trasplante renal

TRASPLANTE RENAL

Nydia Suárez Nefrología Abril, 2015

Contenido◦Introducción

◦Estadísticas

◦Selección de donantes y criterios de rechazo

◦Técnica de explante en donante vivo/fallecido

◦Conservación del órgano

◦Criterios para selección y rechazo del receptor

◦Técnica de trasplante

◦Compatibilidad entre donante y receptor

◦Inmunosupresión tras trasplante

◦Supervivencia de injerto y paciente

IntroducciónEl trasplante de riñón

humano es el tratamiento de elección en la IRC

avanzada.

Devuelve a la mayoría de los enfermos una mejor calidad y esperanza de vida, comparada con la

diálisis.

Estadísticas

En Estados Unidos hay más de 100,000

personas con riñones

trasplantados

México, trasplantes realizados en toda la historia

Estadísticas

Trasplantes realizados en primer semestre

del 2014, por entidad federativa

Estadísticas

SELECCIÓN DE DONANTES Y CRITERIOS

DE RECHAZO

Tipos de donantes

cadáver o fallecido vivo

fallecido en asistolia

Donantes vivosEn el posible donante ha de evaluarse la presencia de enfermedades transmisibles y la calidad de los posibles órganos a trasplantar

La definición moderna de un donante apropiado hace

menos hincapié en la edad y más en el estado físico del donante, especialmente del órgano que va a donarse.

Donante fallecidoLos cadáveres donantes deben estar

libres de neoplasias malignas, hepatitis y VIH por la posible transmisión al

receptor.

En la actualidad es posible extirpar los ríñones de un cadáver y mantenerlos

durante 48 h en perfusión pulsátil fría o simplemente irrigados y enfriados

Criterios de exclusión

El incremento en las listas de espera y la escasez en las donaciones ha

obligado a flexibilizar los criterios de selección de los donantes, y en la

actualidad hay muy pocas contraindicaciones absolutas para la

donación.

TÉCNICA DE EXPLANTE EN DONANTE

VIVO/FALLECIDO

Obtención del riñón

Laparoscópica

La extirpación laparoscópica del riñón es una técnica menos

traumática, conlleva menos dolor y una hospitalización más breve y puede animar a más personas a

plantearse la donación.

CONSERVACIÓN DEL ÓRGANO

Objetivos de la solución de conservación

◦Control de la hinchazón de las células durante la isquemia hipotérmica

◦Mantenimiento del gradiente intra y extracelular de electrólitos durante la isquemia

◦ Tamponamiento de la acidosis

◦Proporción de una reserva de energía

◦Reducción al mínimo de la lesión por reperfusión oxidativa

Métodos de conservaciónHay dos tipos de conservación renal:

Lavado inicial con

solución de conservación fría, seguido

de conservación

en hielo.

Perfusión hipotérmica

pulsátil continua

Duración de la conservaciónLa duración de la isquemia fría ha de ser lo

menor posible.

Los riñones de donantes de edad avanzada (> 55 años) son más sensibles a la isquemia

que los riñones jóvenes.

La conservación del órgano depende principalmente de la hipotermia, que reduce el

metabolismo, conserva los depósitos de trifosfato de adenosina y evita la formación de

radicales de oxígeno durante la fase de reperfusión.

CRITERIOS PARA SELECCIÓN Y RECHAZO

DEL RECEPTOR

Son pocas las contraindicaciones absolutas para el trasplante renal.

El procedimiento en sí mismo es relativamente incruento, puesto que el órgano se coloca en la fosa inguinal

sin ingresar en la cavidad peritoneal.

◦El candidato debe tener una esperanza de vida mayor de cinco años para ingresar a la lista de espera.

◦ Descartar la posibilidad de arteriopatía coronaria corregible, infección latente o insidiosa (VIH, hepatitis B o C, tuberculosis) y neoplasias

◦Una de las contadas contraindicaciones "inmunitarias" absolutas del trasplante es la presencia de algún anticuerpo potencialmente nocivo para el riñon del donante en el momento en que se planea este procedimiento. (contra los antígenos del grupo sanguíneo ABO y los que se dirigen contra los HLA)

COMPATIBILIDAD DONANTE-RECEPTOR

Pruebas de histocompatibilidad (HLA)

La incompatibilidad HLA puede provocar una proliferación y activación de los linfocitos T CD4+ y CD8+ del receptor, con activación

concomitante de la producción de aloanticuerpos de linfocitos B. Esto da lugar a un rechazo celular y humoral del injerto.

Inmunología del rechazoEl rechazo celular es mediado por linfocitos que reaccionan a los antígenos HLA expresados en el interior del órgano trasplantado.

◦El linfocito CD4+ reacciona a la incompatibilidad proliferando y descargando citocinas proinflamatorias que acentúan a su vez la reacción proliferativa de las células tanto CD4+ como CD8+.

◦ Los precursores del linfocito CD8+ citotóxico reaccionan y maduran hasta convertirse en células citotóxicas efectoras.

◦ Los efectores citotóxicos (linfocitos T citotóxicos o asesinos) lesionan los órganos al establecer contacto directo con las células del donante ocasionando lisis.

◦Las células T pueden ser estimuladas directamente por el antígeno HLA no propio expresado en células parenquimatosas del donante y los leucocitos residuales ubicados en el intersticio renal.

Inmunología del rechazo

El primer modo de estimulación se denomina presentación directa y el

segundo se conoce como presentación indirecta.

Se ha demostrado que en las crisis de rechazo del trasplante renal

también participan antígenos que no son HLA.

Tipos de rechazohiperagudo

agudocrónico

Prueba de compatibilidad cruzada

La prueba de compatibilidad cruzada detecta aloanticuerpos preformados en el suero del receptor dirigidos contra los linfocitos del

posible donante. Normalmente, se utiliza un análisis de linfocito‑ toxicidad dependiente del complemento (CDC).

Los pacientes de riesgo son los que presentan aloanticuerpos específicos del HLA o los que han sufrido un episodio de

aloinmunización, como embarazo, transfusión de sangre o trasplante previo.

Compatibilidad ABOLa compatibilidad de los antígenos del grupo sanguíneo ABO tiene una importancia fundamental en el trasplante renal. Dado que los antígenos de los grupos sanguíneos pueden comportarse como antígenos de trasplante potentes.

Sin embargo, con la introducción de los métodos de eliminación de anticuerpos y medicamentos antilinfocitos B, se están realizando trasplantes satisfactorios con incompatibilidad ABO, incluso sin esplenectomía.

Trasplante cruzado

INMUNOSUPRESIÓN TRAS TRASPLANTE

Terapia inmunosupresora

Actualmente, la terapia inmunosupresora se sustenta en 3 fármacos (triple terapia): esteroides, tacrolimus o ciclosporina, y micofenolato

mofetil (MMF) o azatioprina.

Esteroides

Además de su gran potencia antiinflamatoria, presentan una importante capacidad inmunosupresora no claramente definida a través de la supresión de la inmunidad celular y la inhibición específica de la

producción de anticuerpos.

Pilar fundamental del tratamiento inmunosupresor al menos durante los 3 primeros meses; momento en el que se inicia su progresiva

eliminación

Ciclosporina

Es un antibiótico derivado de un hongo, cuya acción específica la ejerce sobre la inhibición de los linfocitos T a través del bloqueo de la

interleucina 2.

Su utilización ha descendido drásticamente tras la introducción del tacrolimus.

Tacrolimus o FK-506

Es un macrólido aislado a partir de un microorganismo con potente actividad inmunosupresora. Esta capacidad inmunosupresora se debe a

la inhibición de los linfocitos T gracias al bloqueo de la enzima calcineurina.

Inhibidores de m-TOR: sirolimus o rapamicina y everolimusSirolimus es un macrólido obtenido a partir de un hongo. Everolimus es

un derivado de sirolimus desarrollado para tener una mejor biodisponibilidad oral.

Su mecanismo de acción y perfil de seguridad son similares. Actúan bloqueando la señal de proliferación de los factores de crecimiento del

linfocito T, impidiendo la progresión a la fase S del ciclo celular

Azatioprina

Es un análogo de las purinas, derivado de la 6-mercaptopurina, que inhibe la síntesis del ADN y del ARN, y dificulta la actividad y

proliferación de los linfocitos T.

Actualmente es poco empleado, y se utiliza como tercer fármaco en los protocolos de inmunosupresión de los pacientes con alergia y/o

intolerancia gastrointestinal a MMF.

Micofenolato mofetil y ácido micofenólico

Han sustituido a la azatioprina en el esquema terapéutico inmunosupresor por su mayor potencia y seguridad. Actúan inhibiendo la síntesis de purinas, provocando un efecto antiproliferativo dirigido frente

a los linfocitos T y B.

SUPERVIVENCIA INJERTO Y PACIENTE

ComplicacionesTempranas

Abscesos en pared

Hemorragia

Hematuria

Hernia quirúrgica

Fístulas urinarias

Trombosis arterial

Trombosis venosa

Tardías

Estenosis ureteral

Reflujo y pielonefritis aguda

Cálculos renales

Estenosis de arteria renal

Fístulas arteriovenosas

Linfocele

InfeccionesLa fiebre es uno de los principales motivos de

consulta de un paciente con TR. Puede ser de origen medicamentoso o

inmunológico, pero lo más frecuente es que sea secundaria a un proceso infeccioso subyacente.

El uso generalizado de cotrimoxazol durante los primeros 6-9 meses tras el TR ha disminuido significativamente la incidencia de infecciones

oportunistas por Pneumocystis jiroveci y Lysteria monocytogenes.

Supervivencia injerto