Apendicita acuta

IntroducereIncidenta pe sexe:

anual 3,5 milioane de pacienti cu dureri abdominale 250.000 de apendicectomii anuale un milion de zile de spitalizare pe an 7% din populatie are apendicita in timpul vietii varf de incidenta intre 10 si 30 de ani, fara a fi menajate nici varstele extreme

Barbati=1,4X femei Apendicectomie- aceeasi rata

diagnostic

Ap. negativa

perforatie

evolutia intestinului fetal, procesele de acolare care au loc si formarea cecoapendicelui explica difersitatea formelor topografice90

3 2 180

1 4 270

Etiopatogenie Determinanta INFECTIA (Aschoff) LUMEN, foliculi limfatici, vascular, din apropiereGermenii prezenti in colon Escherichia coli aproape constant, asociata cu streptococ, stafilococ anaerobi precum Clostridium perfringens, Baccilus funduliformis sau Bacteroides fragilis Peptostreptococi (80%), Pseudomonas (40%).In bolile cu depresie imuna se intalnesc si cazuri determinate de virusi cum ar fi Citomegalovirusul Cauze rare: yersinioza, actinomicoza, schistosomiaza sau infectia cu adenovirusi.

Favorizanti

-ingustarea, obstruarea, lungimea -Cuduri, bride, aderente -Edemul mucoasei -Coproliti, corpi straini -Hipertrofia limfoida -Ptoza cecala, torsiunea -oxiurii

prin rolul sau de dop favorizeaza aparitia alterarii peretelui procesului patologic - un coprolit poate fi tolerat uneori timp indelungat fara a provoca suferinta-

- volumul coprolitului nu joaca rol in izbucnirea procesului acut desi poate depasi calibrul apendicelui - coprolitul prin compresiune determina leziuni de decubit - are actiune mecanica iritativa - nu este suficienta prezenta coprolitului trebuie sa existe si infectie (pe care acesta o favorizeaza) - prezenta coprolitului determina aparitia colicilor (32)

Etiologia oxiurica - copii

Eozinofilia sugestiva

40% din apendicitele fara obstacol evident la copii

fiziopatologieCapacitatea lumen- 0,1 ml0,5 ml 60 cmH2O

- mediu de proliferare- edem

o 100cm H20

- Ischemie- Gangrena - perforatie

Forma catarala- apendice, mezou congestive, infiltrat cu PMN, hipertrofie limfatica Forma flegmonoasa- friabil, marit, plastron

Forma gangrenoasa- abcese, necroze, ulceratii, perforatie

Studiu pe 5114 cazuri: (Dusek) prezentare tardivaapendicita gangrenoasa fara perforatie - 10% Perforatie - 5,6% abces - 8,1% f. flegmonoasa - 67,5%

Predominanta distala a debutului inflamatiei

participarea mezoapendicelui, epiplonului, colonului si ileonului la reactia inflamatorie si la formarea plastronului

Istoricul si examenul fizic raman esentiale in stabilirea diagnosticului de apendicita Interviul structurat cu pacientul

Simptomele comune durerea abdominala anorexia greata varsaturi migrarea durerii secventialitatea clasica

frecventa 100%

NU exista un singur simptom/semn DA o asociere - caracteristica Durerea

100% 90% 75% 50% 50%

Predictibilitate ridicata:

Apararea abdominala Migrarea durerii

Durata simptomelor la adresare < 48h (80%) (de obicei 24 36h) Secventa clasica: durere (epigastrica/ periombilicala) anorexie/greta/varsaturi durere FID+ febra moderata

Examenul obiectivTriada clasica (Dieulafoy):

durere in fosa iliaca dreapta hiperestezie cutanata aparare musculara in FID

Manevra Blumberg:

durere brutala la depresiunea brusca a peretelui abdominal in FID

Semnul Rowsing- durere in FID la palpare in FIS Lanz: disparitia reflexelor cutanate Semnul Mandelpott(semnul clopotelului): dureri maxime in FID la percutia superficiala a peretelui abdominal

tr. Iacobovici si punctele dureroase

Manevra psoasului:accentuarea durerilor prin ridicarea membrului inferior drept in extensie si compresiunea fosei. Manevra obiectiveaza procesul inflamator din proximitatea psoasului (durere la extensia coapsei in timp ce acesta opune rezistenta) Apendicele inflamat in contact cu psoasul contractat

Semnul obturatorului:durere hipogastrica la rotatia membrului cu coapsa flectata este prezent intr-o apendicita pelvina

Apendicele inflamat este in contact cu obturatorul contractat determinand durere

Examene paraclinice Leucocitoza moderata - 10 000 - 18 000/mm3 predominenta PMN (8090%) p 12 000 este sugestiva neutrofile/ limfocite peste 3,5 VSH crescut valorile normale nu trebuie sa excluda diagnosticul, 20-30% din pacienti au leucocite normale sau usoara leucocitoza.(3, 29) Folosirea excesiva prin necautarea semnelor clinice si omiterea altor investigatii poate conduce la diagnostic gresit si practicarea unei interventii chirurgicale inutile.(29) specificitate scazuta, fiind pozitiv in majoritatea afectiunilor abdominale si pelvine Este crescut la 70% din pacienti cu alte etiologii ale sdr dureros FID

Examene paraclinice cautarea sa in dinamica, creste specificitatea (creste progresiv, cu exceptia instalarii perforatiei si peritonitei grave) Leucocitoza peste 18 000/mm3 sau devierea la stanga extrema a formulei Arnette p perforatia apendiculara, abces sau un alt proces inflamator de magnitudine considerabila.(78) Fergusson JA (studiu realizat pe 1013 pacienti), a dovedit ca numararea globulelor albe si neutrofilia este mai importanta decat ecografia in stabilirea diagnosticului de apendicita acuta.(30)

Examene paraclinicePCR reactant de faza acuta sintetizat de ficat - o6- 12 ore distanta de debutul procesului inflamator acut o 0.8 mg/dl nu poate stabili originea infectiei (specificitatea 50- 87%) utila in excluderea AA PCR o + leucocitoza o - sensibilitate 97- 100% globule albe < 10.500/mm3 (neutrofilie < 75%) + CRP normal exclude AA in 100% cazuri costul - aproximativ 66$.(36, 75)

Examene paracliniceSedimentul urinar poate fi modificat dat deshidratarii intense normal/ hematii discrete sau leucocite (40% din pacienti) - apendice inflamat in contact cu ureterul sau vezica Prezenta abundenta a hematuriei sau piuriei (eritrocite> 30/camp si leucocite> 20/camp) sugereaza afectiune urinara, infirma apendicita.(29) IL- 6 HCG

Sist. SCORA limpezi un tablou confuz de AA a scurta timpul pana la interventia chirurgicala a scadea cat mai mult posibil rata apendicectomiilor negative calitatea: simplitatea, reproductibilitate si usurinta de folosire in UPU, prognozeze probabilitatea AA

The modified Alvarado scoreScore

Symptoms: Migratory right iliac fossa pain Anorexia Nausea/vomiting

1 1 1

Signs: Tenderness right lower quadrant Rebound tenderness right iliac fossa Pyrexia greater than or equal to 37.5

2 1 1

Investigation: Leucocytosis

1) q rata apendicectomiilor negative sub 15%;

2 9

2) o rata potentiala a perforatiei q 35%; 3) rata omiterii perforatiei initiale q 15% 4) omiterea diagnosticului pozitiv q 5% din situatii

Total score

SCORUL ALVARADO instrument util la capetele scalei (14) valorile o7 au valoare diagnostica sensibilitate 94,1% (91- 99%), specificitate 45,7% (37,4- 54%) q5 exclud apendicita/ valorile 5-6 echivoce nesatisfacator la femei (sensibilitate 56,4% si specificitate 62,2%) rata ridicata a dignosticului fals pozitiv indoielnic ca utilitate la copii (sensibilitate 80%).(7, 9) Nu este util pt evol post OP (scor IASS: morbid, compl, spitalizare)

SCORUL ALVARADO utilizat singur- nu aduce imbunatatiri in ceea ce priveste rata perforatiilor, a complicatiilor postoperatorii, a apendicectomiei negative utilitatea scorului Alvarado asociat cu alte investigatii: ECO, CT sau laparoscopia, (valori intermediare), diminuand semnif procentul apendicectomiilor negative si opredictibilitatea. grabeste adresarea pacientilor spre urmatorul pas al investigatiilor, diminuand timpul de asteptare si urmarire pentru o eventuala clarificare a diagnosticului Triaza pacientii pt ECO, eliminandu-i pe cei cu scoruri 1-3 si 7- 9 imbunatateste acuratetea diagnosticului la cei cu scor echivoc, aduce rata celor falsi pozitivi aproape la zero si grabeste momentul interventiei chirurgicale.(26, 81) precizeaza care pacienti au indicatie pentru laparoscopie.(90) algoritmul combinat cu laparoscopia - rata a apendicectomiilor negative 0%

Imagistica: ecografia

complementara examenului clinic: evidentierea apendicelui inflamat- structura tubulara, ce contine gaz, nedeformabila la compresiunea gradata, perete >3mm extremitatea distala inchisa, cu structura multistratificata, diametrul o 6 mm, fara peristaltica, stercolitul inconjurat eventual de colectie periapendiculara sectiunea rotunda

q apendicectomiilor inutile cu 7% (70) si a intarzierii operatiei peste 6 ore cu 2%Diag dif: ileotiflita evidentiaza noduli limfatici mezenterici ce sugereaza enterita cu Yersinia enterocolitica sau Campylobacterjejuni.(78) evidentia staza renoureterala sau litiaza patologie genitala (piosalninxul, torsiunea ovariana, etc) la 33% din femeile suspectate cu apendicita.(29) boala intestinala inflamatorie, diverticulita cecala, aderentele, diverticulul Meckel, endometrioza, boala inflamatorie pelvina - rezultate fals pozitive.(36, 38)

US

CT

imagistica Radiografia Examenul baritat Radioscintigrafialeucocite marcate

cuTc99m

Apendicita acuta perforata-Perforatia

Complicatiile AA

-Abcesul -peritonita

INTERVENTIE PROMTA

Pacientii in aceste stadii se adreseaza serviciului in timp o de 2,5X

-leucocite 20- 30000/mm3 -Febra de tip septic

Apendicita acuta complicata

Apendicita acuta distala perforata dupa 4 zile de tratament pentru gastro- enterita

apendicita acuta perforata si tiflita reactionala

abces apendicular subhepatic

Apces apendicular pelvin, trat pt gastro- enterita 4 zile

plastron apendicular

Apces piogen hepatic si peritonita apendiculara

peritonita apendiculara

Forme topografice

apendicita acuta retrocecala

Forme topografice

apendicita acuta subhepatica

Apendicita subhepatica precolica

Apendicita retrocecala, subhepatica

abces apendicular mezoceliac subileal Preileal

Apendicita mezoceliacaSubileal 15%

Dg. Dificil Lipseste contractura Ev insidioasa Ocluzie febrila

cec ectopic si apendicita mezoceliaca preileala

cec ectopic si apendicita mezoceliaca preileala

cec ectopic: apendicita mezoceliaca prin defect de acolare al fasciei Toldt drepte ( ccum mobile )

cec ectopic: abces pe apendicita mezoceliaca prin defect de acolare al fasciei Toldt drepte ( ccum mobile )

cec ortotopic: apendicita mezoceliaca prin apendice lung

cec ortotopic: apendicita mezoceliaca prin apendice lung

cec ortotopic: apendicita mezoceliaca prin apendice lung

Cec ortotopic: apendicita mezoceliaca prin apendice transversal in proximitatea sigmoidului

cec ortotopic: apendicita mezoceliaca prin apendice lung

TABLE Differential Diagnosis of Acute Appendicitis

Gastrointestinal Abdominal pain, cause unknown Cholecystitis Crohn's disease Diverticulitis Duodenal ulcer Gastroenteritis Intestinal obstruction Intussusception Meckel's diverticulitis Mesenteric lymphadenitis Necrotizing enterocolitis Neoplasm (carcinoid, carcinoma, lymphoma) Omental torsion Pancreatitis Perforated viscus Volvulus

Gynecologic Ectopic pregnancy Endometriosis Ovarian torsion Pelvic inflammatory disease Ruptured ovarian cyst (follicular, corpus luteum) Tubo-ovarian abscess Systemic Diabetic ketoacidosis Porphyria Sickle cell disease HenochSchnlein purpura

Pulmonary Pleuritis Pneumonia (basilar) Pulmonary infarction Genitourinary Kidney stone Prostatitis Pyelonephritis Testicular torsion Urinary tract infection Wilms' tumor Other Parasitic infection Psoas abscess Rectus sheath hematoma

Infarct de epiplon

Infarct de epiplon

Infarct de epiplon ; post partum precoce

pericolita angulara dreapta diverticulita ? ? ? diagnostic diferentieal : infarct epiploc drept

Abces de fund de sac Douglas- piosalpinx

complicatiile diverticulului Meckel

diverticulita Meckel

diverticul Meckel inflamator

diverticul Meckel

diverticul Meckel scintigrafie cu pertehnatat de

99m

Tc

Tratament clasic laparoscopic ?

Apendicectomia negativa (Ap Neg.)stabilirea dg AA nu este o sarcina usoara ECO + CT => cresterea acuratetii diagnosticuluirata Ap Neg. in populatia generala nu s-a redus semnificativ in ultimii 15 ani in ciuda cresterii disponibilitatii largi de utilizare a expl. mentinerea unui prag peste zero (10- 15%) a ratei Ap Neg. chiar marja de securitate/ garantul evitarii perforatiilorMulti chirurgi prefera de aceea sa supradiagnosticheze AA decat sa o subevalueze

Ap Neg =15- 30%

limitare a abilitatilor noastre diagnostice

?

Apendicectomia negativa (Ap Neg.)eroare benigna cu un cost scazut pentru pacient si pentru sistem ?studiu larg US- 52.969 pacienti => Ap Neg.15,3% sexul masculin 10- 19 ani - 6% (q) Femeile = rata o decat a barbatilor la toate varstele 23,2% la varsta reproductiva 28,2% - 40- 49 de ani 35,2% peste 80 de ani

implica costuri, resurse si complicatii demne de luat in seama

spitalele universitare la pacientii albi Asigurarile mari de sanatate

spitale mici rurale pacienti fara asigurare

CONCLUZII1. Abordarea actuala a acestei urgente chirurgicale consta in gasirea si folosirea mijloacelor si instrumentelor care sa conduca la apropierea de echilibrul ideal intre corectitudinea diagnosticului, precocitatea tratamentului si scaderea apendicectomiilor negative. Diagnosticul clinic ramane baza dg de apendicita acuta. Sistemul de scoruri poate ajuta doar prin concentrarea elementelor diagnostice si prin atragerea atentiei spre detaliu si este imperfect in stabilirea diagnosticului final.

2.

3.

CONCLUZII4. Ultrasonografia nu poate fi socotit un instrument screening in apendicita acuta dar poate fi utila acolo unde exista un dubiu diagnostic. Computertomografia este utila acolo unde se suspicioneaza un diagnostic alternativ, in special la batrani si in cazuri inalt sugestive pentru alte diagnostice.

5.

CONCLUZII

6. Laparoscopia in apendicita acuta, are un loc foarte

precis stabilit la femei, acolo unde diagnosticul in urma investigatiilor clinico-paraclinice ramane neclar, si este de evitat atunci cand s-a produs perforatia. 7. Provocarea prezentului este pregatirea cat mai multor chirurgi antrenati cu diagnosticul si tratamentul laparoscopic care sa asigure serviciului functionalitatea in urgenta in fata unor astfel situatii.

CONCLUZIE GENERALA

Singura schimbare majora a ultimilor decenii in abordarea apendicitei acute este laparoscopia.