trauma hepático
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TRAUMA HEPÁTICO
Jorge Luis Salazar AlarcónMEDICO RESIDENTE CIRUGÍA GENERAL
INTRODUCCIÓN
• Trauma abdominal : 20% de politraumatizados
• Trauma abdominal : 10 % de mortalidad en PT
• Trabajo multidisciplinario.
• La función del radiólogo : orientar una secuencia lógica de
estudios diagnósticos que permitan detectar la patología
traumática.
MANEJO RADIOLÓGICO DEL TRAUMATISMO ABDOMINAL Saiz Martínez R. Manual de Urgencias Quirúrgicas. 2011. comunidad de Madrid.
POLITRAUMATIZADOS
TRAUMATISMO ABDOMINAL
TRAUMA HEPÁTICO CERRADO ABIERTO
INTRODUCCIÓN
• Órgano más frecuentemente lesionado en el trauma
abdominal cerrado (accidente de tránsito)
• Segundo órgano en lesionarse en el trauma penetrante.
• Desde T4 hasta T12 puede encontrarse lesión hepática
• La parte posterior del lóbulo derecho es la más lesionada en
trauma cerrado
MANEJO RADIOLÓGICO DEL TRAUMATISMO ABDOMINAL Saiz Martínez R. Manual de Urgencias Quirúrgicas. 2011. comunidad de Madrid.
ANATOMÍA
EMBRIOGÉNESIS
• 3ra-4ta semana Primer primordio hepático.
• 5ta semana mesénquima hepático y cardiaco
• 8va semana sinusoides hepáticos.
• 9na semana Hígado derecho: 10% del peso total
• Al nacimiento Hígado es el 5% del peso total
• El mesenterio ventral: mesogastrioo epiplon menor: lig. Hepatoduodenal yLig. Gastrohepático
o Lig. Falciforme.
Diferenciación (flechas verticales)Inducción (flechas horizontales)
Skandalakis JE, Gray SW (Eds). Embryology for Surgeons, 2nd Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994
Tamaño de los lóbulos derechos e izquierdos del hígado en el feto , RN, a los 17 meses y adulto
Skandalakis JE, Gray SW (Eds). Embryology for Surgeons, 2nd Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994
ANOMALÍAS CONGÉNITAS
• TRANSPOSICIÓN:o Situs inversus total o parcial
o Mortalidad asociada > 50%
• LÓBULOS ANOMALOSo Lóbulo de Riedel: Prolongación del lob. Hepático derecho.
o 19.4% de mujeres y 6.1% de varones
• LÓBULO SUPRADIAFRAGMÁTICOo 4 casos
o Tejido hepático pediculado, sin saco herniario
Lóbulo de Riedel
Skandalakis JE, Gray SW (Eds). Embryology for Surgeons, 2nd Ed. Baltimore: Williams & Wilkins,
Ejemplos de lóbulo de Riedel
Skandalakis JE, Gray SW (Eds). Embryology for Surgeons, 2nd Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994
Lóbulo Supra diafragmático hepático
Skandalakis JE, Gray SW (Eds). Embryology for Surgeons, 2nd Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994
APARENTE DIVISIÓN
REAL DIVISIÓN
NO
ME
NC
LA
TU
RA
Cisura sagital o media (Línea de
Cantlie)
Hígado derecho Hígado izquierdo
Cisura portal derecha Cisura portal izquierda
Sección anterior derecha
Sección posterior derecha
Sección medial izquierda
Sección lateral izquierda
Según Bismuth
Créditos: Dr. Yeray Trujillo LoliHospital Nacional Dos de Mayo
Hígado derecho Hígado izquierdo
Línea imaginaria a nivel de bifurcación
portal
Créditos: Dr. Yeray Trujillo LoliHospital Nacional Dos de Mayo
VIII
VVI
VII
IV
II
III
Subsegmento lateral izquierdo superior
Subsegmento lateral izquierdo inferior
Subsegmento medial izquierdoSubsegmento medial
derecho inferior
Subsegmento medial derecho superior
Subsegmento lateral derecho inferior
Subsegmento lateral derecho superior
LOBULO CAUDADO
PROCESO CAUDADO IZQUIERDODERECHO
IIIV A
VIII
VII
IIIV A
VIII
VII
IIIIVb
V
VI
IIIIVb
V
VI
TRAUMA ABDOMINAL CERRADO
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE
HEMODINAMICAMENTE INESTABLE
HEMATURIA
• Traumatismo abdominalgrave e hipotensiónsevera que no respondeal tratamiento.
• Necesitan intervenciónquirúrgica o radiológicaintervencionistainmediata.
• Rx simple Eco FAST
• Traumatismo abdominalestán hipotensos conrespuesta moderada altratamiento, y lospacientes, inicialmenteinestables, yaestabilizados tras lasmaniobras dereanimación.
• la prueba de elección es laTC
HEMATURIA MACROSCOPICA:
• Lesión uretral cistografía retrógrada.
• No lesion uretralTCabdominopélvica tras contraste con fase excretora.
American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: Gastrointestinal Imaging: bluntabdominal trauma. 2012.
Rating Scale: 1,2,3 Usually not appropriate; 4,5,6 May be appropriate; 7,8,9 Usually appropriate *Relative Radiation Level
American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: Gastrointestinal Imaging: bluntabdominal trauma. 2012.
Rating Scale: 1,2,3 Usually not appropriate; 4,5,6 May be appropriate; 7,8,9 Usually appropriate *Relative Radiation Level
American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: Gastrointestinal Imaging: bluntabdominal trauma. 2012.
Rating Scale: 1,2,3 Usually not appropriate; 4,5,6 May be appropriate; 7,8,9 Usually appropriate *Relative Radiation Level
American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: Gastrointestinal Imaging: bluntabdominal trauma. 2012.
American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: Gastrointestinal Imaging: bluntabdominal trauma. 2012.
ECOGRAFÍA FAST(Focused Abdominal Sonography for Trauma)
• Europa inicio su uso.
• Término de ecografía FAST (Focused Abdominal Sonography for
Trauma) fue acuñado por Grace Rozycki y colaboradores en 1995.
• El concepto general se refiere a una ecografía abdominal de
urgencia orientada a la detecciónde líquido libre en el abdomen.
• 1997 el curso ATLS incluyó la ecografía FAST como un método
alternativo al lavado peritoneal diagnóstico.
ECOGRAFÍA FAST(Focused Abdominal Sonography for Trauma)
Técnica
• Ecógrafo básico con un transductor convexo para ecografía
abdominal con frecuencias de 2.5 a 6 MHz
• Un sistema de registro de la imagen en papel o digital.
• Personal entrenado para realizar el examen.
• Exploración de 4 zonas: CSD, EPI, CSI y Pelvis.
• Examen demora 2 – 3 minutos.
¿Cual es la Cantidad mínima de líquido
detectable?
En decúbito dorsal 619 ml
Con 5° en Trendelemburg 444ml
Otros estudios 250 ml
ECOGRAFÍA FAST(Focused Abdominal Sonography for Trauma)
• SENSIBILIDAD : 86%(LPD) y 47% (TC)
• ESPECIFICIDAD : 92% (LPD)
• Las principales dificultades se ven en las siguientes condiciones:
o Enfisema subcutáneo extenso, que limita una adecuada ventana
acústica
o Quemaduras en área abdominal
o Fracturas costales bajas que impiden ejercer presión con el transductor
o Obesidad que limita una adecuada ventana acústica.
ECOGRAFÍA FAST(Focused Abdominal Sonography for Trauma)
GRADOS DE TRAUMA
HEPÁTICO: AAST
Hemoperitoneo: presenta unidades Hounsfield en torno a 40-60. Suelen formarse
coágulos adyacentes al sitio de sangrado (coágulo centinela). Pueden verse focos
de extravasación de contraste indicando sangrado activo.
Hematoma/contusión intraparenquimatosa: áreas bien o mal definidas de
atenuación disminuida (contusión) o aumentada (hematoma).
Hematoma subcapsular: Colección hemática generalmente en forma de semiluna
por debajo de la cápsula del órgano afecto.
Laceración: área lineal hipodensa de extensión variable (pueden llegar a
atravesar todo el espesor del órgano y hablamos entonces de fractura).
Lesiones vasculares: pseudoaneurismas, afectación vascular con signos de
sangrado activo, trombosis arterial, áreas secundarias de isquemia (áreas
hipodensas de forma triangular, habitualmente periféricas) etc.
TRAUMA HEPÁTICO GRADO I
Hematoma: Subcapsular < 10% de superficieLaceración: Desgarro capsular < 1cm de profundidad del parénquima
TRAUMA HEPÁTICO GRADO II
Hematoma: Subcapsular 10-50% de superficie, intraparenquimatosa < 10 cm de diametro.Laceración: Desgarro capsular 1-3cm de profundidad del parénquima < 10 cm de longitud
TRAUMA HEPÁTICO GRADO III
Hematoma: Subcapsular >50% de superficie, ruptura de hematoma subcapsular o parenquimatoso. Hematoma intraparenquimatoso > 10cm o en expansión.Laceración: > 3cm de profundidad.
TRAUMA HEPÁTICO GRADO IV
Laceración: Lesión parenquimatosa que comprende 25 a 75% de un lóbulo hepático o 1 a 3 segmentos de Couinaud.
TRAUMA HEPÁTICO GRADO V
Laceración: Lesión parenquimatosa >75% de un lóbulo hepático o >3 segmentos de Couinaud en un solo lóbulo.Vascular: Lesiones venosas yuxtahepáticas (porción retrohepática de VCI o venas hepáticas mayores)
MANEJO DE TRAUMA
HEPÁTICO
Gracias