Anamnesis

1. Identitas Pasien

 Nama : Ny. BSS

Usia : 28 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jalan Baru Sanggau Pulor Kec. Singkawang imur  

Peker!aan : "#u $umah angga

Status Perkawinan : %enikah

anggal pemeriksaan : 2& Januari 2&'(

2. Keluhan Utama : Bengkak pa)a Seluruh u#uh

3. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien )atang )engan keluhan #engkak pa)a seluruh tu#uh se!ak ( #ulan se#elum

masuk rumah sakit )an mem#erat se!ak 2 #ulan se#elum masuk rumah sakit. Bengkak 

ter!a)i #erawal pa)a kelopak mata )an wa!ah serta ke)ua kaki pasien pa)a saat

 #er!alan !auh. Bengkak awalnya hilang tim#ul )an #engkak ti)ak #egitu parah* namun

semakin lama #engkak ter!a)i )iseluruh tu#uh yang terus menerus )an semakin

mem#erat. Keluhan #engkak )isertai )engan keluhan sesak )an nyeri pa)a perut

 pasien. Pasien mengaku sesak yang )ialami pasien mem#erat saat #erakti+itas ,isik 

 #erat )an se)ikit mem#aik saat istirahat )u)uk. Pasien mengaku #iasanya ti)ur )engan

)ua #antal. Keluhan sering ter#angun malam hari karna sesak )isangkal* keluhan

nyeri )a)a )i sangkal. Pasien mengaku nyeri perut terasa seperti )itusuk-tusuk )an

)isertai rasa gatal aki#at kulit perut yang tegang* selain itu semakin hari perut pasien

semakin mem#esar.

Pasien mengaku pasien !uga mengalami kencing #erwarna kuning keruh )an #er#usa*

namun nyeri saat kencing )isangkal* kencing #erwarna kemerahan )isangkal* sering

kencing )isangkal* kencing ti)ak lampias )isangkal* kencing sering terputus putus

)isangkal. Pasien !uga mengeluhkan nyeri )iseluruh tu#uh terutama pa)a )aerah

 pinggang kiri. Keluhan mual )an muntah )isangkal* )emam )isangkal* #atuk )i

sangkal pilek )isangkal. alam 2 minggu terakhir pasien mengaku sering mengalami

sakit kepala yang hilang tim#ul )an terka)ang mengganggu psaien saat ti)ur. Pasien

mengaku na,su makan lancar namun pasien mem#atasi !umlah takaran minumnya

karena takut tu#uhnya semakin #engkak. Buang air #esar lancar )an ti)ak ter)apat

keluhan.

4. Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien mengaku pernah mengalami keluhan serupa / 2 tahun yang lalu* pasien

mengaku pertama kali mengalami keluhan serupa )an pernah BAK #erwarna merah

saat itu. Pasien !uga mengaku 2 tahun yang lalu pernah #ero#at ke )okter )irumah

 

sakit a#)ul a0i0 )an rumah sakit )i malaysia )an pernah )iperiksakan est ANA )an

)i)apatkan hasil positi, sehingga )i)iagnosis men)erita lupus pa)a saat itu. Pasien

mengaku selama 2 tahun terakhir ti)ak pernah mengalami keluhan serupa lagi namun

 #aru kam#uh kem#ali se!ak / ( #ulan yang lalu saat pasien #erhenti minum o#at.

Pasien !uga mengaku memiliki riwayat hipertensi se!ak / 2 tahun yang lalu saat

mengalami keluhan #engkak terse#ut. Pasien !uga mengaku memiliki riwayat

kolesterolemia se!ak / 2 tahun yang lalu. $iwayat )ia#etes melitus* sakit !antung*

alergi o#at alergi makanan* asma ti)ak )iketahui.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengaku ti)ak ter)apat keluarga yang memiliki keluhan seperti pa)a pasien.

$iwayat hipertensi* riwayat )ia#etes melitus* riwayat penyakit !antung* riwayat asma*

riwayat penyakit gin!al* riwayat alergi o#at )an makanan )isangkal.

Pemeriksaan !isik 

Status "eneralis

Kesan umum : ampak Sakit se)ang

Kesa)aran : Kompos mentis 13S 4567%(

9a#itus : Picnikus

an)a-tan)a 6ital:

: '&;''& mm9g

 Na)i : 8<;menit* reguler* e=ual* isi cukup* kuat angkat

 Napas : 2 <;menit* regular* pola a#)ominothorakal

Suhu: >*2 &3

BB : (? kg

B : '(> cm

"% : 27*? kg;m2

Status i0i : @+erweight

Kepala: Bentuk normosephal* simetris* nyeri tekan 1-

%ata: kon!ungti+a anemis 1;* sklera ikterik 1-;-*

elinga: sekret 1-*

9i)ung: )e+iasi septum 1-* massa 1-;-* sekret 1-

rongga mulut: li)ah kotor 1-* tonsil ';'* mukosa ,aring ti)ak hiperemis.

eher : )e+iasi trakea 1-* pem#esaran KB 1-* pem#esaran kelen!ar tiroi) 1-;-* J6P

75 cm92@ meningkat saat ekspirasi )an menurun saat inspirasi

horaks: Simetris* retraksi 1-* nyeri tekan 1-.

Paru:

inspeksi:

Statis: simetris* #entuk )a)a normochest* pectus eksca+atum 1-* pectus

carinatum 1-

inamis: gerakan )a)a simetris ti)ak a)a )in)ing )a)a yang tertinggal.

 palpasi: ,remitus taktil simetris kiri )an kanan

 

Perkusi: sonor )i seluruh lapang paru

auskultasi: +esikuler 1;* $h #asal 1;* Ch 1-;-

Jantung

inspeksi: iktus kor)is ti)ak terlihat

 palpasi: iktus kor)is tera#a 2 !ari ke arah lateral )ari "3S 6 linea mi)cla+ikula

sinistra

 perkusi:

Batas kanan !antung : "3S "6 linea parasternal )e<tra

Batas atas !antung : "3S "" linea parasternal sinistra

Batas kiri !antung : "3S 6" linea a<illa anterior sinistra

auskultasi: S"; S"" tunggal* reguler* murmur 1-* gallop 1-

A#)omen:

"nspeksi: cem#ung* )istensi* caput me)usa 1* Striae 1.

Auskultasi: #ising usus normal 1 8 < ; menit

Perkusi: timpani* shi,ting )ullness 1

Palpasi: supel* nyeri tekan 1 kua)aran kanan atas )an epigastrium serta

regio lum#al )e<tra et sinistra* hepar terasa 2 !ari )i#awah arcus costae D

)e<tra* lien ti)ak tera#a* in)ulasi 1.

4kstremitas: akral hangat* 3$ E 2F*

Sianosis 4)ema: 

*

Status lokalis

a;r ,lank )e<tra et sinistra: #allotement 1-;-* Nyeri tekan 1;* Nyeri ketok 36A 1;

#. Pemeriksaan Penun$ang

o a#oratorium :

arah engkap:

• 9# : 8*7 gr; )

• eukosit : '&.&&&;u

• rom#osit : '??.&&& ;u

• 9ematokrit : 22*8 G

• 4ritrosit : >*(? < '&(;u

• S@ : '8*7 u;

• SP : '> u;

• Ureum : 8? mg ;)

• 3reatinin : '*( mg;)

• Al#umin : 2 g ; )

• Kolesterol : 28 mg;)

• 9 Kolesterol : (7*5 mg;)

- -

- -

 

• rigliseri)a : 27? mg;)

Urin engkap:

%akroskopik 

• Carna : kuning

• Berat !enis : '&&

•  p9 : (

• Protein : 1>

• Keton : 1-

• Biliru#in : 1-

• Uro#ilinogen : 1-

• eukosit : 1-

•  Nitrit : 1-

• lukosa : 1-

• arah : 1

%ikroskopik :

• 4pitel : 1

• eukosit : &-2;PB

• 4ritrosit : >- ; PB

• Silin)er : ranular 1

• Kristal : 1-

horaks PA:

"nterpretasi :

e+iasi rakea 1-

Pulmo : Sela "ga ti)ak mele#ar 

• ia,ragna kanan )an kiri sulit )inilai

• 3orakan #ronko+askular normal.

• Su)ut costo,renikus kanan )an kiri tumpul.

• Su)ut car)iac,renicus kanan )an kiri tumpul

3or:

• 4longasi aorta 1-

• 3$ 7>*>G

Kesan:4,usi Pleura Kar)iomegali

4K:

Hrekuensi : (8< ; menit

$itme : $egular.

"nter+al P$ : 5 kotak kecil 1&*'( )etik

"nter+al I$S : 2 kotak kecil 1&*&8 )etik

 

"nter+al I : 8 kotak kecil 1&*>2 )etik

"rama : Sinus

ona ransisi : 65-67

A<is Jantung : Normal

%or,ologi elom#ang : Poor $-wa+e progression 6'-65

Kesan : @%" anteroseptal

%. iagnosis :

 Ne,ritis upus

3ongesti, 9eart Hailure

iagnosis 4tiologi : Kar)iomiopati upus

iagnosis Anatomis : e,t 6entrikel 9ypertrophy

iagnosis Hungsional : 3ongesti, 9eart Hailure N9A class ""-"""

9ipertensi ra)e ""

Anemia et causa Penyakit Kronik 

&. atalaksana

 Non me)ikmentosa

• Posisi setengah )u)uk !ika sesak 

• @2 > liter per menit

• Batasi asupan cairan )an makanan yang asin

• iet inggi Protein

%e)ikamentosa

• "n! Hurosemi) 2& mg 1""-""-& i+

• "n! $aniti)in 7& mg ;'2 !am i+

• "n! %etil Pre)nisolon 27& mg ; '2 !am i+

• "n,. Al#apure 2&G '&& m i+ 1sampai al#umin L > g;)

• P@:

"SN 2 < '& mg

Aspilet ' < 8& mg

3an)esartan ' < '( mg

A)alat @ros ' < >& mg

Asam Holat 2 < ' ta#let

6itamin B comple< > < ' ta#let

Ulsa,at syrup > < 3'

'. Prognosis

A) 6itam : Bonam

A) Hunctionam : u#ia a) %alam

A) Sanactionam : u#ia a) %alam