farmacologia clinica en obstetricia

FARMACOLOGIA CLINICA EN

OBSTETRICIADr. Walter Diaz Salazar.

Doctor en Ciencias de la Salud.Universidad de Chiclayo-Obstetricia.

Primer embarazo: volumen plasmático de 2600 ml se agrega 1250 ml.

Mas embarazos: se agrega 1500ml. HB.Hto.y G.R.:desciende debido a mayor

expansión vol.plasmatico.:32 semanas. OMS: Hb: 11 g/dl.

ANEMIA Y HEMATINICOS EN EL EMBARAZO

Mayor demanda por aumento G.R.,requerimientos del feto en desarrollo y placenta.

Total:700-1400 mg. Requerimiento:4 mg/dia,

>desde 2.8 mg hasta 6.6 mg/dia. Dieta mixta: 14 mg/dia Hierro. Suplementación oral:60-80 mg. OMS:Reservas:30-60mg/dia.Sin

Reservas:120-240 mg/dia.

HIERRO

Glucoproteina alto peso molecular. Hierro de reserva intracelular. Circula en plasma:15-300ug/l.

FERRITINA

Mayor Demanda por feto,placenta,hipertrofia uterina y > GR.

Ocasiona anemia megaloblastica. Dieta normal:500-700ug/dia. No gestante: 400 ug/dia. Si gestante : 800 ug/dia.

ACIDO FOLICO

Embarazo: mayor en musculos,GR y suero. Total: 205-1025 ng/l. desciende

embarazo:20- 510 ng/l. Embarazo no impacto sobre

reservas:3000ug. RN:50 ug. Reserva. Déficit: infertilidad. No embarazo:ingesta de 2 ug/dia. Si

embarazo:3 ug/dia.

VITAMINA B12

Aspirina:teratogenico:pie equino. Aspirina:RN:

purpura,petequias,cefalohematoma. Puede Haber hiperbilirrubinemia. Inhibe la sintesis de

prostagladinas:AAS,Indometacina,naproxeno.

Demorar parto prematuro. Paracetamol:de eleccion a dosis

terapéuticas.

ANALGESIA EN EMBARAZO

Digitalicos: Control frecuencia cardiaca en Fibrilación auricular

y Aumentar la fuerza de contracción falla cardiaca. Profilaxis valvular mitral ,H.A.I Cruzan la placenta. Niveles drogas similares en feto

y madre. Digoxina:niveles normales no afecta al feto, ni EKG;

niveles tóxicos si afectan. Leché materna: menor 2 ug

Es improbable que cause algún daño al R.N. .

ENFERMEDADES CARDIACAS

DIURETICOS : Uso en edema de pulmon,falla cardiaca

congestiva: puede salvar la vida: Furosemida VIV.

Profilaxis de ICC. durante tercer trimestre disminuye volumen sangre circulante y aumenta capacitancia de la circulación.

Hipópotasemia: complicación importante en pacientes que puede estar tomando digoxina.

ANTIARRITMICOS: Cruzan la placenta,evitar.

Enfermedades Cardiacas

Tromboembolia venosa: Fase aguda: Heparina,cirugia,tromboliticos. Fase crónica: Warfarina ,Heparina. Heparina: no cruza placenta. Dosis :40,000

unidades/dia; vida media: 6 horas. Warfarina: cruza placenta: condrodisplasia

punteada,asplenia, pequeñas hemorragias intracerebrales, atrofia optica,microcefalia,retardo mental. Ginecorragia post parto: dar después 7 días,

Excreción mínima por leche materna: dar al RN.

ANTICOAGULANTES

HTA: 10%. Incidencia de Eclampsia : 0.3 a 1 por 1000

Partos con una mortalidad de casos maternos de 1-2 %;perdida fetal de 15-20% en total,10-15% en niños que pesaban 1000 gr.o mas en el parto.

Es conveniente tratar a las pacientes con PA: mayor de 140/90 mmHg. , sentada.

Usar Captopril vslin. Nifedipino 10 mg, Lasix viv.

IC con Cardiología.

Tratamiento Antihipertensivo

Que pacientes Tratar? 1) Estado de Bienestar materno(funcion

renal,hepatica,cardiaca, coagulación ,neurológico).

2) Severidad de la hipertensión. 3)Etapa del embarazo. 4) Estado de Bienestar

Fetal(tamaño,movimiento,F.C. 5) Madurez Fetal.

Tratamiento Antihipertensivo

Como Tratar? 1) General, a)control clínico , con

monitorización; b) dieta; c) reposo. 2) Terapia con drogas, a)

sedantes;diureticos;c) antihipertensivos; control del volumen circulatorio.

3) Tratamiento de la emergencia hipertensiva.

4) Terapia Fetal, aumento de la madurez. 5)Parto, a) oportunidad y modo: b) analgesia

epidural.

Tratamiento Antihipertensivo

Antiacidos,Agentes protectores y terapia antireflujo:

Mylanta,gaseovet,metoclopramida. Ulcera Gástrica: No fumar, alimentación

cada 3 horas, reposo en cama, terapia antiácida.Cimetidina,ranitidina,bismutol,etc.

Terapia Antiemética: pequeñas comidas ricas en carbohidratos por la mañana.

Usar: Gravol viv,metoclopramida viv.

Drogas Gastrointestinales

Medidas generales: profilaxis ingesta adecuada de alimentos con fibras, vegetales verdes y frutas; 2 lt.

Liquido diario, jugo fresco naranja; salvado no procesado,metilcelulosa,etc.

Usar: tabletas de hidróxido de magnesio,lactulosa,aceite de ricino,etc.

Supositorios: glicerina,bisacodil. Enema agua jabonosa. Evacuol.

Terapia Laxante

La diarrea aguda que dura 24-48 horas puede usar medicación VO: Lomotil(difenoxilato y atropina); Loperamida(Imodium,Toban).

Antibióticos: Metronidazol, cloranfenicol,cotrimoxazol,amoxicilina y ciprofloxacino,eritromicina,tetraciclina,vancomicina..

Antidiarreicos

Es comun,afecta el 1% .Parece que el aumento del cortisol mejora el asma durante el embarazo.

Tiene un efecto mínimo sobre el feto. Uso del salbutamol, corticoides,

Beclometasona, antibióticos. Poca prednisona atravieza la placenta.

Por lo general, no es un problema en el embarazo, ni para la madre ni para el feto.

TRATAMIENTO DEL ASMA

PROPOSITO: Interferir en el proceso básico de la vida para producir la muerte celular mas que para modificar las funciones fisiológicas o patológicas.

Ciclofosfamida,melfalan,cisplatino.Adriamici-na,bleomicina actinomicina D: mecanismo básico en común : formación de complejos con el ADN.

Cruzan la placenta. La mayoría deprimen las defensas

inmunológicas. Radiación: infertilidad.

Drogas Citotoxicas

Hipótesis Pedersen: Hiperglucemia causa macrosomia fetal.

Valores en sangre glucosa: 70-110 mg%. Mayoría diabéticas : pueden controlarse con

Dieta: 150-200 gr.de carbohidratos.,1200 a 1500 calorías.

Finalidad: mantener glucemia cerca a los niveles normales.

Hipoglucemiantes orales: cruzan la placenta. Insulina. IC con Endocrinología.

Tratamiento Diabetes

Hiperglucemia materna Hiperglucemia Fetal Hiperplasia de las celular Beta

pancreáticas fetales Hiperinsulinismo fetal/neonatal Hipoglucemia neonatal

Macrosomia fetal Anormalidades congenitas:3 a 4 ves mas

comunes.

Pedersen

Antecedentes familiares. Hijo anterior de mas de 4 kg. Glucosuria en dos ocasiones. Obesidad: mas del 120% del peso corporal. Feto nacido muerto o muerte neonatal

inexplicable. Diabetes latente(diabetes que apareció

durante alguna enfermedad previa, algún traumatismo,stress,embarazo, o con la ingesta de píldoras anticonceptivas).

Diabetica Potencial

Inestabilidad diabética. Hidramnios. Pre eclampsia. Distocia debida al gran tamaño del feto. Índice alto de partos por cesárea.

Complicaciones maternas

Tamaño excesivo. Muerte intrauterina. Sufrimiento fetal intrauterino. Traumatismo del parto. Hipoglucemia neonatal. Muerte neonatal debida a dificultad

respiratoria. Anormalidades congenitas.

Complicaciones Fetales

Aborto habitual: deficiencia materna, vitamina K,C,E,arsenicales,organicos,yoduro de sodio, extracto tiroideo.

Aborto habitual y Amenaza aborto: Reposo en cama,

Hospitalizacion,Tranquilizantes,antiespasmodicos,terapia de apoyo psicológico. No hay tratamiento conocido que reduzca el riesgo de aborto.

Tratamiento Aborto

Prolactina: inicio y mantenimiento lactancia. Suprimir secreción de prolactina, acción

dopaminergica directa lactrofos pituitarios. USO CLINICO:hipogonadismo

hiperprolactinemico,supresion lactancia. Nauseas e hipotensión postural. Dosis inicial: 1.25 mg.cada 2.4 dias,

alcanzar nivel de mantenimiento.

Bromocriptina Hiperprolactinemia

Embarazo. Trabajo de parto :Hemorragia: separación abrupta de la placenta.

Complicaciones: partos prematuros, abortos espontaneos;durante el parto.

Fenitoina,fenobarbital,primidona,carbamazepina,acido valproico,diazepam,etosuximida.

ANTIEPILEPTICOS

NIÑO: mayor mortalidad perinatal, menor desarrollo prenatal.Cruzan placenta: depresión SNC.Apgar bajo. Hemorragia neonatal: konakion VIV.

Déficit vit.D y acido folico. Hiperplasia gingival.

Malformaciones congénitas:6 %.:labio /paladar hendido, enfermedad cardiaca.

Síndrome Hidantoina Fetal.

Antiepilépticos

Demora desarrollo psicomotor. Alta en hijos de padres epilépticos. Un padre epileptico:tasa morbilidad:3.5 %. Ambos padres: riesgo se duplica. Cruzan placenta. Se excretan leche materna.

Epilepsia

Recomendaciones: 1.Medicacion anticonvulsiva innecesaria. 2. Hay 90% tener niño sano. 3. Buen asesoramiento. 4. No cambiar medicación sin autorización. 5. No dejar de dar lactancia materna.

Antiepilepticos

Infección urinaria: común.Urocultivo y Antibiograma.Antibioticos:3-7 días. Sulfononamidas,ampicilina,trimetroprima,furadantina.

Preeclampsia,eclampsia,evaluar función renal.

Síndrome nefrotico,nefritis lupica,calculos renales.

ICV nefrología.

Enfermedad Renal

Inhibidores pared celular: penicilinas, cefalosporinas.

I. membrana celular: polimixinas,polienos.

I. Sintesis de proteínas : 505: cloranfenicol,eritromicina,y clindamicina.

305: Amino glucósidos y Tetraciclina:” proteínas absurdas”.

ANTIBIOTICOS

MECANISMO DE ACCION:

Inhibidores de la Formación de DNA: Acido nalidixico,la novobiocina y

griseofulvina. Rifampicina,ligandose a la polimerasa RNA

dependiente del DNA. Metronidazol interactúa con el DNA y finalmente inhibe la síntesis del acido nucleico.

Inhibidores Metabólicos: Sulfamidas y la trimetoprima inhiben pasos separados en la sintesis de acido fólico bacteriano.

ANTIBIOTICOS

Estructura Química: Betalactamicos (penicilinas y,

cefalosporinas), Amino glucósidos

(estreptomicina,gentamicina,neomicina,kanamicina.)macrolidos( espiramicina,lincomicina, y clindamicina);tetracilinas;nitroimidazoles; inhibidores de folato( sulfamidas y trimetropima);los nítranos.

Antibióticos

Uso obstétrico: penicilina y cefalosporinas: seguros.

Cloxacilina,meticilina o amoxicilina. Eritromicina: alternativa en alergia a penicilina No usar: Primer trimestre:

cotrimoxazol,antagonista del acido fólico; amino glucósidos.

Cierta precaución :lincomicina,clindamicina,nitrofurantoina,acido nalidixico y metronidazol; miconazol, nistatina. Sin efectos nocivos detectables.

Antibióticos

Tiroxina(T4),Triyodotironina(T3).Corregir deficiencia de yodo bocio: RN cretinismo hipotiroideo.

Tirotoxicosis: amenorrea e infertilidad. Hipotiroidismo mas comun.Propanolol reduce

conversión periférica de T4 aT3:retardo crecimiento intrauterino, hipoglucemia y depresión respiratoria.

Paciente-medico discutir de evitar concepcion:dosis altas esteroides: paladar hendido.

IC endocrinología.

Tiroideas y Adrenales

Síndrome dificultad espiratoria idiopática(SDRI).Deficiencia de surfactante. Asociada invariablemente a parto prematuro.

Clínica: taquipnea, respiración en quejido, y retracción intercostal. Cianosis.

Rx:patron reticologranular difuso,hipoexpansion pulmonar. Post mortem:

Atelectasia,menbrana hialina, liquido de edema. Colapso alveolar. Factores Predisponentes: cesárea electiva,RPM,diabetes materna y asfixia fetal.Sexo,raza.

Prevencion:glucocorticoides VIM.Celestone cronodose,Diprospan depot,cortixyl depot,Betametosona,dexametosona.

MENBRANA HIALINA

Recién nacido: 1)Sistemas enzimáticos: conjugación, hidrolisis, oxidación y reducción poco desarrollados.

2. Excreción pulmonar: perturbada. 3. Filtración glomerular y el flujo plasmático

renal: pobre excreción. 4. Concentración plasmática baja de

proteínas portadoras.

DROGAS PERINATALES

Los anestésicos gaseosos, anestésico local (bupivacaina):muy pronto sangre fetal.

Petidina:cruza placenta, vida media mas larga y puede durar 2 a 6 días en sangre del recién nacido.

Opiáceos: aumentan depresión del SNC,apnea y asfixia del RN.

Sedantes: índices apgar bajos,depresion,tardan en recuperar peso.

Drogas Perinatales

Anestésicos gaseosos,anestesicos,petidina(dura 2-6 días sangre RN), cruzan la placenta. Apgar bajo. Barbitúricos reducen fuerza contracciones uterinas y pasa mas oxigeno al feto.

Analgesia lumbar o epidural: hipertensión materna producir hipoxia y acidemia fetal profundas.

Petidina: Depresión sobre respiración del RN. Altera Conducta RN(rostro humano y sonidos de la voz humana).

DROGAS PERINATALES

Oxitócicos: estimulan selectivamente la motilidad uterina.

Oxitocina:nucleo supraoptico .ADH:nucleo paraventricular. Estrógenos aumentan sensibilidad a

La oxitocina, cuya acción inicia 3-5 minutos y dura 30-45 minutos.

Durante los periodos I dilatación y II de expulsion:no usar oxitócicos. Usarse después salida del feto.

Drogas Oxitócicas

Periodo III ( alumbramiento):aumentan las contracciones uterinas, facilitar expulsión la placenta

Y por obliteración mecánica senos venosos y con ello evitar hemorragias.

Se Usan: a)una vez expulsado el feto y después de la salida de la placenta, b) en la operación cesarea,una vez evacuado el útero; c) en las hemorragias posparto debidas a atonía uterina.

Puerperio: para prevenir las hemorragias y luego para facilitar la involución uterina, limitan infección.

Drogas Oxitócicas

Aborto Incompleto: es mejor utilizarlos una vez evacuado el útero por raspado.

Flevoclisis: Se diluye 5 UI de oxitocina en 500 ml de solución glucosa al 5 %(la solución contiene 10 mili unidades por ml.) y se inyecta a razón de 0.2 ml(4 gotas)( 2 mili unidades) por minuto.

En los periodos I y II la ocitocina se usa en un Parto prolongado por inercia o atonía uterina.

Periodo III: ergonovina o la metilergonovina. Hemorragias posparto: Oxitocina 5-10 UI

vim,viv.

Dogas Oxitócicas

Drogas y Lactancia materna.

-Es la droga realmente necesaria? Sera la droga absorbida por el lactante? Dañara la droga al bebe? Que dosis de la droga es probable que pase a la leche? Factores:1) Nivel Plasmático de la droga en la madre, es bajo.2) Ligaduras a proteínas fracción libre pasa a la leche.3) Polaridad de la droga drogas acidas se disuelven mas en solución alcalina que en solución acida, y lo inverso rige para las drogas basicas.PH es mas acido en la leche materna que en plasma.4)Transporte Activo, la mayoría de las drogas tiene acceso a la leche materna por difusión pasiva.5)El compartimiento profundo,concentacion plasm.eleva y cae,6) El volumen de leche consumida, si bebiera un litro leche/dia consumiría una decima parte de la misma dosis terapéutica recibida por la madre.

No recomendadas: amantadina,antineoplasicas,diazepam,litio,fenindiona,tiouracilo y cualquier radioquímica.

Cierta Duda:antraquinonas,cimetidina,clonidina,indometacina,isoniazida,metronidazol,acido nalidixico,fenilbutazona,reserpina,sulfonami-das,tetraciclinas.

Drogas y Lactancia materna

Seguras: ampicilina,antihistaminicos,carbamazepinas,-carbenicilina,cefaloridina,cloral,clordiacepoxi-do, cloroquina,codeina,desipramina,diamofrina,diclorfenazona,dogoxina,etanol.

Acido folico, furosemida, gentamicina, guanetidina, heparina, imipramina, hierro, kanamicina, lincomicina, acido mefenamico, morfina, nitracepan, paracetamol,

Penicilina,pentazocina,petidina,fenotiacina,propantelina,quinina, salicilatos, fucidina sodica, estreptomicina, tiroxina, tolbutamida, Warfarina.

Drogas y Lactancia Materna

Aumento: La succión estimula la liberación de prolactina y oxitocina. Hormona liberadora Tirotropina(HLT) estimula la secreción de prolactina.

Metoclopramida estimula la secreción de prolactina.

Supresión: Detención lactancia : no succión de mama

Los estrógenos y andrógenos, así como mezcla de ambos.

Bromocríptina bloquea acción de prolactina. Tamoxifeno,metilsergide o lisuride.Pezonera.

Drogas para controlar Lactancia.