ABSCESO HEPATICO

Int. Gabriela SánchezDr. Washington Orellana

ABSCESO HEPATICO

Colección localizada de pusen el hígado, resultante decualquier proceso infecciosocon destrucción delparénquima y el estromahepático.

Órgano intraabdominal conmayor frecuencia desarrollaabscesos

Clasificación

Absceso hepático Piógeno, el cual tiende a ser polimicrobiano y es la forma más frecuente en países desarrollados.

Absceso hepático amebiano, por el parásito E. histolytica.

Absceso hepático fúngico, por especies del hongo Candida

CLASIFICACIÓN

Localización: Absceso hepático del lóbulo

derecho, Absceso hepático del lóbulo

izquierdo.

Número: Único o múltiple.

Tamaño: En centímetro, un absceso de más de

10 cm Se considera grande.

Absceso piógeno

Se debe a una infección poli microbiana

por gérmenes aerobios gramnegativos y

anaerobios grampositivos.

Escherichia coli

Streptococcus milleri

Streptococcus fecalis

Klebsiella

Proteus vulgaris

Patógenos oportunistas como el

Estafilococo.

Vías de diseminación BILIAR: (40%)

PORTAL: (25%) trombosis de una aferencia venosa portal en

contacto con el foco infeccioso primario que origina una

bacteriemia y siembra hepática.

IDIOPÁTICOS: (20%)

POR CONTIGUEDAD: (25%)

LESIONES PENETRANTES O CONTUSAS .

VÍA LINFÁTICA.

Tras la ingestión de quistes contenidos en alimentos yaguas contaminadas o por déficit de higiene enmanos, los trofozoítos eclosionan en la luz intestinal ycolónica, y pueden permanecer en ese lugar o invadirla pared intestinal para formar nuevos quistes trasbipartición, que son eliminados al exterior por lamateria fecal y volver a contaminar agua, tierra yalimentos. En el proceso de invasión de la mucosa ysubmucosa intestinal, producen ulceracionesresponsables de parte de la sintomatología de laamebiasis, así como la posibilidad de diseminación adistancia y afectación de otros órganos diana (abscesohepático).

Se caracterizan porque se mueven por medio de prolongaciones citoplasmáticas

(pseudópodos), que se proyectan y retraen en respuesta de estímulos externos.

Asintomática

Amebiasis intestinal invasora aguda o colitis amebiana

disentérica:

Amebiasis intestinal invasora crónica o colitis amebiana no

disentérica:

• A través de la circulación portal. Secaracteriza por hepatomegaliadolorosa, con irradiación al hombro delmismo lado. Fiebre mayor de 38ºC . Lacomplicación más frecuente es laruptura del absceso hacia pleura,peritoneo, bronquios o pericardio. Elmaterial necrótico del absceso secaracteriza por su color y aspectochocolatado, generalmente sintrofozoítos ni bacterias. El parénquimahepático que rodea al absceso tienebaja reacción inflamatoria y presentaabundantes trofozoítos.

Amibiasis hepática (hepatitis y absceso hepático):

Absceso hepático amebiano

Predomina en hombres

9:1

es una entidad muy rara

en países desarrollados.

E. histolytica atraviesa el

colon e invade el sistema

porta por donde logra

infectar al hígado.

Patogenia

En la periferia del absceso se encuentra tejido hepático en destrucción y fibrosis, con linfocitos, plasmocitos y trofozoitos; el contenido, que no es purulento, consiste en un líquido de color chocolate o amarillo rojizo, sin trofozoitos.

Al llegar los trofozoitos al hígado son rodeados por neutrófilos. La lisis da origen a la necrosis, son remplazadas por macrófagos granuloma.

Algunos sobreviven y desarrollan su actividad histolítica, generando trombosis y microabscesos.

Las amebas llegan al higado a traves del sistema venoso portal.

Manifestaciones clinicas

Fiebre y escalofrios

Dolor en hipocondrio

derecho

Perdidade peso

Anorexia Nausea y

Vomito

Hepatomegalia

Estudios diagnosticos

Leucocitosis entre 18 000 y 20 000/mm3

La mitad presentaanemia

El cultivo es positivo en casi 40% de los

pacientes

La anormalidad masfrecuente es un

aumento del valor de la fosfatasa alcalina

La rx presenta elevacione inmovilidad o restriccion del

movimiento de la hojaderecha del diafragma

En absceso pormicroorganismos

formadores de gas se encuentran nivelesaereos y liquido en

higado

La TAC la lesión hipodensa se halla rodeada por una

envoltura más o menos gruesa que se realza

claramente.

ECOGRAFÍA: existen zonas hiperecógenas o hipoecógenas

heterogéneas mal definidas que van tomando el aspecto de COLECCIÓN

con refuerzo posterior.

Diagnostico

BH Afeccion aguda

– leucocitosispero no anemia

Afeccioncronica –anemia con leucocitosismenos intensa

Co

pro

pa

rasi

tolo

gia Sólo en 15% de

los casos reunidos de la bibliografía médica se encontraron amebas en las heces

Pru

eba

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tica

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No son utilespara establecerun diagnostico

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ind

irec

ta Casi siempre espositiva

•Elevación e inmovilidad o restricción del movimiento de la hoja derecha del diafragma.

•Neumonitis

•Derrame pleural

•Derrame pericardico

•Atelectasuas basales derechas

Rx

Radiografía de tórax AP, donde se aprecia elevación del hemidiafragma derecho, área cardiaca normal, y no lesiones pleuropulmonares.

Radiografía PA de tórax. Imagen radiolúcida sobre el perfil medio izquierdo en la topografía de la aurícula izquierda. Cardiomegalia. Neumopericardio por fístula de absceso hepático amibiano

• La ultrasonografía es el métodopreferido por su capacidad dediferenciar una enfermedad de tractobiliar de la enfermedad hepática conrapidez, bajo costo y ausencia deefectos tóxicos

Ultrasonografia

Estudios ecosonográfico

de abdomen donde se

aprecia proceso

infradiafragmático

complejo que abarca

lóbulo derecho del hígado

que mide 35.6 mm x 21.6

mm sugestivo de acceso

hepático derecho

• La TAC puede dar mayor resolución de laimagen y ser más sensible pero noproporciona datos más específicos.TAC

Se muestra lesion quistica de grantamaño con signos de rupturaintrahepatica, localizada en lossegmentos VI y VII del higadosecundario a absceso amibiano

Complicaciones

Afeccionpulmonar (20-

30%)

•Derrames esteriles, la diseminacion contigua y la rotura del espaciopleural

Roturahacia el

peritoneo•Puede presentarsecomo infiltracionindolora o un abdomen agudo .

Roturahacia el

pericardio

•Por lo general essecundaria a la extension de un absceso en lobuloizquierdo y conlleva el peor pronostico

Tratamiento• Antibioticoterapia apropiada en combinacion con drenaje en casos especiales.

Durante dos semanas, seguido de un mes de tratamiento oral.

• Los abscesos pueden drenarse por via percutanea bajo control con US o TC

•La via de acceso qx puede ser transtoracica o transabdominal

•En un grupo pequenio de pacientes con abscesos multiples limitados a un lobulo el tratamiento mas adecuado es una reseccion

Tratamiento

FarmacosAspiracion o

drenajequirurgico

Metronidazol30-50 mg/Kg./día fraccionada en tres dosis durante 10 días

De ser posible, deben evitarse agentes terapeuticos de segundalinea como la Emetina (efectos secundarios cardiovasculares y

digestivos) y la Cloroquina (mayor indice de recidivas).

Indicaciones para aspiracion percutanea:

• Persistencia de las manifestaciones clinicas despues de un curso de medicamentos amebicidas.

• Absceso mayor de 150 ml.

• Absceso localizado en lobulo izquierdo con inminencia a ruptura o los accesibles a puncion.

• Pruebas clinicas o rdiograficas de un absceso hepatico.

• Ausencia de datos que sugeririan infeccion secundaria de un abscesohepatico..

Drenaje transtoracico extraseroso

La incisión se hace en la parte posterior/la 12a

costilla

Se expone el músculo dorsal ancho

Corte del periostio de la 12a costilla

Extirpación subperiósticade la 12a costilla e incisión

del lecho

Diafragma desprendido y peritoneo reflejado de la

superficie inferior del diafragma

Esquema de la posición del dren

Drenaje transabdominal

Incisión subcostal Penetración en el peritoneo e incisión del absceso

Colocación del dren en el absceso y exteriorización a través de una herida por

transfixión

Cierre de la herida y posición de la incisión por transfixión

PronosticoCon drenaje percutáneo y quirúrgico la mortalidad varía de 7.5 a 20%. Este índice aumenta de manera importante cuando hay abscesos múltiples.

La posibilidad de muerte en quienes se tratan sólo con antibióticos es de aproximadamente 50%.

MORTALIDAD: En casos no complicados: menos 5%. Complicaciones: 43%

Manifestaciones clinicas Absceso amebiano Absceso piogeno

Edad 20-30 >50

Razon de masculinidad >10:1 1.5:1

Solitario >80% 50%

Localizacion Lobulo derecho Lobulo derecho

Viaje a regiones endemicas Si No

Diabetes Rara (2%) Mas frecuente (27%)

Consumo de alcohol Si Si

Ictericia Rara Frecuente

Elevacion de la bilirrubina Poco frecuente Frecuente

Elevacion de la fosfatasaalcalina

Frecuente Frecuente

Hemocultivo+ No Frecuente

Serologia amebiana Si No