematic; chiar cu diagnosticul in fata este putin probabil ca bolnavul, vindecat si intr-o stare excelenta (nu ma supara absolut nimic !), sa mai accepte o interventie de amploare .

cand exista totusi aspecte lezionale macroscopice care ne trezesc suspiciunea unei etiologii neoplazice, este corect sa ne diferentiem atitudinea :- fie sa inchidem bolnavul, urmand sa reintervenim cand vom avea un diagnostic corect, pe un bolnav pregatit, fie - sa realizam totusi apendicectomia in scop bioptic, sub protectia unui drenaj, in ambele situatii fiind obligati sa avizam bolnavul sau familia acestuia .

In aceste conditii, tumorile proprii apendicelui prilejuiesc indicatii diferentiate, in raport cu tipul de tumora :a) CARCINOIDUL, situat mai ales la nivelul varfului

apendicular (in din cazuri), poate fi rezolvat prin simpla apendicectomie si rezectia corecta a mezoului apendicular; se vor controla si ganglionii regionali si in caz de suspiciune de invazie metastatica se va recurge la hemicolectomie;

b) ADENOCARCINOMUL suspectat reclama hemicolectomia dreapta; in cazurile surpriza se poate recurge la o reinterventie, sau cel putin la o dispensarizare corecta si activa .

c) MUCOCELUL APENDICULAR poate imbraca doua forme : una benigna, produsa prin simpla obstructie a

lumenului si degenerare mucoasa, forma care nu reclama precautii speciale ci numai urmarire in timp, si

=o forma maligna (gradul 1 al unui adenocarcinom papilar) care implica o atentie speciala pentru a nu fragmenta organul si a nu disemina mucocelul (daca aceasta nu s-a produs deja !), care poate determina pseudomixonul peritoneal, sever si malign prin recidiva .

CONTRAINDICATII :

1. Blocul apendicular sau plastronul apendicular este forma de vindecare naturala, spontana, a apendicitei acute, in care organismul a reusit sa limiteze si sa rezolve, pe cont propriu, afectiunea; o apendicectomie in aceste conditii (edem, infiltratie lemnoasa) este foarte dificila daca nu imposibila si inutila; sub tratamentul rezolutiv (repaos, antibiotice, punga cu gheata) fenomenele pot retroceda, blocul se poate resorbi, apendicectomia fiind amanata la peste 6-8 saptamani . Trebuie sa fim atenti ca blocul apendicular sa nu ascunda un neoplasm de ceco-ascendent dar urmarirea corecta a bolnavului si evolutia unuia sau a celuilalt sunt suficient de sugestive pentru a le putea diferentia .

2. Blocul apendicular abcedat, deschis in peritoneu, poate impune interventia de rezolvare a peritonitei secundare fara a ne adresa apendicelui, mai ales cand acesta nu se preteaza la o extirpare simpla.

3. Tumorile apendiculare in circumstantele aratate mai sus .

Tehnica apendicectomiei fara infundarea bontului apendicular cuprinde :

A. Calea de abord - incizia in vartej :1.Incizie de 2,5-3 cm in fosa iliaca dreapta, paralela sau

chiar in pliul abdominal, apropiata de orizontala, pe linia spino-ombilicala, la unirea treimii externe cu cele doua interne; hemostaza cu termocauterul .

2. In timp ce bratele unei pense anatomice lungi tin departate buzele plagii cutanate, cu ajutorul unei pense hemostatice fara dinti, se disociaza grasime si tesutul celular cutanat, pana se ajunge la aponevroza marelui oblic, care se recunoaste vizual .

3.Pensa hemostatica, patrunsa printr-o mica bresa aponevrotica, efectuata cu varful bisturiului, disociaza in lung aponevroza marelui oblic, pe distanta plagii cutanate .

4. Se introduc bratele pensei anatomice intre buzele aponevrozei marelui oblic, facand loc pensei hemostatice care, manuita cu dexteritate, disociaza, prin cateva miscari dozate de deschidere, micul oblic, tranversul si fascia transversalis, in lungul fibrelor lor .

5.Acroseaza peritoneul pe care-l exteriorizeaza in plaga .

6. Sectiunea peritoneului si reperajul cu doua pense fine cu dinti incheie abordul si accesul in peritoneu .

B. Explorarea intraperitoneala C. Exteriorizarea cecului sau numai a apendicelui, dupa

acrosare directa sau dupa rularea cecului. Aprecierea morfologiei organului prins intr-o pensa in inima, ne va confirma diagnosticul si indicatia operatorie .

D. Trecerea firului (nylon 8 sau 9) de ligatura a vaselor apendiculare se face la baza apendicelui, prin transfixia directa a mezoului pus usor sub tensiune odata cu apendicele, la vedere, avand grija sa nu lezam seroasa cecala .

E.Ligatura mezoului apendicular se face perpendicular pe directia vasului, fara a tractiona mezoul .

F. Sectiunea mezoului apendicular se face simplu, in asa fel incat sa pastram un bont mic dar sigur; apendicele ramane liber, tractionat in axul sau, in timp ce din acesta, la circa 1 cm deasupra bazei, se observa o sangerare activa chiar daca de debit redus .

G. Ligatura apendicelui se face cu acelasi fir de ligatura a mezoului apendicular, cat mai aproape de baza de implantare, dozat, progresiv, cu atentie sa nu se rupa firul si sa nu se tractioneze mezoul si cecul; se plaseaza o pensa fina pe nodul de ligatura a bontului apendicular care este incredintata ajutorului, dupa care, sub o alta pensa plasata pe apendice, la distanta convenabila se realia .

H. Sectiunea apendicelui cu termocauterul, care insista suficient asupra mucoasei bontului apendicular .

I. Reintegrarea cecului incheie apendicectomia propriu-zisa

J. Controlul peretelui, retragerea departatoarelor .K. Sutura pielii cu un fir destul de larg, in X incheie

interventia chirurgicala .Variantele tehnice, destul de numeroase, privesc fiecare

timp al interventiei si chiar fiecare chirurg in parte .

INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Apendicectomia dificila poate surveni si in cazul apendicitei cronice dar, mai ales, al celei acute . Dificultatile au drept geneza si realitatile morfotopografice ale apendicelui dar si elemente tactice sau tehnice :a) Calea de abord necorespunzatoareb) Ruptura apendicelui gangrenos, friabil sau deschiderea

lumenului unui apendice sub tensiune, gata sa sparga; aceeasi mentiune si pentru mezoul friabil sau infiltrat inflamator .

c) Desirarea seroasei cecului, pe diverse intinderi, nu trebuie sa treaca neobservata; accidentul impune aplicarea unor fire corecte, in U, X sau in bursa, nepenetrante; acelasi lucru trebuie facut si in cazul unor hematoame subseroase cecale .

d) Ruptura mezoului apendicular sau deraparea ligaturii de pe mezoul insuficient sau foarte friabil, urmate de sangerare abundenta .

e) Deraparea ligaturii de pe bont si deschiderea cecului la nivelul implantarii apendiculare isi au sursa in insuficienta strangere a firului sau pastrarea unui bont apendicular nesigur; aplicarea unui nou fir de ligatura, pe bontul repensat, sutura cu fir in X sau realizarea unei burse suplimentare rezolva accidentul .

f) Ruptura planurilor parietale, mai ales a musculaturii, prin tractiune si disociere brutala, cu hematom in masa musculara

g) Alte accidente : inteparea sau lezarea unei anse intestinale, ratacirea in spatiul extraperitoneal si poluarea septica a acestuia

INGRIJIRI SI ALIMENTATIE

Pregatirea preoperatoriePentru cazurile de urgenta pregatirea este minima, se

rezuma la efectuarea preanesteziei, singura interventia chirurgicala putand aduce vindecarea bolnavului si limita complicatiile posibile si severe. In cazurile de urgenta, in apendicita acuta, amanarea doar cu cateva ore a interventiei, poate transa intre o apendicita fara sau cu peritonita .

Cei care nu reprezinta o urgenta beneficiaza de masurile de ordin general :

a) dieta - acestor bolnavi li se va recomanda o dieta alimentara normala pana in ziua operatiei. Regimul alimentar (lichide, proteine, glucide, lipide) trebuie sa asigure 2000 calorii pe zi

b) Igiena bolnavului trebuie sa fie riguroasa si avuta in vedere inca de la internare. Baia generala este obligatorie. Nu se admite lenjeria particulara. In dimineata interventiei bolnavul va fi ras in regiunea campului operator .

c) Evacuarea continutului intestinal prin clisme evacuatoare, in seara zilei dinaintea operatiei si in dimineata respectiva cu cel putin 4-6 ore inaintea interventiei. Nu se folosesc purgative sau solutii saline deoarece congestioneaza si irita intestinul, produc tulburari hidroelectrolitice (deshidratare) si hemoconcentratie .

d) alte masuri, dupa caz, in cazul bolnavilor cu risc operator, o explorare biologica sau a aparatelor (pulmon, cord), mai ales pentru formele grave, cum sunt apendicitele hipertoxice ale copilului .

ANESTEZIE

Anestezia pentru apendicectomie poate fi oricare, in raport cu datele oferite de subiect :

anestezia locala sau loco-regionala - prin infiltratie in piele, tesut subcutan si in

profunzimea planurilor operatorii a novocainei 0,5-1%, xilina 1% etc. Se foloseste premedicatie cu efect analgezic tranchilizant si efect vagolitic, mialgin 100 mg, Diazepam 10 mg si Atropina 0,5 mg intramuscular cu 60 minute preoperator .

- de contact (topica) - prin refrigerare cu Kelen (clorura de etil). Se mai foloseste cocaina pentru blocarea perceptiei dureroase din mucoase si conjunctiva 1 mg/kg corp/ 24 ore sau xilina 200 mg/ 24 ore solutie 1-5% .

anestezia de conducere :

- rahianestezia comuna, unilaterala dreapta. Preanestezie mai ales vagolitica (atropina) si tranchilizanta (diazepam) si mai rar analgetica (mialgin). Anestezicul, xilina, 80-100 mg, va fi injectat lent, fara presiune, fara barbotaj .

- anestezie peridurala - cu plasarea acului intre ligamentul galben si duomater. Preanestezie identica. Anestezic xilina 2% in cantitate de 20 ml=400 mg. Se poate asocia adrenalina 1% - 0,1 ml .

anestezie generala - intravenoasa, intramusculara, ventilatorie, poate fi folosita mai ales la copii .

anestezie generala cu I.O.T. recomandata in apendicectomii grave cu peritonita de origine apendiculara toxica .

Instrumentar :Comun - tava pentru interventii abdominale mijlocii;Special - termocauter, aspirator, valve mai mari,

departatoare autostatice. Eventual, echipamentul pentru chirurgie colioscopica .

Bolnavul - in decubit dorsal comun, cu membrele in abductie pentru perfuzie si tensiometru .

Ingrijire postoperatoriePostoperator, se are in vedere, urmarirea clinica a

bolnavilor gravi, realizandu-se astfel o terapeutica optima si o depistare precoce a complicatiilor care pot surveni.

Principalii parametri monitorizati sunt :

1. Aparatul cardio-vascular - pulsul periferic, tensiunea arteriala, alura ventriculara, presiunea venoasa centrala, ECG .

2. Aparatul respirator - frecventa si ritmul respiratiei, amplitudinea miscarilor respiratorii .

3. Aparatul urinar - curba diurezei cu debitul urinar, in ml pe ora, densitatea urinei, ureea sangvina si ureea urinara .

4. Aparatul digestiv - starea abdomenului, staza gastrica (cantitate, calitate) .

5. Curba febrila .Ingrijirea postoperatorie obisnuita consta in :

a) pozitia bolnavului in pat - decubit dorsal

b) calmarea durerii postoperatorii - intensitatea durerii postoperatorii urmeaza o curba ascendenta cu maximum in noapte ce urmeaza operatiei, pentru ca apoi sa diminueze progresiv, la 48 ore postoperatorii. Analgeticele pe baza de opiacee se folosesc cu prudenta pentru ca deprima respiratia, accentueaza pareza postoperatorie si mascheaza eventualele complicatii.

c) mobilizarea bolnavului cat mai precoce. Se previn astfel complicatii ca : tromboflebite, bronhopneumonii, escare.

d) reluarea alimentatiei - initial doar apa si ceai putin indulcit in cantitati mici, apoi din ce in ce mai mari. Ulterior se prescriu supa de zarzavat strecurata, sarata normal, iaurt, lapte, piure de legume, carne fiarta sau fripta, in functie de reluarea tranzitului .

e) reluarea tranzitului intestinal. In mod normal la 48-72 ore de la operatie, pareza postoperatorie dispare si bolnavul emite gaze, apoi are primul scaun .

Pentru combaterea parezei se folosesc : alfa-blocant + colinagonist (Plegomazin + Miostin), ulei de ricin sau parafina administrat per os sau sonda nazo-gastrica, supozitoare emoliente . Reaparitia parezei intestinale sau mentinerea ei cu toate masurile de combatere, alaturi de alte semne, indica de regula o complicatie inflamatorie peritoneala.f) prevenirea si combaterea complicatiilor inflamatorii :- complicatiile pulmonare se previn prin aspirarea secretiilor, gimnastica respiratorie, masaj toracic, mucolitice, tuse asistata, antibiotice;- complicatiile trombo-embolice se previn prin mobilizare precoce dar supravegheata, anticoagulante;- complicatiile urinare se previn prin evitarea sondajului vezical, medicatie de stimulare a mictiunii (alfa si betablocante) .g) supravegherea evolutiei plagii si drenajului.

Ingrijirea locala are in vedere mobilizarea si permeabilizarea tuburilor de dren si suprimarea lor pe masura ce devin inactive. Plaga va fi controlata zilnic la vizita. Daca evolutia este normala ea este supla, nedureroasa, iar pansamentul este curat. In aceasta situatie pansamentul se schimba la doua zile. Pansamentul imbibat cu secretii se schimba zilnic, iar daca secretia este abundenta

(supuratie masiva, fistule etc) se schimba de mai multe ori pe zi, pentru a evita iritarea pielii prin stagnarea secretiilor .

Evolutia plagii poate fi uneori nefavorabila. Aparitia unei stari febrile (38-390C) in a treia zi, a patra zi dupa operatie insotit de senzatie de tensiune, durere, usturime la nivelul plagii, obliga la controlul plagii. La ridicarea pansamentului se observa o zona congestionata (plaga rosie, care bombeaza; tegumentele locale au temperatura crescuta), mai mult sau mai putin intinsa la nivelul si in jurul plagii. Daca apare puroi se impune scoaterea firelor (partiala sau totala), debridarea plagii, spalarea ei cu apa oxigenata si cloramina si eventual drenarea ei. Se va recolta puroi intr-o eprubeta sterila pentru examenul bacteriologic si antibiograma. Plagile supurate expun la randul lor la complicatii severe (septicemii, gangrene etc) .

In cazul drenajului, cand secretiile din interior se reduc, tuburile vor fi mobilizate, scurtate, si fixate cu ace de siguranta. Indepartarea lor definitiva se va face numai de catre chirurgul operator .

ANALIZA FINALA

Sechelele postoperatorii sunt rare in cazul apendicectomiilor simple sau complicate. Sechelele apartin peritonitei apendiculare, cea mai frecventa complicatie abdominala si care poate induce procese mai mult sau mai putin difuze de periviscerita, cu potential sechelar. Cicatricile inestetice, vicioase, cheloide sunt mai rare, subiectii afectati de apendicita fiind mai ales cei tineri. Eventratiile postoperatorii pot surveni, cu diverse grade de disconfort digestiv si pot impune interventii corectoare. Granulomul de fir nu este foarte rar si poate reclama incizii de extragere a firelor sau de drenaj al microabceselor din jurul firului .

Mortalitatea, chiar daca este apropiata de zero, exista si pentru cazurile necomplicate, pentru a urca, chiar in conditiile chirurgiei moderne, pana la 10% pentru formele complicate. Peritonita apendiculara este creditata cu o evolutie dificila, cu atat mai mult cu cat si astazi, sub masca indigestiilor, colitelor, gripei sau colicilor renale si sub tratamente incorecte, diagnosticul este inca tardiv. De remarcat ca tocmai copii si varstnicii platesc un greu tribut acestei banale afectiuni .

Prognosticul este favorabil, cu exceptia acelor cazuri cu evolutie dificila si trenanta, care reclama o urmarire permanenta

BIBLIOGRAFIE

D. Vasile si M. Grigoriu- Chirurgie si specialitati inrudite

Virgil Razesu - Chirurgie generala

Dan Radulescu - Caiete de chirurgie practica

Al. Grigorescu - Complicatii precoce in chirurgia digestiva

Dan Gerota - Explorarea chirurgicala a abdomenului

Al. Varna - Chirurgie infantila si ortopedie

Constantin Rusnac - Sindroame in pediatrie

Serban Cretu - Copilul sanatos si bolnav

P L A N D E I N G R I J I R E NR. 1

CULEGERE DE DATESurse : - pacient

- foaie de observatie- echipa de sustinere

DATE FIXE :NUME SI PRENUME :TIMIRAS GABRIEL SEX : masculin VARSTA SI DATA NASTERII : 05.08.1984NATIONALITATEA : romanaRELIGIE : ortodoxaALERGIE : nu prezinta. Testul la xilina (-)INFORMATII FIZICE OBIECTIVE : G = 60 kg H = 1,85 m T.A. = 125/60 mmHg T = 36,8 C grup sg. = A II Rh = +

DATE VARIABILE :DOMICILIU : BUZAU, com. Naeni, sat ProscaCONDITII DE LOCUIT : Casa cu 4 camere, salubraOCUPATIE : somerECHIPA DE SUSTINERE : familiaDATA INTERNARII : 13.01.2004DATA EXTERNARII : 19.01.2004MOTIVELE INTERNARII : - dureri in fosa iliaca dreapta - greturi, varsaturi

- cefaleeISTORICUL BOLII :Pacientul in varsta de 20 ani se prezinta pe sectia de Chirurgie cu dureri in fosa iliaca dreapta. Se interneaza pentru interventie chirurgicala si tratament chirurgical.

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE : apendicita acutaDIAGNOSTICUL LA 72 ORE : apendicita acuta flegmonoasaTEHNICA OPERATORIE : apendicectomie

TEHNICA DE ANESTEZIE : rahianestezie

ANAMNEZA

AHC : nu prezinta un arbore genealogic cu boli ereditare.

APP : neaga boli infecto-contagioase si dermato-venerice .

EXAMEN CLINIC GENERAL

ASPECTUL CAPULUI - de marime normalaASPECTUL FACIESULUI - palid, anxios, nu are cicatriciASPECTUL GURII - BUZE - normal colorate

- LIMBA - normal colorata- DANTURA - normala

ACUITATE VIZUALA - NormalaACUITATE AUDITIVA - auz normalACUITATE OLFACTIVA - olfactie normala; nu prezinta obstructie nazala, nici deviatie de septSENSIBILITATE DUREROASA - dureri in fosa iliaca dreaptaSENSIBILITATE TACTILA - hiperestezie cutanata in fosa iliaca dreaptaSEMNE PARTICULARE - nu prezintaTEMPERATURA - afebrilSTARE GENERALA - alterata de durere, greturi, varsaturiTEGUMENTE SI MUCOASE - normal colorateSISTEM MUSCULO-ADIPOS - normal reprezentatSISTEM GANGLIO-LIMFATIC - nepalpabilSISTEM OSTEO-ARTICULAR - integruAPARAT RESPIRATOR - torace normal conformat

- murmur vezicular prezentAPARAT CARDIO-VASCULAR Cord in limite normale

- zgomote cardiace ritmice

APARAT DIGESTIV Abdomen normal, confirma dureri in fosa iliaca dreaptaAPARAT URO-GENITAL - loje renale libere

- mictiuni fiziologiceSISTEM NERVOS - orientare temporo-spatiala si R.O.T. normaleSISTEM ENDOCRIN - activitate hormonala normala

- complex glandular echilibratSTARE PSIHICA normala

EXAMEN CLINIC LOCALAbdomen suplu, dureros la palpare in fosa iliaca dreapta,

semn BLUMBERG (+) .

ELEMENTE DE IGIENA

IGIENA ALIMENTATIEI : 3 mese principale (dimineata, pranz si seara) si 2 gustari (10.00, 17.00) zilnic .IGIENA CORPORALA : baie partiala zilnica si generala o data la 3 zile .OBICEIURI DE VIATA : nu fumeaza, nu consuma alcool, rar cafeaPROBLEME ACTUALE : - durere in fosa iliaca dreapta

- imobilitate- astenie psiho-fizica- restrictie alimentara- tranzit intestinal absent- subfebrilitate

PROBLEME POTENTIALE : - deshidratarea-aparitia complicatiilor, soc, hipertermie

DIAGNOSTICUL NURSING

1. DIFICULTATEA DE A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE manifestata prin dispnee de decubit, usoara tahicardie, avand ca sursa de dificultate interventia chirurgicala, durerea post-operatorie, anxietate, postura .

2. DIFICULTATEA DE A MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE NORMALE manifestata prin subfebrilitate avand ca sursa de dificultate durerea, anxietatea, plaga operatorie .

3. DIFICULTATEA DE A SE ALIMENTA manifestata prin intreruperea alimentatiei, greturi, varsaturi, avand ca sursa de dificultate diagnosticul medical si interventia operatorie .

4. DIFICULTATEA DE A ELIMINA manifestata prin intreruperea tranzitului intestinal cu sursa de dificultate interventia chirurgicala .

5. DIFICULTATEA DE A DORMI SI A SE ODIHNI manifestata prin insomnie, oboseala, incomoditate cu sursa de dificultate durerea, disconfortul, anxietatea .

6. DIFICULTATEA DE A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA manifestata prin imobilitate ca metoda de recuperare avand ca sursa de dificultate rahianestezia si plaga operatorie.

7. DIFICULTATEA DE A AVEA TEGUMENTE SI MUCOASE CURATE manifestata prin tegumente acoperite de transpiratie cu sursa de dificultate imobilitatea, subfebrilitate .

8. DIFICULTATEA DE A SE IMBRACA SI DEZBRACA manifestata prin incapacitatea de a se imbraca si dezbraca avand ca sursa de dificultate plaga operatorie, durere, imobilitate partiala .

9. DIFICULTATEA DE A COMUNICA manifestata prin comunicare ineficienta la nivel afectiv cu sursa de dificultate starea de apatie, anxietate, durere .

10. DIFICULTATEA DE A EVITA PERICOLELE manifestata prin vulnerabilitate fata de pericole, afectare fizica si psihica, cu sursa de dificultate durerea, limitarea partiala a miscarilor, neancredere, frica, plaga operatorie .

11. DIFICULTATEA DE A INVATA manifestata prin cunostinte ineficiente, lipsa de informatie, avand ca sursa de dificultate durerea, anxietate, stres, mediu necunoscut .

12. DIFICULTATE DE A ACTIONA CONFORM CREDINTELOR SI VALORILOR PROPRII cu manifestarea de dependenta, frustrarea si sursa de dificultate durere, surmenaj, anestezie .

13. DIFICULTATEA DE A SE RECREEA manifestata prin nesatisfacerea nevoii de a se recreea avand ca sursa de dificultate lezarea integritatii fizice, durere, anxietate, neadaptare la rolul de bolnav .

EVALUARE FINALA

Pacientul Timiras Gabriel varsta de 20 ani, este internat in Spitalul Judetean Buzau, in Sectia de Chirurgie, la data de 13.01.2004, datorita urmatoarelor simptome :

- durere in fosa iliaca dreapta;- greturi, varsaturi alimentare;- cefalee .Se stabileste diagnosticul de apendicita si se trateaza

chirurgical. Pacientul este externata la data de 19.01.2004

prezentand :- stare generala vindecata;- plaga operatorie cu evolutie favorabila;- apetit normal;- tranzit intestinal normal .Se recomanda pacientului :- Evita eforturile fizice numai 30 zile. - regim alimentar echilibrat;

- revenirea la control chirurgical dupa 7 zile .

PLAN DE INGRIJIRE NR. 2

CULEGERE DE DATESURSE : - pacienta

- foaie de observatie- echipa de sustinere

DATE FIXENUME SI PRENUME : DOBRE ROXANA GEORGIANASEX : femininVARSTA SI DATA NESTERII : 09.05.1988NATIONALITATE : romanaRELIGIE : ortodoxaALERGIE : nu prezintaINFORMATII FIZICE OBIECTIVE : G = 55 kg

H = 1,60 m T.A.= 110 / 80 mmHg

T = 36,5 C grup sg. = 0 I

Rh = +DATE VARIABILE

DOMICILIUL : Buzau, str. Dorobanti, bl. I B /25,ap.4 CONDITII LOCUIT : Apartament 2 camereOCUPATIE : eleva ECHIPA DE SUSTINERE : familia

DATA INTERNARII : 29.01.2004DATA EXTERNARII :03.02.2004 MOTIVELE INTERNARII : - dureri fosa iliaca dreapta

- greturi, varsaturi .ISTORICUL BOLII : Bolnava declara ca de 3 zile acuza

dureri in fosa iliaca dreapta, greturi, varsaturi. Se prezinta in serviciul chirurgie pentru precizarea diagnosticului si conduita terapeutica .

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE : Apendicita acutaDIAGNOSTICUL LA 72 ORE : apendicita acuta

flegmonoasaTEHNICA OPERATORIE : apendicectomie

TEHNICA DE ANESTEZIE : anestezie generala i.v.

ANAMNEZA

AHC : nu prezinta un arbore genealogic cu boli ereditare.APF : menarha 13 ani, ciclu menstrual normal.APP : neaga boli infecto-contagioase si dermato-venerice.

EXAMEN CLINIC GENERAL

ASPECTUL CAPULUI : de marime normalaASPECTUL FACIESULUI : anxios, palid, fara semne particulareASPECTUL GURII : - BUZE : normal colorate

- LIMBA : normal colorata- DANTURA : sanatoasa

ACUITATE VIZUALA : ochii normal sanatosiACUITATE AUDITIVA : auz normalACUITATE OLFACTIVA : olfactie normala, nu prezinta obstructie nazala, nici deviatie de sept.SENSIBILITATE DUREROASA : dureri fosa iliaca dreapta.SENSIBILITATE TACTILA : hiperestezie cutanata.SEMNE PARTICULARE : nu prezinta.TEMPERATURA : afebrila

STARE GENERALA : alterata de durere, greturi, varsaturi.TEGUMENTE SI MUCOASE : normal colorate.SISTEM MUSCULO-ADIPOS : normal reprezentat.SISTEM GANGLIO-LIMFATIC : nepalpabil.SISTEM OSTEO-ARTICULAR : integru.APARAT RESPIRATOR : - torace normal conformat - murmur vezicular prezent bilateral, fara raluri.APARAT CARDIO-VASCULAR : - zgomot cardiac ritmic

- clinic normalAPARAT DIGESTIV : - ficat si splina normale, nepalpabile

- tranzit intestinal normal- greturi, varsaturi, dureri in fosa iliaca dreapta

APARAT URO-GENITAL : - loje renale libere, nedureroase - mictiuni fiziologice.

SISTEM NERVOS : - orientare temporo-spatiala si ROT mormaleSISTEM ENDOCRIN : - activitate hormonala normala.

- complex glandular echilibrat.STARE PSIHICA : - normala.

EXAMEN CLINIC LOCAL

Abdomen suplu, mobil cu respiratia, dureros spontan si la palpare in fosa iliaca dreapta. Semn BLUMBERG (+) .

ELEMENTE DE IGIENA

IGIENA ALIMENTATIEI - 3 mese principale si 2 gustari pe ziIGIENA CORPORALA - baie partiala zilnica si generala la 3 zileOBICEIURI DE VIATA - nu fumeaza, nu consuma alcool si cafeaPROBLEME ACTUALE - durere fosa iliaca dreapta

- greturi si varsaturi.PROBLEME POTENTIALE - deshidratare

- aparitia complicatiilor- soc, hipertermie .

DIAGNOSTICUL NURSING

1. DIFICULTATEA DE A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE manifestata prin dispnee de decubit, usoara tahicardie, avand ca sursa de dificultate interventia chirurgicala, durere post-operatorie, anxietate, postura .2. DIFICULTATEA DE A MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE NORMALE manifestata prin subfebrilitate avand ca sursa de dificultate durerea si interventia operatorie .3. DIFICULTATEA DE A SE ALIMENTA manifestata prin intreruperea alimentatiei, greturi, varsaturi, avand ca sursa de dificultate diagnosticul medical si interventia operatorie .4. DIFICULTATEA DE A ELIMINA manifestata prin varsaturi, intreruperea tranzitului intestinal avand ca sursa de dificultate interventia chirurgicala .5. DIFICULTATEA DE A DORMI SI A SE ODIHNI manifestata prin insomnie, oboseala, incomoditate cu sursa de dificultate durerea, disconfortul, anxietatea .

6. DIFICULTATEA DE A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA manifestata prin imobilitate ca metoda de recuperare cu sursa de dificultate anestezia generala si plaga operatorie .7. DIFICULTATEA DE A AVEA TEGUMENTE SI MUCOASE CURATE manifestata prin tegumente acoperite de transpiratie cu sursa de dificultate imobilitatea, subfebrilitatea .8. DIFICULTATEA DE A SE IMBRACA SI DEZBRACA manifestata prin incapacitatea de a se imbraca si dezbraca avand ca sursa de dificultate plaga operatorie, durere, imobilitate partiala .9. DIFICULTATEA DE A COMUNICA manifestata prin comunicare ineficienta la nivel afectiv cu sursa de dificultate starea de apatie, anxietate, durere .10. DIFICULTATEA DE A EVITA PERICOLELE manifestata prin vulnerabilitate fata de pericole, afectare fizica si psihica cu sursa de dificultate durerea, limitarea partiala a miscarilor, neancredere, frica, plaga operatorie .11. DIFICULTATEA DE A INVATA manifestata prin cunostinte insuficiente, lipsa de informatie, avand ca sursa de dificultate durerea, anxietatea, stres, mediu necunoscut .12. DIFICULTATEA DE A ACTIONA CONFORM CREDINTELOR SI VALORILOR PROPRII cu manifestarea de dependenta frustrarea si surse de dificultate durere, surmenaj, anestezie .13. DIFICULTATEA DE A SE RECREEA manifestata prin nesatisfacerea nevoii de a se recreea avand ca sursa de dificultate lezarea integritatii fizice, durere .

EVALUARE FINALA

Pacienta Dobre Roxana Georgiana, in varsta de 16 ani, este internata in Spitalul Judetean Buzau, in sectia de chirurgie, la data de 29.01.2004 datorita urmatoarelor simptome :

- durere in fosa iliaca dreapta;- greturi;- varsaturi .Se stabileste diagnosticul de apendicita acuta si se

trateaza chirurgical .

Pacienta este externata la data de 03.02.2004 prezentand :

- stare generala vindecata;- plaga operatorie cu evolutie favorabila;- apetit normal;- tranzit intestinal normal .Se recomanda pacientei :- Evita eforturile fizice relativ 30 zile;- Regim alimentar echilibrat;- Revenirea la control chirurgical dupa 7 zile .- Scutire de frecventa scolara pentru zilele de spitalizare.

PLAN DE INGRIJIRE NR. 3

CULEGERE DE DATESURSE : - pacient

- foaie de observatie- echipa de sustinere .

DATE FIXE : NUME SI PRENUME : CALIN NICOLAE FLORIN

SEX : masculin VARSTA SI DATA NASTERII : 02.08.1994NATIONALITATEA : romanaRELIGIE : ortodoxaALERGIE : nu prezintaINFORMATII FIZICE OBIECTIVE : G = 50 kg H = 1,20 m

T = afebrila grup sg. = A III

Rh = +DATE VARIABILE : DOMICILIU :Buzau, com. MereiCONDITII DE LOCUIT : casa 4 camere, 3 persoaneOCUPATIE :elevECHIPA DE SUSTINERE : familiaDATA INTERNARII : 09.01.2004DATA EXTERNARII : 14.01.2004MOTIVELE INTERNARII : -. dureri fosa iliaca dreapta

- greturi, varsaturi .

ISTORICUL BOLII : Pacientul in varsta de 10 ani se prezinta pe sectia de Chiurgie cu dureri in fosa iliaca dreapta. Se interneaza pentru interventie chirurgicala si tratament chirurgical.

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE: Apendicita acuta

DIAGNOSTICUL LA 72 ORE : Apendicita acuta flegmonoasaTEHNICA OPERATORIE : apendicectomieTEHNICA DE ANESTEZIE : anestezie generala, I.O.T.

ANAMNEZAA.H.C. : nu prezinta un arbore genealogic cu boli ereditareA.P.F. : primul copil nascut normal, la 9 luni, cu APGAR 10.

Vaccinat la termen .A.P.P. : nu a avut boli infecto-contagioase si dermato-venerice .

EXAMEN CLINIC GENERAL

ASPECTUL CAPULUI : de marime normalaASPECTUL FACIESULUI : palid, anxiosASPECTUL GURII : BUZE : normal colorate LIMBA : normal colorata DANTURA : dentitie normalaACUITATE VIZUALA : vedere normalaACUITATE AUDITIVA : auz normalACUITATE OLFACTIVA : simt olfactiv normal dezvoltatSENSIBILITATE DUREROASA:dureri la palpare fosa iliaca dreaptaSENSIBILITATE TACTILA : hiperestezie cutanataSEMNE PARTICULARE : nu prezintaTEMPERATURA : afebrilSTARE GENERALA : alterata de durereTEGUMENTE SI MUCOASE : normal colorateSISTEM MUSCULO-ADIPOS : normal reprezentatSISTEM GANGLIO-LIMFATIC : nepalpabilSISTEM OSTEO-ARTICULAR : integruAPARAT RESPIRATOR : torace normal conformat. Alura

respiratorie, 18 respiratii/minut, spontane. Murmur vezicular normal bilateral .APARAT CARDIO-VASCULAR : zgomote cardiace ritmice, fara sufluri supraadaugate. Artere periferice perceptibile AV= 80 b/minAPARAT DIGESTIV : abdomen suplu, mobil, dureros, spontan la palpare in fosa iliaca dreapta. Ficat si splina

nepalpabile. Tranzit intestinal prezent .APARAT URO-GENITAL : - loje renale libere

- mictiuni fiziologice.SISTEM NERVOS : orientare temporo-spatiala si R.O.T. normaleSISTEM ENDOCRIN : activitate hormonala normalaSTARE PSIHICA : normala .

EXAMEN CLINIC LOCAL

Abdomen suplu, mobil cu respiratia, dureros spontan si la palpare in fosa iliaca dreapta. Semn BLUMBERG (+)

ELEMENTE DE IGIENA

IGIENA ALIMENTATIEI : 3 mese principale si 2 gustari zilnicIGIENA CORPORALA : baie partiala zilnica si generala la 2 zile .PROBLEME ACTUALE : - durere spontana

- imobilitate- astenie psiho-fizica- subfebrilitate

PROBLEME POTENTIALE : - deshidratarea- aparitia complicatiilor.

DIAGNOSTICUL NURSING

1. DIFICULTATEA DE A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE manifestata prin dispnee de decubit, usoara tahicardie avand ca sursa de dificultate interventia chirurgicala, durerea post-operatorie, anxietate, postura .2. DIFICULTATEA DE A MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE NORMALE manifestata prin subfebrilitate, cu sursa de dificultate durerea, anxietatea, plaga operatorie .3. DIFICULTATEA DE A SE ALIMENTA manifestata prin intreruperea alimentatiei, avand ca sursa de dificultate interventia operatorie .4. DIFICULTATEA DE A ELIMINA manifestata prin intreruperea tranzitului intestinal cu sursa de dificultate interventia chirurgicala. 5. DIFICULTATEA DE A DORMI SI A SE ODIHNI manifestata prin insomnie, oboseala, incomoditate, cu sursa de dificultate durerea, disconfortul, anxietatea .6. DIFICULTATEA DE A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA manifestata prin imobilitate ca metoda de recuperare avand ca sursa de dificultate anestezia generala sI plaga operatorie .7. DIFICULTATEA DE A AVEA TEGUMENTE SI MUCOASE CURATE manifestata prin tegumente acoperite de transpiratie cu sursa de dificultate imobilitatea, subfebrilitatea .8. DIFICULTATEA DE A SE IMBRACA SI DEZBRACA manifestata prin incapacitatea de a se imbraca si dezbraca avand ca sursa de dificultate plaga operatorie, durere, imobilitatea partiala .9. DIFICULTATEA DE A COMUNICA manifestata prin comunicare ineficienta la nivel afectiv cu sursa de dificultate starea de apatie, anxietate, durere .10. DIFICULTATEA DE A EVITA PERICOLELE manifestata prin vulnerabilitate fata de pericole, afectare fizica sI psihica,

cu sursa de dificultate durerea, limitarea partiala a miscarilor, neancredere, frica, plaga operatorie .11. DIFICULTATEA DE A INVATA manifestata prin cunostinte insuficiente, lipsa d