TRANSPLANTE DE HÍGADO

INTRODUCCION

•Primer trasplante hepático: EE.UU.

1963

Dr.Thomas E.Starzl

•España: País del mundo con mayor tasa de donantes por millón de población (33,8 en el año 2006).

Más de 1000 trasplantes hepáticos anuales.

Indicaciones del trasplante hepático

Paciente candidato a trasplante hepático es aquel que presenta una enfermedad hepática irreversible, en estadio avanzado y con una expectativa de vida inferior a un año y sin contraindicaciones para la realización de esta técnica.

Las repercusiones de la enfermedad hepática sobre otros órganos y sistemas (renal, cardiovascular, pulmonar,etc) convierten a estos pacientes en inestables, en los que es difícil prever con seguridad su evolución.

Cirrosis hepática: 70-75% de las indicaciones, es la indicación mas frecuente de trasplante.

Tabla de indicaciones de trasplante hepático

Hepatopatía crónica avanzada Cirrosis alcohólica Cirrosis de causa viral (VHB, VHC,

VHD) Cirrosis biliar primaria (CBP) Colangitis esclerosante primaria

(CEP) Atresia de vías biliares

extrahepáticas Cirrosis autoinmune Cirrosis criptogenética Síndrome de Budd-Chiari Enfermedad poliquística Insuficiencia hepática aguda

grave Vírica (VHA, VHB, VHC, VHD, VHE) Fármacos y toxinas Enfermedad de Wilson Causa indeterminada

Neoplasias intrahepáticas Carcinoma hepatocelular (CHC) o

hepatocarcinoma Hepatoblastoma Carcinoma hepatocelular

fibrolamelar Hemangioendotelioma Metástasis de neoplasias

endocrinas (tumor carcinoide) Errores congénitos del

metabolismo Tirosinemia Hemocromatosis hereditaria Enfermedad de Wilson Déficit de a-1-antitripsina Glucogenosis tipo IV Hipercolesterolemia familiar

homocigota Retrasplante hepático

Momento de la indicación del trasplante

Cuando se han agotado todos los tratamientos alternativos para la enfermedad hepática en un paciente portador de una enfermedad terminal.

Factores para determinar el pronóstico de los enfermos hepáticos:

Función hepática.

Aparición de las complicaciones mayores de la hepatopatía (ascitis, hemorragia por hipertensión portal, etc).

Función hepática: Clasificación de Child-Pugh (muy útil en pacientes cirróticos) que estima:

- 3 parámetros de laboratorio: estudio de coagulación, bilirrubina y albúmina.

- 2 descompesaciones clínicas: ascitis y encefalopatía hepática.

3 tipos de pacientes:

Child A: 90% posibilidades de seguir vivos más allá de 5 años.

Child B: 80% de sobrevivir a los 5 años.

Child C: Más 30% fallecerán antes de 1 año.

Puntuación MELD

Para valorar la supervivencia a corto plazo (3 meses) en pacientes que se sometían a la colocación de una derivación portosistémica percutánea intrahepática (DPPI).

Herramienta fundamental para clasificar la prioridad de los pacientes en listas de espera para trasplante hepático, a partir de 3 parámetros de laboratorio (índice actividad de protombina, bilirrubina y creatinina sérica).

Más objetiva y precisa que la de Child, ya que permite

ordenar a los pacientes hepatópatas según sus posibilidades de supervivencia a corto plazo.

Se basa en parámetros objetivos, reproducibles y no

manipulables.

Evaluación pretrasplante

Trasplante como opción sino hay tratamiento alternativo, se valora:

- Posibilidades de supervivencia a la intervención.

-Capacidad del paciente para entender su situación de trasplantado.

-Descartar enfermedades que compliquen el trasplante.

Enfermedades con indicación de trasplante

Cirrosis etílica Cirrosis por el virus de la hepatitis C Cirrosis por el virus de la hepatitis B Cirrosis colestásicas Fallo hepático agudo Carcinoma hepatocelular Pacientes cirróticos portadores del VIH

Manejo de la lista de espera

Mortalidad de los pacientes en lista de espera en España: 8% de los pacientes.

España: pacientes con FHA (fallo hepático agudo) prioridad nacional para recibir un órgano.

2002: EE.UU. puntuación MELD como criterio de prioridad en lista.

A mayor gravedad de enfermedad – mayor MELD – mayor prioridad.

Tipos de cirugía

Trasplante partido o split liver: un hígado se fragmenta en 2 para trasplantar a 2 receptores.

Trasplante “dominó”: se realiza un TOH estándar a un paciente con amiloidosis, y su hígado enfermo extirpado se implanta en otro receptor de edad suficiente como para que la alteración metabólica no le produzca a la larga enfermedad.

Trasplante con donante a corazón parado.

Trasplante con donante vivo.

1051 trasplantes hepáticos realizados en 2006 en España:

26 casos de split. 18 con donante vivo. 11 trasplantes en “dominó”. 6 con donante en parada cardíaca.

Inmunosupresión

Objetivo: Lograr la supresión de la respuesta inmune del receptor ante el aloinjerto donado, que en el sistema inmune reconoce como extraño.

Administración: efectos colaterales( infecciones y aparición de neoplasias de novo postrasplante) y efectos secundarios derivados de la toxicidad de los fármacos.

Inmunosupresores principales

Corticoides. Anticalcineurínicos. Mofetil micofenolato. Inhibidores m-TOR (sirulimus y everolimus). Anticuerpos antiCD-25 (daclizumab y

basiliximab)

Pautas de inmunosupresión

Cada grupo de trasplante: pauta particular, con resultados similares en cuanto a supervivencia e incidencia de rechazo.

Inicio: ACN y esteroides. Mantenimiento: ACN y/o MMF (mofetil

micotenolato) o m-TOR. A largo plazo: bajas dosis de ACN o fármacos

alternativos.

Complicaciones postrasplante

El paciente que sobrevive a la intervención del trasplante tiene por delante una vida en la que pueden surgir complicaciones.

La mayor parte de estas complicaciones deriva de haber tomado tratamiento inmunosupresor por los efectos secundarios que tienen estos fármacos.

Las complicaciones más relevantes son:

Infecciones.

Rechazo del injerto.

Biliares.

Renales.

Hiperlipemia.

Diabetes mellitus.

Hipertensión arterial.

Neoplasias de novo.

Recidiva de la enfermedad primaria.

Retrasplante hepático.

INFECCIONES Causa más importante de morbimortalidad de pacientes

trasplantados.

Más de 2/3 presentan alguna infección en el primer año postrasplante.

o Primer mes postrasplante:Predominan infecciones nosocomiales típicas (intervención quirúrgica, catéteres endovenosos, ingreso hospitalario prolongado) por: Estafilococos, Enterococos y Pseudomonas.

o 2º a 6º mes postrasplante: Infeccions por gérmenes, el más importante: CMV.

o Período tardío (6º mes en adelante): recidivas de la enfermedad viral (VHC, VHB), infecciones por el VEB.

Para evitar estas infecciones: profilaxis antibiótica durante 48 horas postrasplante, evitar usar tiempo prolongado esteroides, profilaxis del CMV…

Rechazo del injerto

Hígado es el órgano con menor posibilidades de rechazo.

3 tipos de rechazo: Rechazo hiperagudo (aparece en horas tras

el trasplante y necesita retrasplante urgente, incompatibilidad del grupo AB0 entre donante y receptor).

Rechazo agudo (el más frecuente). Rechazo crónico (desde meses a años

después del trasplante, necesario retrasplante).

Biliares

10-15 % de los TOH.

En pacientes con: Donante vivo.

Split.

Hígados reducidos.

Las más frecuentes son: estenosis y fugas de bilis en la vía biliar principal.

Manejo: equipo multidisciplinar que domine técnicas de radiología vascular.

Sino hay éxito: cirugía.

Renales

Insuficiencia renal en trasplantados hepáticos:

Al año: 8%

A los 5 años: 18%

ACN: responsables de esta nefropatía que consiste en destrucción vascular renal, atrofia tubular, esclerosis glomerular, microangiopatía trombótica y fibrosis intersticial.

Disminuír dosis de ACN para evitar esto y combinarlos o sustituírlos por otros inmunosupresores menos nefrotóxicos.

Hiperlipemia En 40-66 % de trasplantados

hepáticos. Efecto secundario de los ACN. Factor de riesgo para la aparición de

problemas cardiovasculares. Corrección: cambiar hábitos de vida,

emplear los mismos fármacos que en la población inmunocompetente.

Diabetes mellitus

10-30 % de los pacientes trasplantados

durante el primer año postrasplante.

Incidencia general: 15 %.

Factores favorecedores: obesidad, infección por VHC.

Manejo: similar al del paciente no trasplantado.

Hipertensión arterial

En 50% de los receptores en los 6

primeros meses postrasplante.

En 75% durante el seguimiento. Manejo: Corregir los factores de riesgo.

Disminuír dosis de corticoides y ACN.

Usar fármacos hipotensores ( diuréticos, inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina, etc).

Neoplasias de novo

Inmunosupresión: favorece la aparición de tumores en el postrasplante.

Registro Español de tumores de novo: incidencia del 7,2 %

De más a menos frecuente: piel (30,4%), linfoma (15%), pulmón, boca-lengua, laringe y vejiga (menos del 10 %).

Evitar exposición solar, evitar tabaco y alcohol.

Recidiva de la enfermedad primaria

Recidiva de lesión por: alcohol

Infecciones virales

Hepatitis autoinmune

CBP

CEP

NO INFLUYE EN LA SUPERVIVENCIA DE LOS PACIENTES A LARGO PLAZO.

Retrasplante hepático

La supervivencia es inferior a la del primer trasplante:

53% al año para el primer retrasplante. 43% al año para el segundo.

Factores de riesgo para el retrasplante: edad, bilirrubina, creatinina, etc.

Supervivencia

Trasplantes hepáticos de riesgo: en los que es previsible que el resultado sea inferior al esperado globalmente según los registros nacionales e internacionales.

Trasplantes de riesgo los que se hacen por:

Cirrosis por el VHC.

Retrasplantes.

Receptores de edad avanzada.

Receptores con insuficiencia hepática avanzada.

Receptores que precisan la UCI.

MUCHAS GRACIAS