tratamiento inmunosupresor en el paciente trasplantado hepático

TRATAMIENTO INMUNOSUPRESO

R EN EL PACIENTE

TRASPLANTADO HEPÁTICO

INFOWIN

MARÍA CÓLOGAN RUIZR3 FARMACIA HOSPITALARIA

ROTACIÓN INFOWIN

TX HEPÁTICO

Fuente: Módulo Tx. Taller de casos clínicos en Farmacia Hospitalaria

TX HEPÁTICO

INDICACIONES

IH por HB crónica o cirrosis

Hepatocarcinoma

IH aguda grave

Anomalías hepática congénitas

Trastornos metabólicos

Fracaso hígado trasplantado previamente

CLASIFICACIÓN DE LA CIRROSISChild-Pugh

TX HEPÁTICO

CLASIFICACIÓN DE LA CIRROSISMELD

TX HEPÁTICO

MELD = 3.78[Ln bilirrubina (mg/dL)] + 11.2[Ln INR] + 9.57[Ln creatinina (mg/dL)] + 6.43

*Realizar un TxH:

Cirrosis descompensada con una puntuación ≥ 7 puntos Child-Pugh y una puntuación > 10 en

el sistema MELD.

TX HEPÁTICO

Factores riesgo de morbilidad farmacoterpéutica paciente trasplantado

TX HEPÁTICO

Factores riesgo de morbilidad farmacoterpéutica paciente trasplantado

INMUNOSUPRESORES

Modulación de la respuesta inmune

1.Suprimir rpta. del SI contra órganos extraños

2.Revertir la rpta. inmunológica en el rechazo

INMUNOSUPRESORES

Clasificación del rechazo de órganos:

a) Rechazo hiperagudo: minutos u horas tras Tx. Es infrecuente. Riñón.

b) Rechazo agudo: 6 meses postTx. Mecanismo celular. Dx y tratar.

c) Rechazo crónico: Meses a años. > Frecuente.

d) EICH: Tx Médula ósea.

INMUNOSUPRESORES

1ª fase: INDUCCIÓN2ª fase: MANTENIMIENTO*

INMUNOSUPRESORES

Clasificación Fármacos IndicaciónDosificación (inducción)(*)

Inh.Calcineurina(impidenliberación IL2)

CICLOSPORINA(Sandimum Neoral®)

Todos trasplantes

VO:8-15 mg/kg/dIV:1/3 D vo

TACROLIMUS(Prograf®)

Renal, hepático, cardíaco

VO:0.1-0.3 mg/kg/d (2 tomas)IV:1/5 D vo

TACROLIMUS lib. Prolongada(Advagraf®)

Renal y hepático

VO:0.1-0.3 mg/kg/d

* Mantenimiento=monitorización

INMUNOSUPRESORES

Clasificación Fármacos IndicaciónDosificación (inducción)(*)

Corticoides(reconocimientode antigenos y lib delinfocinas)

METILPREDNISOLONA

Todos trasplantes IV:250-1000

mg/d*

PREDNISONA Todos trasplantes

VO:1-1.5 mg/kg/d*

Ag. biológico monoclonal

OKT3 o muromunab CD3

Renal, cardíaco y hepático(resistencia)

5 mg/d(10 a 14 d)

* Eliminación progresiva

INMUNOSUPRESORES

* Mantenimiento

Clasificación Fármacos IndicaciónDosificación (inducción)(*)

Antiproliferativos: inh. síntesis purinas

AZATIOPRINA(Imurel®)

Renal, hepático, cardíaco

VO/IV:5 mg/kg/d*VO: 1-4 mg/k/d*IV:1-2.5 mg/k/d

MICOFENOLATO DE MOFETILO

Renal, hepático, cardíaco

VO/IV:1-2 g/12h*2-3 g/24h(2-3 tomas)

Ac. Antireceptor de IL2

BASILIXIMAB Renal, hepático

Sólo inducciónIV:20 mg día 0 y 4

* Mantenimiento

INMUNOSUPRESORES

Fármaco Observaciones Metab.hepátic

o

Ef. adversos

Ciclosporina (Sandimmun

Neoral®)

2 v/día (evitaralimentos grasos)

Sol: no enjuagar lajeringa, vaso de vidrio

CYP3A4 99%

NefortoxicidadHTA

Tacrólimus (Prograf®)

2 v/día ayunas CYP3A4 99%

Neurotoxicidad(anteriores)

Tacrólimus lib Retard(Advagraf®)

1 v/día ayunas CYP3A4 99%

Ídem

INH. CALCINEURINA

INMUNOSUPRESORES

Fármaco Observaciones Metab.hepático

Ef. adversos

Corticoides 1 v/día con alimentos

Glucuronidación

Metabólicos: diabetes

Micofenolato de mofetilo

(Cell-Cept®)

2 v/día Evitar contacto piel e inhalación

Glucuronidación

Dosis altas neutropenia y linfopenia

Azatioprina(Imurel®)

1 v/día con alimentos

3 vías dif. que dan lugar al metabolito activo y

tóxico

Efectos Hematológicos

(leucopenia y aplasia medular)

INMUNOSUPRESORES

MANTENIMIENTO

Combinaciones más habituales doble terapia:

Tacrólimus (ICN) + corticoide

Asociar MFM

+

Septrim forte (L,X,V) y otros antiinfecciosos

Intolerancia inh. Calcineurina: mTor

INMUNOSUPRESORES

Dos pautas inmunosupresoras aceptadas internacionalmente

1. Doble terapia: Tacrolimus (1ª 24h) + corticoide (a 24h del

trasplante, a dosis fija 20 mg)

2. Triple terapia: Ciclosporina + azatioprina + corticoide

INMUNOSUPRESORES

Nuevos protocolos en fase de estudio

Disminución índice de rechazos1. Anti IL-2R (1 dosis) + Tacrolimus + esteroides2. Tacrolimus + rapamicina + esteroides

Disminución nefrotoxicidad pac. con IR pre-Tx1. Anti IL-2R + Micofenolato + esteroides2. Rapamicina + anti IL-2R + esteroides

*A la semana intorducir en ambos Tacrolimus

INMUNOSUPRESORES

OTROS FCOS

• VALGANCICLOVIR: CMV

• FLUCONAZOL: Candidiasis y Criptococcus

• SULFAMETOXAZOL/TRIMETOPRIM:

profilaxis postrasplante 4 a 12 meses

(P. Carinii, 1 año días alternos)

• QUINOLONAS: descontaminación

intestinal/infecc. genitourinarias

TX HEPÁTICO

CONCLUSIONES IP para mejorar la adherencia al tto:

Atención Farmacéutica Hospital-Primaria

Monitorización inmunosupresores

No omeprazol, tacrólimus ayunas

Complicaciones post-Tx: infecc., rechazo y tumores

Comenzamos abril 2010, se han informado a 52 pacientes: 46 pacientes encuestados: 41 tienen un grado de satisfacción 9-10.

GRACIAS