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EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DEL HÍGADO TRASPLANTADO: COMPLICACIONES VASCULARESSONOGRAPHIC EVALUATION OF THE TRASPLANTED LIVER: VASCULAR COMPLICATIONS

Juliana Bueno Melo1

Alfonso José Holguín Holguín2

RESUMEN

El número de trasplantes hepáticos realizados en nuestro país ha presentado un aumento importante en la última década y actualmente existen centros de trasplante de órganos en varias ciudades del país. Ello exige que el radiólogo posea un conocimiento básico de los aspectos técnicos relevantes durante el procedimiento quirúrgico, sus principales complicaciones y los criterios de éxito según la evaluación hecha. Los avances en las técnicas quirúrgicas permiten llevar a cabo un trasplante hepático con donante vivo mediante la segmentación hepática, además del trasplante ortotópico. Las complicaciones más temidas durante el periodo temprano son aquellas de origen vascular, como la trombosis portal o arterial, ya que rápidamente pueden generar una falla irreversible en el injerto hepático y requieren un manejo médico o quirúrgico inmediato. En la evaluación postoperatoria del paciente trasplantado debe incluirse una ecografía Doppler para valorar el estado de las anastomosis y de esta manera detectar cualquier tipo de complicación. En esta revisión se incluyen las principales complicaciones vasculares y una revisión acerca de los puntos clave !"#$%#!&%$'%()*"#!(+,-./(%#0!$#)"1!-2+#!"#!$#3+42+3!-%2+-)+#2!53-%"+6

SUMMARY

78!#"'59!-#+:#$)&!-#2-%"43$%"24#8%4#)"(-!%4!0#0'-)",#28!#$%42#0!(%0!#%"0#%#4),")/(%"2#amount of transplants are currently being performed in our country. This trend requires that radiologists have a basic knowledge of the technical aspects of the surgery, as well as its main complications and the imaging criteria used to routinely evaluate grafts. Orthotopic cadaveric donor and living donor transplants are possible at present because of advances in surgical technique, which are based on the understanding of hepatic and vascular surgical anatomy. The most feared complications during the early postoperative period are those of vascular origin, mainly hepatic artery or portal thrombosis, as they can rapidly induce an irreversible damage of the liver graft and hence require immediate medical and/or surgical intervention. Doppler ultrasonography should always be included in the evaluation of the graft during the postoperative period to evaluate the vascular anastomoses periodically and allow a prompt diagnosis of any complication. Therefore, this review includes the main vascular complications after liver transplantation and the fundamental aspects that the radiologist should consider during the routine postoperative evaluation.

Introducción

Desde que en 1963, el doctor Thomas Starzl realizó el primer trasplante hepático exitoso en un paciente adulto, la técnica quirúrgica y las técnicas de inmunosu­!"#$%&'()*'(*+*',*-.($%/'%01*2%+*3#'2#(45(#'(6*(*127*­

lidad, se considera la mejor opción de tratamiento para enfermedades hepáticas crónicas y falla hepática aguda, 1.'(2*$*$(-#($.8"#+%-*(*(1%'1.(*9.$()*$2*(-#6(:;<=(>?@A

Además de los avances en el campo quirúrgico, las técnicas de conservación y manipulación del injerto

1Médica residente de

Radiología, Fundación Valle

del Lili­Universidad CES, Cali,

Colombia.

2Médico radiólogo,

Departamento de Imágenes

Diagnósticas, Fundación Valle

del Lili, Cali, Colombia.

PALABRAS CLAVE (DeCS)

Trasplante hepáticoUltrasonografía doppler Enfermedades vasculares

KEY WORDS (MeSH)

Liver transplantB62"*$$.'./"*0*(C.!!6#"Vascular diseases

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revisión de tema

Rev Colomb Radiol. 2012; 23(1): 3420­4

permiten contar con una mayor disponibilidad de órganos, lo cual po­sibilita usar injertos hepáticos con ciertos grados de esteatosis, mayor tiempo de isquemia y provenientes de pacientes de un grupo etáreo 3D$(*+*',*-.A

Las principales patologías que actualmente llevan a la realización de un trasplante hepático son la cirrosis alcohólica, la hepatitis B y C, la )#!*2%2%$(*72.%'37'#(4(6*(E*66*()#!D2%1*(*/7-*(!."(.2"*$(#2%.6./F*$(>?@A(Ante la popularidad actual del trasplante hepático y los avances médicos y quirúrgicos en este campo, el radiólogo debe familiarizarse con la téc­nica quirúrgica utilizada en cada tipo de procedimiento, así como con las complicaciones que más frecuentemente se presentan según el periodo !.$2.!#"*2."%.A(G.'(#$2#(0'5(#6(!"#$#'2#(*"2F176.(2%#'#(1.3.(.8H#2%+.$I(?@($%'2#2%,*"(6*(*'*2.3F*(J7%"K"/%1*("#6#+*'2#(!*"*(#6("*-%&6./.(#'(6*(#+*­67*1%&'(!.$2.!#"*2."%*(-#6()F/*-.(2"*$!6*'2*-.L(M@("#+%$*"(6.$()*66*,/.$(#1./"D01.$(1*"*12#"F$2%1.$(-#(6*$(1.3!6%1*1%.'#$(+*$176*"#$(3D$(E"#17#'­2#$5($#/K'(#6(!#"%.-.(!.$2.!#"*2."%.5(4(N@(7'%01*"(6.$(1.'1#!2.$(!*"*(6*(+*6."*1%&'(#1./"D01*(#'(#6(1.'2".6(!.$J7%"K"/%1.(-#6(%'H#"2.()#!D2%1.A

Principios básicos del trasplante hepático

El trasplante hepático es posible, gracias a la capacidad del hígado para regenerarse y a su anatomía segmentaria, propuesta por Claude Couinaud, en 1957, cuando dividió el hígado en unidades funcionales independientes, delimitadas por planos virtuales que tienen como re­E#"#'1%*(#$2"7127"*$(*'*2&3%1*$("#*6#$(>+#'*$($7!"*)#!D2%1*$(4("*3*$(!"%'1%!*6#$(-#(6*(+#'*(!."2*@A(O$2.$(3%$3.$(!"%'1%!%.$(!.$%8%6%2*'(6*("#$#11%&'(-#(6#$%.'#$(E.1*6#$(3#-%*'2#($#/3#'2#12.3F*$A

El primer trasplante hepático realizado fue ortotópico, a partir de un donante cadavérico, y ha sido esta la técnica más utilizada hasta '7#$2".$(-F*$5($.8"#(2.-.(#'(!*1%#'2#$(*-762.$A(O'(#6(!".1#$.(-#(#+.­lución de la técnica quirúrgica, se desarrolló el trasplante hepático a !*"2%"(-#(-.'*'2#(+%+.(>MPQ@5(3#-%*'2#(6*(2R1'%1*(split, en la cual se "#$#1*'(-.$(.(2"#$($#/3#'2.$()#!D2%1.$(>7$7*63#'2#($#/3#'2.$(M(4(N(.(M5(N(4(Q@5(1.'(#6(0'(-#($#"(2"*$!6*'2*-.$(*6("#1#!2."5(6.(J7#(-#H*(*6(-.'*'2#(1.'(7'(+.673#'(*-#17*-.(!*"*($7( E7'1%.'*3%#'2.('."3*6A(Esta técnica permite contar con mayor número de órganos disponibles para trasplante, principalmente en pacientes pediátricos, en quienes el -.'*'2#(3D$(E"#17#'2#(#$(%'2"*E*3%6%*"A

Las anastomosis vasculares llevadas a cabo en el trasplante hepático son el objetivo más importante de la valoración posquirúrgica y, por esta "*,&'5(#6("*-%&6./.(-#8#(E*3%6%*"%,*"$#(1.'(6*(*'*2.3F*(!.$2.!#"*2."%*A(El objetivo de este artículo no es la revisión detallada de las diferentes técnicas quirúrgicas que se utilizan; pero existen principios básicos que #6("*-%&6./.(-#8#(1.'.1#"(*6("#*6%,*"($7(#+*67*1%&'A

S*'2.(#'(#6(2"*$!6*'2#(."2.2&!%1.(1.3.(#'(6*($#/3#'2*1%&'(>split@5(la arteria hepática se anastomosa de manera término­terminal a la *"2#"%*()#!D2%1*(-#6("#1#!2."A(O'(.1*$%.'#$5($#("#*6%,*(*'*$2.3.$%$(de más de una rama arterial, dato que debe conocer la persona quien "#*6%1#(6*(+*6."*1%&'A(T#(72%6%,*'(%'H#"2.$(+*$176*"#$(#'(1*$.(-#(1.'2*"(1.'(7'*(*"2#"%*(374(1."2*5(!*"*(#+%2*"(6*(2#'$%&'(#'(6*(*'*$2.3.$%$(>U@ALa anastomosis de la vena porta es usualmente término­terminal

entre la porta principal del donante y la porta principal, o una de sus "*3*$(!"%'1%!*6#$(-#6("#1#!2."A(V*(-%E#"#'1%*(#'2"#(6.$(-%D3#2".$(-#(los vasos anastomosados puede dar la apariencia de una estenosis en el sitio de la anastomosis; sin embargo, el análisis espectral y de 6*$(+#6.1%-*-#$(-#(W7H.($#"D'(6.$(E*12."#$(J7#(-#2#"3%'*"D'(6*(!"#­$#'1%*(-#(7'*(*'."3*6%-*-5(1.3.($#(#X!6%1*(#'(!D""*E.$(!.$2#"%."#$A

La anastomosis de las venas suprahepáticas a la vena cava inferior es, tal vez, la más compleja técnicamente; pero su tasa de complica­1%&'(#$(8*H*(>Y<?<=@A(T#(1.'.1#(1.3.(piggyback la técnica usada para formar una anastomosis cavo­cava a la vena cava inferior del receptor, mediante la unión de la porción distal de las venas suprahepáticas y su *'*$2.3.$%$(1.'(#$2*(K62%3*A(Z127*63#'2#(#$(6*(2R1'%1*(3D$(72%6%,*-*(tanto en el trasplante ortotópico como en el splitA

Las técnicas empleadas para la anastomosis de la vía biliar son variadas, pero principalmente se realiza una colédoco­yeyunostomía con Y de Roux o una colédoco­coledocostomía con tubo en T, con co­6#1%$2#12.3F*(-#("72%'*A(V*$(1.3!6%1*1%.'#$(-#(6*(+F*(8%6%*"(1.3!.'#'(la segunda causa más frecuente de disfunción del injerto, después del "#1)*,.A

Evaluación postoperatoria de rutina

La valoración rutinaria del injerto hepático debe hacerse en las -.1#(!"%3#"*$()."*$(!.$2#"%."#$( *6( !".1#-%3%#'2.A(O'( 6*([7'-*1%&'(Valle del Lili hay una valoración cada doce horas durante las primeras veinticuatro horas, y posterior a esto cada veinticuatro horas según la #+.671%&'(-#6(!*1%#'2#(4(#6(1"%2#"%.(3R-%1.A

V*(#+*67*1%&'(-#6(%'H#"2.(2%#'#(17*2".(.8H#2%+.$(!"%'1%!*6#$I(?@(+*6."*"(el parénquima hepático en busca de lesiones focales por infartos seg­3#'2*"%.$(.()#3*2.3*$(%'2"*!*"#'J7%3*2.$.$L(M@(87$1*"(*17376*1%.'#$(perihepáticas y adyacentes a las anastomosis vasculares y biliar que puedan indicar la presencia de hematomas, acumulaciones líquidas que 1*7$#'(#E#12.(1.3!"#$%+.(.(062"*1%&'(-#(6*(*'*$2.3.$%$(8%6%*"L(N@(#+*67*"(6*(+F*(8%6%*"( %'2"*)#!D2%1*(4($7(*'*$2.3.$%$5(4(Q@ evaluar el resultado del examen Doppler y analizar las estructuras vasculares arteriales y +#'.$*$5(*$F(1.3.($7$(*'*$2.3.$%$A

Es importante tener en cuenta que en las primeras horas postope­ratorias se encontrará neumoperitoneo y escasa cantidad de líquido perihepático y en la fosa de Morrison; sin embargo, no deben existir *17376*1%.'#$( ."/*'%,*-*$A(O'( 6*$( !"%3#"*$( :M()."*$( !.$J7%"K"/%1*$(existe edema periportal y de las anastomosis vasculares, lo cual puede 1*7$*"(7'(W7H.(27"876#'2.(1.'(*73#'2.(#'(6*$(+#6.1%-*-#$(-#(W7H.(4(#'(#6(índice de resistencia de la arteria hepática, hallazgo que debe ser evaluado !#"%&-%1*3#'2#(!*"*(1.3!".8*"($7("#$.671%&'(#'(-F*$(!.$2#"%."#$(>\5:@A

Complicaciones vasculares del trasplante hepático

Las complicaciones vasculares componen la tercera causa de dis­E7'1%&'(-#6(%'H#"2.()#!D2%1.A(T7(%'1%-#'1%*(#$(+*"%*86#(4(-#!#'-#(-#(3K62%!6#$(E*12."#$(2R1'%1.$(>]@A

Arteria hepáticaEl árbol biliar depende completamente de la arteria hepática para

$7(!#"E7$%&'A(C#(*)F(6*(%3!."2*'1%*(J7#(2%#'#(#+*67*"($7(!#"3#*8%6%-*-(posterior al trasplante, ya que las complicaciones secundarias compren­-#'(#6(MU<=(-#(6*$(1*7$*$(-#(-%$E7'1%&'(-#6(%'H#"2.(>^P?N@A

En la evaluación de la arteria hepática, el radiólogo debe informarse acerca del tipo de anastomosis realizado, si se utilizaron injertos vascula­"#$(.($%()78.(*'*$2.3.$%$(-#(3D$(-#(7'*(*"2#"%*(!*"*(!#"E7'-%"(#6(%'H#"2.A

La onda espectral de la arteria hepática se caracteriza por un ascenso sistólico rápido, dado por un tiempo de aceleración sistólica menor de ];(3$5(7'*(+#6.1%-*-($%$2&6%1*(!%1.(3#'."(*(M;;(13_$(4(W7H.(-%*$2&6%1.(1.'2%'7.(>^@(>0/7"*(?@A

;&%$'%()*"#!(+,-./(%#0!$#8<,%0+#2-%43$%"2%0+=#(+53$)(%()+"!4#&%4('$%-!46#>'!"+#?6@#A+$,'<"#B63422

O6(F'-%1#(-#("#$%$2#'1%*(>"#6*1%&'(#'2"#(+#6.1%-*-($%$2&6%1*(4(-%*$2&­6%1*@('."3*63#'2#(-#8#(#'1.'2"*"$#(#'2"#(;5\(4(;5:A( *6."#$(3*4."#$(-#(;5]($#(1.'$%-#"*'(*'."3*6#$L($%'(#38*"/.5(!7#-#'(+#"$#(#'(#6(!#"%.-.(!.$2.!#"*2."%.(%'3#-%*2.(>!"%3#"*$(:M()."*$@(!."(#-#3*(-#(6*(*'*$2.­3.$%$(>]5^5?M5?Q5?U@A

La trombosis de la arteria hepática solía ser la complicación más frecuente, principalmente en la población pediátrica; sin embargo, su incidencia ha disminuido gracias a las nuevas técnicas microquirúrgi­1*$A(ZK'($%/7#($%#'-.(3D$(1.3K'(#'(6.$(!".1#-%3%#'2.$(J7#($#("#*6%,*($#/3#'2*1%&'()#!D2%1*(>split@AEl hallazgo característico, como es de esperarse, es la ausencia de

W7H.(#'(6*(*"2#"%*()#!D2%1*A(O$(!.$%86#(#'1.'2"*"(*62#"*1%&'(E.1*6(#'(6*(ecogenicidad del parénquima hepático en casos de trombosis arterial, 6*$(17*6#$("#!"#$#'2*'(D"#*$(%$J7R3%1*$(1.'(*E#12*1%&'(-#(6*(+F*(8%6%*"AEs importante caracterizar de manera adecuada el tipo de onda en­

contrado, ya que, en casos de rechazo agudo del injerto y en pacientes hipotensos, se pueden encontrar ondas arteriales anormales de baja "#$%$2#'1%*(J7#($%376*'(7'*(.'-*(-#(2*"-7$P!*"+7$(>^@(>1*"*12#"F$2%1*(-#(6*(#$2#'.$%$(*"2#"%*6@A(O$2*(.'-*(2*38%R'($#(!7#-#(+#"(#'("*3*$(intrahepáticas en casos de trombosis arterial crónica, como resultado -#("#+*$176*"%,*1%&'(6#'2*(!."(1%"176*1%&'(1.6*2#"*6A

La estenosis de la arteria hepática tiene una incidencia reportada -#6(U<=(*6(??<= y puede presentarse como una complicación temprana .(2*"-F*(>^P??@A(Z($7(+#,5($#(+#(1.'(3*4."(E"#17#'1%*(#'()F/*-.$("#-7­cidos y, en casos de isquemia prolongada del injerto, uso prolongado -#(16*3!#.(*"2#"%*6(4("#1)*,.A

Los hallazgos de la evaluación Doppler color y espectral de la estenosis arterial son característicos y es necesario demostrarlos para )*1#"( 7'(-%*/'&$2%1.( 1#"2#".A(V*(0/7"*( M(37#$2"*( 6.$( 1*38%.$( J7#(.17""#'(#'(#6(W7H.(4($7(+#6.1%-*-(17*'-.(#$2D(!"#$#'2#(7'*(#$2#'.$%$(+*$176*"A(O6(D"#*(-#(#$2#'.$%$(*62#"*(#6(W7H.(6*3%'*"('."3*6(-#6(+*$.(4(produce turbulencia local, representada por el fenómeno de aliasing #'(#6(C.!!6#"(1.6."A

V*(.'-*(#$!#12"*6(!".X%3*6(*(6*(*'*$2.3.$%$(#$(7'*(.'-*('."3*6A(Al pasar por el área estenótica, la velocidad pico sistólica aumenta de 3*'#"*($%/'%01*2%+*5(*(6*(+#,(J7#(-%$3%'74#(#6(W7H.(-%*$2&6%1.5(1.'(#6(1.'$#17#'2#(*73#'2.(-#6(F'-%1#(-#("#$%$2#'1%*A(C%$2*6(*6($%2%.(-#(#$2#'.­sis, una vez el área del vaso restablece su diámetro normal, es caracte­rístico encontrar una onda tardus­parvus, representada por disminución en la velocidad pico sistólica, prolongación en el tiempo de aceleración $%$2&6%1*(4(-%$3%'71%&'(-#6(F'-%1#(-#("#$%$2#'1%*(>ab<Y<;5U@(>]5^@A

Vena porta V*(+#'*(!."2*($7!6#(3D$(-#6(\;<=(-#(6.$("#J7#"%3%#'2.$(-#(.XF/#'.(

*6(!*"R'J7%3*()#!D2%1.A(O6(W7H.(!."2*6('."3*6($#(+#(%'W7#'1%*-.(!."(6*("#$!%"*1%&'(4(37#$2"*(7'*(+*"%*8%6%-*-(.$1%6*'2#(#'($7(+#6.1%-*-A(V*(.'-*(!."2*6(1*"*12#"F$2%1*(#$(3.'.ED$%1*5()#!*2.!#2*6(>?@A

En la evaluación postoperatoria, la visualización de la vena porta en 6*(#$1*6*(-#(/"%$#$(#$(#6(!"%3#"(!*$.(!*"*(-#2#12*"(*62#"*1%.'#$A(V*(67,(-#6(+*$.(-#8#($#"(*'#1.%1*A(O6($%2%.(-#(*'*$2.3.$%$(!."2*6($#(+%$7*6%,*(como una estrechez focal en el diámetro del vaso y, en lo posible, debe %-#'2%01*"$#(#'(2.-.$(6.$(!*1%#'2#$A(O'(#6(!.$2.!#"*2."%.(%'3#-%*2.5(la anastomosis vascular presenta edema y puede causar turbulencia -#6(W7H.(4(1*38%.$($%/'%01*2%+.$(#'($7(+#6.1%-*-L($%'(#38*"/.5(#$2.$(hallazgos deben normalizarse después de las primeras 72 horas del !".1#-%3%#'2.A

V7#/.(-#(%-#'2%01*"(#6(67/*"(-#(6*(*'*$2.3.$%$(>0/7"*(N@5($#(-#8#(3#-%"( 6*( +#6.1%-*-(-#(W7H.( #'( #6( D"#*(3D$( #$2"#1)*( >*'*$2.3.$%$@5(!".X%3*6(*(#$2*(>!"#*'*$2.3.$%$@(4(-%$2*6(*(#$2*(>!.$2*'*$2.3.$%$@A(V*(+#6.1%-*-(-#(W7H.('."3*6(#'(6*(+#'*(!."2*(-#8#($#"(3*4."(-#(N;(13_$A

O$(7$7*6(#'1.'2"*"(*73#'2.(-#(6*(+#6.1%-*-(-#(W7H.(4(27"876#'1%*(en el sitio de anastomosis y distal a este, principalmente en el periodo !.$2.!#"*2."%.(2#3!"*'.(>$#7-.#$2#'.$%$@L(!#".(#$2*(+#6.1%-*-('.(-#8#(exceder más de tres veces la velocidad encontrada en el segmento !"#*'*$2.3&2%1.(4('.(-#8#(*$.1%*"$#(*(-%$E7'1%&'(-#6(%'H#"2.(>0/7"*(Q@A

La trombosis de la vena porta es la complicación que más frecuente­3#'2#($#(!"#$#'2*(#'(#6(!#"%.-.(!.$2.!#"*2."%.(2#3!"*'.A(V*(-%E#"#'1%*($%/'%01*2%+*(#'(#6(-%D3#2".(-#( 6.$(+*$.$(!."2*6#$(*'*$2.3.$*-.$(#$(uno de los factores predisponentes más importante para el desarrollo -#(1.3!6%1*1%.'#$(>2".38.$%$(.(#$2#'.$%$@L(*$F(3%$3.5(6*$(-%01762*-#$(técnicas en el procedimiento, la necesidad de injertos vasculares y las anastomosis tortuosas o a tensión aumentan el riesgo de desarrollar #$2*(1.3!6%1*1%&'A

O'(6*(#$1*6*(-#(/"%$#$5(6*(2".38.$%$(!."2*6($#(%-#'2%01*(!."(3*2#­"%*6(#1./R'%1.(J7#(.17!*(6*(67,(-#6(+*$.5(!*"1%*6(.(2.2*63#'2#(>0/7"*(U@A(T%'(#38*"/.5(6.$(2".38.$("#1%#'2#$(!7#-#'($#"(*'#1.%1.$(4(!*$*"(%'*-+#"2%-.$A(V*(#+*67*1%&'(1.'(C.!!6#"(1.6."5(!."(6.(2*'2.5(#$(#$#'­1%*65(6.(J7#(1.'0"3*(6*(*7$#'1%*(!*"1%*6(.(2.2*6(-#6(W7H.5(J7#(!7#-#(*1.3!*9*"$#(-#(W7H.("#+#"$.(#'(6*$(+#'*$($7!"*)#!D2%1*$5($#/K'(#6(2%#3!.(-#(#+.671%&'(>?\5?:@A

La estenosis de la vena porta(1.3!6%1*(#6(M<=(-#(6.$(2"*$!6*'2#$(4($7(%'1%-#'1%*(2*38%R'($#(+#(%'W7#'1%*-*(!."(E*12."#$(2R1'%1.$(#'(6*(*'*$2.3.$%$A(G.3.($#(3#'1%.'&5(#6()*66*,/.(-#(*73#'2.(#'(6*(+#6.­1%-*-(-#6(W7H.(!.$2*'*$2.3.$%$5(#'(2"#$(.(17*2".(+#1#$(3D$(#6(+*6."(del segmento proximal a esta, hace el diagnóstico de una estenosis !."2*6A(O$(1*"*12#"F$2%1.(#'1.'2"*"(aliasing por turbulencia en el sitio de menor diámetro del vaso y, usualmente, se presenta disfunción del %'H#"2.(1.3.()*66*,/.(16F'%1.(*$.1%*-.(>?]5?^@A

Venas suprahepáticas y vena cava inferiorV*$(1.3!6%1*1%.'#$(#'( 6*$(+#'*$($7!"*)#!D2%1*$( >Tc@(4( 6*(+#'*(

1*+*(%'E#"%."(>`Ga@($.'(!.1.(E"#17#'2#$(>Y<?<=@(4(6*(3*4."F*(-#(#66*$(consisten en trombosis aguda de una o varias de estas estructuras +*$176*"#$A(O6(W7H.(+#'.$.('."3*6(#$()#!*2.E7/*6(4(!"#$#'2*(7'*(.'-*(2"%ED$%1*(1*"*12#"%,*-*(!."(7'(1.3!.'#'2#(*'2#"&/"*-.(>1.""#$!.'-%#'2#(*(6*(1.'2"*11%&'(*7"%176*"@(4("#2"./"*-.(>1.""#$!.'-%#'2#(*(6*(-%D$2.6#(+#'2"%176*"(4(*7"%176*"@(>0/7"*(\@A

Así como en la evaluación portal, la escala de grises cumple un papel #$#'1%*6(#'(6*(-#2#11%&'(-#(2".38.$(%'2"*673%'*6#$(#'(6*$(+#'*$(Tc(4(#'(6*( GaA(O$(E"#17#'2#(#'1.'2"*"(*62#"*1%&'(#'(6*(.'-*(-#(W7H.('."3*6(-#(6*$(+#'*$(Tc5($#17'-*"%*(*(6*(!R"-%-*(-#(-%$2#'$%8%6%-*-('."3*6(-#6(parénquima hepático por edema, colangitis, rechazo o acumulaciones líquidas extrahepáticas; también se observa pérdida de la trifasicidad '."3*6( -#6(W7H.( 4( *!6*'*3%#'2.( #$!#12"*6( >0/7"*( :@A(Z$F(3%$3.5( 6*(%'+#"$%&'(#'(6*(-%"#11%&'(-#6(W7H.(!7#-#(+#"$#(*$.1%*-*(*(2".38.$%$(-#(6*(+#'*(!."2*A(V*(*7$#'1%*(1.3!6#2*(-#(W7H.(-#2#"3%'*(6*(!"#$#'1%*(-#(2".38.$%$(#'(6*$(+#'*$(Tc(>?5M;@A

Utilidad de la valoración Doppler rutinaria

Ante la importancia de la detección temprana de las complicaciones que se presentan luego de un trasplante hepático, la valoración rutinaria 1.'$2%274#(7'*()#""*3%#'2*(16*+#(#'(6*(#+.671%&'(-#6(!*1%#'2#(>??5M?PMQ@A(

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revisión de tema

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Figura 1. Morfología de onda normal, característica de la arteria hepática. Existe un tiempo de aceleración sistólica menor a 80 ms, velocidad sistólica pico menor a 200 cm/s !"#$%&"'()*+,-(.&".&/+(/$&0

Figura 2. Alteraciones en la morfología de onda espectral de la arteria hepática según el segmento evaluado en casos de estenosis (preestenosis, estenosis, posestenosis). En el segmento estenótico existe disminución en el tiempo de aceleración sistólica, aumento 1&.)-"2/" -)"32-&.(')'"'2-"#$%&"!"'(*4(/$.(,/"2/"2-"#$%&"'()*+,-(.&5".&/"2-".&/*2.$2/+2"aumento en el índice de resistencia. Distal a la estenosis, el tiempo de aceleración sistólica )$42/+)"!"'(*4(/$!2"-)"32-&.(')'"'2"#$%&5"-&".$)-".&/--23)"-)"4&61&-&78)".)6).+268*+(.)"de la onda tardus­parvus.

Figura 4. Aumento focal en la velocidad portal en el sitio de la anastomosis, asociado a -(726)"+$69$-2/.()"'2-"#$%&":&6+)-5";)--)<7&".&4=/"2/"2-":26(&'&":&*+&:26)+&6(&"+24:6)/&

>(7$6)"?0"@4)72/"'2"A&::-26":&'26"'2"-)"32/)":&6+)":6(/.(:)-0"B)"#2.;)"(/'(.)"2-"*(+(&"'2"anastomosis vascular. Nótese el cambio focal de calibre.

Figura 5. Imagen en escala de grises y Doppler color. Muestra la presencia de un trombo C$2"&.-$!2":)6.()-42/+2"-)"-$<"'2"-)"32/)":&6+)":6(/.(:)-0

>(7$6)"D0"E2/)*"*$:6);2:F+(.)*"!"*$")/)*+&4&*(*")"-)"32/)".)3)"(/126(&60"G3('2/.()"#$%&"hepatofugal con onda trifásica de morfología normal.

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Algunos grupos de investigadores se han planteado la inquietud acerca de la exactitud y el valor predictivo que tienen los valores numéricos #'1.'2"*-.$(#'(6*(3#-%1%&'(-#(6.$(W7H.$(+#'.$.$(4(*"2#"%*6#$5(#6(F'-%1#(de resistencia arterial e incluso el tiempo de aceleración sistólica, para -#2#"3%'*"(7'*(1.3!6%1*1%&'(#$2*86#1%-*(.(%'3%'#'2#A(O$27-%.$("#*6%­zados han demostrado que existe un amplio rango de índices Doppler y han encontrado, al evaluar injertos hepáticos que han evolucionado de manera satisfactoria, sin desarrollar complicaciones, e incluso se han reportado casos de rechazo del injerto con índices de resistencia '."3*6#$L( )*66*,/.(J7#( "#W#H*( 6*( '*27"*6#,*(3762%E*12."%*6( -#( #$2*$(mediciones y su susceptibilidad a factores ajenos a las anastomosis vasculares como son el edema del injerto, la presencia de colecciones adyacentes, estado hemodinámico del paciente y efectos de medica­3#'2.$5(#'2"#(.2".$(>M;5M?5MUPM:@A

Por esta razón el hallazgo de mediciones anormales en los índices Doppler en el periodo postoperatorio inmediato y en el temprano debe interpretarse de manera cuidadosa y correlacionarse con el estado fun­cional del injerto, para determinar su valor real, y así restar importancia a la realización de mediciones estrictas aisladas como guía única del 3*'#H.(J7#($#(+*(*($#/7%"A(T%'(#38*"/.5(6*(*7$#'1%*(-#($#9*6(C.!!6#"(en la arteria hepática o la vena porta es altamente predictiva de una 2".38.$%$(+*$176*"(4("#J7%#"#(7'*(%'2#"+#'1%&'(%'3#-%*2*A

Conclusión

V*(+*6."*1%&'(#1./"D01*(-#6( %'H#"2.()#!D2%1.(-#8#( "#*6%,*"$#(-#(manera rutinaria en el periodo postoperatorio inmediato y temprano, 1.'(#6(0'(-#(-#2#12*"(.!."27'*3#'2#($%/'.$(J7#($7/%#"*'(6*(!"#$#'1%*(-#(1.3!6%1*1%.'#$(.($7(#+#'27*6(-#$*"".66.A

El médico radiólogo debe conocer los principios básicos del tras­plante hepático para realizar una valoración integral y más detallada -#6(%'H#"2.5(*$F(1.3.(!*"*(%'2#"!"#2*"(3D$(1#"2#"*3#'2#(6.$()*66*,/.$A

La valoración rutinaria debe incluir el parénquima hepático, los #$!*1%.$(!#"%)#!D2%1.$5(6*(+F*(8%6%*"(4(6*$(*'*$2.3.$%$(+*$176*"#$A(O'(estas últimas, la determinación de su permeabilidad y la medición de los índices Doppler deben realizarse detalladamente, teniendo en cuenta 6.$(3K62%!6#$(E*12."#$(J7#(!7#-#'(%'W7#'1%*"(6.$(+*6."#$(J7#($#(.82%#'#'(y, por ende, analizándolos cuidadosamente, al ser correlacionados con 6*(#+.671%&'(E7'1%.'*6(-#6(%'H#"2.A

Referencias

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Correspondencia

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Recibido para evaluación: 8 de febrero del 2011Aceptado para publicación: 9 de septiembre del 2011

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