glomerulonefritis membranosa

Glomerulonefritis

Membranosa

DONATH BENITEZ CRISELL ARELY

NEFROLOGÍA

UNIVERSIDAD VERACRUZANA

Generalidades

Responde por aproximadamente el 21-35% de casos de síndrome nefrótico en

adultos y 1,5-9% en niños.

La incidencia se sitúa en unos 5-10 casos por millón de población y año.

Causada por INMUNOCOMPLEJOS, que se depositan en la cara externa de la

membrana basal glomerular.

PRIMARIA SECUNDARIA

Etiología y patogenia

GM PRIMARIA

El receptor de la fosfolipasa A2 del tipo M (PLA2R) ,constituye el antígeno responsable en un 70-80%.

Los anticuerpos formados contra esta proteína (IgG4)atraviesan el capilar glomerular y se unen a la proteínaa lo largo de la vertiente externa, o subepitelial, de lapared capilar, formando los típicos depósitossubepiteliales.

PLA2R es un componente normal del podocito

AUTOINMUNE.

¿BASE GENETICA? ASOCIADA AL HLA Y GENESCODIFICADORES DEL PLA2R

Los factores terminales del complemento (C5-9) alteranla estructura podocitaria y distorsionan sus diafragmasde hendidura, provocando la aparición de proteinuriamasiva

Nefropatía Membranosa secundaria

Los antígenos implicados se depositan

primero entre la membrana basal

glomerular (MBG) y los podocitos;

Los anticuerpos específicos generados

contra estos antígenos atraviesan la

MBG para acoplarse con aquellos,

dando lugar a la formación in situ de

los complejos inmunes.

ANATOMIA PATOLOGICAEngrosamiento uniforme y difuso de la pared de los

capilares glomerulares, sin proliferación celular asociada.

Debido a la presencia de depósitos de complejos inmunes

a lo largo de la pared capilar.

“PUAS”

Prolongaciones de la

membrana basal

que tratan de englobar

los depósitos inmunes

ESTADIO 1

•Depósito de inmunocomplejos, con pared capilar normal, sin engrosamiento o con un mínimo ensanchamiento difícil de diferenciar de la normalidad óptica.

ESTADIO 2

•Engrosamiento de la pared capilar glomerular y las “púas” o “spikes” en las tinciones.

ESTADIO 3

•Las prolongaciones de la membrana basal han logrado ya rodear los inmunocomplejos y las paredes capilares muestran un claro engrosamiento y desestructuración

ESTADIO 4

•Esclerosis avanzada, de numerosos glomérulos como del túbulointersticio.

Depósitos electrón-densos distribuidos

homogéneamente por la vertiente

subepitelial de todos los glomérulos

CUADRO CLINICO

SX. NEFROTICO COMPLETO EN 80%

Edema DX

Micro hematuria frecuente.

Hematuria macro rara descartar presencia de trombosis de las venas

renales o tumores urológicos

Niveles de complemento sérico normal

FUNCIÓN RENAL Y TA NORMALES…

HTA IRC

SN GRAVE: Fracaso renal agudo reversible, por

sobredosis de diuréticos óuso de IECA en pacientes con inestabilidad hemodinámica

secundaria a la hipoalbuminemia.

SN más grave glucosuria renal y otras

manifestaciones de tubulopatía ,

tubulotoxicidad directa de la proteinuria masiva.

En el resto de los casos (20%) se

detecta proteinuria no nefrótica y

el diagnóstico puede retrasarse

considerablemente por la ausencia

de síntomas.

(150 a 3,500 mg/24hrs)

CURSO CLINICOAparición de remisiones

espontáneas

Desaparición del síndrome nefrótico con mantenimiento de la

función renal, en ausencia de tratamiento.

Parcial: Proteinuria(<3.5 g/24 h) pero continúa siendo

superior a 0.3 g/24h

Completas: Proteinuria se estabiliza < 0.3

g/24h.

Primeros 2 años

La Proteinuria disminuyó gradual

Persistencia del SN con función renal

conservada

Pronóstico renal es malo si no remite el SN

Complicaciones del SN

40-60%

Persistencia del SN con deterioro progresivo de función renal.

15-20%

PRONOSTICO EN AUSENCIA DE TX: MALO

CURSO CLINICO AGRESIVO,

PROTEINURIA MASIVA, < FUNCION RENAL DE

12-24 MESES.

PROTEINA NO NEFROTICA Evolución

favorable, función renal estable y sin

hipertensión.

SX. NEFROTICO SIGUE 3 PATRONES…

30-45%

SUPERVIVENCIA DEL 100%

Se debe diferenciar del

FRAR…

TX Y MANEJO CORRECTOARB: Anta. Recep.AngiotII

MARCADORES PRONOSTICOS

REVISIONES 1-2 MESES…

¿EVOLUCION DE LA PROTEINURIA Y FUNCION RENAL? ¿REMITE O ES AGRESIVA?

Toronto Risk Score Seguridad de un 85-90% para predecir un curso clínico desfavorable

Grupo de Wetzels: Excreción urinaria elevada de IgG y de proteínas de bajo peso molecular como la α-1 microglobulina y la ß2-microglobulin desarrollo de IR, sensibilidad del 88% y especificidad del 91% (?)

Pacientes que van a desarrollar una remisión, espontánea o inducida por tratamiento, muestran un descenso de los títulos.

< de anti-PLA2R precede en varias semanas-meses el inicio de mejoría clínica, manifestada por disminución de proteinuria.

Bajo riesgo de progresión (función renal normal,

proteinuria persistentemente

<4g/24h durante 6 meses)

Riesgo medio (función renal normal y

proteinuria 4-8 g/24h durante 6 meses)

Riesgo elevado (proteinuria >8 g/24h

durante 6 meses, independientemente de

la función renal)

Determinación seriada de anti-PLA2R

TRATAMIENTOTX conservador. Período de observación sin tratamiento inmunosupresor

Instauración de tx inmunosupresor solo en pacientes que mantienen

proteinuria nefrótica tras un período de observación de al menos 6 meses y

siempre que la proteinuria no tenga una clara tendencia a la disminución

durante dicho período.

Guias KDIGO Clinical Practice Guideline

for the Evaluation and Management of

Chronic Kidney Disease 2013

< SN, EDEMA, FACILITAR LA REMISIÓN ESPONTANEA.

Dieta hiposodica y diureticos IECA-ARB cautela..

Anticoagulación: hipoalbuminemia (<2-

2.5g/dl) con factores de riesgo para trombosis.

Obesidad, antecedentes previos de trombosis o

predisposición genética a la misma, insuficiencia cardiaca congestiva, inmovilización ó

cirugía abdominal u ortopédica reciente

• Px con progresivo deterioro de

función renal (creatinina >30% del

N. Basal en los primeros 6-12

meses de evolución),

• Complicaciones del SN

• Hipoalbuminemia extrema (<1.5-2

g/dl) y edema masivo persistente

que no responde a combinaciones

de diuréticos.

Tratamiento de los casos con persistencia del síndrome nefrótico y sin deterioro de función

renal

Corticosteroides más agentes alquilantes (ciclofosfamida o clorambucil)

PAUTA DE PONTICELLI

Medidas preventivas como el trimetroprin-

sulfametoxazol para prevenir infección por

Pneumocystiis o bifosfonatos en pacientes

con riesgo de osteoporosis son necesarias.

Anticalcineurínicos: Inducen remisión completa o parcial en

más del 70-80% de casos.

Ciclosporina: 3.5-5.0 mg/kg/d, acompañada de esteroides.

Tacrolimus: 0.05-0.075 mg/kg/d y no necesita esteroides.

La duración se sitúa en 12-18 meses y la suspensión debe ser

gradual.

Efecto inmunosupresor + efecto antiproteinúrico directo

sobre la estructura del podocito a través de su interacción con la

sinaptopodina.

RECAIDAS EN

50% DESPUES DE

LA SUSPENSIÓN

Rituximab

Remisión completa o parcial del síndrome nefrótico en un 50-60% de los casos, con buena tolerancia y con una tendencia al aumento en el

número de remisiones con un seguimiento más prolongado.

Las dosis empleadas: 375 mg/m2/semana en cuatro semanas consecutivas o 1 ó 2 dosis de 1 g.

No existe una correlación entre la depleción de linfocitos CD20 que el fármaco produce y la aparición de remisiones o recaídas.

Tratamiento de las formas agresivas con deterioro

progresivo de función renal

El uso de anticalcineurínicos es difícil nefrotoxicidad,

no existe experiencia con rituximab, micofenolato u otros

fármacos.

La opción terapéutica más aceptada es la pauta de

Ponticelli

Tratamiento de los casos con proteinuria no nefrótica

Dado el buen pronóstico de estos casos, no existe indicación de tratamientos

inmunosupresores.

El uso de IECA o ARB en dosis apropiadas para mantener una TA <130/80 mmHg y

ejercer un efecto antiproteinúrico sostenido, es la base del tratamiento.

Remisión parcial (proteinuria <3.5 g/24h) supervivencia

renal superior a la no remisión, ES SATISFACTORIA.

Mantenimiento de proteinurias (1-3.5 g/24h) a lo largo del

seguimiento no se asocia al deterioro de función renal

observable en otras nefropatías.

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO

BIBLIOGRAFIA

Praga Terente M. Nefropatía membranosa. In: Lorenzo-Sellarés V, López-

Gómez JM, editors. Nefrología al día. 2 ed. Barcelona(Spain): Sociedad

Española de Nefrología/Plusmedical; 21/12/2013

KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney Int 2012