antiarritmicos rené castillo flores 2 se 2008

Licenciado Universidad de Chile

Docente Universidad Santo Tomás

Diplomado Salud Familiar de la UFRO

Diplomado en Docencia Universitaria de la UST

Diplomado Investigación Clínica y MBE U. de Chile

Diplomado Geriatría y Gerontología de la PUC

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EU-Lic. Rene Castillo Flores www.CapacitacionesOnline.com Innovares Capacitación

Sistema de Conducción Cardíaco

Potencial de Acción Cardíaco

Marcapasos

Conducción

Potencial de Acción Cardíaco Células marcapasos Nodo SA-AV (respuesta lenta)

mseg mV

• Etapa 4 despolarización lenta

• Etapa 0 y etapa 3 repolarización

Potencial de Acción Cardíaco Células conducción (respuesta rápida)

Na+ Na+

• Recordar Períodos Refractarios

• Periodo Refractario Efectivo

• Etapa 0 despolarización

• Etapa 1 muesca

• Etapa 2 meseta

• Etapa 3 repolarización

• Etapa 4 reposo Ca++

Arritmias

Automatismo

• Génesis del impulso cardíaco

Conducción

• La secuencia de activación del miocardio

Las alteraciones del ritmo cardíaco son el resultado de

anomalías en:

Causas de Arritmias Anormalidades en automatismo

Variable automaticidad de S-A ( o )

Pérdida de predominio nodo SA

Causas de Arritmias

Anormalidades en Conducción

Pérdida de dirección normal 1. Bloqueo unidireccional de un impulso en algún lugar

(extrasístole).

2. Lenta propagación del mismo sobre una ruta alterna.

3. Re-excitación del tejido proximal al lugar inicial del bloqueo

en dirección retrógrada.

1. Bloqueo unidireccional

2. Propagación por vía alterna

3. Re-excitación proximal

ARRITMIAS

Supraventriculares

Ventriculares

Taquiarritmias

Bradiarritmias

Extrasistolía

Fibrilación auricular

Flutter auricular.

Taquicardia paroxística supraventricular

Extrasistolia.

Taquicardia ventricular.

Fibrilación ventricular

Arritmias más comunes

• Bradi/Taquicardia sinusal

• Flutter

• Fibrilación

Arritmias Atriales

• Bloqueos Arritmias Nodo AV

• Fenómeno de Reentrada

• Taquicardia SV Aguda Taquicardias

Supraventriculares

• Taquicardia Ventricular Aguda

• Fibrilación Ventricular Taquicardias Ventriculares

• Antiarrítmicos.

Farmacológico

• Marcapasos

• Desfibriladores automáticos implantables

• Cardioversión externa

• Estimulación eléctrica programada

• Cirugía de las arritmias

• Ablación con radiofrecuencia

No Farmacológico

Arritmias: Tratamiento

Drogas Antiarrítmicas

• Variación en Pendiente de Despolarización

• Variación en Umbral de Despolarización

Modifican automaticidad

• Variación en Velocidad de Conducción

• Variación en Periodos Refractarios

Modifican conducción

Antiarrítmicos

¡Todo antiarrítmico es

arritmogénico!

Clasificación (Vaughn-Williams)

Antiarrítmicos de Clase I

Canales rápidos de Na+ voltaje dependientes • Dependencia de uso/estado

• Membranas de despolarización frecuente

Subclase depende de acción en potencial • Subclasificación no exhaustiva

Na+ Na+ Na+

reposo activado inactivado

velocidad de despolarización ( conducción)

duración de P.A. duración P.R. Efectivo

Potencia moderada

Na+ Na+

Efectivo

Antiarrítmicos de Clase I Ia

Prototipo

Además de efectos anteriores: • SA ( pendiente despolarización)

• Bloqueo M, alfa-1 y K+ a dosis altas

VO vs IV (VO absorción completa)

Conclusión efectos terapéuticos: • Excitabilidad

• Conducción

• Automaticidad

• Periodo refractario efectivo

• Vasodilatación

Antiarrítmicos de Clase I Ia Quinidina

ADVERSOS: • Cinchonismo: visión + GI

• Arritmias

• Bloqueo nodal (SA + AV)(asistolia)

• Torsade de Pointes

• Hipotensión

• Reacciones hipersensibilidad

• Tromboembolismo

Contraindicaciones • Bloqueo A-V

• Precaución con digitálicos (efecto P-R)

• Miastenia gravis

• Púrpura Trombocitopénica

Antiarrítmicos de Clase I Ia Quinidina

Efectos = Quinidina

• Bloqueo M/alfa-1/K+ también

VO (IV : colapso circulatorio)

Metabolismo: acetilación (acetiladores lentos)

Adversos:

• LES (25-75%)

• SNC: depresión, alucinación, psicosis

• GI: < Quinidina

• Agranulocitosis

• Resto igual...

Antiarrítmicos de Clase I Ia Procainamida

Efectos = Quinidina

• Inotropo negativo importante

• Vasoconstricción periférica

• Efectividad ventricular > atrial

Adversos:

• Antimuscarínicos

Antiarrítmicos de Clase I Ia Disopiramida

velocidad repolarización

• P.A. P.R. Efectivo

Potencia baja

Velocidad asociación rápida

• Útil para taquicardias

Na+ Na+

Efectivo

Antiarrítmicos de Clase I Ib

automaticidad anormal

No afecta velocidad de conducción

IV (no VO por 1er paso)

Adversos: • función ventricular (mínimo)

• SNC: somnolencia, parestesias, agitación, confusión, convulsión

Contraindicaciones: • Ventana terapéutica ideal

• Precaución en ICC

Antiarrítmicos de Clase I Ib Lidocaína

Mexiletina • Efectividad > en Post MI

• Utilizado para tratamiento crónico • Efecto Primer Paso mínimo

Tocainida • Toxicidad pulmonar: fibrosis

• Supresión M.O.: aplasias

Ib + Ib = Toxicidad SNC convulsiones

Antiarrítmicos de Clase I Ib

Velocidad de despolarización:

Conducción

• No alteración P.A. ni P.R. Efectivo

Clase I más potentes

Indice seguridad: dudable

Na+ Na+

Efectivo

Antiarrítmicos de Clase I Ic

Nodos: umbral automaticidad

Cronotropo negativo importante

VO: poco metabolizado, V ½: larga

• Ideal para tx crónico

• Adversos imptes (CAST)

Usos: SÓLO en Arritmias Ventriculares Refractarias

Adversos:

• Mareo

• Visión borrosa

• Cefalea

• Náuseas

Antiarrítmicos de Clase I Ic Flecainida

Encainida

Propafenona • LES

• Agranulocitopenia

• GI: sabor metálico

Antiarrítmicos de Clase I Ic Otros

Resumen Clase I

Sub Afinidad Fase 0 PR Efectivo

Ia Intermedia

Ib Baja -

Ic Alta

Beta-bloqueadores

• Duración pendiente despolarización

• Automaticidad

• Velocidad conducción A-V

• FC (Cronotropo negativo)

• Contractilidad (Inotropo negativo)

Antiarrítmicos de Clase II Betabloqueadores

Reducen mortalidad post-IAM (arritmias ventriculares)

Propranolol

• Más utilizado

• No selectivo...

Metoprolol, Pindolol Acebutolol

• Cardio“selectividad”

• Pindolol: agonista parcial = insuficiencia

Esmolol

• V ½: corta

• I.V. = (útil en arritmias intraoperatorias)

Hipotensión

Broncoespasmo

Depresión/Pesadillas

Disfunción sexual

Bradicardia

Impte Gasto Cardíaco

• Fatiga

• Mareo

• Letargo

Bloqueadores Canales de K+

• Efecto sobre “re” y no “des”polarización

• Periodo Refractario Efectivo

Na+ Na+

Efectivo

Antiarrítmicos de Clase III

Real Betabloqueador, mayor efecto K+

• Beneficios Beta

• Efectividad K+

Adversos

• Torsade de Pointes (taquiarritmia ventricular)

• Frecuencia más baja a largo plazo!!!

• Adversos de Betabloqueadores (selectivo)

Antiarrítmicos de Clase III Sotalol

Además umbral en His-Purkinje

IV (VO poca absorción)

Usado en arritmias ventriculares fulminantes

Adversos:

• Hipotensión postural

• Torsades

Antiarrítmicos de Clase III Bretilio

Clases I, II, III, IV • Bloqueo Na+, K+, alfa y beta

• Bloqueo Ca++ efecto mínimo

Efecto antianginoso

Antiarrítmico de muy amplio espectro

VO absorción errática • V ½: varias sems

• 6 sems para efecto máximo

Toxicidad elevada (75%)

Antiarrítmicos de Clase III Amiodarona

Comunes:

• Fibrosis Pulmonar

• Intolerancia GI – Disfunción hepática

• SNC: tremor / ataxia / mareo

• Hipo/Hipertiroidismo

• Fotosensibilidad

• Neuropatía periférica / Debilidad muscular

• Coloración azulosa piel (pitufos)

Antiarrítmicos de Clase III Amiodarona - Toxicidad

No derivados dihidropiridina

Prolongan pendiente despolarización

Prolongan conducción en nodo A-V

Afinidad dependiente de uso

Efecto atrial > ventricular

Antiarrítmicos de Clase IV Bloqueadores Canales de Ca++

Verapamil • Cardioselectivo

• VO, metabolismo hepático extenso • Insuficiencia hepática contraindx relativa

Diltiazem • Acción intermedia entre cardio / vascular

• VO

Ambos Inotropos negativos

15 – 20% sec Vasodilatación Sistémica

• Cefalea

• Mareo

• Palpitaciones

• Rubor

• Hipotensión

• Edema tobillos

5% GI leves

Uso de Betabloqueadores es contraindx

Otros...

Adenosina

• Producto endógeno

• Dosis altas:

• Velocidad de Conducción

• Prolonga P.R. Efectivo

• Automaticidad en nodos (S-A y A-V)

• Vía IV: acción muy corta (15 segs)

• Toxicidad baja

• Adversos:

• Rubor, Angina, Hipotensión

Digoxina

• Periodo refractario en miocardio atrial y

ventricular

• Periodo refractario en Purkinje

• Estabiliza respuesta ventricular en flutter y

fibrilación atrial

• Muy arritmogénico

• Toxicidad alta: Ventana pequeña

Arritmias Tx Ideal

• Bradi/Taquicardia sinusal Clase II / IV... I

• Flutter Clase II ... I / III

• Fibrilación Clase II ... I / III

Arritmias Atriales

• Fenómeno de Reentrada Clase II / IV

• Taquicardia SV Aguda Adenosina ... IV

Taquicardias Supraventriculares

• Taquicardia Ventricular Aguda Clase I / III

• Fibrilación Ventricular ... Clase I / III

Taquicardias Ventriculares

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