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Consumo calórico proteico de pacientes en hemodiálisis en el Hospital Almanzor Aguinaga Asenjo durante el 2012 Comunicación Corta Energy Protein Intake in hemodialysis patients at Hospital Almanzor Aguinaga Asenjo 2012 Brenda Aurora Tafur Hoyos Claudia Isabel G vez Fernández. Claudia Katerine Vera Ocaña. - , ál - , - , 1,a 1,a 1,a Starly Alexis Chinchay Ruesta - , - , - 1,a Percy Hercilio Vásquez Tapia Rámig Aranda López , José 1,a 1,a Luis Taypicahuana Juárez Domingo Genghis Chang Dávila - , - 2,b 3,c 1. Universidad Católica Santo Toribio de Mogrovejo, Lambayeque, Perú 2 Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo. Chiclayo-Perú . a. Estudiante de Medicina b. Médico Nefrólogo c. Médico Cirujano RESUMEN Introducción: El objetivo fue describir el consumo calórico-proteico en pacientes en hemodiálisis : Se incluyó El estudio pacientes en diálisis de mantenimiento. Se empleó un recordatorio de 24 horas para el registro de los alimentos consumidos recientemente y sus cantidades. Se evaluó 30 pacientes. La edad promedio fue 57,7años. La media del consumo Hallazgos: calórico fue de 31,0±13,07 Kcal/Kg/d. El consumo proteico medio fue de 1,18±0,5 g/Kg/d. 33% de los pacientes cumplía con las recomendaciones ( 1,2 g/Kg/d) El cumplimiento del aporte calórico-proteico recomendado es deficiente. Conclusión: Palabras clave: Diálisis renal, consumo de alimentos, insuficiencia renal. ( DeCS-BIREME). Fuente: ABSTRACT Introduction: This study aimed to describe energy-protein intake among maintenance hemodialysis patients. : The study Maintenance dialysis patients were included. A 24 hour - food diary was performed to record recently consumed meals and their quantities Mean age was 57.7±15.3 years. Mean Findings: energy intake was 31.0±13.07 Kcal/Kg/d. Mean protein consumption was 1.18±0.5 g/Kg/d. Only 33% of evaluated patients met the recommended protein intake quantity ( 1.2 g/Kg/d). Compliance of recommended energy- Conclusion: protein intake is low among hemodialysis patients. Key words: Renal dialysis, renal insufficiency, energy intake. ( MeSH-NLM) Source: INTRODUCCIÓN En los pacientes en Hemodiálisis, la desnutrición calórico proteica es una condición muy común, cuya frecuencia varía entre 40 a 70%, dependiendo de los parámetros utilizados para su valoración y la población específica estudiada . Entre las múltiples causas de la desnutrición en estos pacientes está una dieta inadecuada. Es reconocido que la desnutrición de los pacientes en Hemodiálisis afecta negativamente la sobrevida y calidad de vida de éstos . Si bien los protocolos de valoración del estado nutricional varían entre las diferentes guías de manejo, la valoración de la ingesta es un parámetro ampliamente recomendado en la evaluación de pacientes con Enfermedad Renal Crónica (ERC), estén en diálisis o no, y es recomendada por la mayoría de las guías de nutrición en pacientes en Diálisis. La ingesta calórico proteica se puede ver afectada en diferentes estadios de la ERC y debe valorarse al momento de decidir empezar alguna modalidad de reemplazo renal y periódicamente a partir de entonces; ya que los requerimientos calórico proteicos en pacientes que son iniciados en Hemodiálisis de mantenimiento (HDM) varían drásticamente comparados con aquéllos en estadios previos . Se ha observado que estos requerimientos frecuentemente no son cumplidos por gran parte de los pacientes en HDM a pesar de que su monitorización es altamente recomendada .Se ha observado, además, una relación directa entre el tiempo en HDM y el grado de desnutrición de los pacientes de estos programas . (5) El objetivo del estudio fue describir la ingesta calórico- proteica de los pacientes en al menos 5 años en Hemodiálisis del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo durante el año 2012. EL ESTUDIO Diseño del estudio: Tipo serie de casos. Escenario: Servicio de Hemodiálisis del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo (de referencia de la macro Región norte de Essalud del Perú.) 30 Rev. cuerpo méd. HNAAA 6(1) 2013

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Consumo calórico proteico de pacientes en hemodiálisisen el Hospital Almanzor Aguinaga Asenjo durante el2012

Comunicación Corta

Energy Protein Intake in hemodialysis patients atHospital Almanzor Aguinaga Asenjo 2012

Brenda Aurora Tafur Hoyos Claudia Isabel G vez Fernández. Claudia Katerine Vera Ocaña.- , ál - , - ,1,a 1,a 1,a

Starly Alexis Chinchay Ruesta- , - , -1,a Percy Hercilio Vásquez Tapia Rámig Aranda López , José1,a 1,a

Luis Taypicahuana Juárez Domingo Genghis Chang Dávila- , -2,b 3,c

1. Universidad Católica Santo Toribio de Mogrovejo, Lambayeque, Perú2 Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo. Chiclayo-Perú.a. Estudiante de Medicinab. Médico Nefrólogoc. Médico Cirujano

RESUMENIntroducción: El objetivo fue describir el consumo calórico-proteico en pacientes en hemodiálisis : Se incluyóEl estudiopacientes en diálisis de mantenimiento. Se empleó un recordatorio de 24 horas para el registro de los alimentos consumidosrecientemente y sus cantidades. Se evaluó 30 pacientes. La edad promedio fue 57,7años. La media del consumoHallazgos:calórico fue de 31,0±13,07 Kcal/Kg/d. El consumo proteico medio fue de 1,18±0,5 g/Kg/d. 33% de los pacientes cumplía con lasrecomendaciones ( 1,2 g/Kg/d) El cumplimiento del aporte calórico-proteico recomendado es deficiente.≥ Conclusión:

Palabras clave: Diálisis renal, consumo de alimentos, insuficiencia renal. ( DeCS-BIREME).Fuente:

ABSTRACTIntroduction: This study aimed to describe energy-proteinintake among maintenance hemodialysis patients. :The studyMaintenance dialysis patients were included. A 24 hour- fooddiary was performed to record recently consumed meals andtheir quantities Mean age was 57.7±15.3 years. MeanFindings:energy intake was 31.0±13.07 Kcal/Kg/d. Mean proteinconsumption was 1.18±0.5 g/Kg/d. Only 33% of evaluatedpatients met the recommended protein intake quantity ( 1.2≥g/Kg/d). Compliance of recommended energy-Conclusion:protein intake is low among hemodialysis patients.

Key words: Renal dialysis, renal insufficiency, energy intake.( MeSH-NLM)Source:

INTRODUCCIÓN

En los pacientes en Hemodiálisis, la desnutrición calóricoproteica es una condición muy común, cuya frecuencia varíaentre 40 a 70%, dependiendo de los parámetros utilizados parasu valoración y la población específica estudiada . Entre lasmúltiples causas de la desnutrición en estos pacientes está unadieta inadecuada.

Es reconocido que la desnutrición de los pacientes enHemodiálisis afecta negativamente la sobrevida y calidad de

vida de éstos . Si bien los protocolos de valoración del estadonutricional varían entre las diferentes guías de manejo, lavaloración de la ingesta es un parámetro ampliamenterecomendado en la evaluación de pacientes con EnfermedadRenal Crónica (ERC), estén en diálisis o no, y es recomendadapor la mayoría de las guías de nutrición en pacientes enDiálisis.

La ingesta calórico proteica se puede ver afectada endiferentes estadios de la ERC y debe valorarse al momento dedecidir empezar alguna modalidad de reemplazo renal  yperiódicamente a partir de entonces; ya que losrequerimientos calórico proteicos en pacientes que soniniciados en Hemodiálisis de mantenimiento (HDM) varíandrásticamente comparados con aquéllos en estadios previos .Se ha observado que estos requerimientos frecuentemente noson cumplidos por gran parte de los pacientes en HDM a pesarde que su monitorización es altamente recomendada .Se haobservado, además, una relación directa entre el tiempo enHDM y el grado de desnutrición de los pacientes de estosprogramas . (5)

El objetivo del estudio fue describir la ingesta calórico-proteica de los pacientes en al menos 5 años en Hemodiálisisdel Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo durante el año2012.

EL ESTUDIO

Diseño del estudio: Tipo serie de casos.Escenario: Servicio de Hemodiálisis del Hospital NacionalAlmanzor Aguinaga Asenjo (de referencia de la macro Regiónnorte de Essalud del Perú.)

30 Rev. cuerpo méd. HNAAA 6(1) 2013

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Población de estudio: Pacientes en hemodiálisis que hayanrecibido la terapia por lo menos durante 5 años.

Inicialmente se identificó a 149 pacientes regularmenteatendidos en el servicio de Terapia de Reemplazo renal, de loscuales 38 pacientes reciben Diálisis Peritoneal. De los 111pacientes que reciben Hemodiálisis, se incluyeron 42pacientes quienes habían recibido la terapia durante 5 años omás. De ellos, se excluyeron 5, que no aceptaron participar enel estudio, 3 que estaban agudamente enfermos al momentode la ejecución del estudio, 2 que no hablaban español y 2 quetenían diagnóstico de tuberculosis activa, por lo cual elpermiso para sus entrevistas no se consiguió. 30 pacientescumplieron con los criterios de selección y fueron finalmenteincluidos en el estudio (Figura N° 01).

Figura N° 01: Flujograma del proceso de selección departicipantes al estudio.

Datos clínicos de los pacientesLos datos clínicos de los pacientes obtenidos fueron índice demasa corporal (IMC), presencia de comorbilidades(hipertensión arterial, diabetes mellitus y enfermedadcoronaria) y valor de Ktv. Éstos se obtuvieron de las historiasclínicas previa autorización del comité de Investigación y Éticadel Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo.

Instrumento de recolección de datos: se utilizó unrecordatorio de 24 horas para el cálculo del consumo. A travésde éste se interroga al paciente acerca de todas las comidasconsumidas en las 24 horas previas. Para el registro adecuadode las cantidades se utilizó un glosario de porciones en el cualel paciente identificaba de manera visual el recipiente o laporción aproximada de su consumo.

Los datos recolectados fueron entregados a un profesionalLicenciado en Nutrición, con más de 10 años de experiencia en

la evaluación nutricional de pacientes institucionalizados,quien calculó las cantidades de nutrientes de los 30 pacientessegún las Tablas Peruanas de Composición de Alimentos .(6)

Estas tablas han sido diseñadas específicamente para elcálculo de los nutrientes en alimentos consumidoscomúnmente en el Perú.

Los nutrientes reportados fueron: calorías por peso por día(Kcal/Kg/d), proteínas por peso por día (Prot./Kg/d), yporcentaje de calorías provenientes de lípidos.

Técnicas de recolección de datos: se aplicó el recordatorio de24 horas mediante una entrevista realizada por losinvestigadores. Este recordatorio fue administrado por losinvestigadores a los 30 pacientes durante un período total de 6días. Los pacientes fueron abordados momentos antes de susesión de hemodiálisis. La entrevista duró entre 45 a 60minutos.

Los investigadores fueron alumnos de medicina entrenadospreviamente por el nutricionista para la recolección de losdatos y el uso de los instrumentos.

Análisis estadístico: se utilizó medidas de resumen ydispersión (media y desviación estándar) para la descripciónde variables cuantitativas; y frecuencias absolutas y relativas yproporciones para las variables cualitativas. Se utilizó elpaquete estadístico Stata ver. 10 para el análisis de los datos.

Aspectos éticos: el estudio contó con la aprobación de loscomités Metodológico y de Bioética de la Universidad CatólicaSanto Toribio de Mogrovejo, como del Comité de Investigacióny Ética del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo.

Los pacientes fueron debidamente informados del propósitodel estudio, de la potencial publicación de los resultados en unartículo científico y la protección de sus identidades. Estainformación fue entregada por escrito, luego de lo cual lospacientes que accedieron a participar firmaron unconsentimiento informado. Los resultados del estudio fueronentregados al servicio de Nutrición del Hospital donde serealizó el estudio.

HALLAZGOS

Se evaluaron 30 pacientes: la edad promedio 57,7±15,3 años;19 (63,3%) pacientes fueron mujeres y, del total, 12(40%)tenían educación primaria, 11(36%) secundaria y sólo 7educación superior (23,3%). Las características clínicas de lospacientes se presentan en la Tabla N° 01.

Tabla N° 01. Características Clínicas de los pacienteshemodializados en el Hospital Nacional Almanzor AguinagaAsenjo durante el 2012

† HTA: Hipertensión Arterial*Ktv: Medición de la suficiencia de la dosis de hemodiálisis

38 pacientes endiálisis peritoneal

149 pacientesatendidos en el

Servicio de Diálisisdel HNAAA

5 no aceptaronparticipar en el

estudio

111 pacientes enHemodiálisis

3 agudamenteenfermos, 2 con

TBC activa

2 no hablabanespañol

30 pacientes enhemodiálisis durante

al menos 5 años

Excluídos

Total de pacientes

Incluídos

42 pacientes enhemodiálisis durante

5 años o más

IMC

<18 3 (10)18 – 25 13 (14,4)>25 14 (43,3)HTA † 8 (26,6)Diabetes 2 (6,6)Enf. Coronaria 4 (13,3)Ktv adecuado * 17 (56,1)

Características Clínicas Nº %

31Rev. cuerpo méd. HNAAA 6(1) 2013

Brenda A. Tafur-Hoyos, Claudia I. Gálvez-Fernández, Claudia K. Vera-Ocaña, Starly A. Chinchay-Ruesta, Percy H. Vásquez-Tapia, Rámig Aranda-López, José L.Taypicahuana-Juárez, Domingo G.Chang-Dávila

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recomendado para un paciente en HDM se duplica comparadocon uno en ERCt sin terapia de reemplazo renal (0,6 vs. 1,2g/Kg/d) . Por ello, es frecuentemente uno de los parámetros(4)

nutricionales con menor cumplimiento en esta población(5).

Nuestro estudio encontró que sólo el 33% de pacientespresentó un consumo proteico adecuado, mientras que un 23%presentó un consumo de 1 a 1,2 g/Kg/d, que en algunospacientes podría ser suficiente para mantener un balance denitrógeno adecuado . Se ha observado que un consumo de 1,2(4)

g/Kg/d asegura un balance de nitrógeno neutro o positivo en lamayoría de pacientes en HDM estables y valores menores(14,15)

se relacionan con un pobre estado nutricional y valoresinadecuados de albúmina y pre-albúmina séricas .(16)

A diferencia del consumo calórico-proteico, no existesuficiente evidencia para emitir una recomendación universalacerca del aporte específico proveniente de lípidos; sinembargo, algunos autores han sugerido que el total de caloríasde la dieta provenientes de las grasas no debería ser mayor al30% debido a la alta prevalencia de dislipidemia en estospacientes Estudios multicéntricos en pacientes en.(17)

hemodiálisis han reportado que sólo alrededor del 20% depacientes mantiene niveles de colesterol y triglicéridos séricosadecuados . Por otro lado, el tratamiento de la dislipidemia(17)

ha demostrado ser efectivo en la reducción de mortalidad poreventos cardiovasculares en pacientes en hemodiálisis . En(18)

nuestro estudio el 80% de los pacientes presentó nivelesadecuados de contribución energética proveniente de lasgrasas. Estos hallazgos deberían correlacionarse en estudiosposteriores con los niveles séricos de colesterol y triglicéridos.

Un hallazgo llamativo del estudio fue la alta proporción depacientes con valores de IMC superiores a 25 (43%). Es posibleque estos valores no reflejen el estado real nutricional de lapersona sino un estado inadecuado de hidratación, muy comúnen estos pacientes.

Entre las limitaciones del estudio cabe mencionar que estaevaluación se realizó con un recordatorio de 24 horas, aunquereportes previos han sugerido que los diarios de dieta de 3 a 7días son más exactos en las mediciones de consumo; ademáséstos evalúan el consumo en días de hemodiálisis, como díaslibres de hemodiálisis en todos los pacientes; lo que, se hasugerido, puede inducir una diferencia en el consumo En(4)..nuestro estudio todos los reportes se refieren a días en los quelos pacientes no acudieron a terapia.

También se ha de señalar que no se midió el porcentaje delaporte de proteínas de alto valor biológico a la dieta. Se harecomendado que al menos 50% de las proteínas ingeridas porpacientes en HDM sean de alto valor biológico por la teóricaeficiencia del organismo humano en su utilización yalmacenamiento . (4)

Otra limitación de nuestro estudio fue la inclusión exclusiva depacientes en al menos 5 años de terapia en HDM, quienesteóricamente están en mayor riesgo de poca adherencia a lasrecomendaciones nutricionales y mayor frecuencia dedesnutrición. Por ello, las comparaciones con reportes previosdeben ser interpretadas de modo referencial.

Estudios posteriores en esta población deberían evaluar elconsumo calórico proteico y de micronutrientes mediante lautilización de instrumentos aplicados durante varios días, queincluyan días de hemodiálisis y días libres de ella. También esrecomendable que los datos del consumo se correlacionen con

La media del consumo calórico fue de 31,0±13,07 Kcal/Kg/d.Del total de pacientes, aprox. 17% se encontraba en el rangorecomendado de consumo (30-35 Kcal/Kg/d), 50% debajo de ély 33% por encima. El consumo proteico medio fue de 1,18±0,5g/Kg/d. Sólo 33% de los pacientes evaluados cumplía con losrequerimientos recomendados de consumo diario ( 1,2≥g/Kg/d). El aporte total de calorías provenientes de lípidosfue en promedio 23,7%. En 80% de los pacientes se cumplía larecomendación de aporte energético proveniente de lípidospara pacientes en Hemodiálisis de mantenimiento (≤30%). Elconsumo de macronutrientes se resume en la Tabla . Nº 02

Tabla 2:Nº 0 Consumo de macronutrientes de lospacientes hemodializados en el Hospital Nacional AlmanzorAguinaga Asenjo durante el 2012

*Rangos de consumo recomendados por la NationalKidneyFundation(4)

DISCUSIÓN

Este estudio confirma los hallazgos de reportes previos acercadel pobre cumplimiento de los pacientes en terapia dereemplazo renal (hemodiálisis o diálisis peritoneal) delconsumo recomendado calórico proteico y otros nutrientes .(7-9)

Este fenómeno se ha explicado en parte por el drásticocambio de requerimientos nutricionales de un paciente queingresa al programa de diálisis , la alta prevalencia de hipo-(4)

anorexia en esta población y los requerimientos aumentadossecundarios a las pérdidas incrementadas de micro ymacronutrientes, producto de la diálisis (10).

En nuestro estudio sólo un 16% de los pacientes cumplió con lascantidades de energía recomendadas para un paciente en HDM(30-35 Kcal/Kg/d), las cuales son similares a las de unapersona sin ERC. La mitad de los pacientes presentó unconsumo insuficiente de calorías, lo cual es consistente conreportes previos en poblaciones similares ; y el 33% tenía un(8,10)

consumo por encima de lo recomendado. Se ha postulado quela uremia y una dosis inadecuada de diálisis son factoresimportantes en la etiología del hipo-anorexia de estospacientes . Entre los pacientes evaluados en este estudio(11)

sólo el 56% estaban recibiendo una dosis recomendable dediálisis al momento del estudio, de acuerdo al Ktv. reportadoen la historia clínica. Por otro lado, si bien es claro que ladesnutrición calórico-proteica es un factor de mal pronósticoen la mortalidad de estos pacientes, no se ha demostrado quela corrección de la desnutrición mejore la sobrevida .(12-13)

El consumo proteico de los pacientes en HDM es uno de losparámetros nutricionales de variación más crítica en unpaciente inicialmente ingresado a esta terapia. El consumo

Consumo por Kg/día Nº %Energía-promedio (Kcal/Kg/día) 31,0±13,07

<30 15 (50)30 - 35 * 5 (16,6)>35 10 (33,3)Proteínas-promedio (g/Kg/día) 1,18±0,5<1 13 (43,3)1 – 1,2 7 (23,3)>1,2 * 10 (33,3)Lípidos- promedio (% cal. Totales) 23,7± 6,9<30% 24 (80)30 – 35% 5 (16,6)>35% 1 (3,3)

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Consumo calórico proteico de pacientes en hemodiálisis en el Hospital Almanzor Aguinaga Asenjo durante el 2012

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marcadores séricos nutricionales como albúmina, pre-albúmina, hemoglobina y colesterol.

Conflictos de interés: Los autores niegan conflictos deinterés.

Financiamiento: El estudio fue íntegramente financiado porsus autores.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Correspondencia:Domingo Chang DávilaCorreo: [email protected]ón: Universidad Católica Santo Toribio de Mogrovejo.Escuela de Medicina.Av. Panamericana Norte 885. Chiclayo, PerúTelefono: 991235493

Revisión de pares:Recibido: 29/01/2013Aceptado: 15/03/2013

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Brenda A. Tafur-Hoyos, Claudia I. Gálvez-Fernández, Claudia K. Vera-Ocaña, Starly A. Chinchay-Ruesta, Percy H. Vásquez-Tapia, Rámig Aranda-López, José L.Taypicahuana-Juárez, Domingo G.Chang-Dávila