abcessos hepáticos
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Pedro Leão
Interno de Formação Específica em
Cirurgia Geral
Hospital de Braga
Cirurgia Geral
Director: Dr. Mesquita Rodrigues
18 -05-2010
Abcessos Hepáticos
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Lesões Hepáticas Focais Benignas
Abcessos Hepáticos
• Piogénico
• Amebiano
• Micótico
Quisto Hidático
Adenoma Hepático
Hiperplasia Nodular Focal
Hemangioma
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Lesões Hepáticas Focais Benignas
Abcessos Hepáticos
• Piogénico
Abcessos Hepáticos
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Abcesso Piogénico Hepático
Abcessos Hepáticos
Resulta de uma infecção bacteriana do parênquima
hepático e subsequente infiltração por neutrófilos e
polimorfonucleares com a consequente formação de pús.
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Abcessos Hepáticos
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Etiologia
1.Biliar
(> 40% dos casos, associado a colangite, obstrução
biliar; múltiplos abcessos)
2.Portal
(20% dos casos, mais frequente no lobo direito;
antecedente de infecção intrabdominal)
3.Arterial
(10% dos casos, tóxicomanos e.v., bacteriémia)
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Etiologia
4.Trauma
(intervalo variável de tempo, por vezes longo, entre o
trauma e o estabelecimento da lesão)
5.Extensão Directa
(colecistite, abcessos subfrénicos, úlceras perfuradas)
6.Criptogénica
(15% a 20% dos casos)
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Diagnóstico
Febre 79
Dor Abdominal 55
Náusea 37
Vómitos 30
Emagrecimento 28
Toracalgia 21
Tosse/dispneia 21
Diarreia 20
Distensão abd. 5
Defesa no HD 43
Hepatomegalia 28
Atelectasia 28
Derrame pleural 28
Icterícia 28
Defesa no Epig. 15
Ascite 4
Choque Séptico 3
Sintomas Sinais % %
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Microbiologia
Natureza piogénica confirmada por
Cultura Microbiológica
Aspirado do abcesso (80 a 97%)
Hemoculturas positivas (50 a 60%)
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Agentes Patogénicos
E. Coli 35 15 14 7
Klebsiella sp. 28 13 12 10
Enterococcus 15 10 13 -
Pseudomonas sp. 12 4 1 1
Streptococcus 14 7 6 2
Staphilococcus 12 9 2 1
Bacteroides 18 6 7 8
Fusobacterium 7 3 1 2
Seeto e Rockey 1996
Abcesso Sangue % Stain et al 1996
Abcesso Sangue
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Microbiologia
Via Arterial (Staphylococcus aureus)
Trauma (Staphylococcus aureus)
Via Sistema Biliar (E. Coli)
Via Circulação Portal (Polimicrobianas)
Criptogénicas (Bacteroides)
Staphylococcus é o agente + freq. em crianças
Nestas os abcessos associam-se a dças.
Hematológicas, Granulomatosas e Imunosupressão
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Diagnóstico
Leucocitose 70 a 90
Anemia 50
Fosfatase alcal. 80
Hipoalbuminémia 70
Transaminases 60
Bilirrubina 20 a 50
Laboratório
Hipoalbuminémia < 2 g/dl Mau Prognóstico
%
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Diagnóstico
Imagiologia
Radiologia convencional
• RX tórax alterado em 40% dos casos
(elevação da cúpula diafragmática, atelectasias
do lobo inf. e derrame pleural direito)
• RX abdominal (gás no sistema portal confirma
o dx. de pieloflebite)
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Elevação da cúpula diafragmática, com nível hepático e
derrame pleural direito
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Diagnóstico
Imagiologia
Ecografia
• Sensibilidade de 85 a 95%;
• Dx. diferencial entre lesões sólidas e císticas;
• Formas irregulares, geralmente não esféricas;
• Punção aspirativa guiada;
• Imagem ecográfica semelhante a quisto mas com
paredes espessas
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Abcessos piogénicos apresentam-se como áreas
ovaladas hipoecogénicas em relação ao restante
parênquima hepático
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Diagnóstico
Imagiologia
TAC
• Sensibilidade de 95 a 100%;
• Capaz de detectar colecções hepáticas
com apenas 5 mm de maior diâmetro;
• Punção aspirativa guiada;
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Diagnóstico
Imagiologia
Radioisótopos
• Cintigrafias com Gallium, Indium 111 e
Tecnésio 99, sensibilidade de 80%;
• Incapazes de dx. lesões inferiores a 2 cm;
• Incapaz de distinguir lesões sólidas de
cisticas;
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Gallium Indium 111
Indium 111
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Idade < 40 > 50
Sexo Homens 10:1 Homens 0,8:1
Raça > 90% orig. hispânica -
Dor HD 60 a 65% 30 a 40%
Febre 95 a 100% 95 a 100%
Arrepios < 30% 75 a 80%
Serologia 98 a 100% < 5%
Mortalidade < 5% 10 a 15%
Amebíase Dx. Diferencial Piogénico
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Tratamento
Bases do Tratamento
Antibioterapia
Drenagem
• Punção percutânea
• Drenagem Percutânea
• Drenagem Cirúrgica
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Antibioterapia:
Meropenem / Imipenem
Ampicilina / Aminoglicosideo / Metronidazol
Cefalosporina / Ampicilina / Metronidazol
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Antibioterapia
Via Biliar
Vancomicina ou Teicoplanina
Ceftazidima + Amicacina + Metronidazol
Via Não Biliar (agente desconhecido)
Piperacilina + Tazobactam
Aminoglicosídeo + Metronidazol
Via Não Biliar (agente identificado)
Antibioterapia adaptada + Metronidazol
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Drenagem
Punção Percutânea
• Primariamente acto diagnóstico;
• Está indicada como tx. em abcessos
pouco volumosos (<9 cm) e uniloculares;
• Guiada por ecografia.
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Drenagem Percutânea
Método de eleição no tx. dos abcessos hepáticos:
1. risco anestésico elevado;
2. obstrução biliar;
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Drenagem Percutânea
•Ascite
•Necessidade de Laparatomia Urgente
•Ruptura de Abcesso
•Localização
Contra-indicações
•Hemorragia
•Perfuração de viscera oca
•Contaminação peritoneal
•Perfuração pleural
Complicações
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Drenagem Percutânea
Ecografia ou TAC
Abcessos superficiais: colocação de trocar
metálico com execução da punção e drenagem
simultaneamente;
Abcessos profundos ou de dificil acesso: (técnica
de Seldinger), introdução prévia de uma sonda
guia para colocação de um dilatador que
funciona como mandril para a colocação do
dreno (técnica mais precisa e menos traumática)
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Drenagem Cirúrgica
Falência do tratamento percutâneo e/ou
necessidade de Laparatomia Urgente;
Impossibilidade técnica de drenagem
percutânea;
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Drenagem Cirúrgica
•Subcostal
•Mediana
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Fracasso do Tratamento
Persistência e/ou recidiva do abcesso (nos 3 meses
posteriores à drenagem) são consequência de:
1. retirada precoce do dreno (mínimo 15 dias);
2. obstrução do dreno;
3. impossibilidade de retracção completa do abcesso pelo
espessamento da parede;
4. comunicação com as vias biliares;
5. mobilização do dreno
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Conclusões
1. Quadro de mal estar geral, dor no HD, febre,
leucocitose e da fosfatase alcalina pensar em
abcesso hepático;
2. Se patologia biliar associada ECOGRAFIA;
3. A TAC é o exame mais sensivel e particularmente
útil para guiar punção percutânea;
4. O tratamento médico deve ser iniciado de
imediato, e manter-se vigilância cuidada do
doente.
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Obrigado!