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Identificar los propsitos que se persiguen al tomar la AV en un sujeto.1

Describir los tres factores fundamentales que limitan la AV: la percepcin 2 de objetos de tamao mnimo (mnimo visible), la habilidad para ver separados dos objetos muy prximos (mnimo separable) y el reconocimiento de formas (mnimo cognoscible o reconocible).

Describir las caractersticas necesarias para la construccin, diseo y 3 presentacin o proyeccin de optotipos.

Anotar correctamente la medida de la AV de lejos sin correccin, AV 4 habitual y AV con correccin, utilizando la escala decimal, la fraccin de Snellen y la escala logartmica y diferenciar las principales caractersticas de cada escala.

Anotar correctamente la medida de la AV de cerca utilizando la escala 5 mtrica o la escala de puntos y diferenciar las principales caractersticas de ambas escalas.

Conocer la existencia de otras escalas utilizadas para medir la AV de lejos 6 y cerca.

Conocer la existencia de test especficos para la medida de la AV en bebs 7 y nios.

oBJetIVoS de eSte Captulo

1Agudeza visual

Libro OPTOMETRIA.indb 1 22/9/10 16:11:55

CAPTULO1 Agudezavisual 3

definicin

La agudeza visual (AV) se puede definir como la capacidad de percibir y diferenciar dos estmulos separados por un ngulo determinado (), o dicho de otra manera es la capacidad de resolucin espacial del sistema visual (fig. 11). Matemticamente la AV se define como la inversa del ngulo con el que se resuelve el objeto ms pequeo identificado:

AV = 1

Sin embargo, la AV no es slo el resultado de un ajuste ptico adecuado de las diferentes estructuras oculares (crnea, cristalino, retina, etc.), sino que depende del estado de la va ptica y del estado de la corteza visual. Por tanto, la visin es un proceso ms amplio que la AV por el cul se percibe e integra la informacin que llega a travs de las vas visuales, analizndola y comparndola con otras imgenes o experiencias previas.

Factores que afectan a la agudeza visual

Desde el punto de vista terico la mxima AV del ojo se situara en torno a valores angulares de 0,5 minutos de arco (AV de 2,0 en escala Snellen), para dimetros pupilares de 2,0 mm (lmite calculado para la funcin de modulacin de transferencia), un mosaico de receptores de dimetro entorno a 1,5 micras por cono y una distancia nodal del ojo de 16,67 mm. Sin embargo, la AV clnicamente normal se sita entorno a la unidad (AV = 1,0) por la influencia de diferentes factores, tanto fsicos como fisiolgicos y psicolgicos:

Factores fsicos

De la sala: iluminacin.

De los optotipos: iluminacin, color, contraste, tipografa, y distancia al sujeto.

Del ojo: tamao y difraccin pupilar, ametropa y aberraciones pticas.

Figura 11Tamaoangular enlamedidadelaAV,dondedesladistanciadelsujetoaloptotipoy heslaalturadelmismo.


4 R.MARTIN G.VECILLA MANUALDEOPTOMETRA

Factores fisiolgicos

Densidad o disposicin de los fotorreceptores.

Excentricidad de la fijacin: la AV es mxima en la fvea y disminuye a medida que se estimula retina ms perifrica.

Motilidad ocular: la estabilidad de la imagen retiniana es funcin de la calidad de los micromovimientos sacdicos de los ojos.

Edad del sujeto: la AV es muy baja al nacer y mejora con la edad para estabilizarse y decaer lentamente a partir de los 4045 aos.

Monocularidad / binocularidad: la AV binocular es normalmente entre el 5 y 10 % mayor que la monocular.

Efecto de medicamentos: midriticos, miticos, ciclopjicos.

Algunas enfermedades oculares o sistmicas pueden afectar a la AV: querato conjuntivitis, diabetes mellitus, etc.

Factores neuronales: transmisin de la informacin a travs de la va visual, grado de desarrollo de la corteza visual, etc.

Factores psicolgicos

Experiencias previas con la prueba.

Fatiga fsica o psquica.

Motivacin / aburrimiento, sobre todo en nios.

De las caractersticas fisiolgicas de la agudeza visual surgen varias definiciones importantes:

Mnimo visible

Representa la unidad espacial ms pequea que el sistema visual es capaz de percibir. Se determina calculando el dimetro mnimo que puede tener un disco sobre un fondo para que sea percibido. Aproximadamente equivale a 36 segundos de arco que es el mnimo ngulo que permite estimular a dos conos separados por un tercero (el tamao de un cono es de aproximadamente 1,5 micras).

Los factores que determinan el mnimo visible no dependen slo del valor angular ya que se ven afectados por la luminancia del test, la cantidad de energa que reciben los fotorreceptores y su sensibilidad.

Mnimo separable

Es la habilidad para ver separados dos objetos muy prximos. Si se presentan dos puntos luminosos suficientemente separados y se van acercando entre s, llegar un momento en el que ser imposible discernir si se trata de un punto o de dos. Este lmite en ptimas situaciones se sita en torno a un valor angular entre 50 y 94 segundos de arco. Si la experiencia se realiza con barras verticales de igual anchura alternativamente blancas y negras (Miras de Foucault) y se trata de



detectar cundo se ven alineadas (similar a la lectura en un nonius) se comprueba que con altas luminosidades y en las mejores condiciones se perciben desalineadas si su anchura subtiende como mnimo un ngulo de 38 segundos de arco. Es, por tanto, una de las mximas capacidades de discriminacin del ojo. Esta prueba recibe el nombre de agudeza Vernier (fig. 12). Esta elevada capacidad del ojo de discriminacin se utiliza en la exploracin clnica de alteraciones maculares en diferentes pruebas como la prueba de la rejilla de Amsler y algunos micropermetros computerizados.

Mnimo reconocible o discriminable

Representa la capacidad del sistema visual de nombrar o reconocer correctamente formas u objetos o su orientacin. Se acepta que su valor es de aproximadamente un minuto de arco. Como se explicar ms adelante, a la hora de medir la AV de un sujeto se utilizan letras o formas (optotipos), progresivamente ms pequeas, en las que es necesario identificar su forma u orientacin. El ngulo que subtiende en la retina el optotipo ms pequeo que el sujeto es capaz de reconocer es la medida o valor de la AV. El mnimo reconocible tambin recibe el nombre de agudeza visual clnica.

Laagudezavisualesunafuncincomplejadefiniblecomo:

Lacapacidaddedetectarunobjetoenelcampodevisin(mnimovisible).Lacapacidaddesepararloselementoscrticosdeuntest(mnimoseparable).Lacapacidaddenombrarunsmbolooidentificarsuposicin(mnimoreconocible).

optotipos

El trmino proviene de dos palabras griegas: opts, que significa visible o relativo a la visin y typs, que significa marca. Es decir, literalmente: marca visible. En optometra, un optotipo es una figura o smbolo que se utiliza para medir la AV. En su diseo se tienen en cuenta los principios fisiolgicos de la AV. La figura est compuesta por varios rasgos, cada uno de los cuales debe subtender un ngulo determinado a una distancia dada.

principales diseos de optotipos

optotipos de escala aritmtica o tipo Snellen

Los optotipos ms populares en nuestro medio son los de tipo Snellen. Sus principal caracterstica es que cada letra puede inscribirse en un cuadrado cinco veces mayor que el grosor de

Figura 12AgudezaVernier.



Figura 13OptotiposdeSnellen.ElcarcterdeladerecharecibetambinelnombredecoanillodeLandholt.

Figura 14EscaladeSnellenoriginal(1862).



la lnea con la que est trazada (fig. 13). El tamao de la imagen es directamente proporcional al tamao del test (conjunto de optotipos) e inversamente proporcional a la distancia del mismo. Normalmente la distancia de presentacin de los optotipos, para medir la AV en visin lejana es de 6 m (infinito ptico) si bien existen test diseados a diferentes distancias como, por ejemplo, 4 m. Por lo tanto, el mnimo discriminable en un ojo normal se medir con un optotipo que presente una lnea con un valor angular de 1 minuto de arco y la totalidad del mismo ser de 5 minutos de arco.

El optotipo original de Snellen (presentado en 1862) presenta siete niveles diferentes de letras. Solo dispone de un optotipo en el tamao mayor (mnima AV) incrementando progresivamente un optotipo (una letra) por lnea hasta alcanzar 8 en la lnea de AV 1,0. La progresin del tamao de los optotipos es aritmtica (razn = tangente ngulo distancia) para las distancias (expresadas en en pies) de 200, 100, 70, 50, 40, 30 y 20 (de menor a mayor AV), que en escala decimal correspondera a las AV de 0,05; 0,1; 0,3; 0,4; 0,5; 0,6 y 1,0, respectivamente y 1,0 (fig. 14).

La escala de optotipos de Snellen ha sufrido ligeras modificaciones, siendo an la ms extendida y utilizada en la prctica profesional.

optotipos de escala logartmica o de Baileylovie

Estos optotipos, diseados a finales de los aos 70, pretenden conseguir la mxima estandarizacin en la medida de la AV (fig. 15), para ello son necesarios los siguientes requisitos:

Progresin logartmica: se han propuesto diferentes ratios para la progresin logartmica aceptndose el ms adecuado sera una progresin de 0,1 unidades logartmicas.

Nmero de optotipos por lnea: la fiabilidad en la medida de la AV aumenta al incrementar el nmero de letras cerca del tamao umbral. Se acepta que al menos tienen que existir cinco letras por lnea de optotipos y que debe presentar el mismo nmero de optotipos en cada nivel de agudeza visual.

Espacio entre letras y filas: el espacio entre filas y entre letras tiene que ser igual que el tamao de las letras.

Ojo derechoOjo izquierdo

Figura 15OptotiposdeescalalogartmicaempleadosenelETDRS.



Legibilidad del optotipo: los optotipos deben ser igualmente legibles en cada nivel de AV. El Comit para la Visin de la Academia Nacional de Ciencias de los EE.UU. (1979) y el Concilio Oftalmolgico Universal (1984) recomendaron el uso de los Anillos de Landolt para la medida de la AV. Aunque el uso de letras esta ms difundido que los Anillos de Landolt o la E de Snellen. Las ms indicadas son las familias de letras Sloan (C, D, H, K, N, O, R, S, V, Z) del Comit para la Visin (fig. 16), o la familia de letras British (D, E, F, H, N, P, R, U, V, Z) del Consejo Internacional de Oftalmologa, al presentar pequeas diferencias entre su legibilidad.

Si bien cada vez se van incorporando ms a la prctica clnica, los optotipos de diseo logartmico son ms utilizados en investigacin, como, por ejemplo, en el Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), estudio de la repercusin de realizar un tratamiento precoz sobre la retinopata por diabetes, llevado a cabo entre 1980 y 1985.

presentacin de los optotipos

Los optotipos se pueden presentan de diferentes maneras para su uso clnico. Los ms utilizados son los formatos impresos, las tarjetas de proyeccin y los sistemas de vdeo. Los tres se observan directamente, pero en las ocasiones en las que las dimensiones del gabinete no permiten su proyeccin a 6 m pueden utilizarse espejos para aumentar el camino ptico hasta el sujeto.

optotipos impresos

Existen diferentes formatos en cuanto a formas y materiales de fabricacin, unos se fabrican en material opaco (plstico, etc.) y tienen que ser directamente iluminados (reflexin), otros se realizan en materiales translcidos y son iluminados desde su interior (retroiluminacin o transparencia). Presentan el inconveniente de que tienen que ser utilizados a la distancia a la que fueron diseados para evitar errores en la medida. Los ms difundidos son los optotipos diseados a 6 m (20 pies) y a 4 m. Para mantener una mejor iluminacin y contraste del test estn especialmente indicados los optotipos retroiluminados (que mantienen la luminancia dentro de los niveles recomendados para su presentacin).

proyectores de optotipos

La principal ventaja de los sistemas de proyeccin frente a los optotipos impresos es que, si el ojo del sujeto se sita a la misma distancia de la pantalla de proyeccin que la lente del

Figura 16TipografadeSloanparaeldiseodeoptotipos.



proyector, el tamao angular de los optotipos proyectados es independiente de la distancia de proyeccin. An as, no se recomienda utilizar distancias de proyeccin menores de 5 m que pueden sobreestimar la medida de la AV en personas miopes o infravalorarla en hipermtropes (afectando a la acomodacin), lo que podra variar el resultado de la refraccin o el tamao relativo del optotipo. La vergencia de los rayos a 4 m es de 0,25 D mientras que a 6 m es slo de 0,17 D. Es decir, a mayor distancia menor demanda acomodativa y menor error en la posterior refraccin.

Sistemas de videopantalla

Aunque no estn muy difundidos los sistemas de optotipos en videopantalla presentan una serie de ventajas frente al resto. Permiten una mayor variedad de optotipos (letras, E de Snellen, dibujos, etc.), cambiar el orden de presentacin de los optotipos, el tiempo de presentacin, etc. Aunque, no estn exentos de mejoras como en los niveles de luminancia, la estructura (pxeles) en las letras de ms pequeas y el tamao de los monitores, son aspectos susceptibles de mejoras con el tiempo y la investigacin.

Iluminacin y contraste de los optotipos

La mayor parte de los tests para medir la AV utilizan optotipos con alto contraste negro sobre fondo blanco, superior al 75 %, mantenindose homogneo en toda la pantalla, se puede aceptar una tolerancia del 10 %. Los optotipos impresos presentan un contraste con un ratio de 3:100 o 5:100, por el contrario los sistemas de proyeccin no consiguen estos niveles de contraste y se sitan entre 10:100 y 20:100. La iluminacin ambiente puede afectar al contraste con el que

Figura 17Zonasdeiluminacindeloptotipo.



se presentan los optotipos. La AV puede medirse en condiciones de baja iluminacin, entonces las pupilas del sujeto se dilatan de manera que se pueden detectar pequeos errores de refraccin, pero las aberraciones pticas del ojo y la aparicin de miopa nocturna pueden afectar (diminuyendo) ms a la AV. As, la AV medida en condiciones escotpicas puede ser inferior a la obtenida en condiciones mespicas o fotpicas. Por tanto, la AV tiene que medirse con una iluminacin en los optotipos suficiente y uniforme, entre 50 y 100 lmenes por centmetro, mientras que la iluminacin ambiente tiene que situarse en condiciones mespicas o fotpicas sin provocar deslumbramiento.

La presentacin de los optotipos puede dividirse en tres zonas: el test, los 10 centrales y el fondo. En el test (en la zona blanca, donde no hay optotipos) tiene que haber una luminancia de entre 80 y 320 cd / m2 (candelas por metro cuadrado), rango entre 100 y 200 cd / m2. La luminancia de los optotipos en cambio debe ser la mnima posible para maximizar el contraste, no pudiendo ser la luminancia de los optotipos mayor que el 15 % de la luminancia del test. En los 10 centrales (excluyendo el rea del test) la luminancia debe estar en valores de entre un 10 % y un 25 % de la luminancia del test. En el fondo, la luminancia debe ser mayor que un 1 % de la luminancia del test, pero nunca mayor que la luminancia de la zona de los 10 centrales (fig. 17).

distancia de presentacin de los optotipos

La AV en visin lejana se puede medir desde 6 hasta 4 m, si bien se recomienda utilizar una distancia superior a 5 m para evitar errores por la acomodacin o el tamao relativo de la imagen que puedan afectar no slo a la medida de la AV sino tambin al valor de la refraccin. Es importante identificar la distancia para la que cada optotipo est diseado y calibrado y as ajustar correctamente la distancia de presentacin.

Otro factor a tener en cuenta en la medida de la AV es controlar una adecuada posicin del sujeto explorado, evitando que se aproxime a los optotipos y acorte la distancia de presentacin. Por ejemplo, una persona que presente una AV de 0,9 en escala decimal puede llegar a identificar la lnea de unidad si se aproxima 40 cm a los optotipos y la distancia de presentacin es de 4 m. Sin embargo, apenas variar si se presentan a 6 m o distancia superior. Por tanto, el sujeto debe estar bien sentado, con la espalda recta si est sobre un taburete o apoyada en el respaldo si la silla lo tiene.

anotacin de la agudeza visual

Fraccin de Snellen

La fraccin de Snellen expresa el tamao angular del optotipo especificando la distancia de presentacin del test (normalmente en pies o ft, abreviatura del ingls feet) y el tamao de los optotipos. Escribiendo la distancia del test en el numerador y el tamao en el denominador. El nmero utilizado para indicar el tamao de las letras es la distancia en la que esa letra subtendera un ngulo de 5 de arco:

AV = Distancia del test

Distancia a la que la letra subtendera un ngulo de 5



Es decir, si la AV es de 20 / 200 la fraccin de Snellen indica que el tamao de la letra visto por el sujeto subtendera un ngulo de 5 minutos de arco a 200 pies en lugar de los 20 a los que se realiza la prueba. Dicho de otro modo, la mnima letra que es capaz de reconocer a 20 pies sera vista a 200 pies por un sujeto con una AV estndar. La mxima AV se obtiene cuando el sujeto identifica a 20 pies la letra que a 20 pies subtiene un ngulo de 5 minutos de arco, por tanto la fraccin de Snellen correspondiente a la mxima AV ser 20 / 20 (tabla 11).

CulseralaAVdeunsujetoqueidentificalosoptotiposde0,2(6/24)cuandosepresentana2menlugardehacerloa6m?

Bastaraconindicarladistanciaderealizacindelapruebayresolverlafraccin.AlpresentarunaAVinferiora0,05(optotipodemayortamao)nosepodraconocersuAVmanteniendoladistanciadepresentacinde6m.Alacortarlaa2m,sepuededeterminarlaAV.*

AV= dtestdoptotipo5

= 224

=0,08

eJeMplo

En Reino Unido se utiliza la fraccin de Snellen pero en lugar de presentar la distancia en pies (como en EE.UU.) lo hacen en metros. As la mxima AV ser 6 / 6. Hay que tener en cuenta que 20 pies son aproximadamente 6 m (1 pie = 30,48 cm). La fraccin de Snellen es til a la hora de medir la AV en sujetos con Baja Visin acercando los optotipos, de manera que al calcular la fraccin se puede determinar la AV.

escala decimal

La escala decimal es ms utilizada en Espaa que la fraccin de Snellen. Bsicamente lo que se hace es resolver la fraccin de Snellen a un solo nmero. As la mxima AV se corresponde con el valor unidad (20 / 20 = 1,0) y va disminuyendo progresivamente (20 / 200 = 0,1) (tabla 11).

Mnimo ngulo de resolucin (Mar)

El mnimo ngulo de resolucin (MAR, acrnimo tambin del ingls Minimum Angle of Resolution) expresa la AV en minutos de arco indicando el tamao angular del mnimo detalle que es capaz de resolver en el optotipo. Representa 1 / 5 del tamao del optotipo. Para una AV de 20 / 20 el MAR ser de 1 minuto de arco, para 20 / 40 de 2 minutos de arco y para 20 / 200 ser de 10 minutos de arco. Matemticamente se calcula realizando la inversa del valor decimal de la AV. Este valor es poco utilizado emplendose ms su logaritmo (LogMAR) (tabla 11).

logaritmo del mnimo ngulo de resolucin (logMar)

Las escalas de optotipos que presentan una progresin logartmica (ratio de progresin 0,1 unidades logartmicas) disponen cinco letras por lnea de optotipos y la misma separacin entre filas y entre optotipos. De este modo, cada optotipo tiene asignado un valor de 0,02 unida



des logartmicas (0,02 5 = 0,1). Por tanto, el logaritmo del MAR (logMAR) se calcula realizando dicha operacin matemtica:

Para AV 20 / 20 el MAR = 1 y el logMAR = log10(1,0) = 0

Para AV 20 / 40 el MAR = 2 y el logMAR = log10(2,0) = 0,30

Para AV 20 / 200 el MAR = 10 y el logMAR = log10(10) = 1,0

La mxima AV se corresponde con el cero y la mnima con la unidad (justo a la inversa que en la escala decimal). Cuando la AV es mayor que 20 / 20 el valor del logMAR es un nmero ne gativo (tabla 11).

Este tipo de escala se ha mostrado ms precisa a la hora de medir la AV que las escalas de Snellen o similares. Sin embargo, su uso est poco difundido en la prctica profesional al invertir la expresin correspondiente a la escala decimal, ya que resulta poco intuitivo que un sujeto con AV normal (1,0 en escala decimal) presente una AV de cero. Su aplicacin en investigacin est ms extendida, utilizndose sobre todo una variante llamada Visual Acuity Rating (valor de agudeza visual).

tabla 11 EquivalenciasdelosdistintossistemasdeanotacindelaAV

Snellen (m) Snellen (ft) Decimal LogMAR VAR

6/3 20/10 2,00 0,3 115

6/3,75 20/12,5 1,60 0,2 110

6/5 20/16 1,25 0,1 105

6 / 6 20 / 20 1,00 0,0 100

6/7,5 20/25 0,80 +0,1 95

6/10 20/32 0,63 +0,2 90

6/12 20/40 0,50 +0,3 85

6/15 20/50 0,40 +0,4 80

6/20 20/63 0,32 +0,5 75

6/24 20/80 0,25 +0,6 70

6/30 20/100 0,20 +0,7 65

6/38 20/125 0,16 +0,8 60

6/48 20/160 0,125 +0,9 55

6/60 20/200 0,1 +1,0 50



Valor de agudeza visual (Var)

El valor de agudeza visual (VAR, acrnimo del ingls Visual Acuity Rating) se calcula con los optotipos ETDRS (diseo logartmico) bien contando el nmero de letras acertadas y calculando el valor de LogMAR:

LogMAR = (85 letras acertadas) 0,02

o directamente utilizando el valor logMAR segn la frmula:

VAR = 100 50 logMAR

En esta escala el valor de 100 se corresponde con la AV de 20 / 20 (1,0), un VAR = 50 a la AV 20 / 200 (0,1) y el valor VAR = 0 con la AV 20 / 2000 (tabla 11).

Este sistema de anotacin de la AV es muy empleado en investigacin por permitir una manera ms precisa de medir y anotar el valor de la AV sin aproximaciones, como las que presentara un sujeto que no identifica todos los optotipos de 2 lneas de AV diferentes (aspecto muy comn en la clnica habitual), por ejemplo, entre 0,4 y 0,5, es decir, falla algunos optotipos de 0,4 e identifica algunos de 0,5. Si se anotara 0,4 se infravalorara la AV y si se anota 0,5 se supravalorara. Con el valor de VAR se anotara como un nico valor o nmero que permite comparar su evolucin (objetivizando su mejora aumentando la AV y tambin el valor del VAR o su deterioro si disminuye).

Para determinar el valor de AV (VAR) se anotan los optotipos correctamente identificados (generalmente se presentan a 4 m). Si el valor es inferior a 20, es necesario disminuir la distancia de presentacin a 1 m y se utilizar el valor de optotipos correctamente identificados a 1 m para el clculo final. Si es superior a 20, se le suman 30 unidades para el clculo final. El valor final del VAR se calcula con la frmula anterior (fig. 18).

El motivo de esta suma es conseguir un mismo resultado independientemente de la distancia evitando tener que hacer transformaciones como las que se realizan con la fraccin de Snellen: 30 unidades se corresponden con 5 lneas de optotipos y el tamao angular de la 6. lnea de optotipos a 4 m es igual que la 1. lnea a 4 m, de manera que en lugar de disear un optotipo con 5 lneas de mayor tamao se modifica la distancia (disminuyndola a 1 m) aumentando el rango de medida de AV con un mismo test.

eficiencia visual

La eficiencia visual (VE, acrnimo del ingls Visual Efficiency) fue introducida en 1925 para cuantificar la prdida de visin con propsitos legales. Para su desarrollo se midi la resolucin visual a travs de diferentes filtros de difusin delante de los ojos, asumiendo que la visin se degradaba en la misma proporcin que el filtro introducido, obteniendo la siguiente relacin:

VE = 0,2 MAR1

9

Esta escala ha sido empleada por la Asociacin Mdica Americana desde 1955, aunque su uso clnico o en investigacin no esta muy difundido.



Medida de la agudeza visual

Clnicamente la AV se puede medir sin correccin y corregida, en esta ltimo caso puede ser con su correccin habitual o con la mejor correccin y finalmente, se puede medir la AV con agujero estenopeico.

Figura 18EjemplodehojaderesultadosparalarealizacindelamedidadelaAVconelVAR.



Agudeza visual sin correccin: es la AV medida sin correccin ptica (gafas o lentes de contacto). Otros autores tambin la denominan AV bruta o sin compensar. Suele representarse con el acrnimo AVsc.

Agudeza visual con correccin: es la AV medida cuando el sujeto utiliza gafas o lentes de contacto. Puede diferenciarse la AV con su correccin habitual, cuando se mide con las gafas o lentes de contacto que el sujeto utiliza normalmente. Otros autores la denominan AV habitual, en este caso en un sujeto que no utilice gafas o lentes de contacto coincidiran la AV sin correccin con la AV habitual. Por otra parte tambin puede hablarse de AV con la mejor correccin, como su nombre indica, se corresponde con la AV que se obtiene al utilizar la mejor refraccin posible (normalmente despus de la refraccin). Suele representarse con el acrnimo AVcc, si bien es necesario diferenciar entre si es con la correccin habitual o con la mejor correccin.

Agudeza visual con agujero estenopeico: se refiere a la AV que se obtiene al mirar a travs de un orificio de un dimetro entre 1,0 y 1,5 mm. Se utiliza en sujetos que no alcanzan la AV estndar para determinar si la prdida de AV puede tener un origen refractivo. El agujero estenopeico produce un aumento de la profundidad de foco por lo que la borrosidad en la imagen retiniana producida por los defectos de refraccin disminuye mejorando secundariamente la AV. En los casos en los que el uso del estenopeico no provoca un aumento de la AV est indicado pensar que el motivo de su descenso no es un defecto refractivo sino una ambliopa u otra patologa ocular. Por el contrario, al utilizar el estenopeico en sujetos con buena AV, sta puede empeorar al provocar su uso una disminucin de la iluminacin retiniana e inducir fenmenos de difraccin.

Habitualmente la AV se mide primero de forma monocular y posteriormente de manera binocular, primero sin correccin y despus con la correccin habitual del sujeto. Anotndose la ltima lnea de letras leda completamente. Se acepta que una lnea se ha ledo correctamente cuando se aciertan entre el 50 % y el 60 % de los optotipos que la forman, anotndose, por tanto, el valor de esa lnea como mxima AV. En el caso de leer una o dos letras de una lnea de letras de AV superior puede anotarse la ltima lnea leda correctamente ms un nmero en superndice que indique las letras ledas correctamente en la lnea de optotipos de AV superior, es decir, anotando 1 + si se acert una letra, 2 + si fueron dos y 3 + si fueron tres.

Este sistema de anotacin presenta dificultades para su estandarizacin y manejo matemtico por lo que apenas es utilizado en investigacin (utilizndose el sistema VAR previamente descrito) pero es muy frecuente en clnica. Algunos autores, tambin recomiendan anotar las reacciones del sujeto, si duda, si las lee con dificultad, guia los ojos, etc.

Otras modalidades de AV pueden ser:

Fotpica, mespica y escotpica, segn las condiciones de luminosidad del test y de iluminacin de la sala.

Angular o morfoscpica: segn se utilicen uno o varios optotipos colocados en lnea.

Central o perifrica: segn la zona explorada de la retina.

Monocular o binocular.

En visin de lejos o visin de cerca.



Objetiva o subjetiva.

Esttica o cintica.

Al blanco y negro o a los colores.

agudeza visual de cerca

La medida de la AV de cerca se tiene que realizar a la distancia correspondiente a la longitud de los brazos del sujeto, aunque la distancia considerada como estndar es de 40 cm. Numerosos tests para medir la AV de cerca no utilizan optotipos que puedan ser comparables entre s o con los optotipos para visin lejana. Normalmente, consisten en figuras, letras, palabras, frases o prrafos similares a los encontrados en peridicos o libros.

escalas para la medida de la aV de cerca

Unidad mtrica (M): es una medida de letra impresa introducida por Sloan en 1956. Especifica el tamao de la letra indicando la distancia a la que subtendera un ngulo de 5 minutos de arco a 1 m. Es decir, la letra 1,0 M subtendera un ngulo de 5 minutos de arco a 1 m (1,45 mm de tamao). La letra del peridico es aproximadamente de ese tamao. Clnicamente, la AV puede ser calculada fcilmente como una fraccin de Snellen, recogiendo en el numerador la distancia del test en metros y en el denominador la unidad mtrica de la letra ms pequea que el sujeto fue capaz de leer. Por ejemplo, una AV de 1,0 M a 40 cm puede registrarse como 0,40 / 1,0, traducido a la escala decimal se tratara de una AV de 0,40. Otros autores (Jos y Atcherson, 1977) recomiendan multiplicar por 0,7 el tamao, en milmetros, de la letra ms pequea identificada para calcular el valor de AV de cerca.

Escala de puntos: esta escala es muy utilizada en la industria, procesadores de texto, peridicos, imprenta, etc. Un punto es igual a 1 / 72 de pulgada. La letra impresa en peridicos aproximadamente es de 8 puntos que equivale a letras de 1,0 M.

Notacin N: con la intencin de estandarizar la medida de la AV de cerca en Reino Unido (19511952) se propuso adoptar el formato de letra New Times Roman como el formato estndar. As, el tamao N8 indicaba letras de este formato con un tamao de 8 puntos. Por tanto, la medida de la AV se recoga como el tamao de letra ms pequeo que el sujeto era capaz de identificar o leer, especificando la distancia del test, por ejemplo, AV de cerca de 8 N a 40 cm.

Notacin en equivalente Snellen o escala Snellen reducida: posiblemente sea la escala ms extendida al tomar la AV de cerca. Bsicamente consiste en la Escala de Snellen Reducida para utilizarla a 40 cm, manteniendo la proporcin matemtica de los optotipos. As la letra de 1,0 M a 40 cm equivaldra a una AV de 20 / 50 (0,4 en escala decimal). Cuando el test no se presenta a 40 cm, est indicado adjuntar la distancia junto a la notacin de la AV, por ejemplo, AV de cerca de 20 / 50 a 20 cm. A pesar del extendido uso de la Escala Reducida de Snellen puede considerarse una serie de inconvenientes asociados a su uso para cuantificar la AV de cerca. En primer lugar porque parece poco indicado referirse a la distancia de 20 pies (6 m) al medir la AV de cerca y tambin por no especificar ni la distancia ni el tamao del test o letra.



Notacin Jaeger: Indica el tamao de la letra por una J seguida de un nmero. Esta indicado anotar tanto el tamao de la letra ms pequea identificada como la distancia del test, por ejemplo, 3 J a 40 cm. Desgraciadamente no existe una estandarizacin de la notacin de Jaeger, motivo por el que no esta indicado utilizarla para medir la AV de cerca.

Al medir la AV de cerca, a diferencia de su medida en visin lejana, est indicado pedir al sujeto que lea pequeas frases o palabras, puesto que esta es una funcin ms compleja que identificar letras sueltas. Tambin existen escalas con progresin logartmica que, al igual que en visin de lejos, presentan mayores ventajas a la hora de determinar la AV de cerca, definir la prescripcin ptica o calcular el aumento necesario para leer o escribir.

ActualmentenoexisteunaestandarizacininternacionalparalamedidadelaAVdecerca,aunquelasescalasmsrecomendadaspuedenserlaescalamtricaoladepuntos,indicandoladistanciadepresentacindeltest.LaEscalaReducidadeSnellendeSnellenpresentaelinconvenientedenoindicarnieltamaoniladistanciadeltest.LanotacindeJaegersedesaconsejacomomtodoparamedirlaAVdecerca.

test de aV peditricos

Existen una gran variedad de test para determinar la AV de nios, bebes y otros sujetos con limitaciones en sus capacidades de comunicacin. El especialista seleccionar uno u otro test de AV en funcin del nio, de su edad o de su capacidad de respuesta. Los ms difundidos son, la medida de potenciales evocados, observacin de nistagmus optocintico, el test de mirada preferencial, respuesta a optotipos simples con figuras (casa, coche, gato, etc.), identificacin de la direccin de optotipos como la C de Landolt, la Mano de Sjgren o la E de Snellen.

Medida de potenciales evocados: bsicamente consiste en medir los potenciales elctricos del crtex visual al presentar al nio diferentes estmulos. Generalmente se utiliza en bebes ante la sospecha de una posible prdida de AV (vase captulo 22, dedicado al estrabismo).

Test de mirada preferencial: utilizada en bebes, identificando la direccin de la mirada ante la presencia de un estmulo al presentar un test con forma de rejilla en uno de sus lados (a la derecha o izquierda) y la ausencia de rejilla en el otro. Cuanto ms finas sean las barras que forman el enrejado (mayor frecuencia espacial), mayor AV presentar el beb (vase captulo 22, dedicado al estrabismo).

Observacin del nistagmus optocintico: tambin se ha propuesto como manera de determinar la AV en bebes. Cuanto ms finas sean las barras que desencadenan el nistagmus optocintico, mayor ser la AV del bebe (vase captulo 21, dedicado al desarrollo visual y al nistagmus).

Test de parejas: se emplea en nios ms mayores, consiste en presentar un objeto o dibujo en visin lejana y pedir al nio que lo identifique entre una serie de objetos o dibujos que tenga a la distancia de sus brazos, con los que puede jugar o agarrar con la mano. Tambin existen



tests de este tipo que utilizan series de letras, como H, O, T y V en el test de SheridanGardiner) por ser stas fcilmente reconocibles (vase captulo 22, dedicado al estrabismo).

El test de Pigassou o de Lighthouse: consiste en una serie de figuras que se presenta al nio para que las reconozca: una casa, un coche, un paraguas, una manzana, un nio, etc. Se pueden utilizar en nios de 3 aos. Presentan el inconveniente de no tener una adecuada progresin por lo que su medida puede ser poco precisa.

Tests basados en la orientacin: se muestran diferentes objetos al nio y se le pide que identifique la direccin que stos presentan, destacando el Test de las Ruedas Rotas, la C de Landolt, la Mano de Sjgren y la E de Snellen. Se recomienda su uso en nios desde 2 aos hasta 5 aos. En algunos casos es recomendable entregar el objeto, por ejemplo, una E recortada en cartulina, a los padres y que el nio aprenda en que consiste el test unos das antes de la consulta.

Test de optotipos: pueden utilizarse en nios mayores o en edad escolar, con letras en funcin de la habilidad lectora del nio (tabla 12).

propsito de la medida de la aV

La medida de la AV tiene diferentes objetivos en la prctica profesional, destacando la realizacin de la refraccin (para corregir las ametropas) y la monitorizacin de la evolucin de diferentes patologas, esto es, como medida de salud ocular. Esta medida de la AV en la clnica habitual precisa definir el concepto de AV normal, que ser la AV a alcanzar con la refraccin, por ejemplo.

refraccin y prescripcin ptica

Al realizar la refraccin se utilizan los optotipos para determinar el poder de la lente que permite que la imagen se enfoque perfectamente en la retina, obteniendo la mxima AV del sujeto (sin estimular su acomodacin en visin lejana). As al comparar la AV habitual con la AV obtenida con la refraccin se puede determinar la necesidad para prescribir la correccin ptica (gafas o lentes de contacto), ya sea para lejos, cerca o a ambas distancias.

Medida de la salud ocular

Diferentes patologas pueden afectar a la ptica o al componente neuronal del sistema visual causando variaciones o disminucin de la AV. En estas patologas la medida de la AV puede utilizarse para detectar la patologa, comprobar el xito (o fracaso) del tratamiento, la necesidad de modificarlo o de suspenderlo, por ejemplo, en el tratamiento de la ambliopa, ciruga de catarata, ciruga refractiva, patologa macular (edema macular), etc. Es importante,

tabla 12 DesarrollodelaAVenfuncin delaedad(Castiella,1998)

Edad Agudeza visual

1 20/140(0,14)

2 20/28(0,42)

3 20/46(0,43)

4 20/40(0,50)a20/30(0,66)

6 20/30(0,66)a20/25(0,80)

8 20/20(1,0)



recordar que existen numerosas patologas oculares que, en estadios iniciales, pueden no afectar o afectar mnimamente a la AV.

agudeza visual normal

El valor aceptado como AV normal es de 20 / 20 o 1,0. Sin embargo, es posible encontrar sujetos con una AV ligeramente superior a la unidad. Esto puede ser posible en presencia de hipermetropas leves pero tambin en sujetos emtropes. Los valores normales de AV descritos por Elliott (1995) en sujetos, sin alteracin o patologa ocular, utilizando optotipos logartmicos, supera el valor de 1,0 en sujetos jvenes, situndose en valores de 1,3 en escala Snellen ( 0,13 LogMAR) entre 18 y 24 aos para aumentar hasta valores prximos a 1,5 ( 0,16 LogMAR) hasta los 29 aos y decaer lentamente hasta la unidad ( 0,02 LogMAR) a los 75 aos. Los autores justifican estas diferencias en el uso de optotipos logartmicos y la ausencia de patologa ocular.

Medida de la aV para la estandarizacin de la visin

El nivel de AV puede utilizarse para determinar grados de incapacidad laboral (pensiones, ayudas econmicas), acceso a determinados trabajos (fuerzas de seguridad del estado, bomberos), obtencin de licencias o permisos (carn de conducir, licencia de armas) o baremos de seguros (indemnizaciones en accidentes) entre otros (tabla 13).

tabla 13 Clasificacinparadiscapacitadosvisuales(Ginebra,1972)

Categora de discapacidad visual

AV con la mejor correccin posible

Mxima menor que Mnima menor o igual que

13/10(0,3)

6/1820/70

1/10(0,1)6/60

20/200

21/10(0,1)

6/6020/200

1/20(0,05)3/60

20/400

31/20(0,05)

3/60campo


Medida de la aV en sujetos con baja visin

Se define baja visin como una AV 0,4 (en escala decimal) o un campo visual central de 20. Se acepta que se trata de la mxima AV con la mejor refraccin con medios pticos convencionales (gafas, lentes de contacto o adiciones para cerca iguales o inferiores a +4,00 D), que la prdida sea binocular y que permanezca algn resto visual. Los sujetos con baja visin son capaces de percibir la luz, orientarse con ella o emplearla con fines funcionales (tabla 14).

tabla 14 ClasificacinparadiscapacitadosvisualesadoptadaporlaONCE,modificadadelaOMS

AV con la mejor correccin posible

Funcionalidad Categora

1,0 6/6 20/20 Normal

Sindeficienciavisual

0,66 6/9 20/30 Casinormal

0,5 6/12 20/40 Problemasparaconducir

Deficientesvisualesparaalgunastareas

0,4 6/15 20/50 Problemasparaleerelperidico

0,3 6/12 20/70Necesidaddeayudas

especialesparaestudiar

0,1 6/60 20/200CegueralegalenEspaa,lmite

paralaafiliacinalaONCE

0,025 6/240 20/800Problemasparalarealizacin

dedesplazamientos

Visinsubnormal0,01 6/600 20/2000Lmitesdeaumentosconayudaspticas

0,005 6/1200 20/4000Lmitesdeaumentos

consistemasdeproyeccin

Proyeccindeluz

FuncionalmenteciegosPercepcindeluz

Amaurosis



Existen optotipos especialmente definidos para medir la AV en este tipo de sujetos. Sus principa les caractersticas radican en presentarse a distancias inferiores a los 6 m (20 pies) habituales en la medida de la AV de lejos y disponer de mayor nmero de optotipos para AV inferiores a 0,1 o 20 / 200. El uso de la fraccin de Snellen puede ser especialmente til para determinar la AV de estos sujetos.

DETERMINACIN DE LA AGUDEZA VISUAL

vase gua clnica 11 (pgs. 622623)

AGUDEZA VISUAL: ETDRS

vase gua clnica 12 (pgs. 624625)

Conclusiones

La medida de la agudeza visual es un parmetro que resulta necesario para evaluar el esta do de salud ocular, si bien existen enfermedades oculares que pueden afectar mnimamen te a la AV o incluso no hacerlo, otras pueden causar su descenso de forma brusca o aguda.

La AV es necesaria para realizar la refraccin, tanto de lejos como de cerca.

Para clasificar o determinar grados de incapacidad laboral o profesional.

Su medida debe realizarse de forma protocolizada para evitar errores ocasionados por una mala prctica profesional.

Ante una disminucin de la agudeza visual es necesario identificar su causa, ya sea un error de refraccin o una posible patologa o alteracin ocular.

La determinacin de la AV tiene tambin gran importancia legal, por ejemplo para el acceso a determinados trabajos o licencias o para baremar una invalidez.

BIBlIoGraFa reCoMendada

Benjamin WJ. Borishs Clinical Refraction. 1.st ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 1998.1.

Aldaba M, Sanz E, Martn R. Medida de la agudeza visual. Ver y Oir. 2006;209:4627.2.


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