Dr. Guillermo Correa M.

Hto menor de 33%

EPIDEMIOLOGÍA

•. OMS: Anemia contribuye 40% de muertes maternas (M.M) en

países del tercer mundo.

•En América Latina 3% de muertes maternas serían consecuencia

directa de la anemia.

•Aumenta el riesgo de infecciones, fatiga y sangrados.

•Hcto <14% la M.M 27% y con Hb <3 g/dL, 50%.

•La anemia

Afecta 1/3 de la

población

mundial.

•50- 56 % son

gestantes.

•35 % afectan

mujeres en

edad fértil

•80 % de embarazadas con depósitos

normales de Fe3+ terminarán con anemia si

no se les administra un suplemento férrico.

•80% de

anemias son

ferropénicas.

Frecuencia de Anemia en Embarazo

•Depende principalmente complementos Hierro

•> Frecuencia mujeres nivel socioeconómico bajo.

•A. por la deficiencia de hierro + común en los países subdesarrollados.

Causas de Anemia durante el Embarazo

Adquirida: - A. por deficiencia de

hierro. - A. causada por pérdida

aguda de sangre - A. propia de inflamación

o de enf maligna. - A. megalobástica. - A. hemolítica adquirida. - A. aplástica o

hipoplásica

Hereditaria:

- Talasemias.

-

Hemoglobinopa

tia de células

falciformes.

- Otras

hemoglobinopat

ias.

- A. hemolíticas

hereditarias

DISMINUCIÓN EN LA PRODUCCIÓN DE

ERITROCITOS

AUMENTO EN LA DESTRUCCIÓN DE

ERITROCITOS

PÉRDIDA SANGUINEA

A. Baja en la Síntesis de Hb. -Deficiencia de Hierro -Disminución en la Síntesis de Globina B. Síntesis defectuosa de DNA -Deficiencia de ácido fólico C. Disminución de precursores de eritrocitos -Anemia aplásica -Infiltración medular. -Enfermedades crónicas.

A. Anomalías intrínsecas -Esferocitosis -Drepanocitemia B. Anomalías extrínsecas -A. hemolítica autoinmunitaria -A. por enfermedad hepática. -A. por trastornos cardiacos -Anemia microangiopática -A. por secuestro reticuloendotelial

A. Aguda B. Crónica

Clasificación

Hematocrito normal 45 %

Anemia < 40 %

Policitemia > 50 %

Aumento del Volumen plasmático

(45 a 50%)

Aumento masa Eritrocítica

(18 a 30%)

HEMODILUCIÓN

ANEMIA “FISIOLOGICA” DEL EMBARAZO

El incremento del volumen plasmático es proporcional al tamaño fetal

ocasiona descenso del hematocrito (4-5%), a partir de 6ta semana.

– Funciones de la hipervolemia:

• Cubrir las demandas de un útero crecido

• Proteger a la madre y al feto contra los efectos nocivos de la alteración del retorno venoso

• Salvaguardar a la madre contra los efectos adversos de la pérdida sanguínea vinculada con el parto.

CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS EN GESTANTES

Directamente relacionadas con la gestación:

a) Ferropénicas.

b) Megaloblásticas.

c) Hipoplásicas.

No relacionada con la gestación:

a) Anemias por hematíes falciformes.

b) Otras anemias hemolíticas y raras.

CAUSAS:

1. Nutricionales.

Deficiencia de hierro

Anemia Megaloblástica

2. Perdida de Sangre

3. Enfermedades sistemicas crónicas

4. Hemolisis

ANEMIA FERROPÉNICA

• La deficiencia de hierro es la causa mas frecuente de anemia: 75%-90% de los casos de anemia gestacional.

• Prematuridad

• bajo peso al nacer

• incremento de la mortalidad perinatal.

Graves consecuencias para el feto

@ Dependerá del grado y tipo de anemia @ Embarazo de alto riesgo (Hemoglobina <11 y

hematocrito <32 > hipoxia fetal, retardo en el crecimiento, parto pre termino

@ Eclampsia @ Infecciones urinarias @ Infección puerperal @ Placentación anormal en la anemia por

deficiencia de folatos @ Afecciones cardiacas @ Insuficiencias pulmonares @ Abortos

Definición: Disminución del número de glóbulos

rojos provocada por escasez de hierro Incidencia: 50% de las embarazadas Causa Multifactorial

Etiología: 1. Pérdidas excesivas: hemorragias

(aguda o crónica), (hemorroides, úlcera péptica, etc).

2. Disminución del aporte (clases socioeconómicas bajas o dietas desequilibradas).

3. Aumento de las necesidades: Embarazo.

Metabolismo del Hierro

Requerimirntos en E 1000 mg total

Feto y placenta

300 mg se

transportan

manera activa

Vías de excresión

200 mg

se pierden

Incremento de Volumen Total de eritrocitos

500 mg van

1 ml eritro 1.1 mg Hierro

La anemia ferropénica se caracteriza por ser:

• A. macrocitica hipercromica

• B. microcitica hipercromica

• C. macrocitico hipocromico

• D. microcitico hipocromico

• E. normocitico normocromico

En que trimestre del embarazo se registran los mayores requerimientos de hierro?

a. 3° Trimestre

b. 2° Trimestre

c. 1° Trimestre

d. No se registran diferencias en los requerimientos de hierro a lo largo del embarazo.

1era

etapa el

balance

es +

porq

cesan

las

menstru

aciones

Expansion

de masa

de

globulos

rojos

(maxima

entre kas

semanas

20 y 25)

3er trimestre

hay una mayor

captacion de

hierro por

parte del

feto,

fundamental

mente en la

semana 30

EMBARAZO

3 Etapas sucesivas que modifican el balance del hierro

I ETAPA

AUMENTO DESPROPORCIONADO DE VOL. PLASMÁTICO

BALANCE POSITIVO DEL FE

II ETAPA

CESE DE LAS MENSTRUACIONES

III ETAPA

AUMENTO DE LOS REQUERIMIENTOS DEL FETO

BALANCE NEGATIVO DEL FE

Adulto normal Mujer embarazada

Pérdida 1-2 mgr 1ras semanas Ultimo trimestre

Reemplazados en la dieta 1.5 - 2 mg/día 6 – 7 mg/día

Requerimientos

50% del Fe se usa aumentando el volumen sanguíneo, el resto en el desarrollo y crecimiento fetal y placentario.

Dependen de la hemorragia del sitio de implantación placentaria, episiotomía, laceraciones, loquios.

En promedio se pierden 500-600 ml de la sangre pregestacional durante y después del parto de un solo producto.

La pérdida sanguínea promedio es 1000 ml en relación con una cesárea o el parto vaginal de gemelos.

ANAMNESIS Pérdidas de sangre, antecedentes

de malabsorción, tuberculosis, enfermedades autoinmunes, neoplasias, forma de nutrición.

EXAMEN FÍSICO FC, PA, Ortostatismo, Palidez

cutaneomucosa, el aspecto de la lengua, examen abdominal, examen neurológico…

LABORATORIO HB, Hto, VCM, Ferritina Serica y el

frotis de sangre periférica.

ANEMIA

1er Estadio de la deficiencia de hierro es la depleción de los depósitos . Evalúas determinando la concentración de ferritina sérica Un valor por debajo de 12mg/l indicativo de ausencia de depósitos de hierro

2da Etapa (eritropoyesis deficiente) Aumento en la concentración de receptores de transferrina y en la protoporfirina eritrocitaria libre

3ra Etapa ( Anemia por deficiencia de hierro) El Dx se hace determinando la concentración de hemoglobina en sangre < 11g/ dl

Anemia en el Embarazo - Michelle Dominguez

1. Determinar el Indice de GR: VCM y HCM.

2. Valores de Fe sérico ,midiendo el % de GR hipocrómicos >10%

3. Valores de ferritina sérica (< 100 ug/dl)

4. La saturación de transferrina es < 20%. Se considera que la ferritina sérica es el parámetro mas sensible para el diagnóstico de la anemia en el embarazo.

Diagnóstico

Indicadores de agotamiento de las reservas de hierro

• Ferritina sérica por debajo de 12 mg/dl

• Saturación de transferrina menor de 16%

• Numero de sideroblastos menor de 10%

• Valores de hemoglobina

A. CORRECCION DE LA CAUSA DE ANEMIA: 1. Orientación dietética :

El hierro heme es mejor absorbido que el hierro no heme. -Fuentes de hierro – hem: Carnes rojas, hígado, riñón, atún, salmón, pavo, pollo. -Fuentes de hierro – no hem: Brócoli, perejil, guisante, poroto, lenteja, durazno, pera. -Inhibidores Absorción: Fitatos, oxalatos, taninos, fosfatos, fibras, antiácidos

-Favorecedores: tejido animal, vitamina C 2. Tratamiento de la causa de hemorragia:

Helmintiasis, reflujo gastroesofágico, gastritis, úlcera, divertículos, pólipos intestinales, hipermenorrea, anemia inmunohemolítica, malaria.

A FERROPENICA: MANEJO

Objetivos del tratamiento :

1. Desaparición de los síntomas. 2. Normalización de la hemoglobina y otros índices laboratoriales. 3. Reposición de los depósitos (evitando así recidivas posteriores).

Elección de la medicación : 1. Bajo costo. 2. Eficacia comprobada. 3. Escasos efectos colaterales. 4. Facilidad en la prescripción. 5. Familiaridad del médico con el fármaco

El hierro puede ser administrado oral, intramuscular o endovenosamente. La ruta oral es la mas segura y menor costo

TERAPIA DE REPOSICIÓN

a. ¡Hasta qué momento deben prescribirse suplementos de hierro y ácido fólico a la mujer embarazada?

a.Hasta el 3 trimestre b.Hasta que ocurra el nacimiento c. Hasta los 42 días del puerperio d.Hasta que finalice el amamantamiento e.Hasta que reinicie sus menstruaciones

• TTO. Profiláctico: – Según la OMS a partir de las 16 semana hasta finalizar lactancia

60 mg/día + 400 mg/día Acido Fólico

Administrarse en forma de sales ferrosas:

Sulfato ferroso: tab de 200 y 300 mg, 2 a 3 tab diárias

Gluconato ferroso: tableta de 300 mg

• Hierro parenteral (vía IM):

1. Intolerancia gastrointestinal. 2. Síndrome de Mala absorción intestinal. 3. Plazo corto con respecto a la fecha del parto (a 6 semanas de este y Hb de 8,5 g/dl). 4. Cuando no hay respuesta al tratamiento por VO.

60 mgr de Fe elemental/día

Enfoque Terapéutico:

• Confirmado dx : doble d la dosis inicial reevaluar al mes • Si normaliza seguir por 3 meses mas y luego a dosis

profilactica hasta puerperio • Dieta: Alimentos ricos en hierro uvas, pasas, carnes (el

hígado es la fuente de mayor contenido), pescados, aves, huevos (yema), leguminosas (arvejas y fríjoles) y pan de cereal integral.

• Si en II Y III trimestre Hb > 15 o Hto >45 ,indicador de alteración en la expansión de volumen plasmático

• Posparto si hay riesgo de anemia dar suplemento de hierro los 6 primeros meses.

• Administrar con vitamina C de forma concomitante para mantener el hierro en estado reducido y mejorar su absorción

• El hierro no se debe administrar con leche ni con té

• Estos efectos son dosis dependientes y pueden potenciar algunas manifestaciones que experimentan algunas mujeres durante el embarazo (hiperemesis gravídica y estreñimiento).

• Su intensidad en ocasiones puede conllevar al incumplimiento del tratamiento.

suplementos orales de hierro

•Nausea •Vómitos •Diarreas •estreñimiento.

Diferentes tipos de preparados de hierro

Contenido de hierro molecular

Contenido de hierro elemental

Sulfato ferroso 300 mgr 60 mgr

Gluconato ferroso

320 mgr

36 mgr

Fumarato ferroso

200 mgr 67 mgr

Medicamentos que disminuyen la absorción del Hierro: Antiácidos, bloqueadores H2, inhibidores de bomba de

protones, Carbonato cálcico, bicarbonato sódico, sales de

magnesio Colestiramina, tetraciclinas, cloranfenicol.

Medicamentos que disminuyen su absorcion: Quinolonas, hormonas tiroideas, metildopa, levodopa,

carbidopa.

SALES FERROSAS: Interacciones

FACTORES DE RIESGO.

• Procedencia : La deficiencia severa es mayor en las zonas rurales.

• Mayor anemia a menor educación

• Madres con anemia tienen hijos con anemia

ANEMIA MEGALOBLASTICA

Vitamina B12 Acido fólico ó

• 2da causa de anemia nutricional durante el embarazo (folatos), incidencia menor de vitamina B12

• MEGALOBLASTICA, macrocitica

• Involucradas en la síntesis de acido desoxiribonucleico y la interferencia con su síntesis induce una REPLICACION CELULAR ANORMAL

• Consumo inadecuado en relación con los requerimientos

• Absorción insuficiente

• Consumo crónico de Anticonvulsivantes, agentes quimioterapéuticos

• Alcohol y anticonceptivos hormonales (interfieren en el metabolismo de los folatos)

Anemia en el Embarazo - Michelle Dominguez

Acido fólico

• Es una vitamina hidrosoluble que actúa como coenzima necesaria para la síntesis de ADN, ARN y proteínas.

Causas del déficit:

•Deficiencias nutricionales

•Trastorno hemolítico

•Gestaciones múltiples

•Infecciones

•Hiperemesis gravídica

•Enfs. Inflamatorias crónicas intestinales

•Ingesta de fármacos

Durante el embarazo 400 ug/día.

Complicaciones en el feto:

•Defectos en el cierre del tubo neural

Diagnóstico y datos de laboratorio

-La anemia es macrocitica con VCM>100.

-En la extensión se obs: macrocitosis, anisocitosis y poiquilocitosis.

-Hipersegmentación de neutrofilos(1°hallazgos), neutropenia.

-Trombocitopenia, plaquetas con forma extrañas y tamaños desiguales.

DIAGNOSTICO Hallazgos clínicos + Alteraciones del Hemograma.

• VCM > de 110 – 140 fl

• Hipersegmentacion de los leucocitos PMN

• Leucopenia y trombocitopenia

CONFIRMAR

Niveles séricos de Acido Fólico < 4 μg/L.

- En medula osea : hiperplasia eritroide, cambio megaloblasticos.

- Bilirribuna indirecta serica elevada

- LDH serica aumentada, refleja hematopoyesis ineficaz e incremetno de hemolisis.

• Rango normal de folato eritrocitario es de 2,7 a 17 pg/ml

• Valores < de 2,7 ng/ml indican DEFICIENCIA

@ Rango normal de vitamina B12 200 a 900 pg/ml

@ Valores < de 100 pg/ml indican DEFICIENCIA

Tratamiento

– 0,5 - 1,0 mg/día: mujeres embarazadas

– 4,0 mg/día: mujeres con historia de partos con defecto del tubo neural deben ingerir ácido fólico un mes antes de concebir y durante el I Trimestre