empleo de técnicas parasitológicas adecuadas en un paciente de pakistán con anemia ferropénica...

sos cardiovasculares y que el perfil de efectosindeseados del celecoxib puede no coincidir conel del rofecoxib1. Vista la falta de objeciones rea-les y la ausencia de novedades sustanciales so-bre esta cuestión en el momento de redactaresta respuesta, creemos que podemos ratificar-nos en estas conclusiones.Gómez-Reino y Romero y Olivella apuntan quelos coxib se están prescribiendo a pacientes deriesgo más elevado que los AINE clásicos. In-dependientemente del efecto que las recientesmedidas restrictivas puestas en marcha en va-rias comunidades autónomas puedan tener apartir de ahora sobre la prescripción de estosfármacos, los resultados de un estudio realiza-do en España2 y la información contenida enlas notificaciones por tarjeta amarilla no indicanque los coxib se estén prescribiendo preferen-temente a pacientes de riesgo elevado.Para sustentar sus puntos de vista favorables a lamayor seguridad del celecoxib en comparacióncon AINE clásicos (ibuprofeno y diclofenaco),Gómez-Reino y Romero y Olivella citan los resul-tados publicados del ensayo clínico CLASS3. Ho-norato afirma que «el buen perfil de seguridadde los coxibs ya (había sido) identificado en (elcurso de) su desarrollo clínico». Por otra parte,los ensayos clínicos constituyen un paso impres-cindible en la evaluación de los medicamentos.Sin embargo, están diseñados para evaluar fár-macos, no pacientes, y las poblaciones incluidasson escasamente representativas de las de lapráctica habitual. De ahí el interés de la evalua-ción de los fármacos después de su introducciónen terapéutica.Por otra parte, conviene puntualizar que la pu-blicación en la que se describió el ensayoCLASS3 presenta defectos metodológicos detal especie y magnitud que la convierten enmero fraude, por lo menos por tres motivos.En primer lugar, el ensayo fue diseñado paraevaluar la variable de interés al cabo de 12meses, pero los autores publicaron resultadosa los 6 meses, a sabiendas de que éstos eranfavorables al celecoxib en ese plazo, pero no alos 12 meses; además, estos hechos clavefueron ocultados al director de la revista en laque se publicó el ensayo4. En segundo lugar,como se puede apreciar en el propio resumendel ensayo3, la variable principal del protocoloinicial fue manipulada, de modo que a la va-riable original (que era una compuesta de he-morragia gastrointestinal, perforación y obs-trucción pilórica) se le añadieron síntomas deenfermedad ulcerosa, con el fin de que la dife-rencia observada fuera estadísticamente signi-ficativa3-6. En tercer lugar, en la página web dela Food and Drug Administration (FDA) sepuede comprobar también que el análisis es-tadístico no fue el previsto en el protocolo ori-ginal por los motivos citados, y porque se mez-claron datos de lo que en realidad eran dosensayos clínicos5,6 (http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/01/briefing/3677b104stats.doc),que las conclusiones no son adecuadas(http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/01/slides/3677s103goldkind/)4-6 y que en la sema-na 65 el celecoxib se asociaba a un númerode complicaciones, parecido al que ocurríacon diclofenaco e ibuprofeno (http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/01/brief ing/3677b103med.pdf). La FDA observó que «en rela-ción con la seguridad gastrointestinal, y tam-bién en relación con la seguridad global, noparece que haya ninguna ventaja concreta delcelecoxib...»4 y, a pesar de ello, la publicacióndel CLASS llegó a una conclusión opuesta. Loslaboratorios comercializadores del celecoxib

han distribuido 30.000 separatas del artículocon resultados manipulados. Un reciente edi-torial4 se ha hecho eco de estas irregularida-des y ha denunciado la desinformación queestos fraudes crean, dada la desproporciónentre los medios de las compañías farmacéuti-cas y los de fuentes independientes para di-fundir sus mensajes.Al igual que es necesaria la distribución de in-formación independiente sobre medicamentosy terapéutica que contrarreste los fuertes me-dios invertidos por el sector fabricante detecnologías médicas, es imprescindible desa-rrollar investigación independiente de la indus-trial, que conviva con ésta, pero que tengacomo objetivo prioritario la evaluación de la práctica real en el sistema de salud desde laóptica de la salud de los pacientes, que con-trarreste y a la vez se complemente con la in-vestigación promovida por el sector industrial,más tendiente a evaluar la salud de sus pro-ductos. Aunque con métodos menos sofistica-dos, esta investigación, dirigida a aspectos re-levantes pero de interés comercial secundario,a pesar de contar a menudo con recursos limi-tados puede producir información y conoci-miento (es decir, reflexión y digestión de la in-formación), sobre todo si está basada en lacolaboración de profesionales sanitarios quede hecho se constituyen en red (como ocurrecon el sistema de la tarjeta amarilla). Si es re-levante, la única condición para su validez esla prudencia en la interpretación de sus resul-tados, que es lo que creemos que aplicamoscuando describimos la serie de pacientes conreacciones adversas a coxib notificados anuestro centro.

Consuelo Pedrós, Gloria Cereza y Joan Ramon Laporte

Fundación Institut Català de Farmacologia. Barcelona.

1. Pedrós C, Cereza G, Laporte JR. Primeras notifi-caciones espontáneas de sospechas de reaccio-nes adversas a los nuevos antiinflamatorios selec-tivos sobre la ciclooxigenasa-2. Med Clin (Barc)2002;118:415-7.

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5. Hrachovec JB, Mora M. Reporting of 6-month vs12-month data in a clinical trial of celecoxib.JAMA 2001;286:2398.

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Empleo de técnicas parasitológicasadecuadas en un paciente de Pakistáncon anemia ferropénica crónicaSr. Editor: La proporción de emigrantes quese atiende en los centros sanitarios es cadavez mayor. Esta población sufre enfermedadesinfecciosas que son frecuentes en su país deorigen, pero que en España, por su desconoci-

miento, son de difícil diagnóstico y tratamien-to. Es necesario pensar en esta posibilidadante un contexto clínico indicativo como es elcaso que describimos a continuación, de unpaciente procedente de Pakistán con anemiacrónica.

Varón de 29 años, natural de Pakistán, sin antece-dentes patológicos de interés salvo que requiriótransfusión de concentrados de hematíes 8 mesesantes en otro centro hospitalario sin que se conocierael motivo, y que acudió a nuestro hospital por pre-sentar episodios repetidos de lipotimia y astenia pro-gresiva en las últimas semanas, sin otros síntomasacompañantes. En la exploración física presentabapresión arterial de 140/70 mmHg, una temperaturaaxilar de 37 °C y palidez cutaneomucosa marcada,tonos cardíacos rítmicos a 90 lat/min, con soplo sistó-lico grado 2/6 plurifocal de aspecto funcional. En elabdomen no se palpaban visceromegalias. El restode la exploración física fue normal, al igual que lasradiografías de tórax y abdomen. En la analítica des-tacaban: hemoglobina de 36g/l, hematócrito de 0,16l/l, VCM de 59 fl, HCM de 12 pg, sideremia inferior a5 µg/dl; ferritina: 1 pg/l; leucocitos: 3,49 × 109/l, coneosinofilia de 0,84 × 109/l; proteínas totales: 63 g/lcon un 62% de albúmina. El sedimento de orina eranormal, la serología VIH negativa. PPD 5 UI a las 48h negativo. Ante la evidencia de anemia ferropénicagrave, se trasfundieron 4 unidades de concentradode hematíes en espera de las exploraciones comple-mentarias; la fibrogastroscopia y la fibrocolonoscopiano objetivaron alteraciones valorables. La gammagra-fía intestinal con hematíes marcados con 99mTc noevidenció indicios de hemorragia durante el tiempode exploración, y el tránsito de intestino delgado fuenormal. Dada la eosinofilia y la procedencia del pa-ciente se procedió a la búsqueda de parásitos en he-ces por técnica de flotación, que puso de manifiesto50-60 huevos de uncinaria en un cubreobjetos de 18mm2 (fig. 1). Se inició tratamiento oral con 100mg/12 h de mebendazol durante tres días junto conascorbato ferroso por vía oral. La evolución clínica yanalítica posterior fue favorable.

El déficit de hierro es la causa más frecuentede anemia en la práctica clínica general y sur-ge como una manifestación tardía en un ba-lance negativo prolongado o de una demandafisiológica acrecentada1. En las regiones tropi-cales de nivel socioeconómico bajo, el déficitde hierro puede ser secundario a la hemorra-gia gastrointestinal producida por parásitosanquilostómidos o uncinarias. Los anquilostó-midos adaptados a los humanos son Ancylos-toma duodenalis y Necator americanus, y songusanos redondos o nematodos que se trans-miten por penetración a través de la piel des-nuda desde terrenos húmedos y cálidos. Estasparasitosis intestinales afectan a casi mil millo-nes de habitantes, y su distribución geográficaabarca los países situados entre las latitudes45° Norte y 30° Sur. El más alto grado de pa-rasitación se produce en las poblaciones cu-yos habitantes tienen la costumbre de caminardescalzos y sin una política de eliminación delas deposiciones humanas2.La parasitosis por anquilostómidos en nuestrapoblación emigrante es frecuente, como sedemuestra en dos artículos recientes, en losque el porcentaje de parasitación por estos gu-sanos oscila entre el 5 y el 20% de casos3,4.En esta población se dan formas crónicas deparasitación, ya que no es posible la reinfec-ción. Se pueden observar incluso años des-pués de dejar el país de origen, lo cual se rela-ciona con la longevidad de los gusanosadultos, que pueden llegar a los 5 años, y conla existencia de formas latentes de A. duode-nalis5. La parasitosis por uncinarias se clasificaen leve, moderada o grave según la cantidadde huevos eliminados por gramo de heces, loque es proporcional a la cantidad de gusanos

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alojados en el intestino delgado2. Sólo las for-mas graves, y las moderadas cuando se acom-pañan de insuficiente aporte de hierro en ladieta, causan cuadros de anemia crónica fe-rropénica, a veces grave, como es el caso des-crito, así como el de otros hallados en la biblio-grafía6,7.La presencia de eosinofilia es otro dato queorienta a que la causa de la anemia sea de ori-gen parasitario. Schistosoma haemotobiumtambién puede producir anemia ferropénicagrave y eosinofilia, pero se acompaña de he-maturia en el sedimento de orina.El diagnóstico definitivo se obtiene por examende heces y existen varias técnicas para la in-vestigación de parásitos en ellas. En nuestrocaso, utilizamos la concentración por flotaciónen salmuera. Es un método que por su senci-llez y fácil interpretación se utiliza en estudiosepidemiológicos8. La concentración por flota-ción en salmuera o método de Willis consisteen homogeneizar una porción de las heces deltamaño de una avellana en una solución so-bresaturada de ClNa, quedando los huevos de

uncinaria concentrados en la superficie. Ennuestro laboratorio dejamos flotar sobre lamezcla un cubreobjetos; pasados 15-20 min,se retira cuidadosamente y se procede al exa-men microscópico. Al comparar esta técnicacon el examen directo y la de fijación-tincióncon MIF, observamos un número de huevos10 y 20 veces inferior, respectivamente.En las formas moderadas y graves el examendirecto es suficiente y permite distinguir clara-mente los huevos blanco-grisáceos sobre elfondo más oscuro de residuos fecales. Una delas técnicas más extendidas en nuestros labo-ratorios es la de fijación-tinción con MIF, queabarca mayor gama de parásitos fecales, peroque es menos sensible para el diagnóstico deuncinarias y de otros nematodos, como Asca-ris lumbricoides y Trichuris trichura, que laconcentración por salmuera o que incluso elexamen directo9,10.Por la alta incidencia de esta parasitosis ennuestra población inmigrada y ante un contex-to clínico indicativo, el diagnóstico parasitológi-co con técnicas adecuadas como la descrita

puede ser sencillo pero difícil de realizar enuna rutina de trabajo que no tenga en cuentala diversidad de la población estudiada y laorientación diagnóstica.

María Teresa Bastidaa, Eugenio Rodríguezb,Rosario Lópezc y Carmen Asensiob

Servicios de Laboratorio. Secciones de aMicrobiología ycHematología. bMedicina Interna. Hospital de L’Esperit Sant.

Santa Coloma de Gramenet. Barcelona.

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Figura 1.