ANEMIA Y EMBARAZO

Drs.: LAM., F:, Nelly*, Ay1l6n B. Guigliana**

Key Words: Aneemia Pregnacy Anaemia

RESUMEN

El presente trabajo prospectivo, se realize en el Hospital Maternidad de Lima con 1000 gestantes, las cualesconstituyeron el Grupo 1 del estudio. Entre Losmeses de Abril a Setiembre de 1985acudieron a control prenataly se les hizo analisis hematologicos, evaluandose sus niveles de hemoglobina y factores asociados con Laanemia.

La hemoglobina promedio en el total de gestantes fue de 10.8 gr. %, el29% tuvo hemoglobina menor de lOgr.% y de estas, se etudiaron 70, que tenian Hb menor de 9 grs. %, las cuales constituyeron el Grupo II del estudio.

La asociacion entre la anemia con la edad gestacional, multiparidad y periodo internatal corto, tuvosignificacion estadistica.

Se encontro un 87.2% de anemias hipocromiczs y un 10% de macrocfticas.

SUMMARY

The present prospective research has been done in the National Maternal-Childhood Institute, HospitalMaternidad de Lima, with 1000 pregnants! that constitutes the Group I of the study.

Between April and September of 1985 they went to the hospital for their prenatal controls, there has beenpracticed to them hematology analysis to evaluate Hb. levels and the factors associated with anemia.

In the total of pregnants, the average of Hb. has been 10,8 gr.%; the 29% had Hb.less than 10 gr%. Of thetotal of women that had Hb. less than 9 gr.%, 70 were studied, they constitutes the Group II of the study.

The association between anemia, gestacional age, multiparity and short-internatal period, had an importantestadistic significance.

There were found an 87,2% of hipocrom anemia and 10% ofmacrocitic anemia.

INTRODUCCION

Los cambios que produce e1 cmbarazo en 1a mu-jcr, involucran modificaciones anat6micas y fisiolo-gicas dentro de 1as que figuran algunos cambios he-matol6gicos que son motivo del presente trabajo.

• Mcdico-Cirujano, Gineco-Obstctra de la Unidad de FisiologlaObstctrica del Insrituto Nacional Matcrno Infantil. (Lima-Peru).

• Medico Rcsideruc de Gincco-Obstctricia de la U.N.M.S.M. encl Hospital Matcrnidad de Lima.

Muchos investigadores se han preocupado porel estudio de los nivelcs de hemoglobina y e1 sfndro-me ancmico de 1a gestante, habicndose dado diferen-tes nombres, scgtin los autores; asf: Gram, 1a llama"Anemia Fisiol6gica del Embarazo": Dieckman yGram, "Hipervolemia Oligocitcmica" y Kehner,"Plctora. del Embarazo"; sin embargo estos estudio-sos convergen en que el cambio fisiologico no s610 esnormal, sino que es necesario y conc1uyen que laanemia es el desorden medico mas cormin en lasgestante.

64 N. LAM. G. AYLLON

La anemia esta asociada significativamente a mor-bilidad durante y despues del embarazo y puede exa-cerbar los efectos de la infecci6n y la hemorragia,como tambien puede jugar un rol en la trombosisvenosa y el embolismo pulmonar; predispone a ladescompensaci6n en madres con enfermedad cardfa-ca 0 respiratoria y es un factor importante en el resta-blecimiento puerperal.

La expansi6n del vohimcn sangufneo entre el pri-mer y segundo trimestre, continua luego ampliandosecon mayor rapidez desde las 28 hasta las 35 semanasde getaci6n, seguida de una meseta durante las ulti-mas semanas. Se logra un incremento aproximado de1500 ml. en el embarazo iinico y 2000 ml. en embara-zos gemelares (Pritchar 1965), equivalente a140% delvolumen plasmatico en estado no gravido en casosde embarazo simple (Chesley 1972) y de mas del 50%en los embarazos multiples ..

Hay considerable variaci6n individual en estoscambios, con una tendencia a grandes incrementosen el volumen plasrnatico en multfparas anosas y 00-=pequefios aumentos pueden ocurrir cuando hay insu-ficiencia placenteria, retardo del crecimiento fetal intra-uterino y posiblemente si hay deficit del acido f6lico.

EI mayor volumen sangufneo resulta del aumentode plasma y hematies. Durante el embarazo la produc-ci6n de eritropoyetina esta aumentada (Mansac &Jepson), siendo estfrnulo importante de la eritropoyesismedular. La eritropoyesis es tambien influenciada porellact6geno placentario, es aumentada por la proges-terona (McFee -1973) e inhibida por los estr6genos(Fisher 1973).

El incremento de eritrocitos sera solo de 18% sino se emplean suplementos de hierrro, yen cambioes de 32% si se administra hierro suplerncntario.

La absorci6n de hierro en el tracto digestivo duran-te el embarazo esta aumentada, 10 mismo que la capa-cidad fijadora de hierro en el plasma (Transferrina),por 10tanto el suplemento de hierro durante la segun-da mitad del embarazo es valiosa.

Con el conocimiento de los conceptos antes ex-puestos decidimos realizar un trabajo prospectivo,evaluandose los niveles de hcrnoglobina en lasgestantes bajo control pre-natal del Hospital Mater-nidad de Lima, con el objeto de obtener los fndicesde hcmoglobina y estudiar alas gestantes con Hb.

menor de. 9 gr. %, ya que desde el punto de vistaclfnico constituye un grupo de riesgo obstctrico.

MATERIAL Y METODOS

A.- MATERIAL:

Se estudiaron 1000 gestantes que acudieron a sucontrol Pre- Natal en el Hospital Matemidad de Lima yque constituyeron el Grupo I representante de la po-blaci6n total.

El grupo II, 10 integraron 70 pacientes que tenfanvalores de hemoglobina inferiores a 9 gr. %. En estasse estudi6 adernas, el volumen plasmatico y las cons-tantes corpusculares.

B.- METODOLOGIA:

Durante 6 meses se trat6 de hacer el seguimien-to de todas las pacientes que concurrieron para exa-menes hemato16gicos al HML,las que sumaron 2100,obtenicndose informaci6n completa en 1000 de ellas.

A estas 1000 pacientes se les llen6 una ficha conlos datos previstos para el estudio y que figuran poste-riormente en las tablas.

Realizados los exarnenes de hemoglobina, se en-contr6 que 109.(10.9%) de estas 1000 gestantes tenfanhemoglobina por debajo de 9 grs%.

Por diversas razones, se debieron a escoger al azar,s610 70 de las 109, para realizarles estudios hematol6-gicos mas completos inc1uyendo un nuevo dosaje de Hb.

Para calcular el volumen plasrnatico, se pes6 alaspacientes y se las c1asific6 en 4 grupos segun la edadgestacional:

Grupo: < 13 semanasGrupo: de 13 a 28 scrnanas

Grupo: de 29 a 36 scmanasGrupo: = 0> 37 semanas

COMENTARIOS

Frecuentemente se responsabiliza a la hemodilu-ci6n producida en la gestaci6n como causa de la malHamada "anemia fisiologica" 0,7) por las cifras consi-dcrablemente bajas de hemoglobina que se observa enlas gestantes, pues como refiere Kent Vcland (3) esta

. "anemia gravfdica" no aparece, si durante el embarazo

ANEMIA Y EMBARAZO 65

la mujer cuenta con suficiente hierro serico de reservaademas de nutricntes asociados ala eritropoyesis, paraasf, conservar lfmites fisiologicos mfnimos.

En nuestras pacientes, sus niveles de hemoglobinareflejan nuestra realidad econ6mica y muestran ladifercncia can otras realidades socio-econornicas ygeograficas. (17, 18).

Las pacientes motivo del presente estudio, provic-nen en su gran mayorfa, de estratos socio-econornicosy culturales bajos. (Zonas urbano marginales, PPJJ).Estas caracterfsticas estan asociadas a baja escolari-dad, mala nutricion, desconocimiento de normas desalubridad y prevencion, ademas de la multiparidad,falta de planificacion familiar y control pre-natal tar-dio, 10 cuallleva a niveles significativamente bajos dehemoglobina (menos de 9 gr./lOO). Este hecho nosllcvo a cuantificarlas como grupo de estudio II.

La edad promedio, no fue diferente entre el grupoI y II.

Cerca del 50% de las pacientes evaluadas proccdende la sierra, las que a su vez residen en Lima mas de 2ai'ios. Este hecho aleja la posibilidad de influencia de suhabitat (altura-hipoxia y policitosis compcnsadora).

El promedio de hemoglobin a encontrado fue scme-jante al estudio de Zevallos (4), con rangos de varia-cion considerables tales como 15.5 grs. % y valorescriticos de 3.5 grs. % referidos por Benson (5) comohallazgo "hist6rico de niveles mas bajos de hcmoglo-bina en gestantes.

TA13LA N!! 1

NlVELES DE HEMOGLOBINA

Nivelcs deHemoglobina

PacientesNQ %

AcumuladoNQ %

Norma1cs 14 a 15.9 grs%12 a 13.9 grs%11 a 11.9 grs%

205 20.515 1.590 9.0

100 10.0

Anemia Leve 10110.9grs% 506 50.6Anemia Moderada 9a 9.9 grs% 180 18.0 686 68.6

6 8.9 grs% 101 10.1Anemia severa 3a 5.9 grs% 8 0.8 109 10.9

• Mo.=t1.2 Me<!.= 11.1 Moo. = 10.8 D. S. + ·2.5 E. S. = .078

El 20.5% de la muestra, tuvo Hb. igual 0 mayor de 11 grs. % que son valorcsconsidcrados como nonnales (OMS 1972), cI68.6% tuvo anemia leve 0 rnoderadao clI0.9% anemia scvera. (Carrera Maeia J. M. "Protocolos de Obst, "EditorialSalvat. 1986: pag. 117·118). EI valor promedio de hemoglobina en el total de larnucstra, fue de 10.8 gr% con un desvio csiandard de 2.5 grs.

Cifras de hemoglobina menores de 10 gr. % ml. seencuentran en un tercio de la poblaci6n estudiada, 10cual es similar a 10 encontrado por Scott (11, 10).

Benson (5) refiere un 20% de anemia para U. S.A, considerando como anemia, cuando la Hb. es in-ferior a 12 gr. %. Si tenemos en cuenta este concepto,en el grupo estudiado, el porcentaje de anemicas seclcvana alarmantemente a 89.5%.

Respccto ahemoglobinay grupode edad gestacionalse registr6 el mayor descenso de hemoglobina en elgrupo de 29 a 36 semanas, hallazgo similar al encon-trado por Taylor y Linch (13). Al final del embarazose evidencia un ligero incremento de hemoglobina,que ya fue descrito antes por Walsh, C. (7).

TABLA Nl!2

ANEMIA SEVERA, SEGUN LAEDAD GESTACIONAL

E. Gest. < 13 13-28 29-36 37 a mas TOTAL

. Hcmoglob. No. % No. % No. % No. % No. %

90+ gr.% 119 95.2 380 91.6 291 86.9 24 19.2 891 89.1

< 9 gr (*) 6 4.8 35 8.4 44 13.1 35 8.4 109 10.9

TOTAL 125 100.0 415 100.0 355 100.0 125 100.0 1000 100.0

2 2 2X = 7.78 X = 9.82 X = 17.9820 P < 0.0005p < 0.01 P < 0.005

La mayor incidencia de anemia se present6 entrelas 29 semanas hasta el final de Ias gestaciones. Estaes una cpoca crftica para Ios indices hcmatologicos,y es cpoca para evaluar el estado hematologico basi-camente por hematocrito, ya que la disminuci6n dehemoglobina de rangos fisiol6gicos, es porhemodiluci6n, debido al incremento del plasma en un36 a 40%, mientras que el total de globules rojoss6lo aumenta en un 17% (7); aceptando como valoresmfnimos Iisiologicos, hasta 11 gr. %, una disminu-ci6n por debajo de los 10 gr. %, indicara anemiaverdadera mas que hemodiluci6n (12, 11).

Con respccto a la paridad, la hemoglobina tuvoniveles mas bajos en las grandes multiparas que enlas primiparas, .10 que podrfa rclacionarse con el des-

66 N. LAM, G. AYLLON

gaste no recuperado que onginaron los embarazosanteriores, ademas de la existencia de familia nume-rosa que hace insuficientes los recursos econ6micospara mantener una buena alimentacion y controlmedico.

TABLA N~3

PACIENTES CON ANEMIA SEVERA (Hb < 9 grs%),SEGUN SU PARIDAD.

Paridad Prirnigestas 2 a 5 . 6 a mas

lIemoglob. No. % No. % No. %

HB 9gr. ornas 269 92.7 500 88.3 122 84.7

Hb <9 grs% 21 7.2 66 11.6 22 15.3

TOTAL 290 100.0 566 100.0 144 100.0

TOTAL

No. %

891 89.1

109 10.9

1000 100.0

2'X = 4.83P < 0.05

2X = 2.43P = N.S.

2X = 17.8P < 0.05

Pero tambicn llama la atcncion, el porcentaje im-portante de anemia en prirnigcstas, 10 que estarfaindicando la existencia de Iactorcs ajenos a los pura-mente obstctricos.

Otro factor asociado a la anemia en el embarazo,es el perfodo internatal corto, que hace que la multf-para y la gran multfpara inicie una nueva gestaci6ncon valores disminufdos de hcmoglobina. Es asf,que entre las pacientes con perfodo internatal menorde 1 afio y las de mayor de 2 anos hubo una diferenciaentre Ios promedios de hcmoglobina, de casi 3 gr./lOOml., (Karen-I).

TABLAN!l4

PERIODO INTERNAL Y NIVELES DE HEMOGLOBINA

Per.Intern. Primigestas 2 a 5 6 a mas TOTAL

Pacicntcs No. % No. % No. % No. %

Hb=>9 14 33.3 303 88.9 260 92.2 557 87.3

< 9 18 66.6 34 10.1 22 7.8 84 12.7

TOTAL 42 100 337 100 282 100 661*100

2X = 87.4225P < 0.0001

2X = 0.7749p = N.S.

En relacion con Ia pari dad y el perfodo internatal,influye mucho el estado socio-econ6mico-cultural yIas creencias mfsticas religiosas de las pacientes, quela conducen al inicio precoz de la actividad sexualdesconociendo 0 temiendo el empleo de mctodosanticonccptivos, 10 que las conduce irremediablementea una gestaci6n precoz y a un perfodo internatal cortoposteriormente y por ende, a la gran multiparidad,incrementan,do con ello la incidencia de anemia y elalto riesgo obstctrico de nuestra poblaci6n.

El peso promedio materna en el grupo control, semantuvo mas 0 menos constante durante el desarrollode la gestaci6n, a diferencia del grupo de ancmicas, enque hubo un incremento progresivo hasta cl final delernbarazo. Lo expuesto nos indica, que la gananciadel peso matcrno no guarda relaci6n con el est adonutricional y que elIo se dcbcrfa a la ingesta de alimen-tos ricos en calorfas pero bajos en protcfnas, vitami-nas y minerales.

Las expansi6n del volumen plasmatico en elgrupo control, Iuc progresivo hasta 350 ml., cifrasinferiorcs alas descritas por Pritchard y Chesley.En la ancmicas, el incremento fuc de 1290 ml., siendoestc, mayor, entre· las 13 y 28 semanas en queaument6 las dos terceras partes del total.

La anemia sc caracteriz6 por ser de tipo hipocr6mi-ca (90%) y con respecto al volumen corpuscular, lanormocitica se encontr6 en mayor proporci6n que lamicrocitfca.

El analisis prospectivo. de la tcrapcutica adminis-trada evidencia que cl tratamiemo cstuvo orientado enun 55% a farmacos que contienen hierro asociado alcomplejo B 0 al acido f6lico cxclusivamcntc y s6lo untercio, en forma de hierro dextrano. Es importantefrente al hallazgo de una Hemoglobina menor de 9gr./lOO ml. solicitar constantes corpuscularcs y asforientar 'adccuadarncruc la tcrapcutica evitandoiatrogenias como la rcfcrida por Taylor quien afirmaque la administraci6n inadccuada de Acido F6licoprccipita carnbios ncurologicos en la pacicnic origi-nando anemia pcrniciosa; 0 por otra parte, el admi-nistrar hierro en dosis 0 vias inadecuadas, puede ori-ginar macroci tocis.

Como hallazgo sc encontr6, que de los 37 recicnnacidos registrados, su peso general no tuvo diferen-cia significativa con el estado promcdio del rccicn

ANEMIA Y EMOARAZO 67

nacido normal del Hospital Maternidad de Lima, aunen aquellos productos de madres que presentaron

anemia severa, coincidiendo con los hallazgos dePritchar, Whalley y Scott (2, 3).

BIBUOGRAFIA

I. Niswander, Kenneth, R. "Manual of Obstetrics"; Ed. Litle AbrownCia, Boston.2. Woodlife, R. P., H. J., Herman. "llematologia cu-u«; Ed. EI ManualModcrno-Mexico, 1981.3. Clinicas Medicos de Norte America"; Enero-1977.4. Zevallos Moises lillian. "Estudio de l lemoglobina en gestantes aten-dldas en Ilospital Regional Cayetano Heredia aiio 1977.1978,1979."; enVI Congreso Latino Arnericano de Obstctrices Lima,1983.5. Benson, M. D., Ralph. "Manual of Gynecology and Obstetric" -1984.6. Carbajal Lucano, Tcodorniro-Dr. Fannacia y Bioquimica. IIernatolo-gia, Torno 1. Analisis Cllnicos 7ma. Ed. Editorial San Marcos, Lima,1976.7. Gruchy, G. C. De: "Clinical Hematology in Medical Practice".Blackwwel Scientific Publications, London, 1972.8. Guerci Aldo. "Diagnostico por Laboratorio"; 2da. Edici6n,OuenosAires, 1980.9. Rccopilacion de Diagramas Chnicos, Rcvistas: Pacicnt Care"Diagnosig Anemia: A Three-Step Spproach"; oct, 1974, y TestoringYour Anemic Patient "ROC" oct, 1974.

10. Monrut, Steane, A. "Tratado de Obstetricia"; Torno I, Lima,1978.11. Quilligan, Edward, J., M. D. "Current Therapy in Obstetrics andGinecology".12. "Cllnicas Guinecologla y Obstetricia". Temas Actuales Agosto1977, Ed. Interamericana.13. Dewwhurst. Integrated Obstetrics and Gynecology fur Post Graduates,3era. Edic. London, 1981.14. Or. J. "Obstetrics Gynecol", 83: 760-767 (pag.) oct, 1976.15. "National Academy of Sciences", Nutrici6n de la futura madre yevoluci6n del ernbarazo.16. Carrera Macia, J. M. Protocolos de Obstetricia. Ed. Salvat, 1986.17. Lopez, R. F., Tudisco, R. y Col. "Estimacion del Fe. disponiblc endietas de Gest. Obesas. Abstracta del XII Congreso Mundial de Gineco-Iogla y Obstctricia. Rio de Janicro, Brasil: pag, 340.18. Bohrt Roberto. "Anemia Megalobastica en Gestantes a mas de 3.600metros de altura". Abstracta del XII Congreso Mundial de Glnecologtay Obstetricia. Rio de Janeiro, Brasil: pag. 341.19. Winirobe Maxwell, M. Fundamental de l lematologia, Ed. 4, 1. I.