hta refractaria en hemodiálisis - seh-lelha · erc en programa de hemodiálisis – secundaria a...

HTARefractariaenHemodiálisisEstilodevida,fármacos,pautadediálisis…lohemos

agotadotodo??

AlejandraYugueros.PabloMolinaBelénVizcaino.VerónicaEscudero.MercedesGonzalez-Moya.MariSargsyan.EmmaCalatayudMaria.Montesa.LuisPallardo.

ServiciodeNefrología.HospitalDoctorPeset.

(Valencia)

• Exfumador• Dislipemia• DiabetesMellitusTipo2desdeaño2000• Estenosisdearteriacarotideaizquierdayderecha

>70%sintomática(EAC)!ambasintervenidas.• EstenosisdeArenalizquierdaen2015(HTA+Deterioro

defunciónrenal)!Angioplastia

CasoClínico

Varónde78años

ERCenprogramadehemodiálisis

– Secundariaanefropatíadiabéticabiopsiadaen2015

– InicioDiálisisperitonealen04/2016condiuresisresidual1,9lts(PA:157/80mmhg)

– TraspasoaHemodiálisisel12/2017condiuresisresidualde1lt

CasoClínico

Diálisis:4o5sesionesporsemanaconadecuadocontroldevolumen.200-500ccDiuresisresidual

Farmacológico:AtenololDoxazosinaAmlodidpinoEspironolactona,Olmesartán,Metildopa,Moxonidina.

HTAREFRACTARIA

HipertensiónenDiálisis

Sobrecargadevolumen

ActivacióndeSistemaNerviososimpático

Aumentoderigidezarterial

ActivacióndeejeRAA

Apneadesueño

Disfunciónendotelial

Otrascausassecundarias

Agenteseritropoyéticos

Adaptadode:ConsensusDocument,Hypertensionindyaisispatients.JournalofHypertension.Volume3.Number4.April2017

• Examenfísico:Sinhallazgosrelevantes.

• Normohidratado.• DesdeeliniciodeHemodiálisis,durantesesionesdeHD220/60mmhgenpromedio,sindescensoalfinalizardiálisis.

• Crisiscomicialesintradiálisisalintentarextraermásvolumen,previointervencióndeEAC

CasoClínico

PA(mmhg)

Global 200/66

Diurna 191/74

Nocturna 212/80

MAPAPresiónpulsoglobal:123mmhgPatrónriser

CasoClínico

MAPA

CasoclínicoEstudiodeSecundarismos• Aldosterona67pg/ml• Reninabasal<2ng/ml/h• EnTCAbdominal:Estenosisdearteriarenalbilateral.

1 2 3 4 5Dieta

Ajustedepesoseco(bioimpedanciapostdiálisis)

↓ Nabaño(135-137mEq/L)

Optimizartiempo/frecuenciaHD

β-bloqueante(Atenolol25-100mg/sesiónHD)

Ca-antagonistaIECA/ARA2

Espirinolactona25mg/dα-metildopaMoxonidina

ProtocoloHTAenHD–Peset2019

DescartarcausasdeHTA

secundaria

HipertensiónenDiálisis

HTArefractariaapesardetratamientopautado...Lohemosagotadotodo???

HTAREFRACTARIAENDIÁLISIS

ActivacióndeSistemaNerviososimpático

ActivacióndeejeRAA

ProduccióndeEndotelina1

CasoCínico

• Embolizaciónrenalbilateral– 08/2018Riñónizquierdo– 10/2018Riñónderecho

• Síndromepost-embolización:– Dolorlumbar– Febrículaasiladade37.7º

MAPA:1mestrasemboilzación• Patróndipper• Presióndepulsoglobal:

91mmhgRetirandoeluso• Espironolactona• yOlmesartán

HipertensiónenDiálisis

PA(mmhg)

Global 140/49

Diurna 145/51

Nocturna 133/49

PA(mmhg)

Global 200/66

Diurna 191/74

Nocturna 212/80

MAPA:Preembolización• Presiónpulsoglobal:123

mmhg• Patrónriser

Evolucióndelpaciente

HipertensiónenDiálisis

Ecografíaconcontraste

0

65

130

195

260

8/18/22 8/31/22 9/16/22 10/20/22 10/30/22 11/21/22

PASISTÓLICAPADIÁSTOLICA

Tiempo

PAm

mhg

En pacientes en hemodiálisis donde hemoscontrolado múltiples factores asociados a lahipertensión, existen alternativas como laNefrectomía bilateral/Embolización bilateral quepuedencontribuiralcontroldelapresiónarterial,reduciendo activación de sistema nerviososimpático,delejeRAAyreduciendolaproduccióndeEndotelina-1.

Conclusiones

GRACIAS