AGENTES ANTITROMBOTICOS

Depto. de CardiologíaFacultad de Medicina, U.A.G.

Mecanismos de la Trombosis Factores Antiagregantes:

Ante ENDOTELIO INTACTO:● PROSTACICLINA (antiagregante)● OXIDO NITRICO (vasodilatador)● Activador Pt (fibrinolítico)● TROMBOMODULINA

(antitrombótico)

Mecanismos de la Trombosis Factores Pro-agregantes:

● Daño Endotelial ● Adherencia, activación y agregación

plaquetaria y por ende Vasoconstricción

● Cascada de la coagulación, donde la Trombina producirá Fibrina (esqueleto del trombo).

Agentes Antitrombóticos:

● Agentes ANTIPLAQUETARIOS● Inhibidor indirecto de la Trombina

(Heparina)● Inhibidor de la Formación de

FIBRINA (Anticoagulantes orales)● Agentes FIBRINOLITICOS (SK, rtpA)

TROMBO ARTERIAL:

El trombo ARTERIAL en el sitio de una estenosis coronaria consta de cabeza blanca y cola roja, a causa de la estasis más allá de la lesión.

Receptores en la Plaqueta:

● GP Ib/IIa● GP Ic/IIa● GPIc/IIIa● GPIIb/IIIa● Colágena● Fibrinógeno● Vitronectina● Fibronectina

● Laminina● FVW● Vinculina● Talina● Espectrina● ABP● SyK● 5HT, etc.

Tipos de Antiagregantes Plaquetarios:

● Ant. de Receptores de Fibrinógeno● Antagonistas de la Ciclooxigenasa● Antagonistas de Receptores de ADP● Inh. de Factor de Von Willebrand● Antagonistas de Receptores de 5HT● Antagonistas de Sintetasa de TxA2● Análogos de las Prostaglandinas

Antagonistas de Receptores de Fibrinógeno (IIb/IIIa):

● Anticuerpos Monoclonales: Reopro Abciximab (C7E3), Tirofiban

● Péptidos Cíclicos● Péptidos Modificados● Agentes Orales:

Xemilofibam, Lefradafiban, Lamifiban

Inhibidores de Ciclo-Oxigenasa:

● Triflusal (DISGREN)● Indobufen (IBUSTRIN)● Trapidil● Trombodipina

Antagonistas de Receptores de ADP:

● Clopidogrel (PLAVIX, ISCOVER)● Ticlopidina (TICLID)

Inhibidores de Factor de Von Willebrand:

Antagonistas de Receptores de Serotonina (5HT):

● Ketanserina ● Sarprogelate

Inhibidores del Tromboxano A2:

● Satigrel● Sulotroban

Inhibidores de la Sintetasa del Tromboxano A2:

● Rolafagrel● Camonagrel● Isbogrel

Inhibidores Plaquetarios:

Actúan sobre los TROMBOS ARTERIALES y pueden ayudar a prevenir sus consecuencias:

Infarto Agudo del Miocardio y Eventos Isquémicos Transitorios.

Anticoagulantes:

Limitan la formación de FIBRINA o bien, previenen TROMBOEMBOLISMOS, de venas o cavidades dilatadas.

Agentes Fibrinolíticos:

Su utilidad máxima son los Síndromes Clínicos de Trombosis y Oclusión Arteriales Agudas (IAM o Periféricas)

Inhibición Plaquetaria por la Aspirina:

El ácido acetil salicílico (Aspirina) acetila de forma irreversible a la ciclooxigenasa . Interrumpe la producción de TROMBOXANO A2 y actúa como agente antitrombótico indirecto.

Indicaciones Clínicas de la Aspirina

● Angina de Pecho● Post-Infarto Agudo del Miocardio● Post-Eventos Cerebrovasculares● Post-Revascularización coronaria● Igual eficacia en Mujeres y Hombres

Sin distinción en DM e Hipertensión

Agentes Antiplaquetarios alternos:

● DIPIRIDAMOL● SULFINPIRAZONA● TICLOPIDINA● VARIOS: VARIOS:

Indometacina, Inh. ECAs,

Dipiridamol:

● Vasodilatación coronaria ● Inhibición de adherencia plaquetaria● Potenciación de la Prostaciclina● Fomenta la formación de AMPcíclico y

disminuye el Ca++ plaquetario -a dosis supraclínicas-.

● Menor antiadhesivo y antiagregante plaquetario que el AAS

Ticlopidina:

Inhibe de forma irreversible la transformación del receptor IIa/IIIb GP a su forma activa, previene la interacción interplaquetaria inducida por el Fibrinógeno. Existe riesgo de neutropenia y agranulocitosis. Indicaciones: Prevención de EVC ante intolerancia a la aspirina.

Sulfinpirazona (Anturane):

Agente inhibidor de la ciclooxigenasa, con efectos semejantes a la aspirina, pero reduce la producción de Prostaciclina y Tromboxano A2, además es agente Uricosúrico. Indicaciones: Artritis gotosa crónica o intermitente.

Anticoagulación Aguda HEPARINA:

● Indicada en IAM, TEP, TVPA y administrada IV por 4 - 5 días mientras se espera el efecto de la Warfarina VO.

● Existe HEPARINA sódica o cálcica.● Se administra por vías: IV, infusión

intermitente o subcutánea.

Mecanismo de acción de la Heparina:

● Mucopolisacárido heterogéneo que interactúa con la Antitrombina III y la Trombina.

● Efectos antiplaquetarios directos al fijarse al Factor de Von Willebrand e inhibirlo.

● Disminuye el ateroma experimental y promueve la angiogénesis.

Indicaciones de la Heparina:

● Infarto Agudo del Miocardio● Angina Inestable● Angioplastía Coronaria● Trombosis Venosa Proximal● Tromboembolia Venosa (TEV)● Prevención de TEV● Anticoagulación en el Embarazo

Dosis de Heparina:

● IAM: Bolo de 5000 U y después 1000 U por hora en Trombolisis con APt, no es necesaria ante SK.

● IC: Calciparine a dosis de 5 - 20,000 U. diluidas en D5%.

● A.Inestable: Bolo 5000 U y 1000 U/Hora y la dosis se ajusta a TPT de 1.5-2.5 por 5 días (dar a la vez Aspirina).

Otros anticoagulantes:● Heparinas de Bajo Peso Molecular● Heparinoides (Orgaran)● Antitrombinas Específicas:

HIRUDINAHIRULOGHIRUGENARGATROBANXIMELAGATRAN

Anticoagulación Oral con Warfarina:

Es el anticoagulante oral más empleado, requiere de una sola dosis al día, posee excelente absorción oral. Efecto indeseable: Hemorragia. También posee interacciones farmacológicas múltiples.

WARFARINA, Mecanismo de acción:

Interfiere con la formación de Factores de la Coagulación dependientes de Vitamina K, entre ellos Protrombina. Inicio de acción: entre 2 y 7 días.

Warfarina, Farmacocinética:

La Warfarina oral se absorbe rápido y completamente, se fija casi al 100% en albúmina plasmática, su semidesintegración ocurre en 37 hrs. Se metaboliza en los microsomas hepáticos y sus metabolitos inactivos se excretan por orina y heces.

Warfarina, Posología:

● Administrar 5 mg./día durante 5 días, con control de T. de Protrombina/día hasta encontrar niveles terapéuticos.

● Carga rápida: 10 - 15 mg./día.● Dosis de sostén: 1- 20 mg/día , pm 4 - 5

las dosis deben INDIVIDUALIZARSE● Control: Con T.P. o INR (TIN).

TIN vs T. Protrombina:

El TIN es el tiempo de Protrombina similar a la referencia internacional de la Tromboplastina, según la OMS, cuyo índice (ISI) es de 1.0DOSIS MEDIAS: TIN de 2.0 a 3.0, que equivale a T.P. de 1.3 a 1.5DOSIS ALTAS: TIN de 2.5 a 3.5

Indicaciones de TIN 3.0 ó T. de Protrombina de 1.5

Válvulas Protésicas

Indicaciones de TIN de 2.0 a 3.0 ó T. de P. entre 1.3 y 1.5

● TVP con TEP● IAM fase inicial

o con riesgo de embolismo.

● Riesgo de EVC

Indicaciones de TIN de 1.5 ó T. de P. de 1.2:

Fibrilación Auricular sin Valvulopatía Cardiaca

Reducción de dosis de Warfarina:

● ICC● Daño Hepático

(Alcoholismo, desnutrición).● Nefropatía (Aumenta la fracción de

fármaco libre en plasma).● Mixedema● Senilidad

Interacciones Farmacológicas:

● INHIBEN: Colestiramina, Barbitúricos, Fenitoínas, Rifampicina, Anticonceptivos, Carbamacepina, Vitamina K, Corticoesteroides

● AUMENTAN: Alopurinol, Clofibrato, Amiodarona, Metronidazol, Sulfas, Disulfiram, Cloranfenicol, Cimetidina, AINE’S

Sobredosificación de Warfarina:

● Reducción o suspensión del Tx.● Administración de Vitamina K por VO

o subcutánea a dosis de 2 - 5 mg.● Concentrado de Fact. K dependientes● Plasma fresco congelado 15 ml/Kg● Transfusión de Sangre total fresca

Bibliografía:

● Lionel H. Opie: Fármacos en Cardiología, 5a. Ed., 2002.

● Sandeep Khurana et al: M of I Cardiology Pharmacotherapy, 1998.

● INCICH: Vol 68; 157-165, 1998.